Er det fedt at blive tynd? - af Catrin Iversen og Thomas Otbo

Er det fedt at blive tynd? - af Catrin Iversen og Thomas Otbo Introduktion: Ideen. Vi lever i et samfund, hvor overvægt og vægttab fylder utrolig meget, og hvor der er bred enighed om at det at tabe sig er sundt. Dog har tidligere studier omhandlende vægttab ikke givet noget entydigt svar på om vægttab fører til nedsat mortalitet, og derfor foreligger der ikke klare anbefalinger mht. til vægttab for raske overvægtige, dvs. overvægtige uden DM, hypertension, hyperlipidæmi etc. (1). Denne problemstilling, vi alle tror vi kender et nemt svar på, er interessant og blev derfor vores opgaves arbejdsfelt. Problemet med at undersøge vægttab generelt er svært, da det jo er vigtigt at vægttabet er intenderet og at der faktisk forekommer et vægttab hos den gruppe personer som følges. Flere observationsstudier, omhandlende vægttab, har vist varierende resultater, og de første studier, hvor der foreligger vedvarende og større vægttab er studier, som omhandler fedmekirurgi. Derfor valgte vi at se på personer, som har gennemgået fedmekirurgi og som har opnået et vedvarende og større vægttab. Baggrund: Adipositas er et stigende problem i den vestlige verden og medfører en række livsstilssygdomme(2). Klassifikation af overvægt og fedme hos voksne Klassifikation BMI kg/m2 Risiko for følgesygdomme Undervægt <18.5 Normal vægt 18.5-24.9 Middel Overvægt 25-29.9 Forhøjet Fedme klasse I 30-34.9 Moderat forhøjet Fedme klasse II 35-39.9 Svært forhøjet Fedme klasse III 40 < Meget svært forhøjet. Kilde : International Obesity Task Force/WHO

Er fedme et stigende problem I Danmark? Tal fra Statens Institut for Folkesundhed viser en fordobling i forekomst af fedme i perioden 1987-2001. Forekomsten blandt mænd er steget fra 5.6% til 11.8 % og for kvinder fra 5.4 % til 12.5% med den største relative stigning blandt unge i alderen 16-29 år. Der nævnes også en københavnsk undersøgelse, hvor forekomsten af overvægt blandt børn og unge var ca. 15-20% og med en andel af fedme på 4-5 % i 2003, svarende til en stigning i overvægt ca. 10 gange over de sidste 50 år (2). Personer i fedme klasse III har nedsat forventet levetid på 5-20 år pga. følgesygdomme som diabetes type II, hypertension, atherosclerose, søvnapnø, venøsstase af under ekstremiteter, refluks, artrose, fedtlever (3). Ikke-farmakologisk behandling af fedme omfatter diæt, fysisk aktivitet, adfærdsterapi og pulverkure. Farmakologisk behandling kan overvejes når ovenstående ikke hjælper, og overvægten giver eller antages at give komplikationer. I Danmark markedsføres en tarmlipase inhibitor (orlistat, Xenical) og centralt virkende appetithæmmere (sibutramin, Reductil) der medfører vægttab på henholdsvis 2,9% og 4,6 %.

I 1950erne observerede man et vedvarende vægttab hos mavesårs opererede samt patienter der havde fået fjernet dele af tyndtarmen. Dette blev starten på fedme kirurgi. Jejunoileal bypass blev i 1960-1970erne udbredt men pga. komplikationer blev metoden forladt. I dag anvendes overvejende 2 metoder, som begge kan udføres laparoskopisk. Gastric bypass hvor mavesækken formindskes og der laves anastomose til den øverste del af tyndtarmen, så føden udshuntes hertil, hvilket resulterer i hurtig mætheds fornemmelse og moderat malabsorption. Ved Gastric banding er princippet, at afsnøre den øverste del af ventriklen med et bånd, hvilket medfører hurtig mætheds fornemmelse og forsinket ventrikel tømning. Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling for svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdomme til fedme. Vægttab ved gastric banding er ca.50% af vægten og ved gastric bypass ca. 60%. Vægttabet opnås inden for de første 2 år og er herefter stabilt (2). Komplikationer til fedmekirurgi. Umiddelbare Tidlige Sene komplikationer Anastomose svigt Anastomose stenose Malabsorption Sår problemer Svælg problemer Diarre Fistel, ruptur Opkast Kvalme, opkast Infektion Hjerte lunge problemer Reflux Jern, kalcium, vitaminmangel AMI, DVT Død(inden for 30 dage) Reetablering af mavesæk Ileus, hernier, blødning Forskydning af bånd Udover et vedvarende vægttab medfører fedmeoperationerne bedring i DM II i 80 % hos de opererede med DM II. Samtidig nedsættes de kardiovaskulære risikofaktorer såsom hyperkolesterolæmi og hypertension.

