Skadestueinstruks Sygehus Sønderjylland 2017 Godkendt februar 2017. Klinikleder Jens Eggers Klinikleder Jens Ole Lauersen Traumesektoransvarlig Jesper O. Schønnemann 1
CNS+Thorax+Columna Side 13 Øjne Side 3 Side xx Tænder Side 10 Side xx Overarm Side 23 ØNH Side 8 Side xx Skulder Side 18 Side xx Side xx Albue Side 25 Underarm Side 29 Side xx Hofte Side 39 Side xx Side xx Håndled Side 32 Side xx Hånd Side 34 Side xx Knæ Side 43 Side xx Crus Side 46 Side xx Fod Side 52 Side xx Ankel Side 48 Side xx COMPARTMENT OG SÅRTRAUMER PÅ CRUS 56 FORBRÆNDINGER 57 ANTIBIOTIKA 58 FRAGMIN 59 AK- OG SMERTE BEHANDLING 60 2
Øjne LAESIO PALPEBRA DS01.1 4 ABRASIO CORNEAE DS05.0A 4 CONTUSIO BULBI OCULI (HYPHAEMA TRAUMATICUM) DS05.1C 4 HAEMORRHAGIA TRAUMATICA SUBCONJUNCTIVALE DS05.1 4 CORPUS ALIENUM CORNEA DT15.0 4 CORPUS ALIENUM CONJUNCTIVAE DT15.1 5 OPHTHALMIA FOTOELECTRICA DH16.1G1 5 CORROSIO CORNEAE ET. CONJUNCTIVAE DT26.6 5 HORDEOLUM DH00.0 5 CONJUNCTIVITIS ACUTA DH10.3 6 HAEMORRHAGIA CONJUNCTIVAE NON TRAUMATICA DH11.3 6 IRIDOCYCLITIS ACUTA DH20.0 6 GLAUCOMA ACUTA DH40.2 6 SYNSTAB UDEN SPECIFIKATION DH54.7 7 DIPLOPIA DH53.2 7 Primær undersøgelse: Anamnese: Hvornår er generne startet (debut og varighed)? Er de ensidige eller dobbeltsidige? Har der været noget traume forud, eller har patienten fx arbejdet med vinkelsliber? metal mod metal læsioner med perforation og fremmedlegeme i øjet. Anvender pt briller eller kontaktlinser? Er synet sløret på det aktuelle øje og har det tidligere været normalt? Er synsstyrken ændret pludseligt eller over dage uger? Er der ledsagefænomener fx lysskyhed, lysglimt, bevægelige uklarheder, dobbeltsyn osv.? Har der været tåreflåd eller betændelse? Obj. Us.: Visus (centralt og perifært) Øjets motilitet (indskrænket bevægelighed og dobbeltsyn) Inspektion af øjet (Tåreflåd, pus, subkonjunktival hæmorragi, konjunktival injektion, ciliær injektion, hyfæma, hypopyon i forreste kammer, runde egale pupiller med norm. lysreaktion, uklar hornhinde eller linse? Tårevejslæsion (mistænkes hvis mediale 1/3 er involveret. Test: Ved irritation og smerter i et øje kan oxybuprokain øjendråber anvendes i differentialdiagnostisk øjemed. Er der tale om konjunktivale eller corneale læsioner, vil smerterne oftest aftage eller forsvinde efter drypning, mens de vil persistere ved fx regnbuehindebetændelse eller akut glaukom. Paraklinik: Er der mistanke om fraktur i orbita eller intraokulært fremmedlegeme tages der CT-skanning. 3
Laesio palpebra DS01.1 Læsion af tårekanalen eller gennemgående læsion af øjenlågsranden sutureres ikke i skadestuen. Vagthavende øjenlæge kontaktes. Abrasio corneae DS05.0A Vend øjenlåg og inspicer for fremmedlegeme. Farv med flourescein. Dryp med oxybuprokain. Dryp med Fucithalmic og anlæg øjenklap til brug i 24timer (obs - må ikke køre bil). Medgives kloramfenikol øjensalve (1X4 i 4 dage). Øjenlæge ved forværring eller persisterende gener efter et par dage. Contusio bulbi oculi (hyphaema traumaticum) DS05.1C Ved hyphaema konf. vagthavende øjenlæge. Egen øjenlæge, som ved behov vil anvende lokal antibiotika, steroid, pupildilaterende el. tryknedsænkende øjendråber. Evt. peroral tranexamsyre. Haemorrhagia traumatica subconjunctivale DS05.1 Ved subconjunktival blødning efter traume. perforation af bulbus, tryk på øjet er kontraindiceret. Undersøg for synsstyrke, inspicer øjet (hyphaema, pupilforhold?). Ved større hæmoragi eller mistanke om penetration konf. vagthavende øjenlæge. Ved mindre blødning medgives Kloramfenikol øjensalve (1X4 i 4 dage). Øjenlæge ved forværring eller persisterende gener efter et par dage. Blødningen forsvinder inden for et par uger. Corpus alienum cornea DT15.0 Ved fremmedlegeme på cornea. Farv med fluorescein. Dryp med Oxybuprokain. Hvis der ikke findes et fremmedlegeme vendes øjenlåg. penetration af bulbus. Fremmedlegemet forsøges fjernet med fugtet vatpindhvis fremmedlegemet ikke kan fjernes henvises til øjenlæge. I særlige tilfælde kontaktes vagthavende øjenlæge. Dryp med Fucithalmic og anlæg øjenklap til brug i 24timer (obs - må ikke køre bil). Medgives kloramfenikol øjensalve (1X4 i 4 dage). Øjenlæge ved forværring eller persisterende gener efter et par dage. 4
Corpus alienum conjunctivae DT15.1 Som ved corneale fremmedlegemer. Hvis det ikke kan fjernes i skadestuen er det vigtigt at notere sig om det er mobilt i forhold til underliggende sklera. Vagthavende øjenlæge kontaktes ved fastsiddende fremmedlegeme. Hos egen øjenlæge efter et par dage. Ophthalmia fotoelectrica DH16.1G1 Svejseøjne opstår nogle timer efter svejsning med smerter og lysskyhed. Der ses ofte blandingsinjektion. Farv med fluorescein. Dryp med oxybuprokain. Der kan ses punktuelle epiteliale læsioner på cornea. Dryp med fucithalmic og anlæg øjenklap til brug i 24 timer (obs - må ikke køre bil). Medgives Kloramfenikol øjensalve (1x4 i 4 dage). Info om Paracetamol eller NSAID præparat samt at generne aftager i løbet af et døgn. Evt. kan der gives Metaoxedrin (pupildilaterende) og Cincain (lokal anæstetikum). Corrosio corneae et. conjunctivae DT26.6 Ætsning af øjet med syre eller base. Skyl med isotont saltvand. Undersøg for fremmedlegemer (vend øjenlåg). Fortsæt skylning (1 time i første omgang) til ph er mellem 6-8 (måles efter 10 min). Der kan dryppes med Oxybuprokain regelmæssigt. Inspicer for injektion. ved blegt øje specielt blegt limbus konf. vagthavende øjenlæge. Farv med Fluorescein for at påvise evt. epiteldefekt, der indicerer drypning med Fucithalmic og anlæggelse af øjenklap til brug i 24 timer (obs - må ikke køre bil). Medgives Kloramfenikol øjensalve (1x4 i 4 dage). Ved alvorlige tilfælde konf. med vagthavende øjenlæge. Hos egen øjenlæge efter 1-2 dage. Hordeolum DH00.0 Bygkorn. Inspicer øjet samt øjenomgivelser. Udeluk anden øjensygdom. Kloramfenikol øjensalve (1x4 i 4 dage). Varme omslag. Egen læge eller øjenlæge ved vedvarende gener efter 1 uge. 5
Conjunctivitis acuta DH10.3 Akut bindehindebetændelse. Inspicer øjet, hvis overvejende ciliært injiceret, uklar cornea el. defekt ved Fluorescein farvning mistænkt keratit konf. vagthavende øjenlæge. Dryp med Oxybuprokain, hvis smerterne persisterer kan iridocyklitis mistænkes og vagthavende øjenlæge kontaktes evt. henvises til egen øjenlæge. Ved allergi forsøges med antiallergiske øjendråber. Ved virusinfektion gives lokal antibiotikum profylaktisk for at undgå bakteriel superinfektion. Ved purulent conjunctivitis bruges Fucithalmic eller Kloramfenikol til et par dage efter symptomfrihed. Der dryppes altid bilat. Egen læge eller øjenlæge ved vedvarende gener efter et par dages beh. Haemorrhagia conjunctivae non traumatica DH11.3 Rødlig homogen misfarvning. Kan have ingen eller let irritation. Mål blodtryk og INR, hvis pt er i AK-beh. Tilstanden forsvinder i løbet af et par uger. Egen læge eller øjenlæge ved vedvarende gener efter 2 uger. Iridocyclitis acuta DH20.0 Regnbuehindebetændelse. Kan være associeret med en række reumatologiske sygdomme. Pt er ofte mellem 15-40 år. Pt har smerter og lysskyhed. Generne har været tiltagende over timer til dage. Der kan ses nedsat syn, uklar hornhinde, lille pupil med træg lysreaktion. Smerterne forsvinder ikke efter drypning med oxybuprokain. Konf. vagthavende øjenlæge. Øjenlæge, der behandler med steroid og pupil dilaterende dråber. Glaucoma acuta DH40.2 Ofte ældre, langsynet patient. Pt har stærke smerter i øjet, hovedpine, nedsat syn, evt. kvalme og opkast. Typisk findes der ciliær injektion, uklar hornhinde, middeldilateret lysstiv pupil. Ved palpation vil øjet være hårdt. Generne forsvinder ikke ved drypning med oxybuprokain. Konf. vagthavende øjenlæge. Øjenlæge, som sænker øjentrykket med øjendråber. 6
