Implementering af viden om KRAM - faktorer til ældre borgere med demens på plejecentre.

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Implementering af viden om KRAM - faktorer til ældre borgere med demens på plejecentre. - En spørgeskemaundersøgelse Implementation of knowledge about cardiovascular factors for the elderly people with dementia in nursing homes. - A questionnaire survey Rikke Skov Markvardsen Fys1135 & Line Bro Ohlsson Fys1106 Bachelorprojekt Aflevering: D. 10.06.14 Antal anslag: 75.543 tegn inkl. mellemrum Vejleder: Jeanette Præstegaard Konsulent: Henrik Koblauch Professionshøjskolen UCC Nordsjælland Kontaktperson: Line Bro Ohlsson E-mail: Line.ohlsson@gmail.com Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Resumé Implementering af viden om KRAM - faktorer til ældre borgere med demens på plejecentre. - En spørgeskemaundersøgelse. Forfattere: Rikke Skov Markvardsen og Line Bro Ohlsson. Skole: Professionshøjskolen UCC Nordsjælland. Vejleder: Jeanette Præstegaard Konsulent: Henrik Koblauch. Kontakt: Line Bro Ohlsson Line.ohlsson@gmail.com Ord: 348 Baggrund: Årligt konstateres der 15.000 nye tilfælde af demens i Danmark. På samfundsniveau angives omkostningerne til medicin, pleje og omsorg at udgøre 9,5 15 milliarder om året. Udviklingen af demens kan nedsættes med ca. 66%, baseret på sund og varieret Kost, Rygestop, begrænse Alkoholforbruget samt moderat til højt Motion niveau. Formål: Formålet med dette projekt er at redegøre for evidensen for KRAM faktorerne til borgere med demens samt undersøge implementeringen af denne evidens på plejecentrene i 3 tilfældige kommuner i Region Hovedstaden, for hermed at kunne diskutere muligheden for en fremtidig kommunal arbejdsopgave for fysioterapeuter. Metode og materiale: Systematisk litteraturgennemgang af evidens for KRAM i relation til demens. Konstrueret samt valideret spørgeskema. 11 plejecentre er blevet rekrutteret til at besvare spørgeskemaet. Resultater: Middelhavskost er signifikant associeret til forbedret kognitiv funktion. Rygning tidligt i livet har skadelig virkning og forårsager reducering af hjerneceller. Lavt til moderat alkoholindtag er associeret med 38% reduceret risiko for uspecificeret demens. Let motion som havearbejde og moderat motion som sport, reducerer risikoen for demens. På 30% til 40% af plejecentrene udfører borgerne med demens fysisk og dagligdags aktiviteter i 15 minutter om dagen. På 70% af plejecentrene serveres grøntsager hver dag. 40% serverer frugt hver dag. 70% serverer fisk 1-2 gange om ugen. Alkoholindtaget er under 7 genstande for kvinder, og under 14 genstande for mænd. I gennemsnit ryger 1% af borgerne pr. plejecenter. Konklusion: Plejecentrene implementerer sund kost, men ikke middelhavskost, hvilket ikke stemmer overens med evidensen. Rygning samt alkoholindtaget begrænses blandt borgerne med demens, hvilket er i overensstemmelse med gældende evidens. Evidensen viser en positiv effekt af motion på den kognitive funktion, men der ses ikke specifikke tiltag på plejecentrene. Dermed er ansættelse af fysioterapeuter yderst relevant, til varetagelse af aktiveringen af borgerne. Perspektivering: Øget fokus på fysisk aktivitet i dagligdagen hos de ældre kan forebygge udviklingen af demens. Viden omkring kostens indflydelse på sygdommene ville være relevant at publicerer i det populistiske rum, således at det ikke kun er sundhedsuddannelserne der sidder med den viden, men at den bliver formidlet langt bredere, og langt hurtigere end hvad forholdet er lige nu. Nøgleord: Demens, KRAM faktorer, plejecentre, implementering, fysioterapi

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Abstrakt Implementation of knowledge about cardiovascular factors for the elderly people with dementia in nursing homes. - A questionnaire survey. Authors: Rikke Skov Markvardsen and Line Bro Ohlsson. School: Professionshøjskolen UCC Nordsjælland. Supervisor: Jeanette Præstegaard. Consult: Henrik Koblauch Contact: Line Bro Ohlsson Line.ohlsson@gmail.com Words: 345 Background: Every year, 15000 new instances of Dementia are diagnosed in Denmark, costing the society 9.5 15 billion DKK. The development of Dementia can be reduced by approximately 66%, with a healthy diet, no smoking, limited alcohol intake and a moderate to high level of exercise. Purpose: The purpose of this project is to account for the validity of the cardiovascular risk factors for the citizens, and investigate the implementation of this, in the care centres, in 3 randomly selected communes in the capitol region of Denmark, and to discuss the possibility of a communal task for physiotherapists. Method and material: Systematically reviewing the literature on cardiovascular risk factors, and their relation to Dementia. Design and validate questionnaire, which 11 care centres will be recruited to participate in answering. Results: A Mediterranean diet seems to improve cognitive function. Smoking early in life has a harmful effect on the number of brain cells. A low to moderate intake of alcohol is associated with a 38% decreased chance of unspecified Dementia. Light physical activity reduces the risk of Dementia. In the care centres, 30-40% of the citizens with Dementia partake in 15-minute physical day-to-day activity sessions; 70% serve vegetables each day; 40% serve fruit each day; 70% serve fish once or twice a week. The alcohol intake is under 7 units for women and under 14 units for men per week. On average, 1% of the citizens in each care centres smoke. Conclusion: The care centres implement a healthy diet, but not the Mediterranean variety, which opposites the evidence. Smoking and the intake of alcohol are limited within the group of citizens suffering from Dementia, which complies with the evidence. The evidence of physical activity shows a positive effect on the cognitive function, but no specific actions are taken in the care centres. This proves that hiring physical therapists is highly relevant. Perspective: Increased focus on day-to-day activity in the older segment can prevent the onset of Dementia. Knowledge about different diets effects on the disease would be a relevant subject to publish to the general public. Keywords: Dementia, cardiovascular risk factors, care centres, implementation, physical therapist.

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING (ALLE)... 1 2. BAGGRUND (ALLE)... 1 3. FORMÅL (ALLE)... 3 3.1. FORSKNINGSSPØRGSMÅL:... 3 3.2. OPERATIONELLE BEGREBER:... 3 4.TEORI... 4 4.1. DEMENS (RIKKE)... 4 4.2. KRAM FAKTORER... 5 4.2.1.Kost (Line)... 5 4.2.2. Rygning (Rikke)... 6 4.2.3. Alkohol (Line)... 6 4.2.4. Motion (Line)... 7 5. METODE OG MATERIALE (ALLE)... 8 5.1. DESIGN... 8 5.2. EVIDENSSØGNING... 8 5.2.1. Valg af databaser... 8 5.2.2. Søgespørgsmål 1... 9 5.2.3. Søgespørgsmål 2... 12 5.2.4. Videnskabelige artikler... 15 5.3. SPØRGESKEMA... 24 5.3.1. Valg af spørgeskema... 24 5.3.2. Konstruktion af spørgeskema... 25 5.3.3. Valg af respondenter... 30 5.3.4. Rekruttering af respondenter... 30 5.3.5 Præsentation af respondenterne... 30 5.4. ETISKE OVERVEJELSER... 33 8. DATAANALYSE AF SPØRGESKEMA (ALLE)... 33 9. RESULTATER (ALLE)... 35 9.1. KOST... 35 9.2. RYGNING... 38

