Klyngeprjektbeskrivelse Det rette tilbud til brgerne fra første kntakt 17. marts 2017: Jacb Møller Jørgensen Side 1 af 5 Klynge: Hrsens Klyngeprjektets navn: Sikker vergang fr den ældre medicinske patient Prjektleder/ressurcepersner (De t persner, sm indgår i den tværgående prjektgruppe) Hspitalssiden Kmmunesiden Navn Sarah Gade Olesen Titel g ansættelsessted Prjektleder Hspitalsenheden Hrsens e-mail sales@rm.dk Tlf. 24989881 Navn Klaus Grabbert Titel g ansættelsessted sundhedskrdinatr Odder Kmmune e-mail klaus.grabbert@dder.dk Tlf. 51386162 Frmål g beskrivelse Ppulatin Ældre medicinske patienter ver 75år indlagt i ver 48 timer sm udskrives til Skanderbrg, Odder eller Hedensted kmmune. Eksklusin: Patienter der bliver udskrevet til kærlig pleje, indgår ikke i målgruppen fr prjektet, da man ikke frventer at disse persner bliver genindlagt. De patienter der udskrives til kærlig pleje, er dem sm ikke får aktiv behandling, men kun lindrende g sm frventes at have krt levetid tilbage g ikke skal genindlægges. P6 M1 GERIATRI HEH M1 INTERN MEDICIN HEH Ttal Dagligt Hedensted Kmmune 104 32 136 0,6 Odder Kmmune 39 18 57 0,25 Skanderbrg Kmmune 66 23 89 0,4 Ttal 209 73 282 1,28 P7 M3 INTERN MEDICIN HEH Hedensted Kmmune 69 0,3 Dagligt Odder Kmmune 40 0,18 Skanderbrg Kmmune 59 0,26 Data til frskning vil blive indsamlet. Frmål At undgå frebyggelige genindlæggelser g øge livskvaliteten fr den ældre medicinske patient efter hspitalsindlæggelse g skabe en mere tryg vergang fr brgeren. At ptimere kvaliteten i den kmplicerede udskrivelse - med indfrielse af både patientfrventninger g høj sundhedsfaglig kvalitet.
Side 2 af 5 En krdineret, tværfaglig g tværsektriel indsats, der er tilpasset den individuelle patients ttalsituatin g aktuelle helbredstilstand Hvilke(n) hyptese(r) ligger til grund fr prjektet? Flere studier viser færre genindlæggelser ved pfølgning indenfr 24 timer efter udskrivelse. Mdellen skal afdække m de fkuserede indsatser med en tværsektriel sikring af de basale behv, samt adgang til specialiseret rådgivning p til 7 dage efter udskrivelsen kan nedsætte antallet af frebyggelige genindlæggelser gennem øget tryghed g sikring af støttesystemerne er til stede. Samarbejdsmdellen skal afdække knkrete indsatser, der medvirker til at sikre, at patienten kan udskrives til eget hjem inden kl. 12 på udskrivelsesdagen g efterfølgende pnå hurtigere g bedre rehabilitering ved brug af udgående sygeplejerskefunktin indenfr 24 timer. Design / interventin(er) Ældre medicinske patienter ver 75år indlagt i ver 48 timer sm udskrives til Skanderbrg, Odder eller Hedensted. Fysisk pfølgning på identificerede indsatser indenfr 24 timer Udskrivningsknference i hjemmet mellem relevante deltagere Udskrivelse fra hspitalet før klkken 12.00 Adgang til specialiseret rådgivning i 7 dage efter udskrivelse Mulighed fr virtuel kmmunikatin ved behv Ved det fkuserede besøg i hjemmet afdækker sygeplejersken behv fr en tilstedeværende eller virtuel udskrivelsesknference med kmmunen g evt. pårørende samt vurderer behv fr specialiseret geriatrisk rådgivning gennem en allerede udviklet telemedicinsk løsning. Der vil kunne etableres telemedicinsk adgang eller telefnisk kntakt til specialiseret rådgivning p til 7 dage efter udskrivelsen fr brgere, pårørende, kmmune g almen praksis. Følge-hjem funktinen udgår fra medicinsk afsnit P6. På udskrivelsesdagen, sørger "følge hjem medarbejderen" fr: Følge patienten hjem (praktisk gennemførelse) Sikre at patienten kmmer gdt hjem, føler sig tryg, g er kmpenseret fr sine basale behv. Nøje gennemgang af medicin i hjemmet Vurdering af patientens helhedssituatin i hjemmet inkl. kgnitiv vurdering. Vurdering af patientens evne til at klare sig i hjemmet g ved behv kntakte kmmunen (herunder sikre sig at brgeren har mad g drikke i hjemmet) Vurdere behv fr ptimal ernæring/væskeindtag Faldfrebyggelse (herunder sikre sig at hjemmet er sikkert eks. ingen løse tæpper eller møbler der kan snubles ver). Arrangerer en knference den efterfølgende dag På dag 2, sørger "følge hjem medarbejderen" fr et pfølgende besøg i hjemmet, hvr kmmunen samt pårørende, eller andre relevante deltager. Ved besøget i hjemmet afdækker "følge hjem medarbejderen" behv fr en tilstedeværende eller virtuel knference med kmmunen g evt. pårørende samt vurderer behv fr specialiseret geriatrisk rådgivning gennem en allerede udviklet telemedicinsk løsning. Der vil kunne etableres telemedicinsk adgang eller telefnisk kntakt til specialiseret rådgivning p til 7 dage efter udskrivelsen fr brgere, pårørende, kmmune g almen praksis.