Synstab uden specifikation DH54.7 Amotio retinae Arteriitis temporalis Arterie emboli el. venøs trombose Bestem synsstyrken og synsfelt. Ved rullegardin fornemmelse forudgået af kraftige lysglimt og/eller fluer (mouches volantes). Konf. vagthavende øjenlæge. Ved ældre patienter ofte med feber, høj sænkning og CRP, smerter i skuldermuskulaturen, hurtig udtrætning og ømhed i tyggemuskulaturen, ømhed ved palpation af arteria temporalis. Konf. vagthavende øjenlæge. Ved uspecifik indskrænkning af synsfelt uden smerter. Konf. vagthavende øjenlæge. Mistænk altid arteriitis temporalis. Ved hemi- eller kvadrantanopsier udspørg og undersøg for ledsagende perifere pareser og andre neurologiske udfald. Hvis positiv fund. Konf. neurolog ellers vagthavende øjenlæge. Diplopia DH53.2 Ved dobbeltsyn skal anden neurologi udelukkes med fokus på kranienerver. Mistænk apopleksi, tumor cerebri, neuroinfektion, MS, myatenia gravis osv. Ved vertikal blikparese mistænk påvirkning af hjernestammen. Konf. neurolog. 7
ØNH/kæbekirurg F. NASI DS02.2 8 F. ORBITA PARS INFERIOR DS02.3 8 F. OSSIS ZYGOMATICUS DS02.4 8 F. OSSIS MAXILLAE DS02.4 8 F. OSSIS MANDIBULAE DS02.6 9 LUXATIO ART. TEMPORO-MANDUBULARIS DS03.0 9 EPISTAXIS DS04.0 9 F. nasi DS02.2 Lukket fraktur Åben fraktur Septumhæmatom CT ikke nødvendigt klinisk diagnose. Der skal undersøges for septumhæmatom, og dette noteres i skadekortet! Fejlstilling. Ved brillehæmatom mistænk basis cranii fraktur. Sendes hjem til afhævning + RICE og informeres om at kontakte egen ØNH-læge efter 2-3 dage. Tbl. Penicillin 1 MIE x 3 i 3 dage. Profylaktisk. Ved konstateret septumhæmatom kontaktes ØNH, Sønderborg (OUH). F. orbita pars inferior DS02.3 Blow out fraktur ved kontusion direkte med øjet. Typisk hævelse, misfarvning, enophthalmus, tågesyn/dobbeltsyn. Tegn H-konfiguration. Kontakt vagthavende kæbekirurg OUH. F. ossis zygomaticus DS02.4 Typisk ses anæstesi af samsidige næsefløj og overlæbe samt lateral subkonjunktival blødning. Kontakt vagthavende kæbekirurg OUH. F. ossis maxillae DS02.4 Klassificeres efter Le Fort (I-III). Er ofte dobbeltsidige. Kontakt vagthavende kæbekirurg OUH. 8
F. ossis mandibulae DS02.6 Sammenbiddet undersøges grundigt. Palper caput mandibulae bilat. samtidig med at pt. gaber højt. Kontakt vagthavende kæbekirurg OUH. Luxatio art. temporo-mandubularis DS03.0 Kæben fastlåst i åben position. Intet traume. Der gives rus med morfin og stesolid. Beskyt behandlertommelfingre med gaze. Træk med tommelfingrene nedad inde ved molarerne og skub kæben posterior. Kontakt vagthavende kæbekirurg OUH ved problemer. Epistaxis DS04.0 Blødningen standses Persisterende blødning OBS AK-behandling. INR. Siddende stilling, kompression over næsen, isterninger i munden. Kontrol af BT og puls. Inspektion af cavum nasi samt fauces (pågående anterior/posterior blødning. Ved førstegangstilfælde, afsluttes patienten. Ved gentagne blødninger henvis til ØNH. Der anlægges næsetamponade. Henvis til ØNHtilsyn indenfor 24-48 timer efter anlæggelse. 9
Tandskader MÆLKETÆNDER 10 F. TAND DS02.5 10 EKSARTIKULATION 11 INTRUSION 11 LUXATION 11 PERMANENTE TÆNDER 11 F. TAND DS02.5 11 EKSARTIKULATION 11 INTRUSION 11 LUXATION 12 Primær undersøgelse: Ved samtidig kæbefraktur kontaktes kæbekirurg. Undersøg for løshed. Be Patienten mærke efter med tungen. Til nummerering af tænder bruges enten +/- systemet eller opdeling i 4 kvadranter. Mælketænder (kræver sjældent akut beh.) Mælketænder F. tand DS02.5 Fraktur af kronen med eller uden pulpablottelse. Henvis til egen tandlæge førstkommende hverdag. Smertestillende. 10
Eksartikulation Skal ikke reponeres pga. risiko for beskadigelse af de permanente tandanlæg. Henvis til egen tandlæge førstkommende hverdag. Smertestillende. Intrusion Kontakt tandskadevagten hvis tanden er slået ind i kæben, så den ikke længere er synlig. De øvrige vil normalt komme på plads inden for et par måneder. Kontrol hos egen tandlæge. Smertestillende. Blød kost. infektion. Luxation Kræver sjældent akut behandling. Blød kost og kontrol hos egen tandlæge. Permanente tænder F. tand DS02.5 Fraktur af kronen uden pulpablottelse. Fraktur af kronen med pulpablottelse Krone-rod fraktur Kræver ikke akut behandling. Henvis til egen tandlæge på førstkommende hverdag. Evt. smertestillende. Opbevar tandfragmentet i saltvand. Kontakt vagthavende tandlæge. Opbevar tandfragmentet i saltvand. Kontakt vagthavende tandlæge. Eksartikulation Konf. vagthavende tandlæge. Forsøg reposition i alveolen. Tanden lægges i saltvand indtil behandlingen kan gennemføres, alternativt i munden eller i mælk. Intrusion Kontakt tandskadevagten hvis tanden er slået ind i kæben, så den ikke længere er synlig. De øvrige vil normalt komme på plads inden for et par måneder. Kontrol hos egen tandlæge. Smertestillende. Blød kost. infektion. 11
Luxation Subluksation Luksation og Ekstrusion Tænder som er let løsnede evt. ømme, men ikke stillingsforskudt kræver ikke akut behandling. Konf. vagthavende tandlæge. Kontrol hos egen tandlæge. 12
CNS + thorax + Columna HOVEDTRAUMER 13 DISTORSIO COL. CERVICALIS DS13.4 ET. F. COL. CERVICALIS DS12.0, DS12.1 OG DS12.2 (A-E) 15 F. COLUMNA THORACALIS ET LUMBALIS DS 22.0 ET 32.0 15 CAUDA EQUINA DG834 ET. DISCUS PROLAPS DM512F+G 16 F. COSTAE DS22.3 ET PNEUMOTHORAX TRAUMATICUS DS27.0 16 F. STERNI DS22.2 16 Primær undersøgelse: Commotio: Skadestidspunkt, bevidstløshed ved traumet, amnesi, hovedpine (tiltagende?), svimmelhed, kvalme, opkast og hypersensitivitet for lys. Pupilforhold. Orienteret i egne data, tid og sted. GCS. Neurologi: Sensibilitet, kraft over led, reflekser, strakt benløft test. Evt. blæreskanning og rektal eksploration. Hovedtraumer GCS 9-13 GCS 14-15 + AKbehandling/koagulopati/tegn på kraniebrud/neurologiske udfald/kramper/shuntbehandlet hydrocephalus GCS 14-15 + 65 år + thrombocythæmmende behandling GCS 14-15 Ved normal CT CT-scanning + indlæggelse CT-scanning + indlæggelse CT-scanning eller indlæggelse Og mindst en af følgende: 1) Mistænkt eller observeret bevidsthedstab. 2) Gentagne opkastninger. Mål serum-s100b hvis under 6 timer efter traume og ingen betydende ekstrakraniel skade. Se nedenfor Gentag CT ved fald i GCS 2 point, kramper, stigende blodtryk og faldende puls, eller anden neurologisk forværring. Ved indlæggelse Indlægges til observation (GCS, BT/puls, pupilreaktion og AT). Vurderes individuelt, typisk: 0-2 timer: Hvert 15. minut. 2-6 timer: Hver time. 6-12 timer: Hver 2. time. 13