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 9.3. ALKOHOL... 40 9.4. MOTION... 40 10. DISKUSSION (ALLE)... 43 10.1. AF METODER... 43 10.2.1. Litteratur søgning... 43 10.2.2. Spørgeskema... 44 10.2. AF RESULTATER... 47 10.1.1. Kost... 47 10.1.2. Rygning... 48 10.1.3. Alkohol... 49 10.1.4. Motion... 50 10.1.5. Implementering af sundhedsfremme... 52 11. KONKLUSION (ALLE)... 53 12.PERSPEKTIVERING (ALLE)... 54 12.1. PROFESSIONSNIVEAU... 54 12.2. INDIVIDNIVEAU... 55 12.3. SAMFUNDSNIVEAU... 55 13. REFERENCER... 56 15. BILAG... 62 15.1. SPØRGESKEMA... 62 15.2. KRITISK VURDERING (16)... 73 15.3. INFORMATIONSBREV... 77 15.4. SAMTYKKEERKLÆRING... 77 15.5. KVALITATIVE CITATER:... 78

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 1. Indledning Vi ønsker at arbejde med sundhedsfremmende indsatser indenfor den kommunale sundhedssektor, hvorfor vi i dette projekt vil undersøge om plejecentrene i en given kommune implementerer det offentliggjorte Forløbsprogram for borgere med demens (1) i Region Hovedstaden samt kortlægning af demensområdet (2). Dette er med henblik på at kunne identificere et potentielt kommende arbejdsfelt som fysioterapeutiske sundhedskonsulenter, hvor forskningsresultater kan oversættes til klinisk praksis. En sådan ydelse kan optimere en evidensbaseret og ensartet indsats af høj kvalitet, og hermed sikre en systematisk proaktiv indsats for borgeren med demens. 2. Baggrund Sundhedsfremme og forebyggelse er et af nutidens politiske mantra og et væsentligt element i fysioterapeutisk praksis. Fysioterapi retter sig mod mange målgrupper, hvoraf borgere med demens er en stødt stigende gruppe, og det er derfor relevant at undersøge nærmere. Sundhedsministeriet har udarbejdet en kortlægning af demensområdet og Region Hovedstaden har udarbejdet et forløbsprogram for borgere med demens, for blandt andet at sikre større sammenhæng i indsatsen over for personer med demens og deres pårørende. Denne redegørelse inddrager KRAM faktorernes indflydelse på demens samt evidensen herfor (1,2). Herudover har Folketinget opstillet lovbestemmelser omkring forebyggelse og sundhedsfremme indenfor kommunen. Disse angiver følgende: 119. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Stk. 3. Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning m.v. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2. (3, kap 35). Dette betyder, at kommunen har hovedansvaret for sikre, at de sundhedsfremmende indsatser bliver implementeret. Ydermere kan risikoen for at udvikle demens nedsættes med knap to tredjedele, hvis man indfører en sund livsstil, der bygger på rygestop, at holde vægten nede, at spise sundt og varieret samt holde 1

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering sig i fysisk form og begrænse alkoholforbruget (4). Fysisk aktivitet ses som den vigtigste faktor i forebyggelsen af demens (4). Det er fysioterapeutisk relevant i og med, at fysioterapeuter ansat i kommunerne kan biddrage med viden omkring en sundhedsfremmende livstil til borgeren med demens. Fysioterapeuter uddannes i viden omkring, at alkohol og tobak er væsentlige risikofaktorer for udviklingen af vaskulære lidelser. Ydermere vides det, at motion kan bidrage til øget velvære for borgeren, da der bliver udskilt endorphiner under fysisk aktivitet (5). Desuden forebygger motion og sund kost vaskulære lidelser, såsom forhøjet LDL kolesterol og forhøjet blodtryk (6). Overser man at tage højde for betydningen af disse faktorer, kan det medfører en dårlig livsstil som kan føre til kognitiv forringelse og i værste tilfælde vaskulær demens (4). I Danmark er antallet af borgere med demens pr. 01.01.2014 angivet til at være ca. 90.000 mennesker (7). Det angives endvidere (7), at der årligt konstateres ca. 15.000 nye tilfælde, hvilket kan beskrives som en alarmerende høj stigning. På samfundsniveau anslås omkostningerne til medicin, pleje og omsorg at udgøre 9,5 15 milliarder om året (7); altså en sundhedsudgift, der svarer til udgiften for to nye supersygehuse, svarende til det, der kommer til at ligge i Køge (8). Demens er en progredierende påvirkning af de højre kortikale funktioner med forstyrrelser og neuropsykologiske dysfunktioner (4). De første tegn på demens viser sig ved hukommelsesproblemer, forvirring vedrørende tid eller sted, afasi, problemer med at forstå billeder eller rum og retning, svigtende eller mangelfuld dømmekraft, tilbagetrækning fra arbejde eller sociale aktiviteter, ændringer i humør og personlighed samt depression (9). Ydermere ses forringet balance, gangfunktion, ganghastighed og nedsatte ADL funktioner (9). Når de første symptomer på demens har vist sig, påbegyndes udredningen hos egen læge. Herefter videresendes borgeren til udredning hos en neuropsykolog. Eventuelle supplerende undersøgelser vil blive foretaget på et hospital. Hvis borgeren ikke kan blive boende i eget hjem uden at være til fare for sig selv, kan de blive visiteret til et plejecenter, hvor der ofte vil være en fysioterapeut ansat (10). Hos borgere med demens er det vigtigt, at stimulere til bevægelse på en simpel måde for at kunne fastholde eller vedligeholde borgerens fysiske funktioner. Den fysioterapeutiske indsats over for borgere med demens vil pædagogisk ofte være planlagt ud fra simple bevægelser, og ved funktionelt at fokusere på træning af ADL funktioner. Det kan være træning på aktivitetsniveau, så som at rejse og sætte sig, påklædning, madlavning samt trappegang. Ydermere vil træning på KFA niveau være relevant 2

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering såsom stående og gående balance, styrketræning af UE samt OE, og derudover vil respirationstræning til borgere med nedsat lungefunktion også være relevant (11). På baggrund af nævnte gevinster ved fysisk aktivitet finder vi det relevant at undersøge, hvorvidt evidensen omkring KRAM implementeres på kommunale plejecentre. 3. Formål Formålet med dette projekt er at redegøre for evidensen for KRAM faktorerne til borgere med demens samt undersøge implementeringen af denne evidens på plejecentrene i 3 tilfældige kommuner i Region Hovedstaden for hermed at kunne diskutere muligheden for en fremtidig kommunal arbejdsopgave for fysioterapeuter. 3.1. Forskningsspørgsmål: a) Hvilken evidens findes der om KRAM faktorers betydning for borgere med demens? b) Er KRAM faktorerne implementeret på plejecentrene? a. I forhold til kost? b. I forhold til rygning? c. I forhold til alkohol? d. I forhold til motion? e. Hvilken strategi har plejecentrene for den videre implementering? 3.2. Operationelle begreber: o Evidens: publicerede videnskabelige forskningsartikler om KRAM faktorerne (12,13,14,15,16,17). o Demens: kognitiv svækkelse for de borgere, plejecenterlederen har en viden om, er udredt for demens (18). o KRAM: Kost: varieret sund kost (19). Rygning: Aktiv og passiv inhalering af røg (20). Alkohol: mindre end 7 genstande for kvinder og 14 for mænd (21). Motion: 30 min om dagen (22). o Implementering: Indførsel af sundhedsfremmende procedurer (23). o Plejecentrene: Plejecenter i 3 kommuner med borgere med demens. 3

