Udskrivningskoordination

Transkript

1 Udskrivningskrdinatin Evaluering af Rebild Kmmunes Udskrivningskrdinatin 2012

2 Indhldsfrtegnelse Indhldsfrtegnelse... 2 Udskrivningskrdinatin i Rebild Kmmune... 3 Baggrund... 3 Frmål g beskrivelse af evaluering... 4 Hvrfr g hvrdan er der evalueret... 4 Med hvilken metde er der evalueret... 5 Dataindsamling... 5 Indhld g frmål i Prjektbeskrivelsen fr Udskrivningskrdinatin... 7 Frmål... 7 Delmål... 7 Målgruppe... 7 Kmpetenceprfil fr udskrivningskrdinatinsfunktinen... 8 Indhld i udskrivningskrdinatinsindsatsen... 8 Evaluering... 9 Brgere tilknyttet udskrivningskrdinatinen... 9 Brgernes plevelse af udskrivningskrdinatinen... 9 Samarbejdsparters plevelse g vurdering af udskrivningskrdinatinen Sygehuse Centre, Rebild Kmmune Samlet vurdering af udskrivningskrdinatinen Brgeren/patienten plever sammenhæng i udskrivelsesfrløbet Kvalitetsfrbedring af de kmplekse udskrivningsfrløb i verensstemmelse med Sundhedsaftalen. 15 Styrkelse af samarbejdsrelatinerne mellem Rebild Kmmune g sygehusene i Regin Nrdjylland. 16 Ressurcebesparende i relatin til tidsfrbruget ved planlægning af udskrivelser fr såvel Rebild Kmmune sm sygehusafdelingerne i Regin Nrdjylland Frbedringsfrslag g mulig tilpasning af udskrivningskrdinatinen Bilag Datagrundlag Registerdata Interview med brgere Adspurgte samarbejdspartnere Side 2 af 17

3 Udskrivningskrdinatin i Rebild Kmmune I Rebild Kmmune er der etableret en udskrivningskrdinatrfunktin pr. 1. april Det blev besluttet på Sundhedsudvalgets møde d. 10. januar Baggrund Baggrunden fr etablering af udskrivningskrdinatin i kmmunen er at sikre ansvaret fr kmmunernes pgaver i det det nære sundhedsvæsen, hvr fkus bl.a. er rettet md den gde udskrivelse fra sygehuset. Ligeledes er Rebild kmmune frpligtiget i frhld til Sundhedsaftalerne indgået med Regin Nrdjylland, jf. Sundhedsaftalen m Indlæggelser g Udskrivelser. Udskrivningskrdinatin skal kmmunalt bidrage til, at ingen viden går tabt, at brgeren føler tryghed g at vi sikrer den rette indsats fra dag et. Der er i tråd hermed tværsektrielt et øget fkus på behvet fr at krdinere et sammenhængende patientfrløb herunder styrke dialgen/kmmunikatinen mellem aktørerne med henblik på større sikkerhed g øget hastighed ved viderefrmidling af meddelelser, hvrtil udskrivningskrdinatinen ligeledes skal bidrage. Jf. Prjektbeskrivelsen fr Udskrivningskrdinatin Side 3 af 17

4 Frmål g beskrivelse af evaluering Ved den plitiske beslutning m etablering af Udskrivningskrdinatin i Rebild Kmmune blev det besluttet, at der skal gennemføres evaluering af udskrivningsfunktinen med faste intervaller med henblik på at tilpasse såvel indhld sm nrmering, første gang fr Evalueringen skal bl.a. have fkus på følgende aspekter: Kvalitet fr brugerne via kvalitative tilfredshedsundersøgelser Samarbejde g kmmunikatin internt i Rebild Kmmune Samarbejde g kmmunikatin eksternt i frhld til sygehuset g andre samarbejdsrelatiner Udviklingen i antal færdigbehandlede patienter, der phlder sig på sygehusene Udviklingen i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser Udviklingen i antallet af utilsigtede hændelser ved sektrvergang Hvrfr g hvrdan er der evalueret Frmål med evalueringen Frmålet i denne første evaluering er, at evaluere den kvalitet sm brgere g samarbejdspartnere plever i udskrivningskrdinatinsindsatsen. Herunder hvilke frbedringsmuligheder, der vurderes at være i frhld til den eksisterende rdning. Denne evaluering vil i rganisatin skulle anvendes til at vurdere kvaliteten af funktinen g bidrage til kvalitetssikring af denne. Det er sm følge af tidsperspektivet (pstart 1. april 2012) endnu ikke muligt at angive valide effektresultater af indsatsen. Derfr vil der i evaluering evalueres i frhld til følgende parametre (jf. frmål med evalueringen): Kvalitet fr brugerne via kvalitativ tilfredshedsundersøgelse Samarbejde g kmmunikatin internt i Rebild Kmmune Samarbejde g kmmunikatin eksternt i frhld til sygehuset g andre samarbejdsrelatiner Der evalueres derfr ikke på parametrene: Udviklingen i antal færdigbehandlede patienter, der phlder sig på sygehusene Udviklingen i antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser Udviklingen i antallet af utilsigtede hændelser ved sektrvergang. Ovennævnte parametre vurderes endvidere at være påvirket af flere - både interne g eksterne - faktrer end alene udskrivningskrdinatinens indsats, hvrfr der ikke kan laves en isleret analyse af dennes effekt i frhld til de nævnte parametre. Der vil være behv fr at anlægge et bredere evalueringsperspektiv fr at vurdere udviklingen i de vennævnte parametre, herunder udviklingen i sygehusenes indlæggelses- g udskrivningsmønster, interne samarbejdsflader g pgaveløsning i Rebild Kmmune mv.. I designet fr denne evaluering af udskrivningskrdinatinen i Rebild Kmmune tages specifikt udgangspunkt i at vurdere den eksisterende indsats i udskrivningskrdinatinen i frhld til de succeskriterier, der er beskrevet i prjektbeskrivelsen fr funktinen. Side 4 af 17