En arbejdsgruppe nedsat af sundhedsstyrelsen forslår grænsen for at tilbyde fedmekirurgi i Danmark er: 1. Personer med BMI > 40 kg/m2 2.Personer med BMI > 35 kg/m2 og fedme relaterede sygdomme. 3. Alder mellem 20 år 60 år. Man ved ikke om fedmekirurgi nedsætter den samlede mortalitet, ligesom man ikke ved nok om langtidsbivirkningerne til fedmekirurgi endnu. Nyere forskning tyder på at fedtceller skal opfattes som et endokrint organ. Forsøg med abdominal fedtsugning på adipøse viste ingen effekt på insulin sensitiviteten, p- glukose, CRP, TNF-alfa, adiponektin eller Interleukin-6, og tyder på at negativ energibalance er essentiel for at opnå gunstig metabolsk effekt i association med et vægttab (4). Det som er interessant at få mere viden om er : - Har fedmeopererede patienter en reduceret mortalitet i forhold til ikke-opererede (fortsat) fede patienter. - Opvejes den øgede perioperable mortalitet af den evt. nedsatte mortalitet på længere sigt. - Er der nogen gevinst ved at operere svært overvægtige, som ikke har DM, dyslipidæmi, hypertension (metabolisk raske)? - Hvem er de metabolsk raske, er det en gruppe, der endnu ikke er blevet syge? Formål: Vi ønsker at belyse om den samlede mortalitet ændres når adipøse får foretaget en fedme operation, i forhold til hvis de forblev adipøse. På baggrund af de fundne resultater diskutere hvordan vi i almen praksis skal vejlede de adipøse mest hensigtsmæssigt i forhold til nuværende forskningsresultater. Vi har bevidst ikke fokuseret specifikt på udviklingen og bedring af diabetes, da det er velkendt at der sker en radikal bedring i denne efter fedmekirurgi samt at det ikke er alle adipøse som har diabetes.

Metode: Vi har gennemført et litteraturstudium, hvor vi søgte på Pubmed med Mesh med ordene : Gastric bypass AND mortalitet AND kardiovaskulær mortalitet. Herfra udvalgte vi de nyeste studier som omhandlede vores problemstilling. Vi har søgt på Google med ordene gastric bypass og B. Richelsen og fra Ugeskriftet for læger fundet artiklen Reducerer kirurgisk behandling af fedme mortaliteten?.her henvises til Effects of Bariatic Surgery on mortalitet in Swedish Obese Subjects som er den eneste prospektive undersøgelse der har set på reducering af dødlighed efter fedmeoperationer, hvorfor denne artikel har en central placering i opgaven.

Resultater: Se tabel 1. Nr Artikel Forfatter / Land Årstal Metode Antal deltager Konklusion / resultater 1 Overweight, Obesity, and Mortality in a large Prospective Cohort of Persons 50 to 71 Years. Adams, Kenneth F. USA 2006 Prospektiv kohorte studier. 527265 Forøget kropsvægt og overvægt er associeret med øget dødelighed. 2 Long-Term Mortality after Gastric Bypass Surgery. Adams, Ted D. 2007 Retrospektiv kohorte studie. 7925 cases / 7925 kontrol Langtids total dødeligheden efter gastric bypass var signifikant reduceret, men øget dødelighed af andre årsager end sygdom var forøget i operations gruppen. USA 3 Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. Sjöström, Lars 2007 Prospektiv kohorte studie. 2010 cases / 2037 kontrol Fedmekirurgi er hos svært overvægtige er associeret med langtids vægttab og fald i total dødeligheden. 4 Reduction in Predicted Coronary Heart Disease Risk After Substantial Weight Reduction After Bariatric Surgery. 5 Intentional weight loss and mortality among initially healthy men and women. Sverige Vogel, Jody A. USA Simonsen, Mette K. Danmark 2006 Retrospektiv journal review. 109 cases / 5345 kontrol Fald i risiko for hjertekarsygdom efter større og vedvarende vægttab i forbindelse med fedmekirurgi. Fandt at vægttab reducerede Fragminghams 10-års risiko score for hjertekarsygdom. 2008 Review Konkluderer at det fortsat er uafklaret om intenderet vægttab er skadeligt for metabolisk raske, overvægtige og fede personer. 6 Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 years after Bariatric Surgery. Sjöström, Lars Sverige 2004 Prospektiv, follow up studie. 4047 cases/ 6905 kontrol Sammenlignet med konventionel vægttabs intervention, er fedmekirurgi en behandling af svær overvægt, resulterende i langtids vægttab, forbedret livskvalitet samt bedring i risiko faktorer som fra start var forhøjet.