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 4.Teori 4.1. Demens De hyppigste demenssygdomme er Alzheimers sygdom, vaskulær, lewy body - og frontotemporal demens. Ud af disse fire hyppigste demenssygdomme er der i dette projekt valgt at fokusere på vaskulær demens (24). Vaskulær demens betegnes som talrige infarkter i hjernen, som opstår på baggrund af sideløbende vaskulære lidelser. Dette kan være sygdomme som: hyperkolesterolæmi, hypertension, diabetes og myokardieinfarkter. Prognosen er ringe, da patienterne ofte dør af myokardieinfarkter (18). Demens bliver i dag stillet som en diagnose, men demens forekommer ofte sammen med en sideløbende sygdom i encephalon. Derudover kan demens ydermere være et primærsymptom ved Alzheimers. Det er en progredierende påvirkning af de højre kortikale funktioner med forstyrrelser og neuropsykologiske dysfunktioner. Det drejer sig om ændringer i de kognitive funktioner, borgerens emotionelle niveau samt nedsat energiniveau. Der er flere årsager til demens, så som degenerative hjernesygdomme, traumatiske beskadigelser af hjernen eller metaboliske forhold. Demens rammer oftest personer over 65 år, men der ses også tilfælde hos personer under 65 år. Demens er et hovedsymptom til Alzheimers. Alzheimer er specifikke degenerative forandringer i hjernen, som kan ses på en CT-skanning. Demens kan ydermere opstå på baggrund af sygdomme som Huntingtons chorea, Parkinson og multiple sklerose, dog som et sekundært symptom (18). De primære symptomer ved demens er svækket hukommelse, følelsesliv samt personlighedsændringer (25). Demens kan inddeles i 3 sværhedsgrader: let, middelsvær og svær. Inddelingen fastsættes efter hvor påvirket personerne er af symptomerne: Let demens kan være svær at udrede, men de første symptomer kan vise sig ved: uoverskuelighed, træthed samt somatiske symptomer som hovedpine og ondt i ekstremiteterne. Borgeren kan have problemer med at huske navne og udføre uvante opgaver, dermed er let demens ikke blot hukommelses problemer (18). Ved middelsvær demens ses mere ensartede symptomer. Der vil være symptomer som manglende funktionsniveau, nedsat koncentrations- og indlæringsevne. Der ses typisk også ændringer i personligheden, som kommer til udtryk ved depression, irritabilitet og emotionel inkontinens (18). 4

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Ved svær demens er hukommelsesproblemerne så voldsomme, at vante ADL funktioner kan være en meget stor udfordring. Personligheden hos patienten forsvinder gradvist ved svær demens. Ydermere ses der apraksi og afasi. Patienten kan desuden have svært ved egen sygdomsindsigt (18). Der findes endnu ingen medicinsk behandling til demens, men medicin kan lindre eller sætte sygdomsudviklingen i bero ved Alzheimer, Lewy-body samt Parkinssons: F.eks. Donepezil, Rivastigmin og Galantamin. Disse øger hjernens indhold af acetylcholin, der hæmmer det enzym, som nedbryder hjernens signalstoffer (25). Stofferne udskyder progressionen i en periode. Ved vaskulær demens ses den bedste virkning, hvis man behandler for den primære vaskulære lidelse såsom hypertension eller arteriosklerose, her kan f.eks. bruges Acetylsalicylsyre, Clopidorel og/eller Dipyridamol som blodfortyndende medicin (26). 4.2. Kram faktorer I 2007-2008 udførte Ministeriet for sundhed og forebyggelse en undersøgelse af 13 kommuners kost-, ryge-, alkohol- og motionsvaner ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse samt fysiske undersøgelser. Denne undersøgelse blev kaldt KRAM og står for Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Det er en vigtig forudsætning at kende danskernes sundhedsvaner for at kunne målrette de sundhedsfremmende og forebyggende tiltag, som er en kommunal opgave (27). 4.2.1.Kost Forskning viser, at den bedste kostsammensætning for at forebygge demens, skal være så varieret som muligt (28). Den anbefalede kost betegnes som middelhavskost og består af: et højt indhold af grøntsager, frugt, kornprodukter, planteolier (især olivenolie) samt omega 3 (28). Omega-3 fedtsyrer findes bl.a i fisk, især fede fisk såsom laks og makrel. Fødevarestyrelsens anbefalinger omkring fisk ligger på 350 g om ugen. Dette indebærer både frossen fisk samt fiskepålæg. Når man spiser fisk flere gange om ugen, mindskes risikoen for at få hjerte-karsygdomme, dette er sammenlignet med personer, som sjældent spiser fisk. Fødevarestyrelsen foreslår, at man spiser 3 skiver rugbrød med fiskepålæg til frokost, da dette svarer til 100 g fisk (29). Der er udført observationsstudier (30) som viser, at hvis kosten består af en høj andel af omega-3 fedtsyrer, er det forbundet med en nedsat risiko for at udvikle kognitiv svækkelse. Dette er med den baggrund, at omega 3 fedtsyrer angiveligt skulle stabilisere hjerterytmen og dermed sænke risikoen 5

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering for arytmi. Desuden udvides blodkarrene således, at blodtrykket falder og forebygger dannelsen af tromber samt modvirker ateriosklerose (31). Derudover anbefaler fødevarestyrelsen, at man dagligt får 600g frugt og grønt (19). Ydermere skelnes der imellem mættede og umættede fedtstoffer. De mættede fedtstoffer er kendt for at øge risikoen for arteriosklerose og mistænkes for at udgøre en risikofaktor for udvikling af demens. De mættede fedtstoffer findes i fedt fra animalske produkter (32). De umættede fedtstoffer kommer fra nødder, frø, kerner, fede fisk, avokado og oliven, -og er kendt for sine positive effekter ved at sænke kolesteroltallet samt modvirke arteriosklerose (33). Middelhavskost ser ud til at være forbundet med en nedsat risiko for udvikling af både kognitiv svækkelse og Alzheimer (28). Den rigtige kost vil kunne resultere i stabilisering af blodtryk, kolesterol niveau samt blodsukker, som kan sænke risikoen for kognitive forværrelser (34). 4.2.2. Rygning Rygning er yderst skadeligt og kan forårsage kredsløbsbetingede sygdomme herunder vaskulær demens, som er en forstyrrelse i hjernens blodforsyning. Disse kredsløbsbetingede sygdomme kan føre til apoplexi, som øger risikoen for vaskulær demens (35,36). Rygning kan medvirke til at udvikle Alzheimer sygdom og kognitiv svækkelse. Der er større risiko for nuværende rygere end eks-rygere og ikkerygere. Faktisk er risikoen for demens hos eks-rygere og ikkerygere omtrent lige stor (37). Nyere undersøgelser viser, at der er endnu større risiko for, at nuværende mandlige rygere udvikler demens, end der er for kvindelige rygere. Det har ligeledes en betydning for, om man er storryger, defineret som over 15 cigaretter om dagen (38), eller beskeden ryger. Eks-rygere, som havde lagt cigaretterne på hylden inden for de 10 år undersøgelsen blev fortaget, havde større risiko for at udvikle kognitiv svækkelse, end de eks-rygere som holdt op for mere end 10 år siden, de var i samme risiko som ikke rygere (39). Dermed er det væsentligt med rygestop så tidligt som muligt for at reducere risikoen. 4.2.3. Alkohol Nationalt videnscenter for demens har kunnet påvise en sammenhæng mellem et mangeårigt overforbrug af alkohol og Alzheimer (40). Desuden er der set en sammenhæng mellem et moderat forbrug og nedsat risiko for Alzheimer, hvis forbruget holdes moderat gennem hele livet (16). 6

