KOL ny viden og retningslinjer

Lungesygdom KOL ny viden og retningslinjer Af Jesper Lykkegaard og Jesper Rømhild Davidsen Biografi Jesper Lykkegaard er praktiserende læge i Vejle og seniorforsker på Forskningsenheden for almen praksis i Odense. Jesper Rømhild Davidsen er 1. reservelæge på Medicinsk afd. M, Lungemedicinsk afsnit, OUH Svendborg Sygehus. Forfatters adresse Forskningsenheden for almen praksis J. B. Winsløwsvej 9A DK - 5000 Odense C jlykkegaard@health. sdu.dk 306 De internationale guidelines (GOLD) for udredning og behandling af KOL er netop er opdateret i 2014. Denne artikel uddrager det mest praksisrelevante om behandlingen af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Bliv bl.a. opdateret på de nye behandlingskriterier, der tager højde for både patientens lungefunktion, men i lige så høj grad patientens funktionsniveau. Det er onsdag i akuttiden. Efter det ældste barnebarns konfirmation i weekenden er Else på 66 år blevet stakåndet og hoster gule klatter. I vinteren havde hun samme symptomer og fik penicillin i lægevagten med god effekt. Praksis kender mest Else fra tidligere overvejelser om hormonbehandling i overgangsalderen. Else er ryger, og derfor har praksisreservelægen foruden en CRP på 41 foretaget en spirometri med måling af en obstruktivt nedsat lungefunktion med FEV1 på 60 % af forventet. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) forårsages dels af inhalerede luftvejsirritanter og dels af lungernes inflammatoriske respons herpå. KOL er en årelang gradvis inflammatorisk nedbrydning af lungevævet, som viser sig ved tiltagende tendens til åndenød, hoste og opspyt. Derudover ses typisk exacerbationer, som er perioder af dage til uger, hvor symptomerne forværres ud over den sædvanlige variation. Diagnosen stilles på baggrund af relevante symptomer og luftvejseksposition, som oftest rygning eller erhvervsrelateret. Den kræver en spirometriverificeret, irreversibel obstruktiv lungefunktionsnedsættelse. Obstruktion defineres ved, at mindre end 70 % af en forceret fuld udånding kan gennemføres på det første sekund. Kravet om irreversibilitet er med til at adskille KOL fra astma og betyder, at spirometri bør gennemføres 15-20 minutter efter brug af korttidsvirkende bronkodilatator (1).

Figur 1 / Alle KOL grupper støttes til rygestop. Foto: Colourbox Lungefunktionsberegner - http:// www.medibox.dk/ show. php?docid=24738 KOL er meget hyppigt forekommende og på sigt en svært invaliderende og dødelig sygdom. Hyppigheden af KOL-indlæggelser i hver årgang af danskere svarer i dag til, at mere end hver tiende 30-årig en dag vil opleve at blive indlagt for KOL. Gennemsnitsalderen ved første KOL-indlæggelse er 72 år, og dødeligheden er omkring 7 % under indlæggelsen, stigende til 25 % inden for 1 år (2). Sygdomsbyrden er skræmmende i lyset af, at de fleste tilfælde kunne være undgået med simple midler som rygestop, åndedrætsværn og udsugning. I det seneste årti er der kommet gode muligheder for behandling af de personer, der allerede har udviklet sygdommen. Det anbefales derfor, at alle rygere over 35 år, som oplever hoste eller åndenød, får målt deres lungefunktion (3, 4). Det sker bedst, hvis spirometri også indgår i diagnostikken af akutte tilfælde af hoste i almen praksis. Den akutte spirometris fordele vedrørende differentialdiagnostik og igangsættelse af korrekt og effektiv behandling er således større end ulempen ved, at spirometrien foretages under suboptimale betingelser. Rygestop, træning og ernæring Rygestop er den væsentligste behandling. Der er forsket meget i sundhedsvæsenets muligheder for at hjælpe patienter til rygestop. Ingen metode har været entydigt den bedste, men der er enighed om, at rygning skal adresseres så ofte som muligt, og hvis ikke almenlægen selv tilbyder en aktiv støtte til rygestop, bør der henvises til f.eks. kommunale tilbud. Lægemidler som vareniclin og bupropion næsten fordobler chancen for assisteret rygestop, ligesom nikotinprodukter kan støtte og 307