Diskussion: Undersøgelser omhandlende intenderet vægttab har ind til nu givet modstridende resultater. Kliniske studier har vist en reduktion af kardiovaskulære risiko faktorer, mens flere observations studier har vist øget mortalitet i forbindelse med intenderet vægttab (1). Man så her på raske personer både fra USA og Europa med BMI større end 25-27 og vægttab på mellem 1-9 kg, men ingen stratificering i BMI grupper. Der er argumenteret for, at fundet af en øget mortalitet ved vægttab skyldes dårligt studiedesign eller mangel på confounder kontrol(1). Konklusionen var at det stadig ikke er muligt for sundhedsautoriteter at udfærdige sikre rekommandationer for intenderet vægttab hos raske overvægtige. Den eneste kendte metode til et stort vedvarende vægttab er fedmekirurgi. Det ideelle til at påvise, at fedmeopererede har nedsat mortalitet iforhold til ikke opererede fede, ville være en randomiseret undersøgelse, men dette er ikke muligt pga. en betydelig perioperabel mortalitet på mindst 0,25 %, der gør randomiseringen etisk uforsvarlig (5). Vi mangler redskaber til at forudsige tidligere overvægtige personers fremtidige risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom. Framingham risiko score for kardiovaskulær sygdom (se bilag 1) er ikke beregnet på personer, der har haft radikale ændringer i deres risikoparametre. De fedmeopererede har tidligere ligget i en anden risiko gruppe, med højere blodtryk og kolesterol. Dog har man i en undersøgelse redegjort for, at man kan bruge Framinghams risikoscore, som et redskab til opsummere ændringer i forskellige risikofaktorer for den samme person over tid, velvidende at værktøjet ikke er specifikt valideret til svært overvægtige personer, som har ophobning af risikofaktorer. Udfra denne undersøgelse ses der efter gastric bypass et fald i Framinghams risiko på 39 % for mænd og 25 % for kvinder, og for kvinder drejer det sig om et gennemsnitligt vægttab på 36 kg (3). Det er problematisk, at udvælge de individer i fedmeklasse 1-3, som kan have gavn af operation, selvom der for hovedparten af disse personer er en øget forekomst af metabolisk syndrom og kardiovaskulær sygdom. I et tysk review finder man at 10-25 % af personer i fedmeklasse 1-3 er metabolsk raske og deres overvægt ikke synes at være forbundet med overdødelighed.

Sundhedskonsekvenserne af overvægt er forskellige for personer med sammenlignelig BMI og livsstil. Fedt fordelingen på kroppen har betydning for helbredsrisiko. Således er den glutero-femorale subcutane fordeling, som er typisk kvindelig fedtfordeling, relativt ufarlig, hvorimod fedtaflejring i bughulen, er specielt relateret til øgede helbreds risici. Forskellen i betydning for helbredet af disse to typer fedtfordeling, menes at skyldes inflammations processer i det vicerale fedtvæv og frigivelse adipokiner, som bestemmer de patologiske og metaboliske konsekvenser hos adipøse personer. Fremtidige studier bør derfor skelne mellem metabolisk raske og syge personer i fedmeklasse 1-3 (6). I et dansk studie forklares disse forskelle af fedtaflejringer således : Viscerale adipocytter producerer mindre adiponektin og øget produktion af Interleukin-6 og TNF-alfa og IL-8. De tre sidstnævnte stoffer er pro-inflamatoriske, hvorimod adiponektin medfører øget insulin følsomhed. Interleukin-6 er korreleret til kardiovaskulær morbiditet samt nedsat insulinfølsomhed i skeletmuskulatur. Derfor øger mængden af viscerale adipocytter tendensen til at udvikle metabolisk syndrom. Perifert fedtvæv har en beskyttende effekt mod udviklingen af insulin resistens og aterosclerose(7). Et andet amerikansk review studie har set på samme problemstilling med skelnen imellem de metabolsk raske og metabolsk syge fede. Her finder man, at optil 30 % af personer i fedmeklasse 1-3, har bevaret en sund kardiometaboliskprofil og foreslår at man forsøger at opstille kriterier til at udpege de metabolisk raske fede. Der nævnes ydermere at vægttab for raske fede muligvis kan have ugunstig virkning på deres kardiometaboliskeprofil (8). Udfra ovenstående studier får man en fornemmelse af kompleksiteten i problemstillingen med adipositas og vægttab. Forekomsten af fedme i Danmark er stigende (9). Livsstilsændringer med og uden farmakologisk behandling har haft begrænset effekt på vægttab, hvilket efterlader kirurgisk intervention som metoden til at opnå større og blivende vægttab (10).