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Personer med demens er mere sårbare overfor alkohol på baggrund af de mentale funktionsnedsættelser. Effekten af demensmedicinen forringes ved indtagelse af alkohol, og der er set tilfælde hvor personer med demens kan opbygge et større alkoholindtag uden at vide det. Det sker ofte, fordi de glemmer, at de allerede har fået et glas eller to (40). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kvinder ikke indtager mere end 7 genstande om ugen, samt at mænd ikke indtager mere end 14 genstande om ugen. Derudover anbefaler Sundhedsstyrelsen, at man max må indtage 5 genstande ved samme lejlighed (41). Ydermere har ældre mennesker mindre væske i kroppen, dermed bliver deres promille højere ved indtagelse af alkohol (20). 4.2.4. Motion Sundhedsstyrelsen anbefaler, at ældre borgere på 65+ skal være fysisk aktive mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter (21). Hvis man følger disse anbefalinger, skulle man angiveligt reducere risikoen for hjertesygdom og død af andre årsager med mindst 30% (42). Fysisk aktivitet har en forebyggende effekt mod demens (11). Anden forskning viser, at regelmæssig fysisk aktivitet i tre måneder, fører til en øgning af hippocampus volumen som forbedrer korttidshukommelsen (43). Med denne viden i baghånden vil den fysiske aktivitet til de ældre borgere med demens rette sig imod faldforebyggelse, da de ofte udvikler nedsat balance (13). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der mindst 2 gange om ugen skal indgå aktiviteter af mindst 20 minutters varighed. Disse aktiviteter vedligeholder eller øger konditionen og muskel- og knoglestyrken. Desuden skal man udføre udstrækningsøvelser mindst 2 gange om ugen af mindst 10 minutters varighed for at vedligeholde eller øge kroppens bevægelighed. Derudover skal der udføres regelmæssige øvelser for at vedligeholde eller øge balanceevnen (21). Det vil sige, at de ældre bør træne muskelstyrken samt balancen for at forebygge eventuelle fald. Ud fra forskningen omkring styrketræning er der også enighed omkring, at ældre over 65 bør træne både kondition men også styrketræning. Styrketræningen til de ældre med varighed over 3 måneder, indeholdende træning to gange om ugen med høj intensitet, viste stort fremskridt i styrken i UE. Muskelstyrken er afgørende for funktionsevnen hos de mest skrøbelige ældre over 65. Muskelstyrken har stor betydning, når ældre skal undgå fald, da øget styrke i UE hjælper på udførelsen af afværgeskridt (44). Det er en af grundende til, at ældre borgere bør have motion 30 min om dagen. Dokumentationen for, at de 30 minutter kan deles op betyder blot, at aktiviteten skal vare i 10 min kontinuerligt per. gang den ældre borger får pulsen op. Ydermere er regelmæssig motion vigtigt i forhold til forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme og dermed 7

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering demens (45). 5. Metode og materiale Som fysioterapeuter tager vi udgangspunkt i naturvidenskabelig tradition, og i dette projekt rækker vores forskningsspørgsmål ind i den positivistiske tankegang, hvor sandheden kan måles, vejes og tælles. Det handler ikke om at forstå en given situation men at forklare, hvordan den hænger sammen via empirisk eller logisk tænkning. Projektet her bygger på naturvidenskabelig metodisk dataindsamling (46). Positivismen anskuer verden til, at der kun findes en sandhed, denne sandhed illustrerer, hvorvidt en gruppe følger en normalitet eller unormalitet (46). 5.1. Design Dette projekt udgøres af et evidensbaseret spørgeskema (se bilag 15.1.) om plejecentres implementering af KRAM faktorer. 5.2. Evidenssøgning 5.2.1. Valg af databaser Evidenssøgningen er foretaget ved at anvende forskningsdatabaser for at finde anvendelig litteratur. Der findes forskellige sundhedsvidenskabelige databaser, der kan f.eks. nævnes CINAHL, Pedro, Cochrane samt PubMed, hvoraf PubMed er den største database med adgang til omkring 20 mio. videnskabelige artikler (47). Databasen PubMed blev valgt som søgemaskine da denne er en sundheds- og naturvidenskabelig database. PubMed indeholder artikler fra ca. 4.500 internationale medicinske tidsskrifter fra USA og 70 andre lande tilbage til 1950 og frem til i dag. Tidsskrifterne dækker blandt andet emnerne : medicin, sygepleje, odontologi, & sundhedsvæsen (47). Ydermere bliver PubMed opdateret dagligt, hvorved der er mulighed for at finde nye artikler, der betragtes som Epub-ahead of publication (47). På PubMed er der mulighed for at udføre en avanceret søgning via sammenkobling af de valgte søgeord. Disse kan sammenkobles via operatorer som er AND eller OR. Når søgeordene sammenkobles via AND forefindes det fælles indhold fra søgeordene. Hvis der anvendes OR forefindes indhold fra begge søgeord. Ydermere kan der anvendes NOT som udelukker det ene 8

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering søgeord fra det andet. For at finde de søgeord, som databasen har registreret, kan man søge MeshTerms (medical subject headings), som er emneord. Med disse emneord har man mulighed for at udføre en mere specifik søgning (47). 5.2.2. Søgespørgsmål 1 For at foretage en søgning stilles et søgespørgsmål - har kardiovaskulære risikofaktorer (Cardivascular riskfactors) indflydelse på udvikling af demens? Herefter opstilles følgende søgeord i PICO model (Tabel 1) og eksklusion samt inklusionskriterier kan ses i tabel 2: Tabel 1: PICO-Model 1 Patient Intervention Outcome Dementia cardiovascular riskfactors Quality of life MeSH Terms MeSH Terms Alzheimer disease MeSH Terms Health MeSH Terms Tabel 2: Kriterier Inklusions kriterier Demens Kardiovaskulære risikofaktorer En af KRAM faktorerne Kognitiv svækkelse Humans Alder +65 10 years artikler fra de seneste 10 år Full text available Udsat for risikofaktor tidligt i liv, påvirkning af demens senere. Behandling Eksklusionskriterier Diabetes og demens Medicin Apolipoprotein E Ikke fyldestgørende studier Slagtilfælde Lungesygdomme Hjertesygdomme Kun fokus på Alzheimer Diagnosticering Organ undersøgelse 9