Instruks for måling af Hjerneskademarkør S100B. 1) Formål. At sikre korrekt anvendelsen af hjerneskademarkør S100B til relevante patienter. Brugen af S100B vil kunne reducere anvendelsen af CT-scanninger af cerebrum og indlæggelser med henblik på observation. Baggrund. S100B er et protein der hovedsageligt dannes i hjernens støttevæv (gliaceller). Ved beskadigelse af gliavæv kan S100B lække til blodbanen og spinalvæsken via blod-hjernebarrieren. S100B findes i lave koncentrationer (< 0,1 µg/l) hos raske personer. Forhøjede værdier (> 0,1 µg/l) ses generelt ved tilstande, der påvirker hjernevævet, f.eks. apopleksi, subaracknoidalblødning, hjernetumor, hjernematastaser, viral hepatitis og andre. Forhøjede værdier kan endvidere ses hos patienter med malignt melanom og hos atleter efter sportsudøvelse. Forhøjede værdier kan også ses ved ekstracerebrale læsioner som frakturer af rørknogler og pancreas og ved hæmoragisk shock. I meget sjældne tilfælde ses ikke forhøjet værdi ved isoleret epidural blødning, da denne blødning ikke omfatter hjerneparenkym. S100B har en høj negativ prædiktiv værdi (> 99%) for patienter med lette hovedtraumer og med lav risiko. I Danmark indbringes til landets akutmodtagelser årligt ca. 15000 patienter med lette hovedtraumer. Et klinisk relevant problem i akutmodtagelserne af patienter med lette hovedtraumer er, om der skal foretages CT-scanning af cerebrum, om disse patienter bør indlægges til observation, eller om de kan udskrives. 30 50 % af patienterne med hovedtraume er påvirkede af alkohol, hvilket kan komplicere anamneseoptagelsen, den kliniske undersøgelse og håndtering af patienten. S100B påvirkes ikke af alkoholindtagelse. Hovedtraumer opdeles i svære, moderate, lette og minimale. De lette hovedtraumer underopdeles i høj risiko, moderat risiko og lav risiko. S100B har en høj negativ prædiktiv værdi (> 99%) for patienter med lette hovedtraumer og med lav risiko. 2) Fremgangsmåde. Patientgruppe. Voksne patienter ( 18 år) der har pådraget sig et let hovedtraume med lav risiko GCS på 14 eller GCS på 15 og mindst et af følgende: Mistænkt eller observeret bevidsthedstab Gentagne opkastninger (>2) Jf. nedenstående skema (Visitation indenfor 24 timer af patienter 18 år med et hovedtraume). S100B måles i veneblod. S100B skal måles tidligst 30 minutter efter og senest 6 timer efter traumet. Halveringstiden er 30 90 minutter. Patienter med serumværdi 0,10 µg/l og uden betydende ekstrakranielle skader kan udskrives med mundtlig og skriftlig information. Der kan dog være grund til indlæggelse af andre årsager. S100B skal altid sammenholdes med patientens klinik. 14
Distorsio col. Cervicalis DS13.4 et. F. col. Cervicalis DS12.0, DS12.1 og DS12.2 (A-E) Fraktur Distorsio Højenergi? Canadian C-spine rules og neurologi. Ved mistanke om fraktur tages altid CTskanning. Stiv halskrave og traumetransfer. Andre skader, CTC? Traumekald? Konf BV. mhp. overflytning til neurokir. OUH. Is det første døgn. Derefter varmepuder. Smertebeh. mhp. tidlig mobilisering og bevægeøvelser. F. columna thoracalis et lumbalis DS 22.0 et 32.0 Fraktur Contusio/distorsio Højenergi? Neurologi? Log-rolling. Nakke, thorax, abdomen, bækken? Traumekald? Klassificeres efter Denise 3-søjle teori. 30% har mere end en fraktur. Konf. BV mhp. MR-skanning (CT-skanning) og evt. overflytning til rygkir. OUH. Ved konservativ beh. - korset. Is det første døgn. Derefter varmepuder. Smertebeh. mhp. tidlig mobilisering og bevægeøvelser. 15
Cauda equina DG834 et. Discus prolaps DM512F+G Pos. neurologi Neg. neurologi Akut beh. krævende. Ved et af følgende: Nytilkommen nedsat sensibilitet i ridebukseområdet, urinretension, slap sphinctertonus ved rectal eksploration. Nytilkommen paralyse, pludselig ophør af forinden stærke smerter. Konf. BV mhp. MR/CT-skanning og overflyttelse til rygkir. OUH. Ved tvivlstilfælde konf. BV. Ved nytilkommen/forværring i discusgene smerter, føleforstyrrelser, lette pareser mm. elektiv MR og henvisning til Middelfart rygcenter. F. costae DS22.3 et Pneumothorax traumaticus DS27.0 Smerter uden dyspnø Smerter med dyspnø Højenergi? Abdomen ved nedre costafraktur? Dyspnø? Paradox respiration? Traumekald? Klinisk diagnose. RU thorax ved mistanke om pneumothorax. Inspektion, palpation, St.p., Sat + P og BT. Evt. RU thorax. Info om smertebeh. for at undgå kroniske lungeskader. Inspektion, palpation, St.p., Sat + P og BT. RU thorax. Ved pneumothorax konf. BV mhp. evt. pleuradræn. Evt. indlæggelse til observation. RU-kontrol efter 8-12 timer. Ved pludselig forværring af vejrtrækning, kontakt til læge. F. sterni DS22.2 Typisk høj energi traumer. Traumekald? Svære at se på RU, ofte CT-skanning. Fraktur Indlæggelse til observation med telemetri i 12-24 timer. 16
Epifysiolyse fraktur Børn Kodes efter tilsvarende fraktur. Klassificeres efter Salter & Harris. Må ikke reponeres i LA i skadestuen! På mistanke om type I epifysiolyse anlægges gipsskinne, og pt. kan afsluttes hos e.l. efter 2 uger. Hofte og albuer skal dog ses i amb. Ved mindste tvivl konf. BV. 17
Overekstremitet Skulder KONTUSIO REGIO HUMEROSCAPULARIS. DS40.0 18 F. CLAVICULAE DS42.0 18 F. SCAPULAE. DS42.1 20 LUXATIO ARTICULA STERNOCLAVICULARIS DS43.2 20 LUXATIO ARTICULA ACROMIOCLAVICULARIS. DS43.1 20 LUXATIO ARTICULI HUMEROSCAPULARIS. DS43.0 21 ROTATORCUFF LÆSION DS46.0 21 Primær undersøgelse: Inspicer for hævelser og misfarvninger, symmetri, trofik. Palper for ømhed (direkte og indirekte), neurovaskulæreforhold, bevægelighed (aktiv/passiv), reflekser. Ved ambulant kontrol: Generelt gælder det at sufficient smertebehandling er vigtig for at kunne opstarte tidlig genoptræning. Kontusio regio humeroscapularis. DS40.0 RU for at udelukke fraktur eller luxation. rotator cuff læsion, ved mistanke KK efter 2 uger. F. claviculae DS42.0 Udisloceret Åben fraktur, truet hud eller neurovaskulær påvirkning konf BV. Ved mistanke om pneumothorax tages RU af thorax. Collar n cuff i 1-2 uger som smertebeh. Information om ømhed i længere tid. Undgå tunge løft i 3 mdr. Evt. e.l. Let disloceret Collar n cuff el. 8-talsbandage i 3 uger. Justering hos e.l. efter 1 uge, samt KK hos e.l. efter 3 uger. Svært disloceret: >knoglebreddes forskydning + intermediært fragment el. forkortning Lateral disloceret fraktur Konf. traumesektor mhp. osteosyntese. Konf. traumesektor mhp. osteosyntese. Evt. operation ved traumesektor subakut. Sættes på huskeliste. Evt. operation ved traumesektor subakut. Sættes på huskeliste. 18
19
F. scapulae. DS42.1 Corpus (A) Collum (D) Cavitas (B+C) udisloceret Cavitas (B+C) disloceret Acromion et. proc. Coracoideus (E+G) udisloceret Acromion et. proc. Coracoideus (E+G): disloceret Altid RU thorax pga. risiko for hæmothorax, pneumothorax og lungekontusion. Collar n cuff i 1-3 uger som smertebeh. Svingøvelser efter 1 uge. Beh. som ved corpus fraktur, dog obs for floating shoulder, hvis der samtidig er clavikelfraktur konf. BV Konf. BV mhp. CT Konf. BV mhp. CT-skanning samt osteosyntese. Beh. Som ved corpus fraktur Konf. BV mhp. osteosyntese KK+RU efter 10-12 dage evt. henvisning til fys. KK+RU efter 10-12 dage. KK+RU efter 10-12 dage evt. henvisning til fys. KK+RU 1 uge. Luxatio articula sternoclavicularis DS43.2 Distortio/subluksation/anterior luksation Posterior luksation (sjælden) Collar n cuff i 1-2 uger til smertefrihed. truet hud. Konf. BV. for kompression af store kar samt trachea. Evt. e.l. Luxatio articula acromioclavicularis. DS43.1 Distorsion/subluksation (Rockwood type I+II) Luksation (Rockwood type III+VI) Collar n cuff i 1-2 uger. Svingøvelser efter få dage. Collar n cuff til aflastning. Henvisning til SØS skuldersektor. Evt. E.l. 20
