Analyse af økonomistyring på 8 sygehuse

www.pwc.dk Analyse af økonomistyring på 8 sygehuse 19. februar 2013

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Metodik... 8 3. Tværgående kortlægning...10 4. Samlet vurdering...37 5. Anbefalinger... 49 6. Appendiks... 64

1. Indledning Formålet med nærværende analyse har været at kortlægge og vurdere den eksisterende økonomistyring på de 8 udvalgte sygehusenheder. Kortlægningen danner grundlag for vurdering af, hvorvidt den nuværende økonomistyring giver et retvisende styringsgrundlag, synliggør ledelsens reelle prioriteringsrum og muliggør tværgående prioriteringer og effektiviseringer. I forlængelse heraf der er opstillet tværgående anbefalinger til forbedring af den nuværende økonomistyring. Kortlægning og vurdering er sket ud fra krav til god økonomistyring, som blandt andet er afspejlet i de opstillede vurderingskriterier, og afdækker dermed potentialer i forhold til forbedringer af økonomistyringen set i forhold til generel god økonomistyringspraksis. En god økonomistyring vurderes som en helt central komponent i forhold til at sikre en effektiv og prioriteret anvendelse af de ressourcer, en given virksomhed i dette tilfælde sygehusvirksomhederne har til rådighed. Den samlede analyse har været gennemført over en periode på 13 uger fra november 2012 til januar 2013 og har primært været rettet mod sygehusenhedernes processer og aktiviteter vedrørende budgetlægning, opfølgning og controlling, organisering samt virksomhedsstyring. Der er i alt udarbejdet 8 delrapporter én for hver af de involverede sygehusenheder som successivt har været præsenteret for og kommenteret af arbejdsgruppen, bestående af repræsentanter fra Finansministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Økonomi- og Indenrigsministeriet samt Danske Regioner. Den deskriptive del af kortlægningen er ligeledes kommenteret og kvalitetssikret af primært økonomicheferne for de involverede sygehusenheder. Nærværende rapport indeholder de væsentligste tværgående resultater af kortlægningen af den eksisterende økonomistyring på de 8 sygehusenheder, vurdering af den eksisterende økonomistyring i forhold til de tre specifikke vurderingskriterier samt anbefalinger, der supplerer den stringente budgetopfølgning, og som generelt kan styrke den økonomiske styring på sygehusenhederne. Nærværende afrapportering er udtryk for PwC s professionelle analyse og vurdering. Baggrund Siden 2010 har regionerne og sygehusene haft øget fokus på økonomistyring som resultat af store ubalancer i 2009 og i sammenhæng med den generelle konsolidering af den danske økonomi og deraf øget fokus på budgetoverholdelse. Styringen er i dag rettet mod balance mellem økonomi og aktivitet og absolut fokus på budgetoverholdelse og generel dæmpning af aktivitetsniveauet. Regioner og sygehuse har således en stram styring af økonomiske og aktivitetsmæssige rammer, som kun må overskrides (ud over det årlige produktivitetskrav, baselinen) efter særlige forholdsregler i regionernes forskellige takststyringsmodeller. Regioner og sygehuse har bl.a. indført overførselsadgang for over- og underforbrug på den enkelte afdeling, lukning af vikarforbrug, hjemtagning af borgere til behandling i egen region og lignende. Kortlægningen har bekræftet, at budgetoverholdelse er i fokus. PwC Side 1

Eksisterende økonomistyring De involverede sygehusenheder demonstrerer generelt en god evne til overholdelse af budgetter ofte drevet eksplicit og formelt. Sygehusledelserne udviser engagement i løbende økonomiske styring, såvel som budgetansvarlige klinikere ofte demonstrerer god forståelse af parametre eller indikatorer for udnyttelse af kapacitet og overholdelse af økonomi. Herunder vurderes indikatorer som belægningsprocenter, fremmøde og antal behandlinger løbende, dog uden direkte sammenkædning til økonomi. Der udføres tæt økonomisk opfølgning på forbrug, særligt gældende for den ledelsesmæssige opfølgning på begyndende eller forventet finansielt overforbrug. Dette udmønter sig fx i særskilte mødefora, handleplaner og opfølgningsinitiativer og afspejler sig desuden i et generelt tæt samarbejde mellem administrativt personale og klinikere. Tilrettelæggelsen af samarbejdet om økonomi, herunder den organisatoriske forankring af initiativet til økonomistyring samt de kliniske afdelingers økonomiske frihedsgrader er varierende mellem sygehusene og i nogen grad et resultat af dels sygehusets økonomiske situation, dels af praktiserede incitamentsstrukturer. Overordnede resultater af kortlægningen Kortlægningen har vist, at det stringente fokus på overholdelse af økonomiske rammer er en positiv udvikling af den økonomiske styring. Der er imidlertid et udviklingspotentiale i forhold til en række centrale elementer med henblik på overholdelse af de overordnede forbrugs- og vækstrammer og bedst mulig udnyttelse af ressourcerne. Det gælder både større indsigt og forståelse af indre sammenhænge mellem økonomi og aktivitet, såvel som inddragelse af omkostningsdrivere og kapacitetsstørrelser i både budget- og opfølgningsprocesserne. Det samme gælder fx større udnyttelse af eksisterende data til at opnå generelt større gennemsigtighed i økonomien. Kortlægningen har således vist: Sygehusenhederne udviser alle en generelt stor økonomisk bevidsthed på alle væsentlige organisatoriske niveauer, herunder også de kliniske afdelinger Genstandsfeltet for den centrale økonomistyring er primært budgetoverholdelse, og der er mange steder kun et begrænset element af strategisk controlling og brug af mere tværgående og forklarende analyser. Rammestyring af økonomi og aktivitet er den dominerende kultur central og decentralt. Økonomistyringen er generelt meget forskelligartet anlagt, flere steder personbåret og i mindre grad baseret på fastlagte processer og systematiseret og dokumenteret viden. Allokering af budgetrammer sker primært med afsæt i historisk aktivitet og normering og dermed uden eksplicit afsæt i forventninger eller prioriteringer i forhold til opgavevaretagelse, opgavesplit, arbejdstilrettelæggelse, effektivitet, kapacitetsudnyttelse og lignende operationelle størrelser. Reelle årsag-virknings-analyser kan sjældent gennemføres systematisk, da der typisk mangler kobling af aktiviteter, ressourcetræk og økonomi på et detaljeringsniveau, der muliggør reel styring, herunder fornyet prioritering i årets løb. Manglende direkte kobling er oftest et bevidst valg. Datakilder er mange, forankrede i forskellige systemer og flere steder uden samlede standarder. Det giver vanskeligt overblik, visse steder et stort manu- PwC Side 2