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 1. Ved søgning på MeSH Terms i PubMed fremkom kun et. Ved Dementia, kom Alzheimer disease som MeSH Terms. 2. Søgning på Dementia OR Alzheimer disease. 3. Søgning på Cardiovascular riskfactors. 4. Søgning på Quality of life OR Health. 5. Sammenkobling af punkterne 2, 3, 4 med AND. 6. Filter Humans. 7. Filter 10 years. 8. Filter Full text available. 9. Filter alder + 65. 10. Gennemlæsning af titler. Artikler fravalgt ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne. Artiklerne som blev fravalgt omhandlede bl.a. lungefunktion, andre organer, hjertesygdomme, slagtilfælde. 11. Gennemlæsning af abstracts. Artikler fravalgt ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne. Disse artikler omhandlede medicinsk behandling, apolipoprotein E, dybdegående hjerte undersøgelse, for overfladisk et studie og for stort økonomisk perspektiv. 12. Gennemlæsning af artikler, de fravalgte artikler blev fravalgt på baggrund af: manglende metodisk redegørelse samt manglende argumentation for resultat. 10

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Figure 1 - flowchart, artikel søgning Figur 2: Søge matrix 11

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 5.2.3. Søgespørgsmål 2 Den anden søgning blev foretaget på baggrund af søgespørgsmålet - har middelhavskost (Mediterranean diet) indflydelse på udvikling af demens?. Herefter opstilles følgende søgeord i PICO model (Tabel 3) og eksklusion samt inklusionskriterier kan ses i tabel 4: Der blev foretaget samme procedure for rygning, alkohol og motion, dette er ikke vist. Tabel 3 PICO - Model 2 Patient Intervention Outcome Dementia Mediterranean diet Quality of life MeSH Terms Alzheimer disease MeSH Terms Nutrition Health MeSH Terms Tabel 4 - Kriterier - 2 Inklusions kriterier Demens middelhavskost En af KRAM faktorerne Kognitiv svækkelse Humans Alder +65 Artikler indenfor 5 years Full text available Case rapport, clinical trial, review, systematic review, randomised crotrolled trial. Eksklusionskriterier Diabetes og demens Medicin Apolipoprotein E Ikke fyldestgørende studier Animal Sondemad Manglende konklusion i abstract Flere mentale sygdomme i samme projekt Kun omhandlende mænd Fodring Protein drik Fejlernæring 12

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Kun Alzheimer Vitamin mangel Dysphagi Organ transplantation 1. Søgning på Dementia OR Alzheimer disease. 2. Søgning på Mediterranean diet OR Nutrition. 3. Søgning på Quality of life OR Health. 4. Sammenkoblingen af punkterne 1, 2, 3 med AND. 5. Filter Humans. 6. Filter 5 years. 7. Filter Full text available. 8. Filter alder + 65. 9. Filter Studie typer. 10. Gennemlæsning af titler. Artikler fravalgt ud fra inklusionsog eksklusionskriterierne. Disse omhandlede: Organ transplantation, medicin, fodring, sondemad, fejlernæring etc. 11. Gennemlæsning af abstracts. Artikler fravalgt ud fra inklusions- og eksklusionskriterierne. Disse omhandlede: generelle mentale problemer, kun omhandlende Alzheimer, ikke tilgængelig pga. for nyt studie, mangel på forståelse af undersøgelsen. 12. Gennemlæsning af artikler. Artiklerne blev fravalgt pga. manglende tilgængelighed. Den valgte artikel var mere overordnet middelhavskost, frem for kun omega-3. 13

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Figure 3 - Flowchart, artikel søgning 14

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Figur 4 - Søgematrix 2 5.2.4. Videnskabelige artikler De videnskabelige artikler, som er inkluderet i projektet, er som følger (12,13,14,15,16,17). Artikel 1 (12): Titel: Kardiovaskulære risikofaktorer Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life. Forfatter: R. A. Whitemer, S. Sidney, J. Selby, S. Claiborne Johnstone, K. Yaffe År: 2005 Studietype: Baggrund for problemstilling: Formål: Målgruppe: Retrospective cohort study longitudinal study Nylig evidens foreslår at traditionelle risikofaktorer for kardiovaskulære sygdomme hos ældre mennesker også er vigtige risikofaktorer for demens. Kardiovaskulære risikofaktorer hos midaldrende er forbundet med risiko for demens hos ældre. Dette er vigtigt, fordi neurodegenration i forbindelse med demens muligvis starter mange år, før kliniske symptomer fremkommer. Forsøget/baseline målinger forløb fra 1964-1973 omhandlende 8845 mænd og kvinder i alderen 40-44 år. Outcome målinger: 1994-2003. 15

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Antal blindet: Intervention: Valg af måleredskaber: Baseline: Outcome: Bias: Kvalitet: Blinding var ikke beskrevet i studiet. Selvrapporteret data omkring hypertension, kolesterol, diabetes og rygning. De selvrapporterede data blev sat op imod outcome data og derefter foretaget måling om, hvorvidt deltagerne havde udviklet demens eller Alzheimer. Ydermere blev der målt på mand/kvinde, Race, uddannelsesniveau, civil status, dødelighed ved follow up. - Selvrapporteret data: Blodtryksmåler. - Server med demensdiagnose data. Målinger af hypertension, kolesterol, diabetes og rygning. Tilstedeværelse af kardiovaskulære risikofaktorer hos midaldrende mænd og kvinder giver øget risiko for demens. Ved tilstedeværelse af flere kardiovaskulære risikofaktorer øges risikoen for demens. Diabetes samt forhøjet kolesterol er de faktorer, der giver den højeste risiko for demens. Tidlig behandling af de kardiovaskulære risikofaktorer giver større chance for at udsætte eller mindske risikoen for kognitiv svækkelse. - Der er bias ved, at de ikke har haft mulighed for at underkategorisere demens. - Deltagerne kunne have haft ikke diagnostiseret demens inden studiets start. - Personer, som døde inden dataindsamling, kunne have haft demens. - selvrapporteret data kan give bias, da det ikke er en professionel, som har indsamlet data. Reliabilitet: Der ses en mulighed for at reproducere studiets design på en nyere målgruppe. Validitet: Studiet giver et overordnet billede af samfundet i de årstal studiet foregik, men pga. ovenstående bias, falder validiteten. - Intern: er opfyldt i en grad, men grundet selvrapporteret data, falder den interne validitet. - Ekstern: da studiet er baseret på et stort antal deltagere, kan det godt anvendes til at give et indblik i den generelle population. Artikel 2 (13): Titel: Forfatter: Kardiovaskulære risikofaktorer Physical fitness as a protective factor for cognitive impairment in a prospective population based study in Germany. Christine Sattler, Kirk I. Eriksen, Paplo Toro og Johannes Schröder. 16