Om vægttab hos en person med fedme resulterer i reduceret dødelighed, har været uafklaret, hvilket har været baggrunden for et svensk studie i 2007, hvor vægttab blev opnået ved fedmekirurgi (5). I alt 4047 overvægtige personer alle med BMI > 34 blev fulgt i det prospektive studie. 2.010 fik foretaget kirurgi. Kontrolgruppen blev henvist til vanlig behandling (diætist, praktiserende læge eller ingenting). Den gennemsnitlige opfølgnings periode var 10,9 år. Opfølgning viste at kontrol gruppen opnåede et gennemsnitlig vægttab på under 2 %, mens de opererede opnåede et vægttab på 14-25% afhængig af hvilken form for kirurgi, der blev udført. Vægttabet var størst ved gastric bypass og mindst ved gastric banding. I kontrolgruppen døde 129 (6,3%) i studieperioden, og af de opererede døde 101(5.0%) ( justeret RR 0,71).

Reduktion i den kardiovaskulære dødelighed for de opererede var 19 % (43 døde cases vs. 53 døde i kontrolgruppen), cancer dødelighed blev reduceret med 38 % (29 døde case vs. 47 døde i kontrolgruppen). Den perioperative mortalitet de første 90 dage efter operation var på 0.25% (5 døde). Det er uventet at reduktionen i cancer-dødeligheden er så markant, mens reduktionen i kardiovaskulære dødelighed var ventet. En del af forklaringen kan være at kontrolgruppen ikke har haft samme hyppige kontakt til sundhedsvæsnet, som de opererede, og tidlig opsporing af kræft har resulteret i reduceret mortalitet. Desuden må en svært overvægtig person, der ønsker operation, antages at være mere motiveret og indstillet på livsstilsændring. Samlet kan det betyde at den reducerede mortalitet ved kirurgi er overvurderet. Der er dog som tidligere nævnt klar dokumentation for at fedmekirurgi nedsætter risiko for diabetes (11). Et andet samtidigt studie (12) ser ligeledes på vægttab efter fedmekirurgi ( kun gastric bypass). Her bliver resultaterne fra det ovennævnte svenske studie bekræftet, dog med lidt større reduktion i mortaliteten. I dette retrospektive studie er kontrolgruppen personer i fedmeklasse 1-3, som ansøgte kørekort i samme periode og forblev fede. Her så man samme reduktion i dødelighed for kardiovaskulær sygdom og cancer. Dog er der i dette studie også opgjort dødelighed uden relation til sygdom, som bla. viser en tredobling i selvmord, en fordobling i forgiftninger samt generelt forøget forekomst af dødsulykker hos de opererede. Der redegøres for at en del personer i fedmeklasse 2-3 (BMI > 35) kan have en uerkendt psykisk forstyrrelse, været seksuelt misbrugt som barn eller har haft posttraumatisk distress syndrom. Derfor kan der være specielle personligheder, som vælger operation, og det foreslås at disse bør psykologisk vurderes og evt. behandles før operation, da det formodes at kunne reducere den ikkesygdomsrelaterede mortalitet(12). Ovennævnte studier har alle set på personer i fedmeklasse 1-3 (BMI > 30) eller set på adipøse som samlet en gruppe. Det interessante kunne være, at se på dødelighed og BMI for gruppen af overvægtige (BMI 25-30), som ikke er ramt af udtalt sygdom.

Hvis det skal give mening at tilråde vægttab skal der være større dødelighed i gruppen sammenlignet med normalvægtige. Et andet stort amerikansk prospektiv kohorte studie (13) har set på relationen mellem BMI kategorier og dødelighed (tabel (4)). Her fandt man en øget dødelighed for overvægtige (BMI 25-30) 50 årige, når man foretog en stratificering og kun så på personer, der aldrig har røget og ikke havde nogen form for påviselig sygdom, sammenlignet med personer med BMI 23,5-24,9. I alt en øget dødelighed på 20-40% i gruppen af personer med BMI 25-30. For personer i fedmeklasse 1-3 var dødeligheden 2-3 gange højere end personer med BMI 23,5-24,9. Konklusionen var at overvægtige fra 50 års alderen har en øget mortalitet sammenlignet med normalvægtige. Begrundelsen for udelukkende at studere de 50+ årige, var bla. at der er lav prævalens af kardiovaskulær sygdom og cancer sygdom hos yngre personer.