Månedsskrift for almen praksis april 2014 Lungesygdom Reversibilitetstest for astma og KOL - http://www. medibox.dk/show. php?docid=28490 Rygestopmedicin - http://www. medibox.dk/show. php?docid=29331 Pep-fløjte - http:// www.medibox.dk/ show. php?docid=20471 308 langt er at foretrække frem for rygning (5). Dette gælder også E-cigaretter. Foruden åndenød medfører KOL et tab af muskelstyrke, hvilket, som en ond cirkel, giver og forværres af inaktivitet og isolation. Ligesom atleten kan træne til en bedre sportspræstation, kan KOL-patienten bl.a. via fysisk træning bevare at være selvhjulpen i intime dele af dagligdagen. Den livskvalitetsmæssige værdi ved træning må altså være langt større for KOL-patienten. Ydermere kan den gennemsnitlige KOL-patient opnå målbar effekt ved blot at øge træningsmængden med få timer om ugen. Alligevel kræver KOL-patienten ofte hjælp til at komme i gang. Motion er typisk langt fra KOL-patientens dagligdag, og mange patienter har længe inden diagnosen bliver stillet opgivet trappegang, cykling og længere gåture, da det opleves ubehageligt og endda kan opleves som farligt. KOL-rehabilitering skal vise patienterne, at de kan tåle at træne, og at det hjælper. Træningen bør være en alsidig kombination af styrketræning, f.eks. rejse og sætte sig, og konditionstræning f.eks. på motionscykel. Muskelopbygningen efter træning er størst, hvis der umiddelbart efter træningen indtages protein, enten naturligt i form af f.eks. æg eller mælk eller som et kunstigt proteintilskud. Der er ikke belæg for generelt at anbefale kunstige proteintilskud til KOL-patienter (1). Medicin ved stabil KOL Der er kommet flere lægemidler til inhalation mod stabil KOL, og samtidig er der kommet flere inhalatorer (devices) på markedet. Tidligere var hvert lægemiddel knyttet til et device, men for nogle lægemidler er der nu flere producenter og forskellige devices. Priserne herpå er forskellige, og valg af billigste device kræver, at det fremgår af recepten. Devices har også forskellig inhalationsmodstand og grad af lungedeponering. Måling af patientens inhalationsstyrke er derfor nødvendig for at kunne vejlede bedst muligt i valg af device. Der er dog få sammenlignende studier, hvorfor lægemidler og devices effektmæssigt blot kan inddeles i hovedgrupper efter virkningsmekanisme. Disse grupper udgøres af inhalerede, langtidsvirkende beta-2-agonister (LABA), inhalerede, langtidsvirkende muskarin- (cholin-) antagonister (LAMA) og inhalerede corticosteroider (ICS). Pris, forsøg med forskellig behandling samt patientens og lægens foretrukne device afgør typisk valget inden for en gruppe. Desuden må tillægges betydning, at næsten alle lægemiddelgrupper og kombinationer heraf nu fås i versioner, som kun doseres en gang i døgnet. De mange forskellige devices gør det endnu mere vigtigt, at patientens inhalationsteknik løbende kontrolleres. Tidligere var retningslinjer for behandlingen alene bestemt ud fra patientens lungefunktion forstået som det maksimale forcerede udåndede volumen i 1 sekund i procent af, hvad der forventes af en person med samme højde, alder og køn (FEV1-%). Imidlertid giver FEV1-% ikke det fulde billede af KOL-patientens sygdomsstatus. Patienter med kun let til moderat tab af FEV1, som alligevel oplever svære symptomer f.eks.

pga. komorbiditet, eller som har hyppige exacerbationer, vides nu også at have dårligere prognose og større gavn af behandling. Derfor anbefales behandling af stabil KOL nu efter grupperingen i Figur 2. Symptomer FEV1% < 50 eller Ja C D 2 exacerbationer på 1 år Risiko eller 1 indlæggelse med exacerbation på 1 år Nej A B Nej Ja Jeg bliver forpustet, når jeg går i mit eget tempo eller Figur 2 / Behandling af stabil KOL. Andre på min alder går fra mig, fordi jeg bliver forpustet (Medical Research Council score > 2) Gruppe A: lav risiko for exacerbation og få symptomer Gruppe B: lav risiko for exacerbation men betydelige symptomer Gruppe C: høj risiko for exacerbation men få symptomer Gruppe D: høj risiko for exacerbation og betydelige symptomer (1) Alle KOL-grupper støttes til rygestop og anden relevant sanering af luftvejsirritanter samt fysisk træning. Desuden tilbydes influenza- og pneumokokvaccination, og patienten oplæres i inhalation af korttidsvirkende bronkodilatator (beta-2-agonist eller antikolinergicum). Gruppe B skal særligt udredes og behandles for komorbiditet (hjertekarsygdom, cancer, overvægt, bevægeapparatslidelse etc.) Faktisk har gruppe B dårligere overlevelse end gruppe C. Da patienternes daglige liv er påvirket af åndenød, vil selv en begrænset forbedring af FEV1 kunne mærkes. Derfor tilbydes langtidsvirkende bronkodilatation i form af LABA eller LAMA. De 2 stofgrupper er ligeværdige, men LABA er typisk billigere og kan have en bedre bivirkningsprofil. Gruppe C bør tilbydes ICS i kombination med enten LABA eller LAMA. Giv aldrig steroid alene, da stoffet har ringere virkning og værre bivirkninger end de 2 andre stofgrupper. LAMA giver sammenlignet 309