5 Succeskriterier Succeskriterierne er pstillet med udgangspunkt i de mål g delmål, der pstillet i prjektbeskrivelsen fr Udskrivningskrdinatinen. Brgeren/patienten plever sammenhæng i udskrivelsesfrløbet Kvalitetsfrbedring af de kmplekse udskrivningsfrløb i verensstemmelse med Sundhedsaftalen Styrkelse af samarbejdsrelatinerne mellem Rebild Kmmune g sygehusene i Regin Nrdjylland (Særligt i frhld til Sygehus Himmerland, Aalbrg Universitetshspital g Aalbrg Psykiatriske Sygehus) Ressurcebesparende i relatin til tidsfrbruget ved planlægning af udskrivelser fr såvel Rebild Kmmune sm sygehusafdelingerne i Regin Nrdjylland. Evalueringen kan defineres sm en prcesevalueringen, g sigter ikke md at måle effekter af udskrivningskrdinatinen. Med hvilken metde er der evalueret Der er i evalueringen taget udgangspunkt i registerdata, kvalitative interview g mindre spørgeskemaundersøgelse til at belyse indsatsen i udskrivningskrdinatinen. Registerdata er alene anvendt til at beskrive antallet af brgerindsatser i funktinen. Registerdataene vil kunne give et verblik ver i hvilket mfang indsatsen er blevet udrullet det første år. Til at vurdere kvaliteten i g værdien af indsatsen er anvendt interview sm kvalitativ metde. Den kvalitative metde vil kunne bidrage til en uddybende viden m, hvrdan brgerne i Rebild Kmmune plever det tilbud, der gives, herunder m de plever en kvalitet i tilbuddet g hvrdan funktin har understøttet deres samlede patientfrløb. Ligeledes er det ønsket at spørge centrale samarbejdsparter m deres plevelse af uskrivningskrdinatinen. Denne mindre spørgeskemaundersøgelse vil kunne bidrage til en faglig vurdering af indsatsen herunder m indsatsen udfylder de målsætninger, der er til indsatsen m, at skabe bedre samarbejdsrelatiner på tværs af sektrer samt bidrager til det mest effektive patientfrløb. Der vil i anvendelsen af kvalitative data altid skulle tages højde fr, at der er tale m subjektive data dette gældende fr både brgere g fagpersners udsagn. Dataindsamling Der er anvendt registerdata fra pleje- g msrgssystemet KMD Care, hvri udskrivningskrdinatinens kntakter g ydelser er registreret. Der er registreret 65 brgere, der har mdtaget hjælp fra udskrivningskrdinatinen. Længden af udskrivningskrdinatinsindsatsen er meget varierende, g strækker ver perider fra 1-2 dage p til 188 dage. Der er gennemført kvalitative interview med 3 brgere med henblik på at afdække brgernes plevelse af udskrivningskrdinatinen, herunder m de vurderer ydelsen tilstrækkelig eller har frslag til tilpasninger. Det spurgt både interne g eksterne samarbejdspartnere med henblik på at afdække, hvrdan samarbejdspartnerne plever samarbejdet med udskrivningskrdinatren, herunder m de Side 5 af 17

6 vurderer ydelsen tilstrækkelig eller har frslag til tilpasninger, samt hvrvidt de plever en frskel på verleveringen af brgerne, gerne sm kvalitetsløft. Eksterne samarbejdspartnere Fr nærmere plysninger m de indsamlede data jf. bilag. Side 6 af 17