elt element og en ufuldstændig ledelsesinformation (styringsgrundlag) med i nogen udstrækning personafhængig formidling af data. Økonomiansvaret er decentraliseret til afdelingsniveau, hvilket sammen med det historiske afsæt for budgettet og en overvejende tilgang til budgetlægning, der tager afsæt i normeringen, betyder, at sygehusledelsen også har udlagt råderum og prioriteringsrum, som er indlejret i de kliniske afdelingers budget med undtagelse af mindre puljemidler. Dermed kan der kun vanskeligt fuldt ud disponeres på tværs og ud fra en top-down-revurdering af optimal allokering af opgaver og ressourcer, illustreret således: Budgetprocessen i dag resulterer i et stort råderum for afdelingerne Ved at sætte hele budgettet i spil til forhandling, får sygehusledelsen mere kontrol over budgettet Sygehus Afdelinger RåderumBudgetramme, mål mv. Sygehus Forum, hvor hele budgettet er i spil Afdelinger Råderum Detaljeret budget Dialog Detaljeret budget Dialog Detaljeret budget Dialog Detaljeret budget Dialog Der er generelt en ufuldstændig viden om og fokus på omkostningsdrivere, på aktiviteters reelle enhedsomkostninger, kapacitetsudnyttelse og lignende, hvilket medvirker til, at styringsgrundlaget ikke bliver retvisende. Der gøres ikke systematisk brug af benchmarking og løbende opgørelse af operationelle nøgletal. Der er et godt grundlag for videre udvikling af den økonomiske styring, herunder et detaljeret datagrundlag der kan understøtte udvikling af et bedre styringsgrundlag med større økonomisk og operationel gennemsigtighed og deraf mulighed for reelle årsagsvirkningsanalyser, afvigelsesforklaring og rettidige ledelsesmæssige handlinger. Nedenstående figur illustrerer spredningen mellem den absolut højeste henholdsvis absolut laveste score samt medianen på de tre hovedelementer i økonomistyringen på tværs af de involverede sygehusenheder. For budgetlægning er den absolut højeste score 3,7, den absolut laveste score 1,8, mens medianen er 2,4. Tilsvarende er den absolut højeste score for datafangst og kvalitet 3,8, den absolut laveste score 2, mens medianen er 3. For opfølgning og controlling gælder, at den absolut højeste score er 3,8, den absolut laveste score er 2, mens medianen er 2,25. PwC Side 3

Figur 1 Samlet aboslut laveste og højeste score 1 Budgetlægning 5 4 5: Bedste praksis 4: På vej 3: Acceptabel 2: Behøver forbedringer 1: Svag 3 2 1 0 Højest Median Lavest 3 Opfølgning og controlling 2 Datafangst og kvalitet På tværs af sygehusenhederne er der konstateret forskellige eksempler på god styring, hvilket viser, at der i det videre arbejde med at øge niveauet for den økonomiske styring bl.a. kan tages udgangspunkt i bedre praksis i sygehussektoren internt, udover anerkendt praksis udefra. Der er således konkrete elementer der i højere grad understøtter god styring, den måde hvorpå økonomiledelse praktiseres, og som med fordel kan implementeres på andre sygehusenheder også på kort sigt. Overordnede resultater af vurdering Vurderingen har synliggjort, at et stærkt forankret fokus på finansiel budgetoverholdelse og et særskilt fokus på opnåelse af aktivitetsmål ikke kan stå alene. God økonomistyring fordrer en høj grad af integration af finansiel styring og aktivitets- og ressourcestyring baseret på gennemsigtighed og retvisende sammenhænge mellem sygehusenes finansielle ramme (input) og hvordan denne forvaltes i udførelsen af de opgaver, herunder behandlingsaktiviteter, som samlet udgør sygehusenes produktion (output). De anlagte modeller for økonomistyring på sygehusene varierer, og således også disses individuelle egenskaber i forhold til understøttelse af god økonomistyring gennem synliggørelse af indre sammenhænge og lokale såvel som tværgående prioriteringsrum og effektiviseringsmuligheder. Vurderingen af, hvorvidt den nuværende økonomistyring giver et retvisende styringsgrundlag og overblik over sammenhænge mellem sygehusenhedens økonomi, ressourcer, opgaver, mål og effekter, har således vist: Samlet set skaber den nuværende økonomistyring et mindre retvisende styringsgrundlag og overblik over direkte sammenhænge imellem sygehusets økonomi, ressourcer, opgaver, mål og effekter. Der er enkelte og delvise undtagelser hertil. Grundlæggende arbejder de fleste sygehusenheder ikke med en direkte sammenstilling mellem økonomi, ressourcer, opgaver, mål og effekter. Det gælder sammenstilling af økonomi og behandlingsaktivitet, såvel som andre virksomhedsmål som kvalitet, service og lignende, der sjældent er udtrykt i forhold til konkrete finansielle størrelser og forventede effekter. PwC Side 4

Sammenhæng mellem økonomi og behandlingsaktivitet skabes ofte på planlægningstidspunktet, hvor der udarbejdes produktionsplaner, der netop synliggør sammenhæng mellem kapacitet i form af normering og mulig behandlingsaktivitet på et aggregeret niveau. Denne sammenhæng anvendes typisk ikke i den efterfølgende styring. Det eksisterende styringsgrundlag gør det vanskeligt at gennemføre systematiske analyser af årsagsvirkningssammenhænge og opstille afvigelsesforklaring på et tilpas detaljeret og styringsrelevant niveau. Derfor gennemføres selvstændige analyser parallelt med den løbende opfølgning efter behov. Sygehusenhederne anvender i varierende grad kontrakter mellem sygehusledelsen og de kliniske afdelinger. Styrken i kontrakterne er, at sygehusets krav til elementer ud over drifts- og aktivitetsbudgettet, såsom servicemål, kvalitetsmål, forskning mv. synliggøres og målsættes for hver klinisk afdeling. Vurderingen af, hvorvidt den nuværende økonomistyring synliggør ledelsens reelle prioriteringsrum på aktuel kort og længere sigt, har således vist: Der tilvejebringes kun få steder et fyldestgørende datagrundlag, der synliggør ledelsens reelle prioriteringsrum og -grundlag på særligt kort sigt. Det gælder for hovedparten af sygehusenhederne, at sygehusledelsen tilbageholder en mindre pulje af det samlede budget til egen disponering og prioritering. Den store decentralisering af det økonomiske ansvar til de kliniske afdelinger og et stringent fokus på finansiel budgetoverholdelse, har en række umiddelbart positive effekter i forhold til tydeliggørelse af klinikernes ansvar for budgetoverholdelse. Større ændringer og prioriteringer skal gennemføres gennem generelle eller målrettede besparelser, hvis det kræver frigørelser af ressourcer. Sidstnævnte kræver typisk indsigt i de kliniske afdelingers indre sammenhænge for at gennemføre en sådan målrettet besparelse. Denne indsigt er typisk ikke til stede. Sygehusledelsens reelle og samlede prioriteringsrum på aktuelt kort sigt, kan være vanskeligt at synliggøre og realisere, hvis det rækker udover den initiale pulje. Samlet fremmer decentraliseringen umiddelbart den økonomiske forståelse på klinisk niveau, samtidigt med at sygehusledelsens prioriteringsrum delvist deponeres på disse afdelinger. Manglende synliggørelse skal desuden ses i sammenhæng med de primært historiske budgetforudsætninger. Mulighederne for at synliggøre og skabe et prioriteringsrum på kort sigt, skal ses i sammenhæng med eventuelle manglende incitamenter på afdelingsniveau til synliggørelse og accelereret frigørelse af det fulde prioriteringsrum. Sygehusenhedernes prioritering på længere sigt baseres typisk på større helhedsplaner. Planerne baseres på selvstændige økonomiske beregninger og opgørelser, der udarbejdes parallelt til den løbende økonomistyring. Vurderingen af, hvorvidt den nuværende økonomistyring skaber grundlag for tværgående prioritering og effektivisering på de enkelte afdelinger og på tværs af sygehuset, har således vist: PwC Side 5

