Forebyggelige indlæggelser Ellen Holm, Overlæge, geriatrisk afdeling, Nykøbing F Disposition Hvordan defineres forebyggelige indlæggelser? Hvor stammer begrebet fra? Ved vi, om de kan forebygges? Den geriatriske patient Geriatrisk arbejdsmetode Praktiske råd Forebyggelige indlæggelser :Historie Billings 1993: indlæggelser i New York. Indlæggelse for bl.a. diagnoserne astma, hypertension, dysreguleret diabetes, pneumoni, hjertesvigt, urinvejsinfektioner var 4 gange højere i lavindkomst områder end i høj indkomstområder (Studiet fokuserede på<65 årige og forskellen var især udtalt blandt yngre personer) Men hvorfor? Billings J et al Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health Affairs 1993:12(1):162-173
Mulige årsager til forskelle i indlæggelser Personer med lav indkomst er mere syge end personer med høj indkomst Forskel i sundhedsadfærd fx hvornår man opsøger læge Forskelle i lægers handlemønstre Adgang til praktiserende læge Forebyggelige indlæggelser og adgang til primær sundhedssystem Bindman 1995: Indlæggelser for astma, hypertension, hjertesvigt, KOL og diabetes. Hyppigheden af indlæggelse for disse tilstande var direkte proportional med Hyppighed af sygdommene (prævalens) patienters selvrapporterede mulighed for lægehjælp (heri indgik også økonomisk mulighed) Men uafhængig af lægers handlemønstre og patienters sundhedsadfærd Bindman AB et al: Preventable Hospitalizations and access to health care. JAMA 1995;274(4):305-311. Saxena et al:association of population and practice factors with potentially Avoidable admission rates for chronic diseases in London: Cross sectional Analysis J R Soc Med 2006;99:81-89 Sammenhæng mellem forebyggelige indlæggelser og adgang til praktiserende læge De fleste undersøgelser viser, at der er sammenhæng (bedre adgang til PL giver færre akutte indlæggelser) Når man justerer for socioøkonomisk status og andelen af sårbare individer (gamle og børn) i en befolkning bliver sammenhængen tvivlsom I studier af lande hvor PL har gatekeeperfunktion fandt man ingen sammenhæng mellem adgang til PL og forebyggelige indlæggelser Rosano et al. The relationship between avoidable hospitalization and accessability to primary care: a systematic review. European Journal of Public Health, May 29,2012
Tilstande som kan/bør behandles ambulant forebyggelige indlæggelser? Sundhedsstyrelsen, forebyggelige indlæggelser: dehydrering forstoppelse nedre luftvejssygdom blærebetændelse gastroenteritis (mave/tarm lidelser) brud (diverse) ernæringsbetinget anæmi (blodmangel) sociale og plejemæssige forhold tryksår Figuren er lavet med data fra Danmarks Statistikbank Figuren er lavet med data fra Danmarks Statistikbank
Plejehjemsbeboere Når et ekspertpanel bedømmer indlæggelsen retrospektivt: 67% af indlæggelser bedømt som potentielt forebyggelige, i 32 % af indlæggelserne var de 2 bedømmende eksperter dog uenige i hvorvidt indlæggelse var forebyggelig Når indlæggelsen blev bedømt som overflødig blev det tilskrevet: PL kunne have klaret det, manglende dokumentation af ønske ved fremskreden sygdom (livstestamente), samlet tilstand som begrænsede mulighed for bedring ved indlæggelse. Ouslander et al. Potentially Avoidable Hospitalizations of nursing home residents:frequency, causes and costs. JAGS 2010;58:627-35 Plejehjemsbeboere, tiltag der (måske) reducerer indlæggelse Bedre uddannet (og mere) plejepersonale Forbedret sektor overgang reducerer genindlæggelser Hospitalsbehandling i hjemmet hos KOL og apopleksi patienter Når der ikke er økonomisk gevinst ved at indlægge (kassetænkning reduceres) Influenza vaccinering Brug af tryk reducerende madrasser Standardiseret screening af patienter i hjemmepleje og på plejehjem Brug af hospice som del af plejehjemmet Grabowski et al. Predictors of Nurisng Home Hospitalization. Med Care Res Rev 2008;65:3-39 Konetzka et al. Reducing Hospitalization from long term care settings. Med Care Res Rev 2008;65:40-66 Interventioner i primær sektor i relation til multimorbiditet When examining the effectiveness of interventions by intervention type,we concluded that organisational type interventions that are targeted at specific risk factor management or focused areas where patients have difficulties, such as with functional ability or medicines management, are more likely to be effective. Organisational interventions that have a broader focus, such as case management or changes in care delivery, seem less effective. Cochrane review, 2012 issue 4, Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings
Om forebyggelige indlæggelser Begrebet er en teoretisk konstruktion Socioøkonomisk statuser en faktor som altid skal tænkes med når man søger forklaringer påregionale forskelle i indlæggelseshyppighed for bestemte diagnoser Genindlæggelseraf skrøbelige patienter kan forebygges ved forbedret sektorovergang (følge hjem ordninger) Vi ved ikke om indlæggelser for bestemte diagnoser kan forebygges ved hjælp af sundhedspersonales indsats Akutte indlæggelser af geriatriske patienter kan reduceres ved systematisk geriatrisk vurdering, målrettet indsats og opfølgning (McCusker, Journal of Gerontology 2006;61A(1):53-62) Folketal Almen læge kontakter Speciallægekontakter Sygehusindlæggelser, (øverste aldersgruppe 85+ årige) Akut Ikke Akut Danmarks statistikbank. Tal for 2007, hele landet, 20-94 åriges forbrug af AM og speciallæger samt sygehusindlæggelser. Skadestuernes virksomhed 2006, Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, årgang 11, nr.16,oktober 2007