Side 3 af 5 Planlægning g frberedelse af interventinen: Følger p på dag 2 med særligt fkus på patientens helbredssituatin, evne til at klare sig i hjemmet g behvet fr ernæring/væskeindtag. Gennemføre behvsvurderingsmøder, udskrivelsessamtaler g -aftaler med patient, pårørende g faglige samarbejdspartnere i primærsektr Rådgivning g vejledning til samarbejdspartnere, patient g pårørende Sikre at afdelingens intentiner g aftaler fr medicinsk behandling, pleje, genptræning, hjælpemidler.a. er pfyldt Sikre at anbefalinger g ansøgninger m hjælpemidler, hjemmepleje, persnlig/praktisk hjemmehjælp.a. er kmmunikeret g aftalt med primærsektr Tværsektriel pgaveverdragelse g -faglig sparring vedr. patientens behv Tværsektrielt samarbejde m hensigtsmæssig effektuering af alle tiltag "Følge hjem medarbejderen" har i hele frløbet mulighed fr at søge assistance hs en geriatrisk læge, hvad angår medicinske prblemstillinger. Patienter følges ikke hjem til krtidspladser, akutpladser, aflastningspladser g genptræningspladser eftersm disse betragtes sm midlertidige hjem sm er døgn bemandet. Patienter udskrevet efter arbejdstid bliver af praktiske årsager heller ikke fulgt hjem, men får et pfølgende besøg på førstkmmende hverdag eller så hurtigt sm muligt. Patienter bliver ikke fulgt hjem eller får afhldt pfølgende besøg efter arbejdstid eller i weekend g helligdage. Efter møde med både Skanderbrg, Hedensted g Odder kmmune, bliver der lagt p til at invlvere deres akutteam eller hjemmesygeplejerske. Samarbejde med almen praksis: det er aftalt, at praktiserende læge infrmeres m en patientens deltagelse i prjektet, samt infrmeres ved væsentlige ændringer i patientens behandling eks. medicin via epikrisen. Samarbejde med terapeuter: følge hjem sygeplejersken skal sparre med terapeuterne. Terapeuterne deltager telemedicinsk i udskrivningsknferencerne hvis det er relevant g der er mulighed fr det. Mål g succeskriterier Mål g delmål Målet med prjektet er at finde en mdel sm kan frebygge genindlæggelser Der vil i prjektets tværsektrielle udviklings- g implementeringsfase løbende blive indsamlet data fr at kvalificere mdellen g dkumentere effekt af indsatser, ligesm alle interessenter vil indgå i den samlede evaluering med del-evaluering af de frskellige indsatser. Succeskriterier Højere patienttilfredshed Færre genindlæggelser Indikatrer triple aim (afsæt til den fælles evaluering) 1.Ppulatinens sundhedstilstand Øget tillid g tryghed. Reduktin i genindlæggelse fr brgeren. 2.Klinisk g brugerplevet kvalitet Den kliniske kvalitet kan måles på antallet af genindlæggelser. Den brugerplevet kan måles ved patienttilfredshedsundersøgelse vha. spørgeskemaer. 3.Omkstninger per capita Indsamles ved hspitalet g kmmunen