Samlet set skaber den nuværende økonomistyring generelt ikke eller kun i begrænset omfang grundlag for tværgående prioritering og effektivisering på de enkelte afdelinger og på tværs af sygehusenheden. Kun en sygehusenhed har umiddelbart skabt grundlag for tværgående prioritering og effektivisering. Det kræver grundlæggende direkte indsigt i de økonomiske sammenhænge på de kliniske afdelinger for at skabe et retvisende og deraf operationelt styringsgrundlag for effektivisering. Denne indsigt er generelt ikke fuldstændig for sygehusledelsen. For at skabe et grundlag for tværgående prioritering og effektivisering, kan der med fordel anvendes systematisk og konsekvent opfølgning på fx kapacitetsudnyttelse og omkostningseffektivitet. Ved en manglende stillingtagen til relevante faktorer, herunder hvad produktionen koster, kan det være særdeles vanskeligt at gennemføre tværgående effektivisering og prioritering, der er baseret på den eksisterende økonomistyring. Den nuværende økonomistyring understøtter ikke tilbagevendende benchmarking af egen udvikling af effektivitet eller sammenligning med lignende afdelinger. Det gælder samlet, at der er et godt grundlag for øget deling af viden til gavn for den samlede kvalitet af økonomistyringen på sygehusene. Der anvendes eksempelvis en række værktøjer og metoder, der med fordel kan distribueres mellem sygehusenhederne, fx i forbindelse med kvalificering af klinisk og økonomisk udvikling. Overordnede anbefalinger Anbefalingerne bygger dels på kortlægningen og dels på vurderingen af økonomistyringen på de 8 sygehusenheder. De opstillede anbefalinger understøtter udviklingen af sygehusenhedernes økonomistyring fra et primært fokus på budgetoverholdelse til yderligere at fokusere på økonomisk gennemsigtighed og øvrige elementer af god økonomistyring. Anbefalingerne bygger delvist på elementer, som allerede praktiseres på nogle sygehuse, og som med fordel kan distribueres til øvrige sygehusenheder. De opstillede anbefalinger er overordnet: Der kan i højere grad anlægges en mere strategisk tilgang til budgetprocessen, hvor fokus ikke (kun) er rettet mod fremskrivning af de almindelige omkostningselementer. Der bør i højere grad tages afsæt i den ønskede behandlingsaktivitet, ligesom produktivitetskrav bør differentieres mellem afdelingerne. Budgettet kan i højere grad kvalificeres, herunder systematisk analysere afdelingernes udvikling i performance til sammenligning med takstgrundlaget og tilsvarende afdelinger for at udfordre budgettets indre sammenhænge. Desuden kan enhedspriser og stringent periodisering med fordel anvendes. Øget brug af nationalt tilgængelige informationer til understøttelse af sygehusendernes lokale økonomistyring, herunder brug af enhedspriser, bench- PwC Side 6

marking og forståelse af operationelle drivere. De nationalt tilgængelige informationer bør anvendes både i budgetprocessen og i opfølgningen. Der er således et væsentlige potentiale for et større nationalt samarbejde og understøttelse af den løbende økonomistyring på sygehusenhederne. Der kan med fordel anlægges en mere strategisk controlling, som udover fokus på budgetoverholdelse, bør have en større grad af fremadrettet og forretningsorienteret fokus, herunder eksempelvis øget inddragelse af operationelle nøgletal og prognoser. Dialogen mellem de typisk centrale økonomifunktioner og de kliniske afdelinger, kan med fordel følge en fast frekvens, ligesom de anvendte ledelsesrapporter kan distribueres med krav om kommentering og kvalificering til alle kliniske afdelinger. Det gælder også afdelinger med budgetoverholdelse. Der kan med fordel etableres processer, som fokuserer på rettidig registrering af særligt aktivitetsdata, hvor de kliniske afdelinger oplever en ledelsesmæssig konsekvens af vedvarende efterslæb i færdigregistreringerne. Ligeledes bør der etableres øget automatisering i forbindelse med opsamling, overførsel og formidling af data samt kontrol heraf. Ledelsesinformation bør i højere grad indeholde operationelle rapporter, herunder oplysninger om operationelle nøgletal, omkostningseffektivitet, kapacitetsudnyttelse, sammenhæng mellem behandlingsaktivitet og omkostninger mv. Standarder og vejledninger kan i højere grad bruges for økonomistyringens primære hovedelementer til at sikre bedre fælles forståelse og kvalitet i den økonomiske styring. Der kan med fordel ske en udvikling i sammensætning af kompetencer i økonomifunktionerne fra et mere reaktiv og regnskabsdrevet fokus, til et bredere fokus på forretningsforståelse og understøttelse af de kliniske afdelingers lokale økonomiledelse. Der kan med fordel ske en udvikling af de budgetansvarliges kompetencer til i højere grad at være professionelle modtagere, fortolkere og brugere af styringsrelevant information til ledelsesmæssig handling, herunder benytte en løbende forretningsorienteret dialog med den centrale økonomifunktion. Der kan med fordel ske en generelt større deling af viden mellem sygehusenheder. Det vurderes, at der med fordel kan distribueres gode eksempler på elementer i økonomistyringen, som andre sygehusenheder kan implementere med henblik på et hurtigt løft i den samlede økonomiske styring. PwC Side 7