Geriatrisk vurdering Den geriatriske patient: ældre menneske med flere sygdomme + funktionstab Boligformen ikke afgørende for definition af en geriatrisk patient (plejehjem eller hjemmeboende) Geriatrisk metode Tværfaglig tilgang Systematisk evaluering af alle relevante lidelser Forebyggelse af iatrogene tilstande og komplikationer Mobilisering og rehabilitering som integreret del af sygdomsbehandling Tværsektorielt samarbejde Atypisk sygdomspræsentation
Alder og sygdomspræsentation Fysiologiske reserver overskrides hurtigere Sammenbrud Sygdom Fysiologiske reserver Fysiologiske reserver allerede i brug Alder OBS Den kliniske præsentationen af en ny lidelse hos den gamle afhænger af, hvilket organsystem, der er mest sårbart. Dette svageste led kan godt være et andet end dét, som nu er sygt. Derfor er klinikken ofte atypisk eller vag. Eksempel: træthed og faldepisoder men ingen brystsmerter ved blodprop i hjertet Pneumoni
Obs Fordi comorbiditet og polyfarmaci er almindelige hos gamle mennesker, er der ofte flere årsager til et symptom. Eksempel: træthed p.gr.af anæmi, medicin, isolation og manglende fysisk aktivitet. Det betyder også, at der er mange muligheder for at forbedre tilstanden SARKOPENI Græsk: Sarx (kød) og penia (tab) Aldersrelateret tab af muskelmasse Muskelmasse styrke og muskel funktion Sygdom og sengeleje Muskelstyrken reduceres allerede ved et par døgns sengeleje Op til 20 % påden første uge Mest i UE Tab af mindst 1 kg muskelmasse ved 10 dages sengeleje Stress respons ved akut sygdom Negativ indvirkning påmuskelstyrke (nedsat proteinsyntese, øget proteinnedbrydning) Ledsagesymptomer Kvalme, nedsat appetit, konfusion forværrer situationen yderligere
Efter akut sygdom Fru F. 80 årige fru F. klarer sig til daglig næsten alene. Hun har fået svært ved at klare støvsugning og hun går ikke mere hver dag ned (bor på3. sal) for at hente avisen. Hun har oplevet at falde et par gange i løbet af det seneste år, og hun er begyndt at støtte sig lidt til møblerne. Da hun for nylig fik hævede ben har hun fået støttestrømper og hun får daglig hjælp til at fåstrømperne på. Fru F. En dag finder hjemmehjælperen fru F. på gulvet. Hun har ligget en halv times tid kunne ikke komme op. Fru F slår først episoden hen, men hjemmehjælperen overtaler hende til at kontakte læge, som henviser til geriatrisk ambulatorium.
Fru F I ambulatoriet gennemgår fru F faldudredning. Hun får tjekket sine øjne (let nedsat syn henvises til øjenlæge obs. stær). medicinen justeres: vanddrivende reduceres blodtrykket er lidt lavt og vanddrivende er egentlig ikke nødvendig. Man finder nedsat følesans i fødderne og en lav B12, starter behandling med betolvex fysioterapeutisk vurdering viser både nedsat styrke og nedsat balance, får GOP Fru F Ved kontrolbesøg i geriatrisk daghospital 3 mdr. senere er muskelstyrke og balance forbedret, og der har ikke været flere fald. Fru F er ikke mere såbange for at falde, som hun tidligere har været. Prevention of Falls in the Elderly Trial - PROFET Randomiseret kontrolleret studie + 65 årige hjemmeboende der henvendte sig / blev henvist til skadestue med et fald 184 i interventionsgr., 213 i kontrolgr. Follow up ved 4, 8 and 12 months Close J, Lancet Jan 1999
1 års Follow up -Falls Close et al, Lancet 1999; 353: 93-97 Hr. D. Hr. D har for nylig mistet sin ægtefælle. Han får ikke lavet mad og har måske heller ikke rigtig lyst til at spise. Har ikke lyst til at komme i dagcenter, som hjemmehjælperen foreslår. Han vil helst bare være hjemme og sidde i sin stol. En dag er han helt forvirret og vil ud for at lede efter sin kone. Han har lidt feber og hjemmesygeplejersken ringer efter læge, som indlægger akut. Demens Det er vigtigt at diagnosen stilles Fordi der kan iværksættes medicinsk behandling Men især fordi der kan etableres den nødvendige støtte ved specialuddannet personale (demenskoordinator) Den demente har høj risiko for at udvikle delir. Når risikoen er kendt (demensdiagnosen stillet) kan man bedre tage de rigtige forholdsregler ved akut sygdom
Behandlingskæden, samarbejde over sektorgrænser Ældre i eget hjem Ved udskrivelse Ved indlæggelse Under indlæggelse Bermuda trekanten Den gode udskrivelse, den gode hjemkomst Hjemmepleje Sygehus Egen læge Resumé Begrebet forebyggelige indlæggelser er en teoretisk konstruktion Der er ikke evidens for at indlæggelse for bestemte diagnoser kan undgås Der er evidens for færre indlæggelser af geriatriske patienter, når man anvender systematisk geriatrisk (tværfaglig) vurdering i hjemmet/ambulatoriet
10 gode råd 1. Sørg for en systematisk vurdering af nye beboere/borgere i hjemmeplejen 2. Kend det sociale netværk 3. Tag klager alvorligt 4. Overvej årsager til nye klager/symptomer 5. Sørg for udredning 6. Sørg for tilstrækkelig ernæring især protein 7. Tilbyd træning 8. Tilbyd passende social stimulation 9. Symptomer måaldrig alene tilskrives alder 10.Tilbyd kun hjælpemiddel, når der ikke er anden udvej Udviklet af geriatrisk team i Roskilde