Lungesygdom med LABA en større reduktion af exacerbationer og må derfor have en lille fortrinsret hos denne patientgruppe (6). Gruppe D bør tilbydes ICS i kombination med oftest både LABA og LAMA. En ny kombination af 24-timers-varende LABA (indacaterol) og LAMA (glycopyrronium) er nyligt kommet på markedet som et alternativ til den gængse brug af steroid/laba-kombinationsinhalatorer. Patienter med meget dårlig inspiration kan have fordel af, at medicinen gives som inhalationsspray på en spacer. Hyppigheden af exacerbationer kan hos nogle patienter nedsættes med 500 mg azithromycin 1 gang ugentligt. Generelt opvejer fordelene ved profylaktisk antibiotikabehandling dog ikke bivirkningerne. Desuden er azithromycin et uhensigtsmæssigt antibiotikavalg til exacerbation, da det har ringe effekt på de værste bakterier. Patienter med svære symptomer trods ovenstående behandling bør vurderes af en lungespecialist. Her kan eventuelt tilbydes roflumilast-tabletter, som dog har begrænset effekt, flere bivirkninger og er betydeligt dyrere end ovenstående behandling. Desuden kan tilbydes iltbehandling eller forstøverapparat i hjemmet. Endvidere kan få og nøje udvalgte patienter med overvejende bulløst emfysem tilbydes volumenreducerende invasiv behandling. Effekt af medicinsk behandling af stabil KOL Størrelsen af effekten af behandling med LABA og LAMA er generelt sammenlignelig. Effekten er maksimal efter ca. 2 timer, hvor FEV1 stiger med ca. 15 % (7, 8). Samtidig ses en tilsvarende reduktion af hoste, åndenød og natlig opvågning (9). Disse effekter kan således drøftes med patienten allerede efter få dages behandling. Andre væsentlige effektmål er dødelighed og antal exacerbationer, herunder indlæggelser, som i studier over op til 4 år findes reduceret med henholdsvis ca. 10 % og 25 % (8, 9). Disse effekter forbedres hos gruppe C- og D-patienter ved tillæg af inhalationssteroid (7, 9). Månedsskrift for almen praksis april 2014 310 Exacerbation Hvornår er der tale om exacerbation? Ifølge konsensus er det i alle perioder, hvor de daglige symptomer med hoste, åndenød og opspyt forværres. Men hvad er tilstrækkelig forværring? De kliniske studier af den exacerbationsreducerende effekt af ovenstående behandlinger giver ringe hjælp, idet studierne definerer exacerbation som de situationer, hvor lægen vælger at behandle for exacerbation. Imidlertid kommer nye studier til hjælp. Et spansk studie inkluderede konsekutivt 310 patienter med spirometriverificeret KOL og kontakt til almen praksis på grund af forværret hoste, åndenød og/eller opspyt. Patienter med komorbiditet, herunder pneumoni, som årsag til symptomerne blev ekskluderet. Studiet randomiserede behandling med amoxicillin-clavulansyre mod placebo. Det viser, at antibiotisk behandling gør, at omkring 15 % flere af patienterne