2. Metodik Kortlægningen har taget udgangspunkt i vores standardiserede metodik, der sikrer, at alle relevante aspekter af analysebehovet er blevet adresseret og kortlagt. Selve kortlægningen har fundet sted via ca. 100 gruppevise og enkeltinterview på regions-, sygehus- og afdelingsniveau på alle de involverede sygehusenheder. Alle organisatoriske niveauer er inddraget for at forstå de overordnede styringsrelaterede rammer, udstukket af den enkelte region, sygehusenhedens indretning af den samlede økonomi- og virksomhedsstyring og de kliniske afdelingers arbejde med og oplevelse af den løbende økonomiske styring, givet den samlede sygehusøkonomi primært drives af afdelingernes behandlingsmæssige aktivitet. Der er ligeledes gennemgået en stor mængde materiale, som alt sammen har bidraget til vores forståelse af økonomi- og virksomhedsstyringen på sygehusenhederne samt indgået som en del af forberedelsen til de gennemførte interviews. Metodeapparatet er kort og i forsimplet form gengivet nedenfor. Figur 2: Økonomistyringskomponenter 1 Budget og planlægning 3 Økonomistyring 2 Opfølgning og controlling Datafangst og kvalitet Rammevilkår Teknologi Kultur Kompetencer Organisering Processer Figuren illustrerer metoderammen for, hvordan vi forstår og har tilgået kortlægning, analyse og vurdering af den anlagte økonomiske styring. Det er grundlæggende vores opfattelse og erfaring, at kvaliteten af økonomistyringen starter ved den anlagte proces og metodik for budgetudmøntning og opfølgning, som er en del af opdragets primære analysefelt. Det betyder, at økonomistyringens tre hovedkomponenter er blevet analyseret i sammenhæng mellem budget og planlægning, datafangst og kvalitet samt opfølgning og controlling, der hviler på en række løftestænger. Figuren illustrerer, at komponenten budget og planlægning definerer mange af kravene til datafangst og kvalitet i form af kontoplan og andre datakilder (registreringsramme), således at der kan gennemføres en rapportering til brug for reel opfølgning og controlling på væsentlige indtægter og udgifter samt væsentlige indtægts- og omkostningsdrivere og forudsætninger i budgettet, men at der også foretages rapportering til eksterne interessenter. PwC Side 8

Tilgangen til kortlægning og vurdering af komponenterne i økonomistyringen inkluderer et fokus på en række løftestænger. Dels skal økonomistyringen indrettes efter de rammevilkår, der gælder for sygehusenhedens virke, dels skal styringskomponenterne være understøttet af effektive processer og aktiviteter og en robust teknologiplatform i form af relevante og effektive it-systemer. Hertil kommer, at god økonomistyring forudsætter en hensigtsmæssig organisering, fornødne kompetencer og en kultur, der er orienteret mod økonomi- og virksomhedsstyring. Dette er oftest et ledelsesmæssigt tema i form af tonen fra toppen, det vil sige hospitalsledelsens og afdelingsledelsernes italesættelse af behovet for økonomisk styring. Vi har anvendt vores metoderamme til kortlægning og vurdering af eksisterende økonomistyring i en kontekst, som inkluderer en procesorienteret analyse af komponenterne i metoderammen. Sammenhængen mellem kortlægningsopgavens resultatkrav, metoderamme og den faktiske gennemførelse af kortlægningen og vurderingen er illustreret nedenfor. Figur 3: Sammenhæng mellem metode og faktisk gennemførelse Til brug for vores dataindsamling er der anvendt en detaljeret spørgeramme for hver af de tre komponenter i økonomistyringsmodellen. Spørgerammen har sikret, at alle aktiviteter i alle processerne er blevet afdækket, herunder kvaliteten af løftestængerne. Gennem kortlægningen og analysen af den nuværende økonomistyring har vi derfor skabt et grundigt indblik i processer og aktiviteter og dermed et solidt grundlag for forståelse og vurdering af den eksisterende økonomistyring. Vi har således klarlagt, i hvilket omfang sygehusenhederne på ledelsesniveau reelt arbejder med bl.a. frembringelse af et reelt styringsgrundlag, tværgående prioriteringer og mål, opfølgning på performance gennem interne og eksterne benchmarking og trendanalyser mv. Metodikken er indledningsvist afprøvet på et såkaldt pilothospital. PwC Side 9

3. Tværgående kortlægning Sygehusene har siden 2010 haft øget fokus mod mere stringent styring og opfølgning på budgetoverholdelse, og sygehusene har i den efterfølgende periode videreudviklet deres interne styring. Kortlægningen har afdækket en kultur med stort fokus på budgetoverholdelse og generel forståelse af vigtigheden af henholdsvis økonomi- og virksomhedsstyring ikke kun blandt administrative funktioner, men også blandt ledende klinikere med budgetansvar. Kortlægningen har omvendt vist, at der er grundlag for en generel højere grad af økonomisk gennemsigtighed, der ikke alene kan etableres gennem overordnede takststyringsmodeller og enkeltstående analyser af specifikke områder. Der bliver således ikke konsekvent skabt grundlæggende, men nødvendig, økonomisk gennemsigtighed, der giver det rette overblik over økonomi, ressourcer, opgaver, mål og effekter. Disse størrelser bliver kun i beskedent omfang sat direkte i forhold til hinanden. Det resulterer i manglende synliggørelse af ledelsens reelle prioriteringsrum og dermed mulighed for tværgående prioritering og effektivisering på de enkelte afdelinger og på tværs af sygehuset. Løftestænger Løftestænger er udtryk for de støttende elementer og rammevilkår for økonomistyring, hvis omfang og kvalitet har væsentlig betydning for muligheden for at praktisere effektiv økonomi- og virksomhedsstyring af høj kvalitet, og hvis eventuelle mangler eller svagheder ofte vil være forklarende faktorer i vurderingen af den samlede økonomi- og virksomhedsstyrings kvalitet og effekt. Løftestænger omhandler specifikt rammevilkår, teknologi, kultur, kompetencer, organisering og processer, der alle i forskellige henseender understøtter den samlede økonomi- og virksomhedsstyring. Rammevilkår De kortlagte sygehusenheder er udvalgt med henblik på at opnå repræsentativitet. Der er væsentlige forskelle i sygehusenhedernes karakteristika og dermed de rammevilkår, de fungerer indenfor. Herunder er der forskelle i størrelse, optageområder, patienttyngde, specialisering, akutaktivitet, beredskab og lignende. Vilkårene kan have forskellig betydning for resultatet af elementer som fx kapacitetsudnyttelse, produktivitet, omkostningseffektivitet, organisering og tiltrækningsmuligheder for personale, og deraf varierende fokus i den økonomiske styring. De forskellige rammevilkår har dog ikke selvstændig væsentlig indflydelse på muligheden for at praktisere god økonomistyring. Rammevilkårene kan derimod sætte visse begrænsninger for ledelsesmæssige handlinger baseret på specifik økonomisk indsigt. Det gælder fx specialeplaner og geografi, der kan sætte begrænsninger i forhold til flytning af behandlingsformer, opretholdelse af beredskab og lignende, der kan være økonomisk rationelt, men som ikke lever op til gældende kliniske retningslinjer. Kortlægningen har vist, at regionerne har anlagt forskellige styringsmodeller for den overordnede styring af sygehusene. Modellerne varierer, særligt hvad angår finansiering af meraktivitet, marginalafregning, økonomiske incitamenter, produktivitetskrav samt overførselsret/-pligt af overskud og underskud, herunder frihedsgrader knyttet til et overskud såvel som krav knyttet til underskud, fx tilbagebetaling eller eftergivelse. Fælles for styringsmodellerne er det centrale fokus på budgetoverholdelse og delvis aktivitetsdæmpning. Der anvendes alle steder marginaltakster i forbindelse med mer- PwC Side 10