Luxatio articuli humeroscapularis. DS43.0 Førstegangs luksation <31 år Førstegangs luksation RU før og efter reposition (kig efter ant./post. luksation, samt evt. afsprængning af tuberculum majus, Hill-Sachs læsion, ossøs Bankart læsion mm.). Hvis fraktur konf. BV før reposition mhp. evt. CT samt åben reposition og operation. Neurovaskulære forhold før og efter reposition. Reposition i rus med morfin og stesolid evt. kortvarig i GA. Fikseret mitella i 1-2 uger. Fikseret mitella i 1-2 uger. KK efter 2 uger i skulderambulatoriet, SØS. KK efter 2 uger i traumeamb. Ved behov henv. til skulderambulatorie i SØS. Flergangs luksation Collar n cuff i 1 uge. Henvisning til skulderamb. i SØS efter 2 uger. Posterior luksation Udadrotationsbandage (Ultrasling ER) i 2 uger. Henvis til skulderamb. i SØS efter 2 uger. Rotatorcuff læsion DS46.0 Ved klinisk mistanke eller tvivlstilfælde kan gives en collar n cuff til aflastning, må mobilisere frit. Henvises traumeambulatoriet efter 1-2 uger. 21
22
Overarm F. EXTREMITAS PROX. HUMERI DS42.2 23 F. CORPORIS HUMERI DS 42.3 24 F. extremitas prox. humeri DS42.2 Akut osteosyntese ved neurovaskulær påvirkning. Udisloceret Fikseret mitella i 2 uger. KK+RU 1 uge. Efter 2 uger Collar n cuff til smertefrihed. Instrueres i svingøvelser + GOP. Disloceret: >1cm forskudning el. >45 vinkling disloceret tuberculum majus >4mm Neer s klassification III-IV Konf. BV. mhp. osteosyntese Konf BV. mhp. osteosyntese. CT skanning efter konf. med BV mhp. osteosyntese. Børn Greenstick Collar n cuff i 3 uger. Optræning via e.l. Epifysiolyse type 2 Forskydning < 1 knoglebredde: Som ovenfor. Der kan konservativt behandles selv med 1 knoglebredde forskydning hos børn i vækst. Ved vækstafslutning evt. operativ fiksation. Konf med BV. KK + RU efter 1 uge. A: Unifokal, ekstraartikulær B: Bifokal, ekstraartikulær 23
C: Artikulær F. corporis humeri DS 42.3 Børn Fikseret mitella i 1-2 uger. Ved dislokation ( 1 knoglebreddes forskydning), åbne frakturer samt ved neurovaskulær påvirkning (obs n. radialis) konf BV. Konf. BV. Fikseret mitella i 3-4 uger. Evt. gipsskinne ved større børn KK+RU efter 1-2 uger. Udskift fikseret mitella med collar n cuff. Anlæggelse af humerus comfort bandage i 6-12 uger til frakturen er radiologisk (frakturstilling og callusdannelse) og klinisk helet. Derefter evt. fys. RU efter 1 og 4 uger. A: Simple B: Wedge C: Complex 24
Albue F. PARTIS DISTALIS HUMERI (SUPRA-/INTRACONDYLÆR) DS 42.4. 25 F. CAPITULUM HUMERI DS 42.4 26 F. EPICONDYLI MEDIALIS HUMERI DS42.4 26 F. CONDYLI MEDIALIS HUMERI DS42.4 26 F. CONDYLI LATERALIS HUMERI DS42.4 26 PROXIMAL BICEPSSENE RUPTUR (CAPUT LONGUM) DS46.1 27 DISTAL BICEPSSENE RUPTUR DS46.2 27 BURSITIS OLECRANI DM 70.2 27 LUXATIO CUBITI DS53.1 27 SUBLUXATIO CAPUT RADII. DS53.0 28 F. OLECRANI DS52.0 28 Primær undersøgelse: Inspicer for misfarvning og fejlstilling. Palper for ømhed (direkte/indirekte). Bevægeindskrænkning, vær særlig opmærksom på supinations/pronationsbevægelsen. Neurovaskularitet. Husk altid compartmentsymptomer. Ved ambulant kontrol: Større bevægelses defekter skal henvises til fysioterapi. F. partis distalis humeri (Supra-/intracondylær) DS 42.4. Udisloceret Disloceret Børn Neurovaskulære forhold. Vinkelgips i 5 uger. Ses sjældent. Konf BV mhp. CT-skanning. Konf. BV. Mhp. osteosyntese samt CT forinden. Svære at vurdere korrekt. Konf. BV inden afslutning fra skadestuen. KK+RU efter 10-12 dage, samt efter 5 uger efter gipsfjernelse. Der ses ofte sekundær dislokation og/eller helingsbesvær. Udisloceret Vinkelgips i 4 uger. KK + RU 1 + 4 uger Disloceret Indlægges til reponering og fiksering i GA. A: Extra artikulær 25
B: Partiel artikulær C: Artikulær F. capitulum humeri DS 42.4 Udisloceret Vinkelgips i 4 uger. KK+RU efter 10-12 dage, samt efter 4 uger efter gipsfjernelse. Disloceret Konf. BV mhp. osteosyntese. F. epicondyli medialis humeri DS42.4 Børn Udisloceret Vinkelgips i 3 uger. KK + RU efter 1 og 3 uger. Disloceret Indlægges til reponering og fiksering i GA. F. condyli medialis humeri DS42.4 Børn Udisloceret Vinkelgips i 3 uger KK og GOP efter 3 uger. Disloceret Indlægges til reponering og fiksering i GA. KK + RU efter 4 og 8 uger. GOP F. condyli lateralis humeri DS42.4 Børn Svære at bedømme. Konf med BV. Skal oftest K- trådsfikseres. 26
Proximal bicepssene ruptur (Caput Longum) DS46.1 >40 år Collar n cuff i max 1 uge. <40 år + aktiv Konf. BV mhp. rekonstruktion. Individuel plan Distal bicepssene ruptur DS46.2 Klinisk mistanke ved positiv hooktest Tvivlstilfælde Konf. BV. Mhp. akut OP. Subakut MR inden for 1. uge. Vigtigt med opfølgning. OP i AAS ved vagtgående skulderkirurg indenfor 1 uge. Ellers konf. m. skuldersektor MR-svar og konf. BV <1 uge. Bursitis olecrani DM 70.2 Ved afgang af pus, phlegmone, lymphangit eller feber beh. som absces under indlæggelse. Infektionstal. Konf. BV før opstart af evt. antibiotika (først efter OP) Irritativ Infektiøs NSAID i 1-2 uger. Evt. immobilisering med vinkelgips Infektionstal. Konf. BV. Ved besluttet konservativ beh - immobilisering med vinkelgips i 1 uge samt antibiotika efter individuel plan. KK hos e.l. efter 1 uge. KK med gipsfjernelse efter 1 uge. Infektionstal. Evt. konf. BV. Derefter individuel plan. Haemarthrosis traumatica cubiti. DT14.3C Børn Ansamling uden synlig fraktur. Collar n cuff i max 1 uge til smertefrihed. Ansamling uden synlig fraktur. Collarn n cuff i 1 uge (Ved små børn evt. vinkelgips) Overvej MR ved mindre børn. OBS: Kondral fraktur Evt. KK hos e.l. Evt. KK hos e.l. Luxatio cubiti DS53.1 Frakturluksation kræver altid operation. Neurovaskulære forhold. RU før og efter reponering. Reponering i rus med stesolid og morfin evt. kortvarig i GA. Vurdering af stabilitet umiddelbart efter reposition. 27
Stabil Instabil Vinkelgips i 2 uger samt NSAID (obs bivirkninger og tolerance) i samme periode, profylaktisk mod capsulitis ossificans. Konf. BV mhp. osteosyntese og ligamentrefiksation. KK + RU efter 2 uge, samt efter 6 uger. Evt fys GOP. Børn Reponering i GA/rus + vinkelgips i 3 uger. KK + RU efter reposition + 1 uge + 3 uger Subluxatio caput radii. DS53.0 Børn RU kan undlades ved karakteristisk anamnese med træk i underarmen. Ved traume skal der tages RU. Normalt ingen kontrol. Kontakt e.l. hvis barnet ikke bruger armen efter 3 dage. Reponering ved tryk i længderetningen med samtidig supination medfører ofte spontan brug af armen efter få minutter. Hvis ikke gives Collar n Cuff i et par dage. F. olecrani DS52.0 Udisloceret Disloceret Børn Vinkelgips i 45 fleksion i 3 uger. RU efter gipsanlæggelse. Konf. BV mhp. osteosyntese. Udisloceret Vinkelgips i 2-3 uger. Albuen bandageres i 45 fleksion. Disloceret Indlægges til reponering og fiksering i GA KK + RU efter 1 uge, samt efter 3 uger til gipsfjernelse. KK + RU efter 1 uge. 28
Underarm F. CAPUT RADII DS52.1A 29 F. COLLUM RADII DS52.1B 29 F. CORPORIS RADII DS52.3 30 F. CORPORIS ULNAE DS52.2 30 F. MONTEGGIA DS52.0D (F. ULNAE + LUXATIO CAPUT RADII) ET. F. GALEAZZI DS52.3 (F. RADII + LUXATIO CAPUT ULNAE) 30 F. CORPURA ULNAE ET RADII DS52.4 30 F. EXSTREMITAS DISTALIS ULNAE ET RADII. DS52.6 30 F. RADII ET ULNAE DISTALIS. 31 F. caput radii DS52.1A Udisloceret: <1/3 af ledfladen Disloceret: >1/3 af ledfladen el. komminut fraktur Essex-Loprestis frakturluksation (samtidig luxation af det distale radio-ulnare led) konf. BV. Mejselfraktur eller skæringsfraktur med lille caput fragment vinkelgips el. collar n cuff i 2 uger. Konf. BV KK i amb. efter 2 uger. Henvisning til fys GOP. F. collum radii DS52.1B Udisloceret: <30 vinkling Disloceret el. >30 vinkling Børn Monteggia/Galeazzi fraktur konf. BV Vinkelgips i 3 uger. Konf. BV mhp. indlæggelse til lukket/åben reposition i GA. KK hos e.l. efter 3 uger <20 vinkling: Vinkelgips i 3 uger. Ingen kontrol >20 vinkling: Indlægges til reponering i GA. 29