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering År: 2011 Studietype: Prospective population based cohorte study. Baggrund for Forebyggelsen af kognitive sygdomme hos ældre er blevet en problemstilling: stor samfundsopgave. Nylige epidemiologiske studier har fokuseret på forbindelsen med livstilsvaner og demens risiko. Formål: At vurdere den forudsigelige effekt af subjektive målinger af fysisk aktivitet og objektive målinger af fysisk fitness i forbindelse med demensrisiko. Målgruppe: 1002 deltagere 500 rekrutteret 1930-1932 og 502 rekrutteret fra 1950-1952. Follow up siden 1993-1994, foretaget 3 gange follow up 1993-1994, 1997-1998, 2005-2007. 381 raske mennesker fra 1930-1932 som nåede at udføre alle 3 follow ups. 119 dropouts i den første follow up. Parkinssons og andre funktionssygdomme med ekskluderet. Antal blindet: Intervention: Valg af måleredskaber: Baseline: 60 dropout i tredje follow up. Deltagerne fra 1950-1952 blev ikke medtaget. Blinding var ikke beskrevet i studiet. Deltagerne blev screenet for fysisk- og psykisk sundhed via interviews og fysisk undersøgelse samt labatorietests. Baseline: age, sex, education og social economic status. 1. Follow up: Bmi, håndstyrke, one foot balance test, physical activity, life time PA. Selfrating depression score. + memory, vebal, visospatiel. 2. Follow up: - memory, vebal, visospatiel. 3. Neurologsik testbatteri + memory, vebal, visospatiel Neurologisk testbatteri: - MMSE test - Wechsler memory scale - Trail marking test - Nüanberger-alters-inventar - Lies-tungsprüfsystem Memory: - Immediate word list recal - Delayed word list recognision Visiospatial function: - Spartial orientatione - Block design Verbal comprehension: - Abstract thinking - Attention/concentration Alle deltagerne var raske ved start. Blev screenet for fysik og psykisk helbred, ved brug af medicinsk interview og fysisk og neuropsykologisk 17

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Outcome: Bias: Kvalitet: undersøgelse. 29% fik mild cognitive impairment 7% fik Alzheimers disease. Deltagere, som bestod one foot balance test ved 1. Follow up, mindskede risikoen for MCI og AD med 65% Deltagere pynter på udtalelserne i selvrapporteret data omkring fysisk aktivitet. Deltagerne skulle selvrapportere deres fysiske aktivitetsniveau fra år tilbage, og dette gav store bias, da det er svært at være nøjagtig år tilbage. Reliabilitet: Det er professionelle, som har udført testene på deltagerne, og reproducerbarheden falder hvis, ikke man bliver oplært i at udføre testene. Validitet: Gyldigheden falder på baggrund af bias. Overordnet giver undersøgelsen gode resultater i form af nedsat risiko for AD eller MCI, hvis man har været fysisk aktiv. - Inter: er opfyldt i en grad, men grundet selvrapporteret data, falder den interne validitet. - Ekstern: grundet studiets alder, samt for lille population, kan det være svært at sige noget om den generelle population. Artikel 3 (14): Kost- middelhavskost Titel: Mediterranean diet and cognitive function in older adults Forfatter: Catherine Féart, Cécilia Samieri, Pscala Barberger-Gateau År: 2010 Studietype: Review Baggrund for Middelhavskosten har været associeret med en overordnet problemstilling: signifikant nedsættelse I dødelighed, hos 182 mænd og kvinder I alderen 70 år i 3 græske byer. Dette resultat er fornylig blevet udbredt til større populationer I Grækenland med stor betydning for reduktionen af den totale dødelighed med større forbindelse til middelhavskost. Denne kost var forbundet med længere overlevelsestid, reduceret risiko for kardiovaskulær dødelighed og cancertilfælde med død som følge. Formål: At afklare om middelhavskost har en positiv effekt på demens ud fra de to studier, der er produceret. At sænke prævalensen af kardiovaskulære samt kroniske sygdomme. Målgruppe: Franskmænd samt amerikanere. Ældre mænd og kvinder over 65 år med demens. Taget ud fra 2 prospektive kohorte studier. Antal blindet: Blinding var ikke beskrevet i studiet. Intervention: US: De blev fulgt i 4 år. Der blev vurderet I hvor høj grad man spiste middelhavskost. 18

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Der var listet 9 fødevaregrupper, som var: grøntsager, frugter, bælgfrugter, korn, forholdet mellem monoumættede-til-mættet fedtsyre, alkohol og fisk formodes at være en fordel; kød og mejeriprodukter, formodes at være skadelige. Ud fra disse fødevarekategorier fik man point fra 0-5 om, i hvor høj grad man fik den rigtige kost. Valg af måleredskaber: Baseline: Outcome: Bias: FR: Middelhavskostens score blev computerført som under studiet fra US. Analyser var tilpasset alder, køn, uddannelse, social status, energi indtag og fysisk aktivitet, depressive symptomer, indtag af 5 til flere medicinske præparater, ApoE genotype, kardiovaskulære risikofaktorer og slagtilfælde. US: Kriterierne, som blev brugt til at diagnosticere for demens, var dem fra Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, Revised Third Edition (DSM-III-R), og undertyperne af demens var bestemt ud fra kriterierne fra National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke- Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA). FR: De kognitive præstationer var baseret på fire neuropsykologiske test: Mini-Mental State Examination (MMSE), Isaacs Set Test (IST), Benton Visual Retention Test (BVRT) and Free and Cued Selective Reminding Test (FCSRT) assessing respectively, global cognitive function, semantic verbal fluency, visual memory and verbal episodic memory. Us: 2258 raske mennesker over 65 år. Rekrutteret fra 1992 og 1999. FR: 1410 raske ældre mænd og kvinder over 65 år. Start 1999. Er blevet set mindst én gang over fem år. US: 262 tilfælde af AD under follow-up. Iblandt flest interessante resultater, der blev fundet ved baseline var, at middelhavskost blev indtaget i højere grad hos ikke demente, da demente havde tendens til at glemme at spise. Compared with subjects in the lowest tertile of Mediterranean diet score (score 0 to 3, indicating a low adherence to the Mediterranean diet), those in the middle score tertile (score 4 to 5) had 21 % less risk for development of AD and those in the highest tertile (score 6 to 9, indicating a high adherence to the Mediterranean diet) had 40% less risk for development of AD, with a trend for a dose-response effect, in fully adjusted models. FR: Hovedresultatet var, at højere tilslutning til middelhavskost var signifikant associeret med bedre kognitiv funktion og bedre score i MMSE og FCRT over tid, især hos individer, som forblev demens fri. Hvis deltagerne ikke var diagnosticeret MCI inden testens begyndelse. 19