aktivitet, men disse anvendes forskelligt mellem regionerne og tager i al væsentlighed ikke udgangspunkt i specifikke behandlinger. Der er således ikke sammenhæng mellem den enkelte behandlingsaktivitet og en eventuel marginal afregning (med få undtagelser). Det kendetegner generelt arbejdet og brugen af de respektive takststyringsmodeller, at modellerne forventes at skabe implicit indre sammenhæng mellem økonomi og aktivitet, men at der reelt ikke skabes en sådan dokumenteret sammenhæng. Kun et enkelt sygehus arbejder systematisk med en mere driftsøkonomisk styringsmodel, der reelt skaber gennemsigtighed og deraf mulighed for direkte indsigt og påvirkning af sammenhæng mellem økonomi og aktivitet på en række forskellige niveauer. De regionale styringsmodeller fortolkes og implementeres på forskellig vis på de involverede sygehusenheder også inden for samme region. Sygehusenhederne arbejder dog alle naturligt med det årlige produktivitetskrav, der typisk kaskaderes jævnt til alle kliniske afdelinger uden hensyntagen til forskelle i effektivitet og kapacitet på de enkelte afdelinger. Teknologi Kortlægningen har vist, at systemunderstøttelsen varierer mellem sygehusenhederne, herunder graden af regionale standardsystemer til regnskab, løn, patientadministration, indkøb, HR og ledelsesinformation. Fem af de 8 de udvalgte sygehusenheder er underlagt fællesregionale standarder for systemunderstøttelse og datamodeller inden for egen region, mens de tre andre sygehusenheder har fx egenudviklede ledelsesinformationssystemer og sygehusspecifikke kildesystemer. Sygehusenhederne har således forskellige udgangspunkter for behandling og anvendelse af data og informationer. Der forefindes grundlæggende store datamængder på et detaljeret niveau. Det gælder særligt patientadministrativt data, der opgøres på kontaktniveau, men også mange forbrugsoplysninger findes på laveste niveau, fx fakturaer. Den store datamængde anvendes i forskellig grad mellem de involverede sygehusenheder, herunder varierer indholdet og detaljeringsgraden mellem de forskellige ledelsesinformationssystemer. Fælles gælder dog på tværs af sygehusenhederne, at særligt de store patientadministrative datamængder ikke i tilstrækkelig grad anvendes til systematisk fremstilling af operationelle nøgletal og dermed til et mere fuldstændigt styringsgrundlag for den daglige kliniske drift. Der er således et uudnyttet potentiale for generelt bedre anvendelse af ledelsesinformationsløsningerne, herunder for at præsentere data i mere detaljeret form, der i højere grad skaber gennemsigtighed og understøtter den driftsøkonomiske ledelse. Det opleves, at ledelsesinformationen i højere grad er målrettet sygehusledelsen og i mindre grad det kliniske niveau, der netop udgør den daglige driftsøkonomiske ledelse. På den baggrund udarbejdes ofte supplerende ledelsesinformation på klinisk niveau, som sjældent er systematiseret og standardiseret, men som udarbejdes efter behov og til afdelingsspecifikke formål. Her anvendes typisk kildedata fra ledelsesinformationssystemerne, men også lokale kliniske databaser, der ikke anvendes i den generelle ledelsesinformation som analysegrundlag på detailniveau. Kultur De involverede sygehusenheder har alle en udpræget kultur med særligt fokus på budgetoverholdelse. Kortlægningen har vist, at tonen fra toppen generelt omhandler økonomi som et væsentligt element i den samlede virksomhedsstyring. Der er således en god forståelse af vigtigheden af økonomi og styring heraf på de forskellige organisatoriske niveauer. Der er flere steder givet eksplicit udtryk for, at der på det PwC Side 11

kliniske niveau er sket en positiv udvikling i retning af større interesse og forståelse af økonomi som centralt element i den løbende styring. Der er således ikke et umiddelbart kulturelement, der potentielt blokerer for udvikling af en økonomisk styring, der supplerer den nuværende styring mod budgetoverholdelse. Flere sygehuse fokuserer parallelt med økonomi på elementer som kvalitet, strategiske projekter, servicemål, sygehusfravær og lignende, der alle indgår i sygehusledelsens årlige kontrakt med de kliniske afdelinger. Kompetencer Kortlægningen har blotlagt en generelt øget, men varierende grad af forståelse og formel kompetence i forbindelse med økonomisk styring. Det gælder særligt på de kliniske afdelinger, hvor interessen og dermed omfanget af afdelingsspecifik styring, herunder udarbejdelse af supplerende analysemateriale, ofte er drevet af den kliniske afdelingsledelse. På de to største sygehuse er der på alle afdelinger/centre ansat en eller flere økonomer, mens det kun er gældende på enkelte andre afdelinger på få af de resterende sygehusenheder. De sidstnævnte afdelingsøkonomer er typisk ansat uden sammenhæng til de centrale økonomifunktioner og aflønnet inden for de respektive afdelingers eget budget, hvor der som udgangspunkt ikke er afsat specifikke midler til sådanne funktioner. Styringen er ofte person- og erfaringsdrevet og sjældent drevet af formelle kompetencer, oparbejdet gennem omfattende træning eller uddannelse i varetagelse af det økonomiske ansvar. Der er oftest en kort introduktion til nye ledere. Som udgangspunkt er der ikke naturlige kompetencer til god økonomistyring til stede på de kliniske afdelinger, og af samme årsag stilles væsentlige krav til organisering og samarbejde omkring den økonomiske styring, såvel som tilvejebringelse af relevant styringsinformation. Den således overvejende bagudskuende og finansielt fokuserede økonomistyring, kan illustreres som nedenstående (det grå felt). Figur 4: Illustration af fokus for økonomistyring og afledte kompetencer Kommunikator Kommunikator (fx fokus årsagsanalyser) Forretningskendskab Business partner Forretningspartner (fx strategisk controlling) Reaktiv Proaktiv Registrant og finansiel controller (fx fokus på finansiel overholdelse) Regnskabskendskab Kompetent opsynsmand (fx fokus på prognosticering) Den eksisterende økonomistyring tager i overvejende grad udgangspunkt i nederste venstre kvadrant, hvor det primære fokus er rettet mod overholdelse af det finansielle budget. Skal de manglende økonomistyringskompetencer på de kliniske afdelinger opvejes, skal den centrale økonomifunktion i højere grad bevæge sig mod øverste højre kvadrant (det brune felt), hvor økonomistyringen indeholder en større grad af PwC Side 12