7 Indhld g frmål i Prjektbeskrivelsen fr Udskrivningskrdinatin I nedenstående beskrives de målsætninger, der er beskrevet i prjektbeskrivelsen fr funktinen. Prjektbeskrivelsen har blandt andet fungeret sm baggrund g beslutningsgrundlag fr den plitiske gdkendelse af etableringen af Udskrivningskrdinatinen. Ligesm prjektbeskrivelsen var rammesættende fr udfrmningen af udskrivningskrdinatinsfunktinen under implementeringen/pstartsperiden af denne. Frmål Skabe sammenhæng i patientfrløb mellem sygehus g brgere i Rebild Kmmune via en nærværende, nem, kendt g enkel indgang til Rebild Kmmune. Samtidigt ydes brgere med kmplekse udskrivningsfrløb på sygehusafdelinger tæt pfølgning i udskrivningsfrløbet g persnlig kntakt fr at sikre tryghed i vergangen fra sygehus til eget hjem. At det nære sundhedsvæsen g den sciale indsats i kmmunalt regi styrkes g synliggøres allerede under indlæggelse, via et krdineret samarbejde på tværs af relevante centre i Rebild Kmmunes rganisatin Delmål Sikre den bedst mulige anvendelse af sundhedsressurcer, herunder undgå, at der er færdigbehandlede brgere på reginens sygehuse. Frebygge g minimere antal fejl ved udskrivning g reducere antal uhensigtsmæssige genindlæggelser af brgere via et sammenhængende flw i samarbejdet mellem sygehusene, praksissektren, praktiserende læger g Rebild Kmmune. Etablere en krdineret indgang til Rebild Kmmune fra sygehuset. Skabe større tryghed g kvalitet fr brgere g/eller pårørende i frbindelse med kmplicerede udskrivningsfrløb, hvr der er behv fr udvidet krdinering g tværfaglig indsats. Alle udskrivninger starter ved indlæggelse. Det betyder, at efterfølgende krdineret faglig indsats i hjemmet eller andet kmmunalt regi kan g skal planlægges hurtigt g effektivt. Målene frventes udmøntet gennem, eller sm afledt effekt af, udskrivningskrdinatrens pgavevaretagelse Målgruppe Målgruppen fr udskrivningskrdinering brgere i Rebild Kmmune, sm udskrives fra sygehusafdelinger med kmplekse frløb, g sm efterfølgende har brug fr råd, vejledning g indsats fra flere rganisatriske enheder i det kmmunale system, ved tæt pfølgning g persnlig kntakt. Specifikt gælder dette bl.a. brgere med stærkt ændret funktinsniveau fysisk såvel sm kgnitivt/psykisk eller flere indlæggelser /genindlæggelser indenfr krt tid. 1 1 Det er aftalt at funktinen varetager alle indlæggelsesfrløb g udskrivelser fra Neur-rehabiliteringen, Brønderslev Neurrehabiliteringscenter, Sygehus Vendsyssel, g Afdeling M3, Sygehus Himmerland Side 7 af 17

8 Et kmplekst udskrivningsfrløb defineres med udgangspunkt i brgerens situatin 2 g specifikt i tilfælde hvr der skal ske samarbejde på tværs af centre i efterfølgende tværfaglige indsatser. Kmpetenceprfil fr udskrivningskrdinatinsfunktinen Udskrivningskrdinatrfunktinen er nrmeret til 37 timer g varetages af en autriseret sygeplejerske med særlige kmpetencer i frhld til det tværsektrielle samarbejde mellem aktører i sekundær g primærsektr, samt supplerende kmpetencer på myndighedsmrådet. Indhld i udskrivningskrdinatinsindsatsen Da funktinen var under udvikling var frventningerne til indsatsen beskrevet sm nedenstående. Hvedpgaver i udskrivningsfunktinen er, at: Være det krdinerende g tværfaglige frbindingsled ved udskrivningsknferencer g samarbejdsmøder i kmplekse frløb. Samt psøgende i frhld til, at alle udskrivninger starter ved indlæggelse. Medvirke til en vurdering af brgerens samlede ressurcer i hjemmet ved udskrivelsen. Være med til at sikre, at sygehusene leverer infrmatin m brgerens aktuelle funktinsniveau g ændrede behv i frbindelse med indlæggelse jf. den gældende sundhedsaftale. Være synlig g tilgængelig på alle sygehusafdelinger. Og samtidig være garant fr g indgå aktivt í en synlig tværfaglig krdinering af indsats med alle samarbejdsrelatiner på tværs af den samlede rganisatin, de praktiserende læger, private leverandører m.fl. alt sammen fr at sikre en gd dialg g et knstruktivt samarbejde hele vejen rundt til gavn fr brgerne. Bidrage til, at synliggøre de knsekvenser g muligheder sm allerede kendte g kmmende pgaveverdragelser fra reginalt til kmmunalt regi kan få af betydning i Rebild Kmmune (jf. Sundhedsaftalen). 2 Definitin sm målgruppen fr frløbskrdinatin: Sårbare brgere sm pga. persnlige, sciale eller etniske frhld har brug hjælp til at verhlde g finde rundt i et rehabiliteringsfrløb, g/eller brgere, sm har KOL - krnisk bstruktiv lungelidelse. Side 8 af 17

