Astrid Nørgaard, Ovl. PhD, Transfusionsmedicinsk Enhed, RH
DK: Brug af donorblod i Danmark 1995-2009er verdens højeste det danske problem
Ali, Auvinen and Rautonen, Transfusion 2009
Enorm variation i transfusionsbehandlingeni transfusionsbehandling Jans et al. 2010 Transfusionsraten i Holland, Skotland og Spanien er mellem 0 5 %
Imorgen Patient orienteret Peri-operativ blodbevarelse Optimal transfusion Livstruende blødning Kontrollabel blødning Anæmi
Et multidisciplinært samarbejde Astrid Nørgaard, Ovl. PhD, Transfusionsmedicinsk Enhed, RH
Patienten alder, køn, komorbiditet Fysiologi/kompensatoriske mekanismer Anæmi blodtab livstruende blødning Farmakologi (jern, B vit, EPO) Farmakologi (hæmostatisk AK/antitromb) Autotransfusion cell salvage Kirurgisk speciale (ortopædkir, thoraxkir) (Kirurgisk teknik, f.eks. Min invasiv) (Væsketerapi/Anæstesi) Medicinsk speciale (hæmatologi, gastro, nefro)
Ideelt at have normal Hb før operation Carson et al. 1996 1958 Jehovas vidner Præ-op Hb ingen transfusion Per-op Hb 2-4 g/dl længere ned
Livstruende blødning = Aggressiv, balanceret, kontrolleret transfusion Kontrolleret blødning = Kontrolleret transfusion Tidlig TEG til at vurdere blødningsstatus, risiko og behandlingseffekten (evt. årsagen) Anæmi: Behandling rettes mod årsagen. Anæmiens udløsende årsag udredes og behandles. Transfusion: Svær anæmi (Hb under 3.5-4.5), akut nedsat fysiologisk reserve (coronar iskæmi) eller irreversibel anæmi (f.eks. leukæmi, konditionering, palliativ behandling, aplastisk anæmi, thalassæmi o.lign.)
Flere med højere ASA score i restriktiv gruppe Restriktiv = 4,5 mmol/l (nadir 3-4.5) Liberal = 5,6 mmol/l Blødning postop!
FOCUS II multicenter RCT, Carson et al. NEJM 2011 2016 elderly: hip fracture + heart disease (appr. 50%) Restrictive (Significant Symptoms OR Hb 5 mmol/l) 1 RCB unit (4.8) Liberal (Hb 6 mmol/l) 1 RBC unit (5.6) Restrictive (4.8) vs. Liberal (5.6) in patients about 80 y of age No significant difference in 30-60 d mortality or any morbidities
Interaction between nadir Hb and the effect of RBC transfusion on 6 month mortality and composite endpoint after myocardial infarction Aronson et al. Am J Cardiol 2008
Liberal = 6,2 mmol/l Restriktiv = 5,6 mmol/l
Cochrane 2010 på 17 RCT liberal vs. Restriktiv Hb: OR 1.24 for infektion ved liberal Hb trigger TRIPICU (RCT) subgroup analysis 2010: 50% længere indlæggelsestid på PICU efter operation i den liberale arm (Hb trigger 5.9 mmol/l)** *Carless et al. Cochrane Review oct 2010 *Rouette et al. Ann surg 2010
Acute normovolemic hemodilution in moderate blood loss surgery: a randomized controlled trial. Transfusion 2006
Mangel på evidens for positiv effekt. Hos raske er der ingen sikker evidens for gavnlig effekt v. Hb = 3 eller over (blødning undtaget). Transplantation af levende og hæmolyserede celler: DNA og RNA fra en allogen donor Årelang mikro kimærisme m. ukendt virkning Immun påvirkning, genregulering/ fysiologisk påvirkning Smitteoverførsel, fejltransfusion (lav risiko men ikke 0) Hver portion blod = ny donorisiko + ny fejlrisiko
Transfusionsbivirkninger er underrapporteret x 10 100 Hyperakutte bivirkninger rapporteres kun delvist Bivirkninger efter 1. døgn registreres ikke Infektioner registreres ikke (undt. HIV, hepatitis) Øget risiko for hospitalsinfektion (dage, uger, mdr.) I nogen populationer øget indlæggelsestid Intensive: væsentlig risiko for TRALI Intensive, ældre, hjertesyge, overhydrerede: væsentlig risiko for volumen overload (TACO) Transfusion kan maskere: underliggende anæmitype, tomme jerndepoter, inflammation, malign sygdom
The Age of Blood Evaluation (ABLE) Randomized Controlled Trial: TRICC trial group 2500 patients multicenter RCT blood < 7 days vs. 15 20 days 90 day mortality TRISS trial Transfusion requirement in septic shock trial Scandinavian DK coordinator 1000 ICU patients 4.3 mmol/l vs. 5.6 mmol/l 90 day mortality
Liberal transfusionskultur (forandring på vej) Afventer et transfusionsbehov opstår Behov: patientens, lægens, sygeplejerskens, eller hospitalets? DK fortsat verdens mest liberale transfundør 80% af donorblod gives i fravær af akut blødning 50% af donorblod bruges peri operativt Ad hoc praksis for transfusion
20 50% er anæmiske FØR operation (ældre) Behandling af præ op og post operativ anæmi (f.eks. Jern) er mulig 80 90% af alle RBC transfusioner under operation kan forudsiges PBM del af planlægning og risikovurdering perioperativt Fjerne/ reducere anæmi og risici Reducere risiko for transfusion og bivirkninger
SST: restriktiv Hb 4.5 5 (akut/større blødning undtaget) Euvolæmi enkelt transfusion! (pga risiko for bivirkninger) Kombination af Hb og fysiologiske parametre Hvor langt kan den enkelte pt vandre? (STS/ASA: 3.7 rask) Planlægge for udvalgte elektive procedurer Transfusionsalgoritme Individuel risikovurdering OBS! Transfusion på opvågn/sengeafsnit! Klar plan!