fremadskuende forretningsunderstøttelse og strategisk controlling. Det kan fx være i forbindelse med oversættelse af operationelle beslutninger til økonomiske konsekvenser i forbindelse med prognoser m.v. Manglende økonomiske kompetencer på de kliniske afdelinger stiller således også øgede krav til kompetencerne i de centrale økonomifunktioner. Der skal være forretningskendskab og forståelse af den enkelte kliniske afdeling. Der er i den forbindelse ikke identificeret entydig sammenhæng mellem tilstedeværelse af afdelingsøkonomer og god økonomistyring. Dog har afdelingsøkonomerne typisk, og af naturlige årsager, netop praktiseret en større grad af strategisk controlling givet et stort forretningskendskab. Organisering Der er kortlagt betydelige forskelle i organisering omkring økonomistyring på de involverede sygehusenheder. Der er i overvejende grad en centralt placeret økonomifunktion, herunder i centre, der på forskellig vis understøtter afdelingernes daglige drift. Kun på de største sygehuse gøres der brug af decentralt organiserede medarbejdere med administrativ kompetence. Samarbejdsmodellerne mellem de kliniske afdelinger og de centralt organiserede økonomifunktioner opfattes generelt som tilfredsstillende blandt såvel de kliniske afdelingsledere som økonomiafdelingerne. Økonomerne er typisk bevidst relativt reaktive og kun opsøgende i forbindelse med afvigelser og besidder deraf generelt ikke detailindsigt i afdelingernes indre sammenhænge mellem økonomi og aktivitet. Dette med udgangspunkt i en opfattelse af budgetoverholdelse som god økonomistyring og et ønske om ikke at forstyrre klinikerne unødigt. Initiativet til analyse af en given udvikling ligger derfor i overvejende grad hos de kliniske afdelinger. Det betyder samtidigt, at der kun i begrænset omfang praktiseres en mere forretningsorienteret og tværgående opfølgning, baseret på fortolkning og handling, på en dybere forståelse af sammenhæng mellem fx økonomi og aktivitet på den enkelte afdeling såvel som samlet. På de største sygehuse er der anlagt en centerstruktur med centerøkonomer, der indgår i den daglige økonomiledelse. Her praktiseres i visse tilfælde en mere direkte økonomiledelse i forbindelse med løbende analyser, og der demonstreres større indsigt i kalibrering af økonomi og aktivitet og indsigt i elementer som enhedspriser og kapacitetsudnyttelse. Kortlægningen har desuden blotlagt en generel opdeling i den administrative organisation mellem økonomi og aktivitet. Således er økonomi- og aktivitetskonsulenter samt lønmedarbejdere kun sjældent organiseret i samme gruppe eller repræsenteret ved samme medarbejder, hvilket kan afspejle en grundlæggende mangel på sammentænkning af de to størrelser. Processer Kortlægningen har helt overordnet vist en betydelig varians i formaliserede og standardiserede processer, herunder i eksistensen af dokumenterede proces- og arbejdsgangsbeskrivelser. Det betyder, at den udlevede økonomiske styring hviler på forskellige grundlag på tværs af såvel de involverede sygehusenheder som den enkelte sygehusenheds kliniske afdelinger, og at der er et betydeligt potentiale for udvikling af en mere robust økonomisk styring, der netop er baseret på mere formaliserede processer. Manglende standardisering af processer skaber ofte en større personafhængighed i centrale processer, og dermed gøres den økonomiske styring sårbar over for fejl og besværliggør praktisering af god økonomistyring. Hertil kommer en potentiel uhen- PwC Side 13

sigtsmæssig anvendelse af ressourcer på drift af parallelle, men forskelligt udformede processer. Der er generelt væsentlige forskelle i udformningen af centrale processer i forbindelse med budgetlægning og opfølgning. Dette er beskrevet i det nedenstående. Forskellene ses på alle undersøgte organisatoriske niveauer. Budgetlægning Budgetlægning er kortlagt gennem en procesorienteret tilgang med fokus på 6 hovedaktiviteter. Disse er: 1. Rammer, målsætninger og prioriteringer, der omhandler sygehusenes kendskab til og brug af budgetrammer, målsætninger og politiske såvel som ledelsesmæssige prioriteringer på alle organisatoriske niveauer i forbindelse med budgetlægningen. 2. Ombrydning på enheder og udmelding, der omhandler sygehusenes fordeling og udmelding af budgetrammen på sygehusets kliniske afdelinger. 3. Decentral målfastsættelse, der omhandler sygehusenes udarbejdelse og fastsættelse af budgetmål på klinisk afdelingsniveau. 4. Beregning og simulering, der omhandler brugen af supplerende beregninger mv. ved såvel budgetlægning som ved ændringer i budgetforudsætninger og dermed belysning af sammenhænge mellem økonomi, ressourcer, aktiviteter, mål og resultater på klinisk afdelingsniveau. 5. Konsolidering, beregning, tilpasning og iterationer, der omhandler, hvordan de enkelte kliniske afdelingers budgetter opsamles og konsolideres. 6. Fastlåse og udmelde budget og aktivitetsmål, der omhandler, hvordan det endelige budget fastlægges, fastlåses og kommunikeres både vedrørende økonomi og aktivitet. Vi har scoret den kortlagte budgetlægning på en skala fra 1-5. For budgetlægning er den absolut laveste score på tværs af sygehusene 1,8, mens den absolut højeste score på tværs af sygehusene er på 3,7, baseret på en underliggende vægtet score på hovedaktiviteter (inden for budgetlægning). I figuren nedenfor har vi til belysning af spredningen i scoren på de enkelte hovedaktiviteter konstrueret et diagram, der på tværs af alle sygehusenhederne viser den absolut højeste henholdsvis absolut laveste score samt median scoren på de enkelte hovedaktiviteter. PwC Side 14