F. corporis radii DS52.3 Udisloceret Vinkelgips i 6 uger. KK + RU efter 1 + 6 uger. Disloceret Indlægges til osteosyntese. F. corporis ulnae DS52.2 Udisloceret Vinkelgips i 6 uger. KK + RU efter 1 + 6 uger. Disloceret Indlægges til osteosyntese. F. monteggia DS52.0D (F. ulnae + luxatio caput radii) et. F. Galeazzi DS52.3 (F. radii + luxatio caput ulnae) Anlæg vinkelgips. Konf. BV mhp. osteosyntese. Er altid en ustabil fraktur. F. corpura ulnae et radii DS52.4 F. exstremitas distalis ulnae et radii. DS52.6 Udisloceret Disloceret Børn F. corporis antebrachii Vinkelgips i 6-8 uger. Evt. omlæggelse til dorsal gips i uge 7+8. Altid konf. med BV før kons. Beh. Indlægges til reponering og evt. osteosyntese i GA Vinkelgips i 4 uger. Er frakturen placeret proksimalt accepteres <10 vinkling, inden der skal osteosynteres. RU + KK efter 1 og 2 uger samt ved gipsfjernelse. KK + RU efter 1 og 2 uger, samt 4 uger. 30
Udisloceret <15 vinkling F. corporis antebrachii Disloceret >15 vinkling F. radii et ulnae distalis. Infractio + greenstick Indlægges til reponering og C-nails. <10 år: 20 vinkling accepteres. > 10 år: 15 vinkling accepteres. Høj vinkelgips fra knoer til overarm i 3 uger. Indlægges til reponering og evt. K-trådsfiksering ved uacceptabel stilling/instabilitet. Dorsal gipsskinne i 3 uger. KK + RU efter 1, 2 og 3 uger. 31
Håndled F. RADII, EXTREMITAS DISTALIS COLLES FRAKTUR DS52.5B 32 F. RADII, EXTREMITAS DISTALIS - BARTONS FRAKTUR DS52.5A ET. SMITHS FRAKTUR DS52.5C 33 F. SCAPHOIDEI DS62.0 33 F. TRIQUETRII DS62.1 33 Primær undersøgelse: Inspicér for hævelse, misfarvning, fejlstilling. Palpér/undersøg for ømhed (direkte og indirekte), tabatiereømhed. Neurovaskularitet. Undersøg for bevægelighed, ligamentær løshed og tegn på senelæsioner. Ved ambulant kontrol: Generelt gælder det om at opnå bedst mulige funktion, kontrollér derfor stilling og bevægelighed og vurdér behov for ergoterapi. Vær særlig opmærksom på oversete senelæsioner. F. radii, extremitas distalis Colles fraktur DS52.5B Frakturen er ustabil og kræver reposition hvis: >10 dorsal vinkling, ulnar varians >2mm, komminut fraktur/substanstab af dorsale corticalis, diastase >2mm, inkongruens i distale radio-ulnarled. Stabil fraktur 1: Udisloceret Stabil fraktur 2: Disloceret inden for ovenstående parametre Ustabil fraktur Børn Epifysiolysis radii distalis - udisloceret (alle typer): Epifysiolysis radii distalis - disloceret (alle typer): F. radii, extremitas distalis - Udisloceret Neurovaskulære forhold. RU før og efter reposition. Dorsal gipsskinne i 5 uger Dorsal gipsskinne i 5 uger Lukket reposition, hvis efterfølgende acceptabel stilling jævnfør ovenstående parametre dorsal gipsskinne i 5 uger, hvis fortsat uacceptabel stilling indlægges til osteosyntese, konf. BV. Dorsal gipsskinne i 1 uge. Indlægges til reponering og fiksering i GA. Ved mindste tvivl konf. BV Dorsal gipsskinne i 3 uger Gipsfjernelse hos e.l. KK + RU efter 10-12 dage, samt gipsfjernelse efter 5 uger. KK + RU efter 10-12 dage, samt gipsfjernelse efter 5 uger. KK ved e.l. Ved smerter kan der bandageres i 3 uger i alt. Evt. KK ved e.l. 32
F. radii, extremitas distalis - Disloceret Indlægges til reponering i GA. F. radii, extremitas distalis - Bartons fraktur DS52.5A et. Smiths fraktur DS52.5C Altid grovreponering, anlæg dorsal gipsskinne, ru-kontrol. Konf. BV mhp. osteosyntese. F. scaphoidei DS62.0 Klinisk mistanke RU håndled og scaphoideum Normal RU Dorsal gipsskinne. KK efter 1 uge. Hvis stadig klinisk mistanke MR-skanning subakut (<1 uge). Normal MR Støttebind, smertebehandling Evt. KK hos e.l. Tuberositas fraktur Radial kantgips i 3 uger. KK ved e.l. Corpus fraktur udisloceret ( 1mm el. <15 graders vinkling) Proximal pol, disloceret el. bilateral Kort cirkulær gips i 8 uger. Radial kantgips. Henvises til SØS håndkir. mhp. osteosyntese. KK efter 8 uger med gipsfjernelse og efterfølgende RU. Ved fortsat klinik yderligere 4 ugers gips med efterfølgende KK. Ledbåndsskade Dorsal gipsskinne KK i SØS Håndamb indenfor 1-2 uger. Børn <10 år Ved normal RU anlægges dorsal gips i 2 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 2 uger. Ved fortsat klinik, men norm RU, ses pt til ny KK efter 2 uger. Ingen gips. Ved fortsat klinik henvis til SØS håndkir. F. triquetrii DS62.1 Dorsal gipsskinne i 3 uger. KK ved e.l. 33
Hånd LUXATIO CARPI DS63.0 34 F. METACARPALE I DS62.2 34 FR. METACARPALE II III DS62.3 35 F. METACARPALE IV V DS62.3 35 F. PHALANGIS DS62.6 (GRUND- OG MELLEMSTYKKE) 36 F. PHALANGIS DS62.6 (YDERSTYKKET) 36 LUKSATIONER DS63.1 36 LIGAMENTRUPTUR DS63.4 37 DISTORSION STABILE LIGAMENTLÆSIONER DS63.4 37 NERVELÆSIONER DS64.0 64.9 37 FLEKSORSENELÆSION DS66.0 66.1 38 EXTENSORSENELÆSION DS66.2 66.3 (DROPFINGER) 38 EXTENSORSENELÆSION DS66.2 66.3 (MIDTERSNIPLÆSION) 38 Primær undersøgelse: Inspicér for hævelse, misfarvning, fejlstilling. Palpér/undersøg for ømhed (direkte og indirekte), tabatiereømhed og neurovaskularitet. Undersøg for bevægelighed, ligamentær løshed og tegn på senelæsioner. Triadeømhed. Ved ambulant kontrol: Generelt gælder det om at opnå bedst mulige funktion, kontrollér derfor stilling og bevægelighed og vurdér behov for ergoterapi. Vær særlig opmærksom på oversete senelæsioner. Rotationsfejlstilling er en klinisk observation, må ikke accepteres og skal anføres i journalen. Basis eller intraartikulære frakturer kræver ofte CT-scanning før endelige behandlingsbeslutning. Ved anlæggelse af gipsskinner over MP-leddene skal disse bandageres i funktionsstilling. Jo mere proksimalt skaftfrakturen sidder, jo mindre vinkling kan accepteres. Luxatio carpi DS63.0 Luksation af håndroden kan ske med eller uden fraktur eller også som kombination, og er en alvorlig håndskade. Patienter skal opereres akut. F. metacarpale I DS62.2 Bennet fraktur: Fraktur + luxatio af basis I metacarp. Rolando fraktur: Y el. T formet fraktur af basis I metacarp. Indlægges mhp. osteosyntese + radial kantgips i 5 uger. Indlægges mhp. osteosyntese + radial kantgips i 5 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 5 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. KK + RU efter gipsfjernelse efter 5 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. 34
Skaftfraktur Udisloceret: <20 vinkling. Skaftfraktur disloceret: >20 vinkling. Radial kantgips i 4 uger Indlægges mhp. osteosyntese + radial kantgips i 5 uger. RU + KK efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 4 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 4 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. Fr. metacarpale II III DS62.3 Skaftfraktur udisloceret: <10-20 vinkling. Skaftfraktur disloceret: >10-20 vinkling. Subcapital fraktur udisloceret: <20 vinkling. Subcapital fraktur disloceret: >20 vinkling. Tapening til nabofingeren. Handskegips i 4 uger. Indlægges mhp. osteosyntese. Tapening til nabofingeren. Handskegips i 4 uger. Indlægges mhp. osteosyntese. KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 4 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 4 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 4 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 4 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. F. metacarpale IV V DS62.3 Skaftfraktur udisloceret: <20 vinkling. Skaftfraktur disloceret: >20 vinkling. Subcapital fraktur udisloceret: <60 vinkling. Subcapital fraktur disloceret: >60 vinkling. Omvendt Bennet fraktur: Fraktur af basis V metacarp. Tapening til nabofingeren. Handskegips i 4 uger. Indlægges mhp. osteosyntese. Tapening til nabofingeren. Handskegips i 4 uger. Indlægges mhp. osteosyntese. Indlægges mhp. osteosyntese. KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 4 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 4 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 4 uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 3 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. KK + RU efter gipsfjernelse efter 5 uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. 35