Side 4 af 5 Tidsplan/milepæle 2016 Frberedelse g planlægning af prjekt 2017 1. januar patienter sm udskrives fra medicinsk afdeling M1/P6 sikres vergang fra hspitalet til hjemmet af sundhedsfaglig medarbejder på udskrivelsesdagen. Opfølgning næste dag af sundhedsfaglig medarbejder. Brger, pårørende, kmmune g almen praksis har telefnisk eller telemedicinsk kntakt til specialiseret rådgivning i p til 7 dage efter udskrivelsen. Efterår 2017 patienter sm udskrives fra M3/P7 får samme tilbud sm venstående. 2018 Frår 2018, der tilbydes samme tilbud til andre patientgrupper 2019 Overgang fra prjekt til drift Prjektrganisatin Sundhedsstyregruppen (prjektejer) Frmandskab Reginal: Lne Düring Kmmunal: Jørgen Andersen Tværgående prjektledelse Reginal: Mette Byrgiel Bach Kmmunal: Jacb Møller Jørgensen Tværgående prjektgruppe Prjektledelser / ressurcepersner fra alle klynger Hrsens klyngen: Sarah Gade Olesen g Klaus Grabbert (Rie Bengtsen mens Klaus har rlv) Lkal Styregruppe fr prjektet (klynge): Hanne Gyldenløve g Thmas Hahn Inge Henriksen Sarah Gade Olesen / Luise Grde (Nathalie Lafntaine barsel til medi 2018) Odder: Anne Stenbæk Skanderbrg: Lis Kaastrup Hedensted: Christina Bjerking Brun Melgaard Jensen Lkal Prjektgruppe fr Hrsens klyngen: Prjektleder (Sarah Gade Olesen) 1 repræsentant fra HEH samt en kliniker ved behv (Ishay Barret, Luise Grde) 1 repræsentant fra Odder kmmune samt en kliniker ved behv (Klaus Grabbert, Luise Nyhlm) 1 repræsentant fra Skanderbrg kmmune samt en kliniker ved behv (Rie Bengtsen) 1 repræsentant fra Hedensted kmmune samt en kliniker ved behv (Gunnel Pedersen)
Kmpetencer En krt beskrivelse af, hvrdan der arbejdes med at sikre kmpetencer/pkvalificering g infrmatinsniveauet blandt invlverede faggrupper: HEH afsnitsstyregruppe været på pstartsmøder i kmmunerne g undervise/plæg m følgehjem funktinen Møde med praksiskrdinatr ifht PL medvirken i prjektet Side 5 af 5 Kmmunikatin En krt beskrivelse af, hvilke prcedure der arbejdes med fr infrmatinsudveksling g kmmunikatin: Møder i alle lag af prjektrganisatinen Mail g telefn kmmunikatin på behvsbasis Brgerinddragelse i indsatsen Hvrdan inddrages brgerne aktivt i indsatsen? Hvrdan kan det eventuelt registreres/måles? Brgen adspørges m infrmeret samtykke til deltagelse i prjektet af følge-hjem teamet Brger g pårørende deltager i knferencerne Brger g pårørende må gså anvende muligheden fr specialiseret rådgivning i 7 dage efter udskrivelsen Spørgeskemaer anvendes til at måle patienttilfredshed (stikprøver 2x2 mdr/år) Data psamles m hvem der deltager i knferencerne g m der har været kntakt mhp specialiseret rådgivning Brgerinddragelse i prcessen På første møde i den tværgående prjektgruppe blev det besluttet at inddragelse af brgerne i planlægning/implementering/evaluering af prjektet gøres klyngevist. Beskriv her hvrdan dette sikres i klyngen. Planlægger at inddrage Ældresagen Planlægger et Fkusgruppe interview med brgere fra målgruppen/brgere sm har deltaget i prjektet Indsamle data via patienttilfredshedsundersøgelse (spørgeskema) Inddragelse kan f.eks. ske gennem lkale brugerråd, patientfreninger, brugerpaneler, interviews etc Almen Praksis På første møde i den tværgående prjektgruppe blev det besluttet, at inddragelse af Almen Praksis i planlægning/implementering/evaluering af prjektet gøres klyngevist. Beskriv her hvrdan dette sikres i klyngen. Infrmeret via praksisknsulenter g via PL nyhedsbrev Aftalt at PL rienteres m den enkelte patients deltagelse via epikrise