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Kvalitet: Reliabilitet: Der mangler tydelig beskrivelse af udregningen scoren for indtagelsen af middelhavskost. Dermed falder reliabiliteten, da det er svært at reproducere studierne. Validitet: Studierne giver en overordnet vurdering af middelhavskostens indflydelse på AD og MCI dette giver anledning til videre forskning på området. - - Intern: er opfyldt da formålet bliver besvaret. Ekstern: Det er svært at sige noget om den generelle population, da de studier, der bliver brugt, er fra 1992 og 1999, og derfor kan det være svært at sammenligne med i dag. Ser man bort fra dette, giver det et godt indblik i den generelle population den gang. Artikel 4 (15): Rygning Titel: Smoking, hypercholesterolaemia and hypertension as risk factors for cognitive impairment in older adults. Forfatter: Olaoluwa Okusaga, Marlene C. W. Stewart, Isabella Butcher, Ian Deary, F. Gary R. Fowkes, Jackie F. Price. År: 2013 Studietype: A pupulation-based cohort design Baggrund for Prævalensen for alle typer af kognitiv forringelse inkluderet problemstilling: demens er stigende, men viden om ætiologien er stadig under udvikling. Formål: Dette studie ønsker at vurdere sammenhængen mellem rygning, kardiovaskulære risikofaktorer og kognitiv funktion hos ældre individer. Målgruppe: 3350 individer i alderen 50-75 blev rekrutteret fra general praksis i Skotland, individer blev ekskluderet, hvis de havde en historie bag sig med kardiovaskulære risikofaktorer, eller aspirin eller andet antikoagulerende medicin. 2312 mænd og kvinder fra 50-75 år. Ikke diagnosticerede individer. Deltog i forsøget. Antal blindet: Intervention: Blinding var ikke beskrevet i studiet. 2312 mænd og kvinder blev testet med forskellige kognitive test. Ved start/baseline: Ankle brachial index blev målt. Blodtryk målt. Kolesterol tal samt rygestatus. Mill hill vocabulary scale. Valg af måleredskaber: Ved 5 year followup: blev alle testene fra testbatteriet udført. Testbatteri: - Mill hill vocabulary scale. - MMSE (mini metal state examination) - VFT (verbal fluency test) - Raven s progressive mataics 20

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering - AVLT (auditory verbal leraning test) - TMT ( Trail marking test) - digit symbol test Baseline: 2312 raske ældre. Deltog i testbatteriets 5 års followup. Ankle brachial index blev målt. Blodtryk målt. Kolesterol tal samt rygestatus. Mill hill vocabulary scale. Outcome: Hypertension samt rygning har de største associationer til kognitive forringelser. Hypertension kan forårsage direkte skade på det cerebrale endothelium. Kognitiv forringelse hos midaldrende mænd og kvinder var forbundet med lav IQ, adskillige kardiovaskulære risikofaktorer og forhøjet dødelighed. Forsøgspersoner, som var startet med at ryge tidligt i deres liv, havde skadelig virkning på det systoliske blodtryk og forårsagede reducering af hjerneceller. Bias: - 160 individer døde inden 5 års follow up. - 157 udgik af studiet. - 668 nægtede at blive testet. - 40 kunne ikke kontaktes. - 13 var testen ikke fuldført. - Rygestatus, blodtryk og kolesteroltal blev kun målt ved start. - Rygestatus, og hvor mange cigaretter man ryger, var selvrapporteret. - Deltagerne er kun uddraget fra få distrikter i Skotland, og man kan dermed ikke generalisere. - Test batteriet blev kun brugt ved 5 year follow up. - Der blev ikke tjekket for apolipoprotein E alleles. Kvalitet: Reliabilitet: ved ordentlig oplæring i testbatteriet, vil det være muligt at reproducere testen, eventuelt på en bredere population. Validitet: Studiets gyldighed falder, idet der er så mange bias. Rygestatus blev kun målt en gang. Testbatteriet blev ikke brugt ved baseline. 668 nægtede at blive testet - - Intern: er opfyldt i studiet, da formålet er besvaret. Ekstern: det er svært at vurdere ekstern validitet pga. de mange bias omhandlende frafald, og derfor giver det ikke så stort et indblik i den generelle population. Se kritisk vurdering af denne artikel i bilag 15.2. Artikel 5 (16): Titel: Forfatter: År: 2008 Studietype: Systematic review Alkohol Alcohol, dementia and cognitive decline in the elderly: a systematic review Ruth Peters, Jean Peters, James Warner, Nigel Beckett, Christopher Bulpitt 21

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Baggrund for problemstilling: Formål: Demens og kognitiv forringelse er blevet linket til karidovaskulær risiko. Alkohol har negativ effekt i store mængder, men kan være forebyggende for det kardiovaskulære system i små mængder. Effekten af alkoholindtag kan være større hos ældre og måske have indflydelse på hukommelsen. Formålet med studiet var at evaluere forholdet mellem alkoholindtagelse og incidensen af kognitiv forringelse/demens hos ældre via et systematisk review. Målgruppe: Antal blindet: Intervention: Valg af måleredskaber: Individer på 65+ år med symptomer på demens. Inklusionskriteriet lå på, at individerne, som deltog skulle være over 65 år, samt at det skulle være longitudinelle studier. Der er ikke blinding i de angivne studier. For at evaluere beviserne for nogen sammenhæng mellem hændelse af kognitiv tilbagegang og demens hos ældre og alkoholforbrug Der vurderes, om individerne har indtaget alkohol eller ej. Ydermere vurderes det hvor ofte, der blev indtaget alkohol. Baseline: Longitudinelle studier, Outcome: En gennemgang af alle publicerede studier inden for de sidste 10 år foreslår, at lavt til moderat alkoholindtag er associeret med 38% reduceret risiko for uspecificeret demens. For AD er også lavt til moderart alkoholindtag associeret med signifikant reduceret risiko på 32% selvom det tyder på, at der er en lignende retning for VaD ( Vascular alzheimers disease) og kognitiv forringelse var resultaterne ikke statisk signifikant. Alle disse resultater skal fortolkes forsigtigt pga. den signifikante forskellighed af de tilgængelige studier og den lange tidshorisont og snigende debut af demens sygdom. Bias: Kvalitet: - Ingen af de negative studier er blevet publiceret. Reliabilitet: Litteratursøgningen er velbeskrevet og kan tydeligt genskabes. Det vil være muligt at reproducere søgningen. Validitet: Idet reviwet bygger på 23 studier, er det et bredere udsnit og gør derfor resultaterne mere gyldige. - - intern: er opfyldt da studiet besvarer formålet. ekstern: da det er baseret på 23 studier som alle havde mange deltagere, giver det et indblik i den generelle population. Artikel 6 (17): Titel: Forfatter: Motion Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a pupulation-based study Ross Andel, Michael Crowe, Nancy L. Pedersen, laura Fratiglioni, Boo Johansson and Margaret Gatz År: 2008 Studietype: Case control + co-twin control analyses 22

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Baggrund for problemstilling: Formål: Målgruppe: Antal blindet: Intervention: Valg af måleredskaber: Baseline: Med den stigende befolkning med demens er det blevet vigtigere at identificere potentielle forebyggende faktorer. Undersøge sammenhængen mellem fysisk aktivitet hos midaldrende og efterfølgende risiko for demens blandt medlemmer af Harmony studiet. 3366 midaldrende individer deltog i telefonscreening, og klinisk arbejde for demens. De var 48,1 i gennemsnitsalder. Flere mænd end kvinder. Disse deltagere kom fra en tidligere kohorte fra 1967 eller 1970, hvor i alt 4506 individer deltog i et spørgeskema. Der blev ikke foretaget blinding. Den fysiske aktivitet blev målt via spørgeskema. Light exercise level and higher levels of exercise for patients. Ved case kontrol analyse udregnede de odds for demens og Alzheimers, ved lav motion og regulær motion, og hård fysisk træning, med næsten ingen træning. I case kontrol analyser blev der testet, hvorvidt let fysisk aktivitet som gang eller havearbejde og moderat motion som sport eller hård fysisk aktivitet som træning for midaldrende blev associeret med reduceret risiko for demens og AD senere I livet, sammenlignet med ingen fysisk aktivitet. I case control analysen blev der brugt logistisk regression til udregning af oddsene for demens samt AD for let motion, moderat motion og hård træning, med stort set ingen motion brugt som en reference værdi. - Alder - Køn - Uddannelse - Baseline smoking - Alkoholindtag - Kost - BMI - Angina Spørgsmål omkring hvor meget motion de dyrker. 3134 individer, ud af dem var der 655 tvillingepar. Deltagerne var 48,1 år gamle i gennemsnit. De var 79,5 år gamle ved follow up. De fleste studier gennemgik en followup ved 6-10 år efter start. Outcome: I casekontrol studiet fandt man ud af, at let motion såsom havearbejde og gåture og moderat motion som sport var associeret med reduceret risiko for demens og AD sammenlignet med ingen fysisk aktivitet. Co-twin analyse: det tyder på, at tvillingen, som rapporterede at være engageret i mere motion end den anden tvilling, havde 23

