Faldprofylakse for ældre og Osteoporose

Faldprofylakse for ældre og Osteoporose

Fald er en langt større risikofaktor for knoglebrud end Osteoporose

Definition En systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og mikro-arkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed) og som følge heraf en øget tendens til frakturer. Anon. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: 646-650

Peak bone mass Genetisk Fysisk aktivitet Kalk 1000-1500 mg daglig D-vitamin 600-1000 IE (= 15-25 mikrogram) (SST:20 mikrogram (800 IE) D-vitamin dgl. kombineret med 800-1000 mg calcium) Sollys, fed fisk NNR = Nordic Nutrition Recommendations 2004

Peak bone mass Unge fulgt i 15 år: Daglig fysisk aktivitet i barndom og ungdom er signifikant relateret til knogledensitet i ryg og hofte ved 28- årsalderen. Kemper, HC, Twisk JW et al. Bone 2000

T-score / Z-score T-score: Afvigelsen i antal standarddeviationer (SD) fra middelværdien for yngre voksne (20-40 år), samme køn Z-score: Afvigelsen fra middelværdien for normale med samme alder og køn

Osteopeni Osteoporose Definition - WHO Osteopeni: T-score mellem 1 SD og 2,5 SD i ryg eller hofte Osteoporose: T-score under 2,5 SD i ryg eller hofte Risiko for over- eller underestimering: 20-50% Manifest osteoporose: T-score under 2,5 SD og lavenergifraktur

Inger Hansen, 75 år, alene gennem de sidste 6 år, bor i 2. sals lejlighed (+elevator) Føler sig lidt ensom. Kommer ikke så tit udenfor, datter køber ind for hende Sørger selv for madlavning Første sammenfald i ryghvirvel for 5 år siden. Tidligere behandlet med Forsteo i 18 måneder nu Fosamax 70 mg ugentligt Fast panodil mod smerter værst når hun bevæger sig Yderligere anamnese? Risikofaktorer for osteoporose, fald, fraktur?

Risikofaktorer for osteoporose/fald/fraktur Syn Faldtendens/risiko antal fald det sidste år m.m. Medicinstatus psykofarmaka Systemisk kortiko-steroid behandling Rygning Fysisk inaktivitet Calcium D-vitamin Soleksposition Alkoholforbrug Boligindretning

Ydre risikofaktorer for osteoporose/fraktur Fraktur hos familiemedlem (RR 2,01) Tidligere fraktur (RR 2,20) Menopause < 45 år (RR 1,23) BMI < 19 (RR 2,17) Rygning (RR 1,26) Nedsat fysisk aktivitet (RR 1,32) Lav tilførsel af calcium (RR 1,46) Nedsat soleksposition (RR 1,56) Systemisk kortiko-steroid beh. (RR 1,33) Øget faldtendens Nedsat tilførsel af D-vitamin Stort alkoholforbrug

Alfa-blokerende stoffer svimmelhed

Definition af osteoporose og osteopeni WHO study group 1994: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis cut-off values are somewhat arbitrary intended for epidemiological studies altså ikke beregnet til klinisk behandlingsgrænse

Treating those at risk of being at risk? Behandling af osteopeni? ~potentielt halvdelen af verdens postmenopausale kvinder Gennemgang af 4 studier Raloxifene-studie: 75% reduktion af den relative risiko for vertebrale frakturer ~ 0,9% absolut reduktion Kontrolgruppernes absolutte risiko i løbet af 3-5 år: 0,9-8,6% Store kohorter: 1% Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336, 126-129

Treating those at risk of being at risk? Med højeste relative risikoreduktion fra undersøgelserne: 133 kvinder (104 270) p=0,05 skal behandles i 3 år for at undgå en enkelt vertebralfraktur Vertebral frakturer morfologisk vurdering i stedet for klinisk fraktur 2/3 er subkliniske eller asymptomatiske Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336, 126-129

Evidens for Træning af styrke og balance hos ældre forebygger fald Skelton DA, Beyer N., Scand. J Med Sci Sports 2003 Fysisk aktivitet beskytter mod frakturer Cummings SR et al. N Engl J Med 1995 Intervention med fysisk træning, forebyggende besøg i hjemmet og synskorrektion reducerede risikoen for fald til 0,67 Day L et al. BMJ 2002