Figur 5: Henholdsvis lavest og højest score for budgetlægning 1.6 Fastlåse og udmelde budget og aktivitetsmål 1.1 Rammer, målsætning og prioriteringer 5 4 3 2 1 1.2 Ombrydning på enheder og udmelding 5: Bedste praksis 4: På vej 3: Acceptabel 2: Behøver forbedringer 1: Svag Højest 0 Median 1.5 Konsolidering, beregning, tilpasning og iterationer 1.3 Decentral målfastsættelse Lavest 1.4 Beregning og simulering Som figuren viser, er der en betydelig spredning i scoren på enkeltaktiviteter. Spredningen antyder et læringspotentiale i forbindelse med budgetlægningen på tværs af de involverede sygeenheder. I det følgende er der på tværs af de undersøgte sygehuse summarisk beskrevet det samlede resultat af kortlægningen af budgetlægning. Budgetgrundlaget Budgetlægning er i overvejende grad historisk drevet. Dette indebærer, at den finansielle ramme videreføres fra ét år til det næste, korrigeret for forhold som lønregulering og kendte eller ventede ændringer i indkøbspriser m.v. Hertil kommer regulering på såvel sygehus- som afdelingsniveau, der følger af regionale eller sygehusspecifikke regler eller praksis for overførsel af overskud eller underskud fra tidligere år samt viden om ændring i bevillinger. Desuden vil gennemførte eller planlagte væsentlige ændringer i behandlingsaktivitet medføre korrektion af den finansielle ramme fra ét år til et andet. Sygehusenhederne fremhæver hensynet til kontinuitet og tryghed i ombrydningen og udmeldingen af budgettet som forklaring på den overvejende historisk drevne budgetlægning, og i en række tilfælde betragtes budgettet og dets forudsætninger af økonomiafdelingerne decideret som kontinuerlige, rullende aftaler, der lejlighedsvist justeres. De kliniske afdelinger kan som udgangspunkt således antage, at det budget, de aktuelt arbejder under, alt andet lige vil være det samme i næste budgetår. De historisk funderede og til dels rullende budgetter er ikke baseret på grundlæggende analyse og beregning med udgangspunkt i omkostningsdrivere og enhedspriser. Der er generelt ikke kendskab til balancen mellem baseline og det økonomiske budget, og budgettets grundlæggende præmisser udfordres således ikke. Aktivitetsbudgettet ( baseline ) videreføres ligeledes fra ét år til et andet, korrigeret for krav til produktivitetsvækst på gennemsnitligt 2 procent samt kendte væsentlige ændringer i sammensætningen eller omfanget af behandlingsaktivitet. Flertallet af sygehusene differentierer ikke udmøntningen af produktivitetsvækstkravet mellem de kliniske afdelinger. Der er desuden forskel på, hvorvidt det enkelte PwC Side 15

sygehus beregner kravet til produktivitetsvækst med afsæt i seneste års budget eller med afsæt i seneste års faktiske produktion. Det finansielle budget og baseline udformes således som hovedregel uafhængigt af hinanden, baseret på fremskrivning og uden yderligere kalibrering. Med det menes, at der ikke altid foretages en vurdering af, hvorvidt der er reel balance mellem den økonomiske ramme og aktivitetsbudgettet. Budgettet tages ikke op til grundlæggende vurdering. Der gennemføres budgetændringer i løbet af året. Budgetændringer vil typisk være drevet af budgetsager og lignende, hvor ansøgninger fra kliniske afdelinger om bevillinger til meraktivitet, udstyr eller ny behandlingsaktivitet mv. imødekommes af centerledelsen, sygehusledelsen og/eller regionen. Sådanne budgetændringer har karakter af supplementer til basisbudgettet. Budgettets indre sammenhænge Budgettet og dets indre sammenhænge og præmisser udfordres kun i få tilfælde og således ikke konsekvent på klinisk afdelingsniveau af hverken klinisk afdelingsledelse, økonomiafdeling eller sygehusledelse. Kliniske afdelingsledere giver udtryk for, at det kan være vanskeligt at se sammenhængen mellem budget og baseline lokalt såvel som på tværs af sygehusenes afdelinger. Flertallet af sygehusene gør ikke systematisk brug af benchmarking som inspiration i budgetprocessen og til brug for vurdering af balancen mellem normering og kapacitet, produktion samt økonomi og udfører ikke simulering til støtte for budgetprocessen og allokering af rammer. Med simulering menes, at der ikke udarbejdes flere budgetversioner baseret på forskellige forudsætninger. Sygehusene udarbejder en årlig fremmødeplan, produktionsplan eller lignende, der med udgangspunkt i typisk den aktuelle normering etablerer en initial sammenkobling af normering og mulig behandlingsaktivitet, og i nogle tilfælde tillige sammenkobling med lønbudgettet. Herigennem etableres en forståelse af sammenhængene i væsentlige dele af budgettet på budgetlægningstidspunktet. Herudover sker der som hovedregel ingen sammenkobling af finansielt budget med forventede konkrete aktivitetsmål. I enkelte tilfælde udledes normeringen og således lønbudgettet i stedet af kravene til produktivitet og behandlingsaktivitet. Den efterfølgende løbende budgetopfølgning sker ikke på samme detailniveau af forståelse af sammenhænge. Der er generelt god indsigt i og forståelse af justeringer til budget og baseline på klinisk afdelingsniveau, der følger af overordnede strategiske eller politiske beslutninger om ændringer, eksempelvis hjemtagning, sammenlægning eller særlige initiativer. Sådanne justeringer er ofte understøttet af detaljerede beregninger, hvor økonomi og behandlingsaktivitet kobles, og som dermed skaber sporbarhed. Dette gælder alle organisatoriske niveauer. Omkostningselementer og omkostningsdrivere Der er et stort fokus såvel på sygehusniveau som på klinisk afdelingsniveau på væsentlige omkostningselementer, som især medicin, implantater, hjælpemidler og lignende. Det gælder også i forbindelse med budgetlægning. Der er derimod kun i få tilfælde og således ikke konsekvent indsigt i reelle enhedspriser på behandlingsaktivitet i kapacitet og i omkostningsdrivere, eller også anvendes denne indsigt ikke i budgetprocessen eller løbende, hverken ved allokering af budgetramme til kliniske afdelinger eller ved decentral målfastsættelse. I en række tilfælde demonstreres derimod evne til at opgøre enhedspriser til brug ved eksempelvis overvejelser om hjemtagning eller omlægning af aktivitet. PwC Side 16