Holland indførte PBM i elektiv ort.kir 2000 2005: Hb trigger + compliance m. transfusionsguidelines EPO og jern v. Hb under 7 Cell Saver Antifibrinolytika Slappendel et al. Acta Ortop Scand 2003 Transfusionsrater THR 2010 < 5%
Holland elektiv ortopædkir 2000: Reducerede mængden af RBC transfusion med 80% og antallet af dybe sårinfektioner med 40% Slappendel et al. Acta Ortop Scand 2003
Hb screen 28 dage før operation Udred anæmiens ÅRSAG (overvej blødn., GI, cancer, nyresygd) Nyresygdom henvises til nefrologer osv. Jernmangel anæmi behandles med jern Vitamin-mlg - behandles m. vitaminer Anæmi v. kronisk sygdom behandles med iv jern/epo Target Hb = normal Hb (7 hhv 8 mmol/l) *Goodnough et al. British Journal of Anaesthesia 2011
Fleste elektive ptt: http://www.dsth.dk ASA Plavix AK 3 dg 5 dg 3 dg
Cochrane metaanalysis 252 RCT s 25.000 ptt 39% lavere risiko f. transfusion TXA sikker, med forbehold (Henry et al., Cochrane Library 2011) CRASH II N=20.000; no adverse effects (Shakur et al., Lancet 2010) TXA i 15 RCT m. 842TKA ptt Mean 487 ml. mindre blødn. 40% lavere risiko for transfusion (Zhang et al., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 ) Kramper: Kramper efter åben hjertekirurgi, TXA 7.6% (S) (Martin et al, J Cardioth Vasc Anesth 2011) Børnehjertekirurgi kramper 3.9% TXA 0.8% EACA (NS) (Martin et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2011) Kramper v. åben hjertekirurgi 2.7% TXA 0.9% aprotinin (S) (Sander et al., Crit Care 2010) OBS! Retrospektive studier mulig interaktion m. faktor VII
Intraoperative use of tranexamic acid to reduce transfusion rate in patients undergoing radical retropubic prostatectomy: double blind, randomised, placebo controlled trial. Crescenti et al. BMJ 2011 Design Double blind, parallel group, RCT. 200 patients > 18 years undergoing radical retropubic prostatectomy Relative risk of receiving transfusions for patients treated with tranexamic acid 0.62 (0.45 to 0.85). No patients died and the occurrence of thromboembolic events did not differ between the two groups. Conclusions: Intraoperative treatment with low dose tranexamic acid is safe and effective in reducing the rate of perioperative blood transfusions
Quality survey 2011 12 US hospitaler over 5 år 19867 op / 14 kir.typer Mediant blodvol 405 ml Mediant sparet 1 unit RBC Stærk variation mht kirurgitype og case mix Konklusion: bør anvendes selektivt (speciale/casemix) Hjerte/thorax, Neuro, Traume, Kar, udvalgt ortopædkir. Waters et al. Transfusion 2011 Cochrane metaanalysis 2010 Intraoperativ CS reducerer risiko for transfusion m. 36% Ort.kir. reducerer m. 55% Mediant spares 1 unit RBC Mortalitet NS Reoperation/blødning NS Stroke/DVT/trombose NS Infektion/sårinf NS LOS NS Konklusion: Cell Salvage bør anvendes i elektiv ort.kir og thoraxkir. Carless et al. Cochrane Library 2011
Transfusion af donorblod Transfusion trigger Hb 3.7 mmol/l can be lifesaving (IIa) Transfusion trigger Hb 4.5 mmol/l probably reasonable (IIc) Transfusion v. risiko for non cardiac end organ iskæmi op til 6.0 (IIc) Transfusion frarådes v. Hb 6.0 eller højere Transfusion af donorblod under CPB+moderat hypotermi: Transfusion reasonable Hb 3.7 mmol/l (IIa) Hb trigger may be higher in ppt with diabetes, strokes, carotid stenosis, level IIc
Antitrombotika: Seponer Clopidogrel 3 5 dg før (Ib) Suppler med. Multiplate (IIb) ASA seponeres kun hos elektive ptt, hvor det kan reducere transfusion Farmakologisk blod management: TXA /EACA anbefales for at reducere blodtab (Ia) EPO/Jern dage uger før op: Præ op anæmi Høj risiko for post op anæmi
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD002042. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PP, McClelland B, Ker K. 17 randomized clinical trials up til 2009-3746 patients Restrictive: Significant reduction in infection rates of 24% Recommends restrictive transfusion strategy for most patients, transfusion is probably not essential until Hb drops below 4.5 mmol/l (7 g/dl) Exception: severe cardiac disease More research needed (other end points)