9 Evaluering I nedenstående beskrives g analyseres de indsamlede data med henblik på at skabe en frståelse af, hvrdan udskrivningskrdinatin pleves, fungere g vurderes af brgere g samarbejdsparter. Brgere tilknyttet udskrivningskrdinatinen Der er på baggrund af data fra Pleje- g msrgssystemet KMD Care lavet udtræk på, hvr mange brgere, der har været tilknyttet udskrivningskrdinatinen. Der er registreret 65 brgere, der har mdtaget hjælp. Længden af udskrivningskrdinatinsindsatsen er meget varierende, g strækker ver perider fra 1-2 dage p til 188 dage. Brgernes plevelse af udskrivningskrdinatinen De kvalitative interviews med brgerne psummeres i nedenstående med henblik på at beskrive deres plevelse g vurdering af udskrivningskrdinatinsindsatsen. Der er anvendt citater fra interviewene. Hurtig hjælp sammen med brgeren Alle adspurgte brgere har fået hjælpen fra udskrivningskrdinatren etableret allerede under indlæggelsen. De plever, at der har været hurtig g den rigtige - hjælp at hente hs udskrivningskrdinatinen under hele deres frløb fra første kntakt til afslutning af deres frløb. Jeg tænkte på et tidspunkt Åh Gud, hvr går det hurtigt Det kan ikke passe det hele bare flasker sig. Men det gjrde det bare (K, 57 år) Udskrivningskrdinatren har deltaget i alle møder på sygehuset. Brgernes plevelse af dette har været yderst psitiv. Det skaber større sammenhæng, hurtigere klarhed ver snitfalder g frberedelse på vergangen til eget hjem. Flere plever, at det har været rart, der var ngen der kunne stille de spørgsmål, de måske selv glemmer. Herunder sættes der pris på udskrivningskrdinatinens sundhedsfaglige viden. Det giver mulighed fr sparring g vejledning. Brgerne giver udtryk fr, at det har været nemt at følge med i, hvad der skulle fregå. Alle har følt sig gdt infrmeret g mener, at der er frmidlet gdt m frløbet. En udtrykker det sm: Hun har været med hele vejen igennem. Og det synes jeg har været dejligt. Mange ved j ikke hvad de skal g hvad de har ret til, g det har været en str hjælp (Pårørende til M, 74 år) Knkret er der i de undersøgte brgerfrløb bl.a. hjulpet med Medicin Hjælpemidler Persnlig pleje g bistand Sikring af nuværende bligsituatin - herunder tildeling af ny, egnet blig ift. funktinsnedsættelse Genptræning Side 9 af 17

10 Sagsbehandler fra arbejdsmarked kbles på tidligt i frløbet. Tilknytning til hverdagsrehabilitering Mødeplanlægning Sundhedsfaglig sparring g vejledning Af venstående vises, at der fr udskrivningskrdinatinen er samarbejde ud til mange funktiner i Rebild Kmmune herunder at brgerne uden udskrivningskrdinatinens deltagelse ville have kntakt til mange frskellige aktører i kmmunen i særskilte sagsfrløb. Det pleves fr de adspurgte brgere sm en større sammenhæng g en aflastning. Hvrdan udskrivningskrdinatins rlle i frhld til sagsbehandlingen i kmmunen pleves fr de interne samarbejdsparter belyses nedenfr, under afsnittet m Centre, Rebild Kmmune. Ingen kamp med kmmunen her Brgerne giver alle udtryk fr, at de er meget impneret ver den hurtige sagsbehandling g etablering af franstaltninger i de enkeltes frløb. Eksempelvis er nævnt hs alle, at pstart af genptræning er startet p umiddelbart efter hjemkmst (fr 2 ud af 3 dagen efter hjemkmst). En genptræningsindsats, sm de har været meget tilfredse med. Der ligges hs de adspurgte meget vægt på, at det er gået hurtigt g at de ikke har skullet kæmpe med kmmunen i frhld til tildeling af ydelser i frbindelse med deres sygdmsfrløb. Én udtrykker, at udskrivningskrdinatren har gjrt det nemmere fr de pårørende g glidende. Der blev sørget fr kntakt ind til Myndighed fr Hjælpemidler, så disse blev bevilliget. De skulle ikke spekulere ver nget hjælpen km sm den skulle g krdinatinen har været på plads. Generelt plevede alle en meget gd vergang til eget hjem. Og efter hjemkmsten har de plevet at kmmunen vervejende har været fleksible, g ønsket give hjælpen når det ønskes, i det mfang det har kunnet passes ind. Alle giver udtryk fr, at det har haft utrlig, str værdi g givet r g tryghed, at der fra kmmunens side er taget selvstændigt g hurtigt initiativ til at sikre de nødvendige franstaltninger. Flere henviser, sm mdsætning til dette, til bekendte g andet, andre steder i landet, der har plevet lang sagsbehandlingstid g en plevelse af skulle kæmpe md kmmunen fr at få det man havde ret til. Tryghed g menneskelighed Krt skal ligeledes nævnes, at et frhld, der har været af afgørende betydning fr brgerne g sm nævnes af dem alle flere gange, er at de hs udskrivningskrdinatin har plevet str frståelse, tryghed g menneskelighed. En pårørende udtrykker: Det er både det at få den praktiske hjælp, g have frståelsen af, at der er en der frstår situatinen g ved hvrdan der skal handles. Og siger videre: Det er rart, at man ikke bare er et eller andet nummer nede på kmmunekntret. ( ) En der frsøgte at sætte sig ind, hvem man var g hvad man havde brug fr. ( ) Hun kunne både sætte sig ind i sygdmsfrløbet, men gså i det menneskelige. Hun vidste, hvr hun skulle trække i ngle tråde, g hvr der skulle sættes ngle ting p. (Pårørende til M, 57 år) Side 10 af 17