Lungealder - http://www. medibox.dk/show. php?docid=25128 er raske efter 10 dage, og at tiden til den næste exacerbation forlænges. Desuden viser studiet, at purulent opspyt og CRP > 40 indikerer større effekt af behandlingen og derfor må anbefales som cut-off for antibiotisk behandling (10). Samme forskergruppe fandt i et andet studie fra almen praksis, at der hos klinisk upåvirkede patienter med normal spirometri og røntgen af thorax, men med < 1 uges hoste og purulent opspyt eller hvæsen, ikke var effekt af amoxicillin-clavulansyre, hvilket støtter en antibiotikabesparende adfærd over for bronkitispatienter med normal spirometri (11). Studier af exacerbationer i sygehusregi viser, at systemisk steroid f.eks. 40 mg prednisolon dagligt forkorter varigheden med 10-20 % og øger FEV1. For nyligt har et sådant schweizisk studie vist, at 5 dages behandling med 40 mg prednisolon er ligeværdigt med 14 dages behandling, hvorfor den anbefalede behandlingsvarighed nu er reduceret (1, 12). Endelig har et studie fra almen praksis vist, at hver dags forsinkelse med antibiotika- og steroidbehandling forlængede exacerbationsvarigheden med 0,43 dage (13). Derfor skal patienter med svær KOL have let adgang til hurtig behandling og evt. have medicinen i hjemmet med forudgående klare instrukser om opstartsindikation, herunder opfordring til at øge brugen af korttidsvirkende bronkodilatation under exacerbation. Else fik 10 dage med amoxicillin-clavulansyre og 5 dage med prednisolon. Elses KOL-diagnose blev bibeholdt efter røntgen af thorax, udredning for komorbiditet og fornyet spirometri, hvor FEV1 blev forbedret til 65 % af forventet. Med sine nu 2 kliniske exacerbationer på et Tabel 1 / Nyt om KOL Standard for varigheden af en kur med 37,5 mg prednisolon dagligt mod exacerbation er reduceret fra 10 til blot 5 dage. Den faste inhalationsbehandling bør øges hos patienter, der har MRC > 2, har været indlagt med exacerbation eller har 2 ambulante exacerbationer i det forgangne år, selvom FEV1 er bedre end 50 % af forventet. Spirometri bør foretages på rygere, der henvender sig i akuttiden med hoste, ekspektoration og/eller åndenød. Hvis spirometrien er normal, kan de fleste undvære antibiotika, og hvis den indikerer KOL, bør exacerbationsbehandling igangsættes og diagnosen verificeres under stabile forhold. Behandling af exacerbation bør ikke udsættes. Patienter med ensartede og hyppige exacerbationer bør derfor have medicinen klar i hjemmet. CRP > 40 og/eller purulent opspyt indikerer antibiotikabehandling ved exacerbation. Lægemidler til inhalation mod KOL inddeles i beta-2-agonister, muskarin-antagonister (antikolinergika) og corticosteroider. Lægemidlerne findes i forskellige inhalatorer fra forskellige producenter. Priserne er forskellige. Apotekerne substituerer ikke med den billigste inhalator. Nye inhalatorer er markedsført med nye kombinationer af lægemidler til KOL, som ofte kun skal doseres 1 gang i døgnet. 311

Lungesygdom halvt år og få daglige symptomer tilhører Else KOL-gruppe C. Hun bør behandles med rygestop, motion, vaccinationer og inhalation af steroid samt kort- og langtidsvirkende bronkodilatatorer. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Månedsskrift for almen praksis april 2014 Litteratur 1. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD (Updated 2014). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD, 2014. http://www.goldcopd.org/uploads/ users/files/gold_report_2014_jan23.pdf 2. Lykkegaard J, Christensen RD, Davidsen JR, Støvring H, Andersen M, Søndergaard J. Trends in the lifetime risk of COPD exacerbation requiring hospitalisation. Eur Respir J. 2013;42(4):964-71. 3. Blands J, Bælum L. KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen, 2007. 4. Lange P, Søndergaard J. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskrift for læger. 2013;175(16):1105-8. 5. Jimenez-Ruiz CA, Fagerstrom KO. Smoking cessation treatment for COPD smokers: the role of pharmacological interventions. Monaldi archives for chest disease. 2013;79(1):27-32. 6. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM, et al. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364(12):1093-103. 7. Rennard SI, Tashkin DP, McElhattan J, Goldman M, Ramachandran S, Martin UJ, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol in one hydrofluoroalkane pressurized metered-dose inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from a 1-year randomized controlled clinical trial. Drugs. 2009;69(5):549-65. 8. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359(15):1543-54. 9. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356(8):775-89. 10. Llor C, Moragas A, Hernandez S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(8):716-23. 11. Llor C, Moragas A, Bayona C, Morros R, Pera H, Plana-Ripoll O, et al. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2013;347:f5762. 12. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31. 13. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(12):1298-303. 312