Vores formål med dette review var at få belyst om man på nuværende tidspunkt kan finde videnskabelige holdepunkter for at et vægttab reducerer dødeligheden hos adipøse personer. Vi valgte her at se på fedmekirurgi som årsagen til vægttabet og fik fra det svenske studie (5) vist at større vægttab for personer med BMI > 34 medførte en reduktion i mortaliteten. Reduktionen i den kræftrelaterede mortalitet har dog angiveligt ikke med selve vægttabet at gøre. Resultaterne angående den nedsatte mortalitet efter fedmeoperation kan overføres til den almen befolkning, der opfylder operations kriterierne (BMI >40 el. 35 med fedmerelaterede sygdomme). Den reducerede mortalitet efter vægttab hos fede, kan ikke direkte overføres til overvægtige. Samtidigt har det ikke været muligt, at lave entydige studier for overvægtige personer, som påviser en sikker reduktion i dødeligheden ved vægttab. Der er association mellem overvægt og øget dødelighed, men nyere studier tyder også på at der eksisterer en gruppe af overvægtige og fede, som er metabolisk raske, dvs. at de ikke har DM, hypertension, hyperkolesterolæmi. Konklusionen må hermed være, at rådgivning af overvægtige og fede personer i forbindelse med fedmekirurgi bør omfatte hvilken BMI eller bedre hvordan fedtfordelingen er for personen (fx udfra kropsscanning), medinddrage alder og dispositioner (genetisk udredning) og vurdering af psykologisk profil samt vurdering af om personen er metabolisk rask (måling af forskellige biokemiske markører el. risikofaktorer, som indikerer om der er patologiske metaboliske processer i gang). Udfra de studier vi har set på kan man sige at personer i fedmeklasse 1-3 med metabolisk syndrom med stor sandsynlighed vil få reduceret sin mortalitets risiko, men for at kunne vejlede den overvægtige i almen praksis i forhold til vægttab, mangler vi fortsat studier som er designet til at se på intenderede vægttab og hvilke interventioner der bruges.

Kildehenvisning 1.Intentional weight loss and mortality among initially healthy men and women. Mette K.Simonsen Yrsa Hundrup, Erik Obel Morten Grønbæk, Berit Heitmann 2008 2. Sundhedsstyrelsen.Fedmekirurgi i Danmark 2005 Morten Birket-Smith Morten Birkløv 3. Reduction in predicted Coronary Heart Disease Risk After Substanitial Weight Reduktion After Bariatic Surgery 2007. Jody Vogel, Barry Franklin,Kerstyn Zalesin, Justin Trivax. 4. New England Medicin. Fedtsugning ingen effekt på metaboliske riskofaktorer, 2004. 5.Effekts of bariatric on mortality in Swedish obese subjects. 2005 L.Slostrøm, K.Narbo K.Klarason H.Wedel. M.Sulivan J.Karlson, T.Olbers K.Stenløf. 6.The distinction of metabolical healthy from unhealthy obese individuals. 2010 Matthias Bluher. 7. Central fedt fremmer og perifert fedt beskytter postmenupausale kvinder mod aterosclerose og insulinresistens, B. Richelsen. 8. Healthy obesity. Wildman RP Dep. Of Epideminology, A.Einstein College of Medicine.Bronx,New York. 9. Er der en fedmeepidemi? Bjørn Richelsen Ugeskrift for læger. 2005. 10. Er der kirurgisk indikation for operation af svært overvægtige? Professor Bjørn Richelsen, Ugeskrift for læger 2001. 11. Lifestyle,Diabetes,and Cardiovaskular Risk Factors 10 Years after Bariatic Surgery. Hellenic Endokrine Society. Lars Sjøstrøm Annakarin Lindroos, Makku Peltonen m.m. 12. Long Term Mortality after Gastric Bypass Surgery.New England Journalof Medicin.

Ted Adams Richard Gress, Steven Simper Wayne Rosamond. 13. Overweight, Obesity, and Mortality in a Large Propective Cohort of Person 50 to 71 Years Old. New England Journal of Medicine. KennethAdams, Tamara Harris, Traci Mouw, Albert Hollenbeck.

Bilag 1