11 Alle de adspurgte brgere beskriver, at de har plevet udskrivningskrdinatren sm en str hjælp g medspiller, der har haft både faglig g menneskelig str frståelse g indsigt i de frløb sm de enkelte har gennemgået. De har hs udskrivningskrdinatren plevet str tryghed g støtte under indlæggelsen g i vergangen til eget hjem. Tid til at fkusere på det der er vigtigt Herunder kan frtsættes, at en anden vigtig pinte, der gik igen under alle interviewene var, at udskrivningskrdinatins rlle i frløbene har frigivet ressurcer hs patienterne/brgerne g de pårørende. Det beskrives af en af de pårørende sm: Det er dejligt, der er en der sørger fr at der er styr på alle de praktiske ting, når der er så mange menneskelige mkstninger g frhld man skal være pmærksm på. (Pårørende til M, 57 år) De har alle plevet, at indsatsen har bidraget til, at de selv havde verskud til at fkusere på deres sygdmsfrløb (herunder det at blive rask), g fr de pårørende i højere grad at kunne være der fr patienterne/brgerne. Der har været tid til at fkusere på den, sm var blevet ramt af sygdm, g ikke alt det praktiske uden m. Det kan på baggrund af interviewene med brgerne vurderes, at de har været meget tilfredse med udskrivningskrdinatinsindsatsen, g den i hvert enkelt tilfælde har bidraget til et bedre patientfrløb, sm bl.a. er udmøntet i et mere rligt, trygt frløb. Det vurderes, at det har bidraget til større mulighed fr reknvalescens fr brgerne. Der kan sluttes af med t citater, der beskriver brgernes vurdering af indsatsen: Sm brger (M, 74 år) g hans kne udtrykte det: Vi kan ikke se, hvad der skulle være gjrt anderledes. Der skal I gdt nk have rs i Rebild Kmmune, det synes jeg. Det har fungeret (K, 57 år) Samarbejdsparters plevelse g vurdering af udskrivningskrdinatinen Samarbejdsparternes udsagn psummeres i nedenstående i frhld til at beskrives deres plevelse g vurdering af udskrivningskrdinatinsindsatsen. Sygehuse Der er i frhld til at vurdere sygehusenes plevelse g vurdering af udskrivningskrdinatinen et spinkelt datagrundlag. Halvdelen af de adspurgte afdelinger har besvaret. I t af tilfældene menes ikke, at have haft så tæt en kntakt til udskrivningskrdinatinen, at de har mulighed fr at vurdere kvaliteten g virkningen heraf. Fra Psykiatrien bemærkes, at de primært krdinerer deres patientfrløb med De Scialfaglige Tilbud, Center Familie g Handicap, Rebild Kmmune. Side 11 af 17

12 Der er givet en besvarelse fra Sygehus Himmerland (Afd. M3), der er en af de afdelinger, sm i prjektbeskrivelsen er defineret sm udskrivningskrdinatinens særlige fkus afdelinger, hvrfra alle kmplekse brgere bør følges. Deres vurdering af udskrivningskrdinatinen er meget psitiv. De plever sm afdeling, at de bruger mindre tid på udskrivelse af patienter med kmplekse prblemstillinger fra Rebild Kmmune efter etablering af udskrivningskrdinatinen, sammenlignet med før. Kntakten ind til Rebild Kmmune er blevet meget lettere. Og det pleves at udskrivningskrdinatren har meget styr på de mråder, sm afdelingen har kntaktet denne i frhld til. Afdelingens plevelse er, at udskrivningskrdinatren er let at kmme i kntakt med, g der svares altid hurtigt tilbage. Samlet har de aldrig plevet knkrete prblemer eller misfrståelser i frbindelse med samarbejdet. De vurderer, udskrivningskrdinatren i praksis i høj grad er med til at skabe mere sammenhængende patientfrløb i frhld til de kmplekse brgerfrløb fra Rebild Kmmune. Herunder at målsætningen m, at udskrivelsen starter ved indlæggelsen, i praksis, styrkes meget med etableringen af udskrivningskrdinatinen. De bemærker, at hvis der skulle gives et frbedringsfrslag til udviklingen af funktinen, så kunne der arbejdes md, at udskrivningskrdinatren kntakter afsnittene så snart en TMS (Tværsektriel Meddelelse) tikker ind. Dette skal dg ses i lyset af at det altid vil være en faglig vurdering fra udskrivningskrdinatinen, m der er behv fr henvendelse. Centre, Rebild Kmmune Der er indhentet vurderinger af udskrivningskrdinatinen, g samarbejdet med denne, fra fagcentrene Center Familie g Handicap, Center Arbejdsmarked, Center Sundhed (Sundhedsplejen) samt Center Pleje g Omsrg. Det er i nedenstående frsøgt at strukturere g beskrive de indsamlede udsagn. Tilbagemeldingerne har været blandet. Fra meget str tilfredshed g efterspørgsel efter en udvidelse af rdningen. Bl.a. beskrives udskrivningskrdinatren sm hurtigt reagerende g handlekraftig. Over til en plevelse af, at det er en gd plevelse g indsats fr brgerne, men en indsats der kan medføre større krdineringsarbejde internt i kmmunen g give anledninger til misfrståelser pga. manglende afklaring af pgavedeling g samarbejdsfladerne. Sammenhængende patientfrløb Knkret i frhld til spørgsmålet m, hvrvidt udskrivningskrdinatinen bidrager til at skabe mere sammenhængende patient-/brgerfrløb i praksis vurderes det at være rigtigt, dg med frbehld. Det vurderes, at brgere ftest er rigtig glade fr at have mødt et ansigt fra Rebild kmmune allerede på sygehuset - men gså at brger kan blive frvirret, når deres sag så videreleveres til andre aktører, ex i frm af faktiske handlinger i sagsfrløbene. Der pleves at være stadig uklarhed mkring rllefrdelingen mellem de invlverede aktører i kmmunen; hvem gør hvad. Herunder stilles spørgsmål til, hvad skal krdineres i regi af udskrivningskrdinatr g i hvr lang tid. Prblemerne er primært udtrykt i frhld til Side 12 af 17