F. Phalangis DS62.6 (grund- og mellemstykke) Udislocerede stabile (fissur): Udislocerede ustabile: Dislocerede Intraartikulær frak.: Udisloceret Intraartikulær frak.: Disloceret Tapening til nabofinger/skinne/gips i 3-(4) uger Skinne/gips i 3-(4) uger Reponeres i LA. Skinne/gips i 3-(4) uger. Kræver ofte osteosyntese Gipsskinne 3-(4) uger. Evt. CT-skanning. Kræver ofte osteosyntese. Gipsskinne i 3-(4) uger. KK ved e.l. KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 3-(4) uger Ved konservativ beh. - KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 3-(4) uger. Ved osteosyntese KK + RU efter gipsfjernelse efter 3-(4) uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. KK+RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 3-(4) uger. Ved konservativ beh. KK + RU efter 1 uge. Gipsfjernelse efter 3-(4) uger. F. phalangis DS62.6 (yderstykket) Distale phalanxfrakturer er ofte åbne og kræver antibiotikaprofylakse. Patienter med fingerfraktur og som afsluttes af e.l. skal samtidig bevægekontrolleres hos e.l. Udislocerede/stabile Fingerskinne (carstam) i 3 uger. KK ved e.l. Dislocerede Reponeres i LA. Skinne i 3 uger. KK + RU efter 1 uge. KK ved e.l. efter 3 uger. Luksationer DS63.1 Tommelrodled Behandlingsregimer gælder for stabile led efter reponering. Undersøg altid for side- og hyperextensionsløsning evt. i LA og +/- gennemlysning, sammenlign med raske side. Hvis der findes løshed efter reponering skal skaden behandles som en ligamentskade. Patienter med luksationer og som henvises til e.l. skal samtidig bevægekontrolleres hos e.l. 3 uger efter traumet. Indlægges til reposition + K-trådsfiksation. Radial kantgips i 5-(6) uger. KK + RU efter gipsfjernelse efter 5-(6) uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. 36
Rodled (2.-5. finger) MCP-led PIP-led DIP-led Ofte frakturluxation, evt. CT. Kræver ofte osteosyntese. Gips i 5-(6) uger. Reponering, gipsskinne i 1 uge (ofte i kombination med frakturluksation, ved mistanke => CT) Reponering, bølgeskinne i 1 uge. Evt. tapening til nabofinger. RU efter reposition! Reponering, bølgeskinne i 1 uge. RU efter reposition! KK + RU efter gipsfjernelse efter 5-(6) uger. Evt. K-trådsfjernelse. Evt. ergo. KK ved e.l. KK ved e.l. KK ved e.l. Ligamentruptur DS63.4 1. fingers grundled: Ulnar collateral lig. 1. fingers grundled: Radial collateral lig. 1. fingers grundled: Volar pladelæsion. 2. 5. finger: MCP-led. 2. 5. finger: PIP. OP, radial kantgips i 5 uger. Radial kantgips i 5 uger. Radial kantgips i 5 uger. Evt. OP Ligamentær afrivning => OP (5 uger) Muskulær afrivning => gips (3 uger) OP, gipsskinne i 2-3 uger. OP, gipsskinne i 2 uger. Suturfjernelse efter 2 uger. Gipsfjernelse 5 uger. Evt. ergo. KK efter 5 uger. Evt. ergo. KK efter 5 uger. Evt. ergo. KK efter 3 uger. Evt. ergo. KK efter 3 uger. Evt. ergo. Distorsion stabile ligamentlæsioner DS63.4 PIP-led Karstamskinne i 1 uge. KK ved e.l. Volarplade Karstamskinne i 2 uger. KK efter 2 uger. DIP-led Karstamskinne i 1 uge. KK ved e.l. Nervelæsioner DS64.0 64.9 Åbne nervelæsioner Indlægges til eksploration og suturering. Volare digitalnerver sutureres til niveau ved yderleddets bøjefure. Gipsbandagering i 2 uger. Dorsale fingernerver sutureres ikke. Konf. akut med håndkirurg(søs) hvis muligt. Altid sterilvask og antibiotika i ventetid på operation. Opereres helst indenfor 5 døgn af håndsektor. Se håndinstruks på intranet. 37
Lukkede nervelæsioner Vurderes af håndkirurg i ambulatorium akut/subakut. Fleksorsenelæsion DS66.0 66.1 Åbne Lukkede Senelæsioner kræver hyppigt håndkirurgisk vurdering. Ved mistanke om flexorsenelæsion indlægges patienten til eksploration og evt. senesuturering. Konf. akut med håndkirurg(søs) hvis muligt. Altid sterilvask og antibiotika i ventetid på operation. Skal vurderes hurtigst muligt af håndkirurg dvs. inden for 5 dage. Opereres helst indenfor 5 døgn af håndsektor. Se håndinstruks på intranet. Extensorsenelæsion DS66.2 66.3 (Dropfinger) Åben læsion uden knogleafsprængning Lukket læsion uden knogleafsprængning Lukket læsion med udisloceret knogleafsprængning Lukket læsion med disloceret 1/3 af ledflade og +/- sublux./disl. OP, sutur, K-trådstransfiksering, skinne i 5 uger Skinne konstant i 6 uger KK efter 5 uger. Ergo. KK efter 6 uger. Evt. ergo Skinne i 5 uger. RU efter 1 uge og KK efter 5 uger. Evt. ergo. K-trådsfiksering (a.m. ishiguro) i 5 uger KK efter 5 uger. Ergo. Extensorsenelæsion DS66.2 66.3 (Midtersniplæsion) Åben læsion OP, skinne i 5 uger. KK efter 5 uger. Ergo. Lukket læsion Skinne konstant i 3 uger Dyn. skinne i yderligere 3 uger. Ergo. Øvrige læsioner: Åben læsion OP, gipsskinne i 5 uger. KK efter 5 uger. Evt. ergo 38
Underekstremitet Hofte BAKTERIEL COXIT DM00.9 39 COXITIS SIMPLEX (SERØS ARTRIT) DM13.1 39 MB. CALVÉ-LEGG-PERTHES (COXA PLANA) DM87.9 39 HOFTELUX DS730 40 F. COLLI FEMORIS DS72.0 40 F. PERTROCHANTERICA FEMORIS DS72.2 40 F. SUBTROCHANTERICA FEMORIS DS72.2 41 F. CORPORIS FEMORIS DS72.3 41 Primær undersøgelse: Inspicer for bløddelshævelse, fejlstillinger og benlængdeforskel (fx forkortning + udadrotation). Palpatorisk ømhed, bevægeømhed ved fleksion/rotation i hoften. Røntgen. Neurovaskulære forhold. Hoftesmerter kan projiceres som knæsmerter og ryglidelser kan udstråle til hoften. Ved ambulant kontrol: Vær opmærksom på at tidlig mobilisering er essentiel Bakteriel coxit DM00.9 Varme, rødme, hævelse og smerter ved gang. Bevægeinskrænkning. Feber? BP (hgb, L+D, CRP, SR, D+R) RU hofte. Konf. BV mhp. indlæggelse og OP, inden opstart af antibiotika. Immobilisering ved sengeleje. Coxitis simplex (serøs artrit) DM13.1 Børn Karakteristisk er smerter i hofte/knæ, halten, reduceret indadrotation, og pt. ligger med abduceret og udadroteret ben. UL-scanning mhp. ansamling. Evt. RU. Begge hofter inkl. Lauensteins projektion. Temp. + BP (hgb, L+D, CRP og SR) infektion. Kontrol hos e.l. Mb. Calvé-Legg-Perthes (coxa plana) DM87.9 Børn Avaskulær caputnekrose af caput femoris. Hyppigst drenge i 4-10 års alderen. 39
Intermitterende smerter ved belastning, tiltagende over uger. Kan henvende sig med knæsmerter. Nedsat bevægelighed i hoften, specielt abduktion og indadrotation. RU evt. MR. Temp. + BP (hgb, L+D, CRP og SR) - infektion. Beh. ved højtspecialiseret enhed OUH. Konf. BV. Aflastning med krykker. Hoftelux DS730 Fraktur i forbindelse med lux., neurovas. Forhold, tidl. lux, proteseforhold? Alle THA patienter med hofteluksation henvises til SØS hoftekirurgisk mhp. vurdering. Alle Hemiallo. henvises til Aabenraa Sygehus, COM Att. Ovl. Bjarke Kryger RU. Reposition i rus eller GA i skadestuen. RU efter reposition (bækken + aktuelle hofte). ervation i skadestuen og udskrivelse el. FAM (korttidszone). F. colli femoris DS72.0 IV drop pga. internt blodtab. Klassificeres efter Garden. Konf. BV mhp. indlæggelse og OP efter Hvidovre algoritme. Smertestillende efter hoftepakken. Børn Epifysiolysis capitis femoris Typisk 10-16 år. om anamnese tyder på akut, subakut eller kronisk skade. Ved typisk anamnese og evt. klinik, men norm. RU amb. kontrol <1 uge. Risiko for bilateral lidelse. Karakteristisk er smerter i hofte/knæ, halten, reduceret indadrotation, og pt. ligger med abduceret og udadroteret ben. RU begge hofter inkl. Lauensteins projektion. Indlægges til operation ved højtspeciliseret sektor OUH. Konf. BV F. pertrochanterica femoris DS72.2 IV drop pga. internt blodtab. Klassificeres efter Evan. Konf. BV mhp. indlæggelse og OP efter 40