Evidens for Både aerob træning og styrketræning kan øge columnas BMD Aerob træning øger hoftens BMD Styrketræning har formentlig samme virkning Kelley, GA., Am J Phys Med Rehabil 1998

Risiko for hoftebrud i relation til fysisk aktivitet 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 inaktive moderat aktive sport Mænd Kvinder

Konklusion Fysisk aktive har ca. halvt så stor risiko for hoftebrud. Det skyldes både bevaret knoglemasse og mindre risiko for fald p.g.a. øget muskelstyrke, bedre balance samt koordination og kortere reaktionstid

Gregg 1998

Faldhyppighed hos ældre københavnere i en 6 måneders periode Proportion who fell during the last 6 months (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 67-74 yr 75-84 yr 85+ yr Males Females Age SIF 2002

Fald 2013: 15.000 danskere over 65 år blev indlagt efter fald Danmarks Statistik, Landspatientregistret Udgift på landsplan til faldulykker blandt ældre: Ca. 2 milliarder kroner årligt Sundhedsstyrelsen

Skifte fokus fra BMD til faldprofylakse Fald og ikke osteoporose er den vigtigste enkeltrisikofaktor for frakturer hos ældre BMD er en svag prædiktor for frakturrisiko - 80% af lavenergifrakturer forekommer hos ikkeosteoporotikere - selv ved osteoporose defineret som: T-score på -1,5 forekommer 75% af frakturerne hos ikkeosteoporotikere. Teppo Järvinen. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ; jan 2008, vol. 336, 124-26

Skifte fokus fra BMD til faldprofylakse Medikamentel forebyggelse af én vertebral fraktur er meget kostbar, og selv ved høj kompliance vil 70 % af frakturerne stadig ske. Fraktur-risikoen øges: x 2 ved BMD-fald på 1 SD x 5 ved sidefald x 30 ved fald på trochanter Fald hos ældre kan reduceres med op til 50% Teppo Järvinen. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ; jan 2008, vol. 336, 124-26

WHO s nye model til beregning af 10 års absolut frakturrisiko

WHO s nye model til beregning af 10 års absolut frakturrisiko Fald er den væsentligste ætiologiske faktor i over 90% af hoftefrakturer Vurdering af en persons fald-risiko indgår ikke i WHO s beregningsmodel too difficult to assess for GP s

Guidelines vurdering af fald-risiko Valideret test med 75% positiv prædiktiv evne til at identificere personer som vil have > 1 fald i det næste år. Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336, 126-129

Guidelines vurdering af fald-risiko - fald indenfor de sidste 12 måneder - fald indendørs - ude af stand til selv at komme op efter fald - medicinstatus specielt psykofarm. - synsevne - kognitive funktioner - se patienten gå styrke, balance, halten - op at gå-test - >13 sekunder - rejse sig fra stol Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336, 126-129

Træningsprogrammer kan forbedre : Muskelstyrken/Eksplosive kraft (RFD - Rate of Force Development) reaktionsevnen Koordinationen Balancen Øge knogletætheden

Muskeltræning 85 år +, meget svage, trænede lårmuskler 3 x ugentligt i 12 uger : De forøgede muskelstyrken 130-150 % 70 årige, styrketrænede mænd har samme styrke som 35 årige, utrænede 90 årige, styrketrænede i 8 uger, øgede muskelstyrken med 174 %

Træningstype osteopeni/osteoporose Konditionstræning gang, stavgang, cykel, løb, svømning Styrketræning gymnastik specifikke styrkeøvelser træningscenter i hjemmet Hovedvægt på benmuskulatur Kombineret med balancetræning

Opvarm/kondition: 20 min, hop: 3-5 min, styrke: 35-40 min HEF-EG=Higher exercise frequency exercise group > 2 sessions/weeks LEF-EG=Lower exercise frequency exercise group < 2 sessions/weeks Erlangen Fitness and Osteoporose Prevention Study (EFOPS) 12-years follow-up Control group=no exercise

BMD g/cm2 Lumbar spine HEF-EG 1,1 LEF-EG -4,1 p=0,001 Control -4,4 Total hip HEF-EG -4,4 LEF-EG -6,7 p=0,045 Control -6,9

Forholdsregler - begrænsninger Må ikke falde aktiviteter med lille faldrisiko Undgå belastet fleksion og rotation Forsigtighed med stor aksial kompression og undgå kraftige stød Må ikke lægges i seng immobilisering