13 Myndighedsdelen i Center Pleje g Omsrg samt Myndighed g udførerdel i Center Familie g Handicap. Udskrivningskrdinatinen bidrager til tidsbesparelse i brgerfrløbet Centrene er ligeledes blevet spurgt, hvrvidt de plever, at udskrivningskrdinatinen bidrager til, at er et mindre tidsfrbrug på brgere med kmplekse prblemstillinger efter udskrivelse fra sygehus sammenlignet med før udskrivningskrdinatrfunktinen trådte i kraft. Her er tilbagemeldingen igen blandet. Overvejende pleves, ingen ændring eller at der bruges mere tid. Eksempelvis beskrives ift. hjælpemidler, at der ikke pleves frskel. Der pleves fra Myndighed i reglen ikke et behv fr medvirken af udskrivningskrdinatr på hjælpemidler. De beskriver, at samarbejdet med sygehusene fte fungere hensigtsmæssigt - nemlig at der sikres tidlig g rettidig kntakt til kmmunen fra sygehuset, hvr det er aktuelt. Det beskrives fra Center Pleje g Omsrg, at der i ngle tilfælde pleves udfrdringer ved kulturfrskelle g pfattelser internt i den kmmunale rganisatin ift. at arbejde rettidigt g krdinerende. Der angives ikke knkret, hvrdan dette kmmer til udtryk. Psitivt bemærkes det, at udskrivningskrdinatren i knkrete tilfælde bidrager til videregivelse af ngle bedre kvalificerede/supplerende plysninger m brgeren end sygehuset fte gør. Kntakt til udskrivningskrdinatinen Alle har angivet, at de finder det er meget let at kmme i kntakt med udskrivningskrdinatren i Center Sundhed. Funktinen er lettilgængelig både telefnisk, via mail g advis i pleje- g msrgssystemet KMD Care. Knkrete prblemer eller misfrståelser i samarbejdet Fr halvdelen af Centrene er der ikke plevet ngen frmer fr prblemer eller misfrståelser i samarbejdet med udskrivningskrdinatren. Fr den anden halvdel er der plevet knkret misfrståelser. Misfrståelserne/prblemerne er pstået: I frhld til patientfrløb i Psykiatrien (dette er knkret håndteret ved at udarbejde beskrivelse af snitflader hvrnår er pgaven fr udskrivningskrdinatinen (Center Sundhed) g fr psykiatri-kntaktpersnen (Center Familie g Handicap)) På hjælpemiddelmrådet er plevet, at de i kntakten med brgeren plever prblemer med frventningsafstemning. Oplevelsen er, at brgerne, qua kntakt med udskrivningskrdinatr, har andre frventninger til lvgivning/serviceniveau, arbejdsmiljø ect. end tlkningen er hs Myndighed. Det er svært at vurdere i hvr strt et mfang, at det gør sig gældende. I den ene besvarelse beskrives, at der er tale m enkelte frløb. Der gives udtryk fr, at der samlet pleves et gdt samarbejde med udskrivningskrdinatinen fra centrene. Brgerens frløb starter ved indlæggelsen Dette har fr flere respndenter været svært at vurdere. Det samlede indtryk er dg psitivt. Side 13 af 17