Hvidovre algoritme. Smertestillende efter hoftepakken. F. subtrochanterica femoris DS72.2 IV drop pga. internt blodtab. Konf. BV mhp. indlæggelse og OP efter Hvidovre algoritme. Smertestillende efter hoftepakken. Evt. anlægges bløddelsstræk i skadestuen. F. corporis femoris DS72.3 IV drop pga. internt blodtab. Konf. BV mhp. indlæggelse og OP (intern fiksation med marvsøm). Smertestillende efter hoftepakken. Evt. anlægges bløddelsstræk i skadestuen. Børn Børn 0-3 år Bryant stræk i 4 uger Børn 3-13 år Indlægges til elastisk marvsøm (C-nails) Børn > 13 år Indlægges til marvsøm RU efter 1 dag og efterfølgende ugentligt i 4 uger. 41
42
Knæ F. SUPRA-, INTERCONDYLOIDEA ET. CONDYLI FEMORIS DS72.4 43 F. PATELLAE DS82.0 43 LUXATIO PATELLAE DS83.0 43 DISTORSIO GENU DS83.6 (D. LIG. COLL. MEDIALIS GEN. DS83.4) 44 DISTORSIO GENU DS83.6 (D. LIG. COLL. GENUS LATERALIS. DS83.0) 44 LÆSIO LIG. CRUCIATUM ANTERIOR DS83.5 44 LÆSIO LIG. CRUCIATUM POSTERIOR DS83.5 45 RUPTURA TRAUMATICA MENISCI GENUS DS83.2 45 OBS PURULENT ARTRIT KNÆ DZ039, DM009 45 Primær undersøgelse: Inspicer for hævelse, misfarvning og fejlstillinger. Palper ledlinjer, kollaterale ligmenter og patella m. afgrænsning og anslag. Undersøg for skuffe- og sideløshed (bøjet i 20 graders stilling og strakt knæ), rotationsømhed. Kan pt. løfte benet strakt fra lejet, støtte på benet er der strækkedefekt og er bevægeligheden intakt. Neurovaskulære forhold. Ossøs ømhed. Røntgen ved akut traume + ansamling (Ottowa knee rules). Ved ambulant kontrol: Aftal klinisk kontrol ved patienter som ikke primært kan udredes fuldstændigt på grund af smerter eller hævelse efter ca. 14 dage. Hos e.l. eller i amb. F. supra-, intercondyloidea et. condyli femoris DS72.4 Børn Epifysiolysis dist. femoris IV drop pga. internt blodtab. Efter konf. med BV. Indlægges til osteosyntese. Indtil OP - Don-Joy/ gipsskinne/stræk. Indlægges til reponering og fiksering F. patellae DS82.0 <3 mm diastase el. vertikal fraktur Don-Joy 0-30 i 6 uger. Må belaste på strakt ben. >3 mm diastase Indlægges til osteosyntese. RU + KK efter 1 uge. Luxatio patellae DS83.0 Reponeres umiddelbart. Evt. overvej artrocentese mhp. tømning for blod 43
Førstegangsluksation RU inkl. tangential optagelse efter reponering (osteokondral læsion og patella fraktur). Hvis ikke muligt akut så i amb efter 1 uge. Alle med hæmarthron skal til subakut MR og henvises til idrætssektoren SØS. Støttebind, RICE, krykker. Patellastabiliserende bandage med fri bevægelighed (Don- Joy)medgives til brug så snart hævelsen og smerterne tillader det. Osteokondral læsion Henvis til artroskopi Idrætssektor Recidiverende luksationer Patellastabiliserende bandage.(don-joy) Altid GOP fra skadestuen. KK efter 8 uger ved idrætssektor SØS. KK efter 2-3 uger mhp. GOP (Quadricepstræning, vastus medialis). Henvis til idrætssektor i SØS. Distorsio genu DS83.6 (D. lig. coll. medialis gen. DS83.4) Simpel distorsion uden specifik ligamentskade Grad 1 = få grader valgusløshed Støttebind + RICE Støttebind + RICE + krykker til aflastning. Må støtte. Alle med hæmartron til subakut MR E.l. ved gener efter 2-3 uger. Fjernelse ved e.l. efter 6 uger. Må ikke undersøges med valgus stress i denne periode. Grad 2 = subtotal ruptur Ulåst Don-Joy + RICE + krykker. Må støtte. KK efter 6 uger i idrætssektor med forudgående MR. Må ikke undersøges med valgus stress i denne periode! Grad 3 = total ruptur Ulåst Don-Joy + RICE + krykker. Må støtte. Ofte kombinationslæsion med ACL. Henvises til idrætssektor SØS med forudgående MR. Distorsio genu DS83.6 (D. lig. Coll. Genus lateralis. DS83.0) Segond fraktur el. andre afrivninger. Ellers beh. som ovenfor. Indlægges mhp. rekonstruktion. Konf. BV Idrætssektor SØS. Læsio lig. cruciatum anterior DS83.5 Støtteforbinding + RICE + krykker. Må støtte. Subakut MR. Ved tvivlstilfælde bestilles MR evt. i amb. Henvis til idrætssektor i SØS. Ved tvivlstilfælde KK efter 2-3 uger i idrætssektor. 44
Eminentiafraktur Indlægges mhp. rekonstruktion. Evt. konf. BV Idrætssektor Læsio lig. cruciatum posterior DS83.5 Knæluksation ved udtalt hævelse! Neurovas! Ved mistanke indlægges til a-grafi/mr-angio. Støtteforbinding + RICE + krykker. Må støtte. Subakut MR. Ved tvivlstilfælde bestilles MR evt. i amb. Henvis til idrætssektor i SØS. Ved tvivlstilfælde KK efter 2-3 uger i amb. Abscisio Indlægges mhp. rekonstruktion. Evt. konf. BV Idrætssektor SØS. Ruptura traumatica menisci genus DS83.2 Aflåsning af knæet. Nu frit Fortsat aflåsning Ingen aflåsning af knæet Støttebind + RICE + krykker. Må støtte. Konf. BV mhp. evt. subakut artroskopi, evt. subakut MR-scanning. Støttebind + RICE + krykker. Må støtte. KK i idrætssektor efter 2 uger. KK i amb efter 2-3 uger. purulent artrit knæ DZ039, DM009 Hævet, rødt, varmt knæ med smerter. Bevægeindskrænkning. Intet traume. Feber og kulderystelser? RU for at se evt. ledansamling. BP væske, inf.- tal, bloddyrkning. Evt. SR, rheumafaktor, anti-ccp og s-urat. Konf. BV forud for evt.ledpunktur inden opstart af antibiotika. Indlægges vurdering/observation og aflastning på braunskinne. Fragmin profylaktisk 5000 IE dgl. 45
Crus F. CONDYLI TIBIAE DS82.1 46 F. CORPORIS TIBIAE DS82.2 46 F. TIBIAE. DS82.1/2/3 ET. F. CORPORIS FIBULAE. DS82.4 46 EPIFYSIOLYSIS PARTIS DISTALIS TIBIAE DS82.3 47 F. CORPORIS FIBULAE DS82.4 47 F. condyli tibiae DS82.1 Udisloceret Disloceret med. kondyl el. lat. Kondyl med depression/ diastase > 2-3 mm/ vinkler > 5-10 Børn Eminentia afsprængning. Epifysiolysis partis proximalis tibiae - Udisloceret Epifysiolysis partis proximalis tibiae- Disloceret CT mhp. ledfladedepression. Konf. BV. Don-Joy 0-30 uden belastning. Belastning efter 6 uger. Indlægges mhp. OP. Konf BV. Indlægges til reponering og fiksering Konservativ behandling med høj bagre gips efterfulgt af cirkulær gips. Indlægges til reponering og evt. fiksering. OBS karlæsion OBS compartment RU og kk planlægges individuelt Idrætssektor RU efter 1 og 6 uger. F. corporis tibiae DS82.2 Udisloceret, lukket Høj bagre gips uden belastning KK + RU efter 1 og 6 uger. Disloceret, lukket Indlægges mhp. osteosyntese. Konf. BV F. tibiae. DS82.1/2/3 et. F. corporis fibulae. DS82.4 Børn Udisloceret og vinkelfejlstilling <10 Disloceret Bagregips til afhævning i 10 dage, herefter cirkulering. Bandageringstid 6 uger. Indlægges til reponering i GA. Høj cirkulær gips, evt. ekstern fiksation. KK + RU efter 10 dage og 6 uger. Fuld støtte ved klinisk og radiologisk heling. KK + RU efter 10 dage. RU efter 3 og 6 uger. Skal følges ambulant til sikker heling. 46
Epifysiolysis partis distalis tibiae DS82.3 Børn Indlægges til CT-scanning reponering/osteosyntese. F. corporis fibulae DS82.4 Udeluk medial malleolfraktur (PE IV) og peroneusparese. Altid røntgen af fodled og altid konf. BV ved høj fibulafraktur mhp. stabilitetstest. Tensoplastbandage eller støttebind + krykker i 3-4 uger. Ingen kontrol 47