Omkostningsdrivere betragtes i denne sammenhæng som specifikke handlinger, som udløser et træk på sygehusets ressourcer. Desuden kan grundlæggende opgaver som beredskab, fx opretholdelse af akutmodtagelse eller specifikt speciale, forskning og uddannelse betragtes som primære omkostningsdrivere for sygehuset. Nedenstående figur illustrerer omkostningstrækket ved igangsætning af behandling eller undersøgelse samt sammenhænge mellem input i form af ressourcer og output i form af DRGproduktionsværdi. Figur 6: Omkostningsdrivere Omkostnings elementer Løn Medicin Implantater Øvrige omkostninger DKK Aktiviteter Modtagelse Udredning Diagnose Indlæggelse Operation Udskrivning Behandling/ undersøgelse Operation Røntgen Blodprøve mv. DRG Input Output Figuren eksemplificerer, hvordan en given behandling eller undersøgelse medfører en række aktiviteter. Fx vil en hofteoperation kalde på en række aktiviteter i forbindelse med selve operationen. Det kan være modtagelse af patienten på operationsgangen, lægge patienten i narkose (anæstesi), gennemførelse af selve operationen (behandlingen), opvågning på sengeafsnit, vurdering, udskrivning osv. Disse aktiviteter trækker på personale, medicin, implantater og øvrige omkostninger som energi, rengøring og lignende, og som netop påfører sygehuset en række omkostninger. På samme vis vil en ambulant udredning medføre aktiviteter som modtagelse af henvisning, modtagelse af patient i ambulatoriet, selve udredningen, diagnosticering, stillingtagen til yderligere undersøgelse eller behandling osv. Figuren illustrerer således, hvordan selve behandlings- eller undersøgelsesaktiviteten er en omkostningsdriver, der udløser omkostningstrækket på løn, medicin, implantater, øvrige omkostninger. Dette skal ses i sammenhæng med de grundlæggende omkostninger, der er forbundet med at opretholde en given kapacitet samt eventuel uddannelses- og forskningspligt. Figuren illustrerer desuden sammenhængen mellem input i form af ressourcer og output i form af DRG-produktionsværdi. Den midterste søjle kan betragtes som den operationelle drift alt det man gør (aktivitet) for at gennemføre en given behandling eller undersøgelse. I en økonomistyringskontekst er fokus dels på input (hvor mange ressourcer anvender vi) og output (hvad får vi for ressourcerne), dels på den operationelle drift (gør vi det rigtige, og gør vi det rigtige rigtigt). Den operationelle drift handler således om, hvordan og hvor effektivt man fx udnytter personale og fysisk PwC Side 17

kapacitet til gennemførelse af behandlingsaktiviteten og dermed sikrer den rette sammenhæng mellem de investerede ressourcer og resultatet heraf. Der er i overvejende grad kun beskedent fokus på, interesse i og anvendelse af mulig indsigt i disse sammenhænge i den operationelle drift, dels i budget og planlægningssammenhænge, dels i opfølgningssammenhænge og i forbindelse med gennemførelse af besparelsestiltag. Økonomiske konsekvenser af fx ændrede krav til kvalitet eller service er som hovedregel ikke synliggjort. Sygehusene udarbejder som hovedregel egentlige aftaler fx dialogkontrakter mellem sygehusledelsen og de kliniske afdelinger om indsatser og resultatmål som led i virksomhedsstyringen. Dette inkluderer økonomi og aktivitet samt eksempelvis kvalitet, service, tilfredshed mv., men der er ingen belysning af kausalitet mellem fx servicemål og økonomi. Hvis fx et servicemål kræver weekendåbning, følger der ikke nødvendigvis budget med. Beslutningen herom sker uden eksplicit viden om, hvorvidt der eksisterer et uudnyttet økonomisk råderum, eller hvad de økonomiske konsekvenser er af beslutningen. Prioriteringsrum og incitamentsstrukturer Som nævnt baseres budget og baseline i vid udstrækning på fremskrivning og uden sammenligning eller anden udfordring af balancen i sammenhæng mellem aktivitet, normering og økonomi. Budget og baseline er forankret i dels centre, hvor sådanne forefindes, dels og under alle omstændigheder på klinisk afdelingsniveau. Sygehusenhederne har væsentlig forskellig tilgang til budgetlægningsprocessen. På visse sygehuse er processen overvejende top-down-styret med begrænset involvering af de kliniske afdelinger i overvejelserne, beregningerne og beslutningerne. På andre sygehusenheder er der et større element af bottom-up i budgetlægningen og således en øget involvering af og interaktion med de kliniske afdelinger. I alle scenarierne er det gældende, at der som hovedregel ikke er etableret et forum eller en proces med fokus på reel individuel såvel som tværgående analyse, drøftelse og disponering af ressourcer, aktiviteter og økonomi. Eventuelt uudnyttet prioriteringsrum synliggøres således ikke som led i budgetlægningsprocessen, hverken lokalt på klinisk afdelingsniveau eller samlet på sygehusniveau. De anlagte modeller for økonomi- og virksomhedsstyring tager afsæt i et stringent fokus på budgetoverholdelse og giver i varierende grad incitament til øget aktivitet og produktivitet gennem regler for finansiering af meraktivitet, dispositionsret og regler for overførelse af overskud. I enkelte tilfælde udløser meraktivitet fx ingen merbetaling til de kliniske afdelinger. I de fleste tilfælde udløser meraktivitet dog tillige merbetaling, men ofte til væsentligt reduceret takst og oftest med et loft over aktivitetsniveauet. Såfremt meraktiviteten kan gennemføres med en øget produktivitet, kan der genereres overskud, der i enkelte tilfælde kan disponeres frit på den kliniske afdeling, mens der i de fleste andre tilfælde kan opspares og overføres en andel heraf til efterfølgende år eller anvendes til dækning af underskud på andre aktiviteter eller afdelinger, hvilket øger incitamentet til meraktivitet. I en række tilfælde lægges som nævnt seneste års baseline til grund for udmåling af produktivitetsvækstkravet på typisk 2 procent. I andre tilfælde lægges seneste års faktiske produktion til grund herfor. I disse situationer påvirkes incitamentet til meraktivitet af en generel bekymring for, om afdelingen kan leve op til det således øgede krav til aktivitet og produktivitet næste år. PwC Side 18