14 Det beskrives, at udskrivningskrdinatren er meget praktiv, hvilket er med til at frebygge fr lange slip inden iværksættelse af hjælp ved udskrivning, samt at brgers udskrivelse starter tidligere i de frløb, hvr udskrivningskrdinatr indgår. Det kan det fr de invlverede kmmunale aktører fte medføre mange infrmatinsfrmidlinger, sm måske mest af alt har betydning fr indlæggelsesfrløbet mere end den faktiske vergang mellem sektrerne. Mulige frbedringer g tilpasninger af udskrivningskrdinatinen Der er knkret spurgt, m de interne samarbejdsparter har ønsker g frslag til frbedringer g tilpasninger af udskrivningskrdinatinen. Her beskrives: En tydeligere g mere skarp beskrivelse af ansvars/indsatsmråder g afstemning af frventninger. Brug fr nærmere afklaring g beskrivelse af samarbejdsflader g pgavefrdeling. Der efterspørges, at der i hvert brgerfrløb afklares m der er brug fr udskrivningskrdinatinsindsatsen. (Der er ikke nærmere angivet, hvrdan dette skal udmøntes i praksis. I dag sker der en vurdering af behvet hs udskrivningskrdinatinsfunktinen). Man skal i den samlede rganisatin blive endnu bedre til at udnytte samarbejdet. (Knkret er der i Center Arbejdsmarked taget initiativ til udskrivningskrdinatinens deltagelse i sygedagpengegruppemøde). Yderligere frankring g frmidling m af funktinen, eksempelvis pleves fra persnalegruppen i Center Pleje g Omsrg efterspørgsel efter infrmatiner m, hvrdan der sikres kntakt til udskrivningskrdinatr g hvilke pgaver der kan være placeret der. Af Sundhedsplejen efterspørges udskrivningskrdinatinsindsatsen efterspørges i frhld til børn med indlæggelser i Psykiatrien. Det bemærkes generelt er tvhlderfunktiner er meget gavnlige g det efterspørges i øget grad. Det bemærkes generelt, fra Center Pleje g Omsrg, at en større del af rganisatinen med frdel bør invlveres fr at frhindre genindlæggelser, ex sygeplejen. Side 14 af 17

15 Samlet vurdering af udskrivningskrdinatinen 2012 Der var sm udgangspunkt fr evalueringen valgt at vurdere de indsamlede data i frhld til de succeskriterier, sm er pstillet fr udskrivningskrdinatinen. Dette gennemgås nedenfr. Succeskriterierne er frmuleret sm: Succeskriterier Succeskriterierne er pstillet med udgangspunkt i de mål g delmål, der pstillet i prjektbeskrivelsen fr Udskrivningskrdinatinen. Brgeren/patienten plever sammenhæng i udskrivelsesfrløbet Kvalitetsfrbedring af de kmplekse udskrivningsfrløb i verensstemmelse med Sundhedsaftalen Styrkelse af samarbejdsrelatinerne mellem Rebild Kmmune g sygehusene i Regin Nrdjylland (Særligt i frhld til Sygehus Himmerland, Aalbrg Universitetshspital g Aalbrg Psykiatriske Sygehus) Ressurcebesparende i relatin til tidsfrbruget ved planlægning af udskrivelser fr såvel Rebild Kmmune sm sygehusafdelingerne i Regin Nrdjylland. Brgeren/patienten plever sammenhæng i udskrivelsesfrløbet Der er ingenting tvivl m, at de adspurgte brgere har været yderst tilfredse med udskrivningskrdinatinsindsatsen. Alle adspurgte brgere har fået hjælpen fra udskrivningskrdinatren etableret allerede under indlæggelsen. De plever, at der har været hurtig g den rigtige - hjælp at hente hs udskrivningskrdinatinen under hele deres frløb. De har plevet sammenhæng i frløbet g en frnemmelse af, at det er gået glat. Alle de adspurgte brgere beskriver, at de har plevet udskrivningskrdinatren sm en str hjælp g medspiller, der har haft både faglig g menneskelig str frståelse g indsigt i de frløb sm de enkelte har gennemgået. De har hs udskrivningskrdinatren plevet str tryghed g støtte under indlæggelsen g i vergangen til eget hjem. Det kan på baggrund af interviewene brgerne vurderes, at de har været meget tilfredse med udskrivningskrdinatinsindsatsen, g den i hvert enkelt tilfælde har bidraget til et bedre patientfrløb, sm bl.a. er udmøntet i et mere rligt, trygt frløb. Det vurderes, at det har bidraget til større mulighed fr reknvalescens fr brgerne. Kvalitetsfrbedring af de kmplekse udskrivningsfrløb i verensstemmelse med Sundhedsaftalen Fra sygehusene vurderes, at udskrivningskrdinatinen i høj grad er med til at skabe mere sammenhængende patientfrløb i frhld til de kmplekse brgerfrløb fra Rebild Kmmune. Herunder at målsætningen m, at udskrivelsen starter ved indlæggelsen er styrket i praksis med etableringen af udskrivningskrdinatinen. Det har fr de interne samarbejdsparter været vanskeligt at vurdere. Det samlede indtryk er dg psitivt. Det beskrives, at udskrivningskrdinatren er meget praktiv, hvilket er med til at frebygge fr lange slip inden iværksættelse af hjælp ved udskrivning, samt at brgers udskrivelse starter tidligere i de frløb, hvr udskrivningskrdinatr indgår. Side 15 af 17