Ankel F. MALLEOLI LATERALIS DS82.6 48 F. MALLEOLI MEDIALIS DS82.5 48 F. MALLEOLI BIMALLEOLARIS DS82.7A ET. F. MALLEOLI TRIMALLEOLARIS DS82.7B 49 LÆSIO TRAUMATICA TENDINIS ACHILLES DS86.0 49 DISTORSIO REGIONIS MALLEOLIS DS93.4 51 Primær undersøgelse: Inspicér for hævelser, misfarvninger og fejlstilling. Palpér/undersøg for ømhed (direkte, indirekte,bevægeudløst) ossøst, ligamentært, samt svarende til achillessene. Funktion/bevægelighed - kan de gå på foden? Lauge-Hansen klassifikation. Ottawa Ankle Rules. Bagre gips bruges kun til afhævning (plads til udvidelse). Pt skal i resten af bandageringsperioden fx have ROM-Walker. F. malleoli lateralis DS82.6 Udisloceret: Isoleret fraktur, <2mm forskydning. Disloceret Avulsion/abscisio Børn Epifysiolysis distalis fibulae Bagre gips el. ROM-walker efter individuel vurdering. Elevation i 1 uge. Ingen støtte i 6 uger. Krykker. Fragmin. Indlægges mhp. osteosyntese. Konf. BV. Streng elevation. Beh. som distorsion. KK + RU efter 1 og 6 uger. Udisloceret Bagregips i 1-2 uger. Kontrol ved e.l. Disloceret Indlægges til reponering i GA. Efterfølgende circulær gips. F. malleoli medialis DS82.5 Udisloceret: Isoleret, uden forskydning. Høj fibulafraktur. Bagre gips el. ROM-walker efter individuel vurdering. Elevation i 1 uge. Ingen støtte i 6 uger. Krykker. Fragmin. KK + RU efter 1 og 6 uger. Disloceret Indlægges mhp. osteosyntese. Konf. BV.Streng elevation. 48
F. malleoli bimalleolaris DS82.7A et. F. malleoli trimalleolaris DS82.7B Ved grov frakturluksation foretages grovreponering og gipsning inden RU. Neurovaskulære forhold! Indlægges til osteosyntese medmindre AT/iskæmi/diabetes taler imod operation. Læsio traumatica tendinis Achilles DS86.0 Akut akillesseneruptur er en klinisk diagnose. (Thompsons og Matles Test, anamnese med smæld, øm defekt, kan ikke stå på tæer) Ultralydskanning kun indiceret ved tvivl (typisk ældre læsioner). Ved behandling af akut akillesseneruptur er det funktionelle resultat efter operativ og ikkeoperativ behandling ligeværdigt. Ved operativ behandling ses 3-5% risiko for reruptur og op mod 27-33% risiko for andre komplikationer. Ved ikkeoperativ 49
behandling ses 9-13% risiko for reruptur og 3-8% risiko for andre komplikationer. Operativ behandling -Ruptur på degenerativ basis -Ruptur > 5 dage gammel -Ruptur klos på calcaneus -Reruptur -Stærkt ønske om operation fra patient. Kontraindikation(relativ): Eksem/sår, DM 1 & 2, mangl. perifer puls, rygning, steroidbeh., immunsvækkelse, misbrug. OP under indlæggelse i GA, evt. i LA. Konf BV. Ikke operativ behandling (Vi anbefaler primært ikkeoperativ behandling til alle patienter) -Alle andre patienter Skadestuen: Bagre gipsskinne i maksimal spidsfod(30-45 ). Ingen støtte på benet. Uge 3 og 4: Skift til Walker bandage, der tillader støtte. Foden holdes fikseret i ca. 20 spidsfod(2 kiler). Bevægelse over ankelleddet kan tillades fra uge 3 og frem ved at foden 5 dgl. tages ud af bandagen, og der laves kontrollerede vippeøvelser Uge 5 og 6: Walker bandage, der tillader støtte. Foden holdes fikseret i ca. 10 spidsfod(1 kile). Pt. Fjerner selv kile i eget hjem. Uge 7 og 8: Walker bandage der tillader støtte. Foden bringes i neutral stilling efter 6 uger ved fjernelse af sidste kile i eget hjem. Vurdering af seneheling ved læge i amb. (ÅS) efter 8 uger. Ved manglende heling yderligere 2-4 ugers bandagering, derefter opstart af fysioterapi 50
Uge 9-16 Standardiseret genoptræning ved fysioterapeut Efter 9-12 mdr. Tilbagevenden til ketsjer- og kontaktsport Den vigtigste kliniske test er Thompsons test: manglende plantarfleksion af foden ved kompression af lægmuskulaturen. Matles test: Pt ligger i bugleje med begge knæ flekterede 90%. En dorsiflekteret stilling indikerer ruptur af akillessenen, på grund af tab af tension ( angle of dangle ). Der skal altid suppleres med Matles test, der er specielt følsom ved ældre læsioner. Differentialdiagnoser: Partiel ruptur: Ekstremt sjælden. Behandles som total ruptur. Ruptur ved den muskuloskeletale overgang: Ekstremt sjælden. Behandles som total ruptur. Fibersprængning: Højt i lægmusklen. Behandles med aflastning. Distorsio regionis malleolis DS93.4 Behandles med støtteforbinding + RICE. Krykker efter behov. Ingen kontrol 51
Fod LUXATIO TALI. DS93.0 52 F. TALI. DS92.1 52 F. CALCANEI DS92.0 52 F. OSSIS NAVICULARIS. DS92.2 53 FRAKTUR-LUXATION I MELLEM- OG BAGFOD 53 F. OSSIS METATARSI 1. DS92.3A 53 F. OSSIS METATARSI 2-4. DS92.3 53 F. OSSIS METATARSI 5. DS92.3E 54 F. DIGITI PEDIS 1. DS92.4 54 Luxatio tali. DS93.0 Reponeres straks. RU efter reponering Indlægges til elevation, smertebehandling, mobilisering og CT-scanning. OBS neurovaskulære forhold. F. tali. DS92.1 Udisloceret collumfraktur Alle andre Crusgips i spidsfod el. ROM-Walker med 3 kiler i 8 uger. RU efter gipsanlæggelse. Ingen belastning. CT-scanning og formentlig indlægges til osteosyntese. KK og RU efter 8 uger. F. calcanei DS92.0 Udisloceret, ekstraartikulær Disloceret, ekstraartikulær (andenæbsfraktur) Disloceret, intraartikulær Udmål Böhlervinkel. Konf. BV mhp. evt. CT-scanning. Columnafraktur (typisk L1) ved fald fra højde. Bagregips el. ROM-walker i 8 uger uden støtte. Ubelastede bevægeøvelser efter 4-8 uger efter individuel plan. Indlægges til osteosyntese. Indl. til elevation uden bandage. Indlægges til CT-scanning og evt. osteosyntese. Indl. til elevation uden bandage. KK efter 2 og 8 uger. 52
F. ossis navicularis. DS92.2 Udisloceret Disloceret Bagregips el. ROM-Walker. Elevation og afhævning i 1-2 uger, derefter støtte til smertegrænsen. Samlet bandageringstid 6 uger. Indlægges til osteosyntese KK efter 1-2 uger, samt 6 uger. Fraktur-luxation i mellem- og bagfod Subtalært mellem talus og calcaneus/naviculare. Choparts led mellem talus/calcaneus og naviculare/coboideum. Lisfrancs led mellem coboideum/cuneiforme og metatarserne. CT-scanning til afklaring af læsionens omfang. Alle indlægges til stabilitetstest, reponering og evt. osteosyntese i GA. Indlægges til elevation uden bandage. F. ossis metatarsi 1. DS92.3A Udisloceret Bagregips el. ROM-Walker til afhævning i 1-2 uger. Samlet bandageringstid 3-4 uger. Disloceret Indlægges til osteosyntese KK efter 1-2 uger og efter 3-4 uger. F. ossis metatarsi 2-4. DS92.3 Multiple eller komminutte frakturer har ofte betydende bløddelslæsioner og behandles under indlæggelse. Udisloceret Tensoplast i 2-3 uger + krykker. Evt. KK ved e.l. Disloceret / multiple Bagre gips. Indlægges til K-trådsfiksering. 53
F. ossis metatarsi 5. DS92.3E Afsprængning af tuberositas Udisloceret (< 2mm): Disloceret (> 2mm) Basisfraktur (intraartikulær) Tensoplast i 2-3 uger + krykker. Indlæges til osteosyntese KK + RU efter 1-2 uger. Udisloceret Tensoplast i 2-3 uger + krykker. KK + RU efter 1-2 uger. Disloceret Indlægges til osteosyntese. Jones fraktur (Proksimale 1/3 af diafysen) Udisloceret Tendens til pseudoartrose dannelse. ROM-Walker Samlet bandageringstid 6 uger. Kun skyggestøtte de første 4 uger. RU efter 10 dage. KK og RU efter 6 uger. Disloceret Indlægges til osteosyntese. F. digiti pedis 1. DS92.4 Udisloceret, ekstraartikulær Disloceret, intraartikulær Plasterspica + stivbundet fodtøj i 3-4 uger Reponering. Evt. indlæggelse til K- trådsfiksation. Evt. ved e.l. 54