16 Fra Center Pleje g Omsrg bemærkes knkret, at det er psitivt at udskrivningskrdinatren fasthlder frankring g aftaler med sygehusafdelingerne med afsæt i sundhedsaftalerne, dvs. minder sygehusafdelingerne m aftalerne der bl.a. freskriver samarbejdet mellem s. Styrkelse af samarbejdsrelatinerne mellem Rebild Kmmune g sygehusene i Regin Nrdjylland Det er vanskeligt, at vurdere på baggrund af det indsamlede data m der er sket en styrkelse af samarbejdsrelatinerne mellem Rebild Kmmune g sygehusene i Regin Nrdjylland samlet set. Fra Sygehus Himmerland vurderes samarbejdet med udskrivningskrdinatinen, sm meget psitivt g knstruktivt. Ressurcebesparende i relatin til tidsfrbruget ved planlægning af udskrivelser fr såvel Rebild Kmmune sm sygehusafdelingerne i Regin Nrdjylland. Fr sygehusene beskrives, at de plever, at de bruger mindre tid på udskrivelse af patienter med kmplekse prblemstillinger fra Rebild Kmmune efter etablering af udskrivningskrdinatinen. Kntakten ind til Rebild Kmmune er blevet meget lettere. Og det pleves at udskrivningskrdinatren har meget styr på de mråder, sm afdelingen har kntaktet denne i frhld til. Fr de interne samarbejdsparter er plevelsen vervejende, at der ikke er ngen ændring i tidsfrbruget ved de kmplekse brgerfrløb eller at der bruges mere tid herpå. Til venstående vurdering af udskrivningskrdinatinsindsatsen i frhld til succeskriterierne, skal knyttes, at det alene skal ses i lyset af det indsamlede datagrundlag. Det må i frhld til ngle af de valgte parametre betragtes sm spinkelt. Frbedringsfrslag g mulig tilpasning af udskrivningskrdinatinen Da ønsket med denne evaluering ligeledes har været at sikre mulig kvalitetssikring g udvikling af indsatsen efter behv, er både brgere g samarbejdsparter blevet adspurgt, hvilke ønsker g frslag til frbedringer g tilpasninger af udskrivningskrdinatinen de måtte have. De adspurgte brgere, har alene givet udtryk fr str tilfredshed med indsatsen, g har ikke haft frslag til ændringer, tilpasninger eller frbedringer. Nedenfr fremgår de knkrete ændrings- g tilpasningsfrslag, der er indgivet fra samarbejdsparter til udskrivningskrdinatinen (både eksterne g interne). Tilpasnings- g frbedringsfrslag Der bør yderligere arbejdes med, at udskrivningskrdinatinen startes så tidligt muligt. Hensigtsmæssigt allerede ved Rebild Kmmunes mdtagelsen de tværsektrielle meddelelser (TMS). Knkret behv fr hjælp i frhld til børn indlagt i psykiatrien Brug fr nærmere afklaring g beskrivelse af samarbejdsflader g pgavefrdeling Særligt i frhld til Center Pleje g Omsrgs Myndighedsafdeling samt Myndighed g udførerdel i Center Familie g Handicap. Klare grænser mellem krdinatrfunktinerne Udskrivningskrdinatin g Frløbskrdinatin, Center Sundhed Der skal standardiseres, hvilke infrmatinen udskrivningskrdinatinen viderebringer til de interne kmmunale aktører, så der undgås verinfrmering af det kmmunale led. Der skal arbejde på yderligere frankring g frståelse af funktinen bredt i kmmunen - her kræves en gensidig frståelse/indsats fr brgerne baseret på fælles mål, kultur g værdier alle centrene i mellem. Side 16 af 17

17 Bilag Datagrundlag Registerdata Udtræk fra KMD Care Klienter der er tilmeldt udskrivningskrdinatinen. Jf. Annymiseret udtræk KMD Care Klienter Udskrivningskrdinatin Udtræksperide Klienter i alt 28. april maj Interview med brgere Kvalitative interviews med 3 brgere, der alle har været tilknyttet udskrivningskrdinatinen i Gennemført i marts Interviewguide, jf. Interviewguide brgere (klienter) Udskrivningskrdinatin Respndenter Brgerfrløb tilknyttet udskrivningskrdinatinen M, 74 år, appleksi K, 57 år, appleksi M, 57 år, appleksi Adspurgte samarbejdspartnere Gennemførelse af mindre spørgeskema undersøgelse (6 spørgsmål) via mailkrrespndance, jf. Spørgsmål til samarbejdsparter Udskrivningskrdinatin, i periden april-maj Spørgsmålene er sendt til 6 eksterne samarbejdspartnere g 4 interne samarbejdspartnere. Fr yderligere indsigt i besvarelserne, jf. Samlet besvarelse samarbejdsparter Udskrivningskrdinatin. Eksterne samarbejdsparter Respndent Afd. M3, Sygehus Himmerland Sengeafsnit B6, Brønderslev Neurrehabiliteringscenter, Sygehus Vendsyssel Sengeafsnit B7, Brønderslev Neurrehabiliteringscenter, Sygehus Vendsyssel Neurpædiatrisk Team, Børneafdelingen, Aalbrg Universitetshspital Sengeafsnit S1, Klinik Syd, Psykiatrien Aalbrg Universitetshspital Sengeafsnit S2, Klinik Syd, Psykiatrien Aalbrg Universitetshspital Besvaret Ja Nej Nej Nej Ja Ja Interne samarbejdspartnere Respndent Center Familie g Handicap Center Pleje g Omsrg Center Arbejdsmarked Center Sundhed (Sundhedsplejen) Besvaret Ja Ja Ja Ja Side 17 af 17