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering reduceret risiko for demens og AD. Bias: - Selvrapporteret data. - Skævheder i fordelingen af død. - Man kunne ikke kontrollere for specifik fysisk tilstand udover angina, som kan have indflydelse på evnen til at engagere sig i motion. - Dropout: 730 ville ikke deltage - 173 kunne ikke kontaktes - 155 kunne ikke blive interviewet pga. fysiske problemer. - 82 døde - 232 var screenet pga. mistanke for kognitiv forringelse. Kvalitet: Reliabilitet: Det vil være svært at reproducere artikelsøgningen, da denne ikke er udspecificeret. Men der ses en mulighed for at gennemføre undersøgelserne på en nyere målgruppe. Validitet: Gyldigheden af dette review synes at være troværdigt i cacontrol analysen, dog er der mangel på tvillingepar i co-twin analysen, hvilket giver et lavt udfald af deltagere og derfor falder troværdigheden for at der skulle være nedsat risiko for demens hos den tvilling, som dyrker motion. - - Interne: er opfyldt, da studiet besvarer formålet heri. eksterne: da studiet bygger på 3134 deltagere er det et studie, der kan give et indblik i den generelle population. Dog ikke i forhold til tvillinger. 5.3. Spørgeskema 5.3.1. Valg af spørgeskema Ifølge Poulsen (47) er et spørgeskema en samfundsvidenskabelig metode til indsamling af data, og statistik er et redskab i analyseprocessen. Et standardiseret spørgeskema er et spørgeskema, som er udviklet og valideret af andre, det vil sige, at det er efterprøvet tilstrækkeligt af andre til, at man kan stole på, at det fungerer i praksis og måler det, som det er konstrueret til at måle (47). Et spørgeskema er en undersøgelsesmetode, som består af nogle opsatte spørgsmål med dertil hørende svarmuligheder. Ved et spørgeskema læser respondenterne selv spørgsmålene og noterer deres svar. Ved at bruge et spørgeskema har respondenterne mulighed for at bruge den tid, de behøver til besvarelsen. I spørgeskemaundersøgelser arbejdes der med åbne og lukkede svarmuligheder. De åbne svarmuligheder giver respondenterne mulighed for at tilføje egne forslag, 24

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering hvor de lukkede svarmuligheder er mere afgrænset og dermed nemmere kan bruges til kvantitativ databearbejdning (48). I et spørgeskema kan indgå forskellige datatyper. Nominal data kan ikke rangordnes, da det er kategorier såsom rød og grøn samt høj og lav. Ordinal data er data, som kan rangordnes, da de siger noget om, hvor meget noget er, f.eks. smerter, da lidt ondt er bedre end, at det gør meget ondt. Ratio interval skala er, hvor data kan rangordnes samt, at der er nøjagtige afstande imellem dataene. F.eks. er 10 koldere end 20. Til sidst findes der dikotom data eller binorminal, som er data, hvor der kun kan svares ja eller nej (49,50). Det er vigtigt, at spørgeskemaet indeholder en manual, som indeholder oplysninger som f.eks. respondenterne må modtage hjælp til udfyldelsen, om de skal instrueres mundtligt eller skriftligt, hvor langt tid udfyldelsen vil tage, om de selv udfylder det, eller om det gøres via et interview. Ydermere skal der tages højde for, hvad man som undersøger vil gøre, hvis et eller flere spørgsmål er ubesvarede, samt hvad man skal gøre, hvis respondenterne har sat krydser imellem en eller flere svarbokse, derudover skal der være en klar instruktion til kodning af svar. Ved et standardiseret spørgeskema skal det være dokumenteret, at målemetoden har en acceptabel reliabilitet og validitet i den valgte population (49). Ved forsøg på at finde et standardiseret spørgeskema omhandlende KRAM faktorer, blev der kun fundet et spørgeskema udviklet af Ministeriet for sundhed og forebyggelse og Trygfonden. I 2007 2008 blev spørgeskemaundersøgelsen udført i 13 kommuner. Denne undersøgelse gik ud på at undersøge danskernes livsstil. Undersøgelsen byggede på et spørgeskema bestående af 111 spørgsmål fordelt på 34 sider, omhandlende kost, rygning, alkohol og motion samt helbred og erhverv. Der var mange punkter, som var irrelevante for dette projekt såsom erhvervs- og helbredsspørgsmål. Dette spørgeskema blev fravalgt, da det blev vurderet som værende for omfattende til dette bachelorprojekt (51). Trods den bagvedliggende viden omkring brug af standardiserede spørgeskemaer, som værende mere valide samt reliable på den valgte population, valgte vi at konstruere vores eget. 5.3.2. Konstruktion af spørgeskema Validitet er et udtryk for, hvor gyldigt en målemetode er. Når validiteten måles, er det for at vurdere, hvor god målemetoden er til at måle det ønskede (52). Dermed er der blevet konstrueret forskellige validitetskriterier, som alle belyser målemetoden fra forskellige validitets vinkler. 25

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 5.3.2.1. Valideringsprocessen Spørgeskemaet blev sendt ud til to områdeledere på forskellige plejecentre, men i samme kommune, dog uden for de udvalgte kommuner til slutbesvarelsen, de to ledere kaldes her valideringsdeltagerne. Hos valideringsdeltagerne blev spørgeskemaet valideret i en pilottest af to runder. På denne måde kunne spørgeskemaet korrigeres, inden det blev sendt ud til de retmæssige modtagere. Den første validering foregik ved, at ledernes kommentarer til spørgeskemaet blev optaget samtidigt med, at de besvarede spørgeskemaet skriftligt for at give et indblik i, om de havde forstået spørgsmålene korrekt. Disse mundtlige kommentarer blev derefter taget til efterretning i revurderingen af spørgeskemaet. Ved den anden validering sendte valideringsdeltagerne deres kommentarer tilbage til os. Overfladevaliditet eller face validity bruges ofte i konstruktionen af spørgeskemaer. Overfladevaliditet vurderes ved at undersøge, hvordan spørgeskemaet lige umiddelbart ser ud og virker: kan spørgeskemaet angive noget af det, man ønsker at undersøge. Ydermere tages der ved overfladevaliditet højde for, om spørgsmålene ser fornuftige og rimelige ud samt om der er inddraget relevante temaer (52). For at sikre overfladevaliditeten i dette projekts spørgeskema er det opbygget således, at der til start er spørgsmål vedrørende respondenten. Dernæst er der fire temaer baseret på KRAM således, at hvert spørgsmålstema er kategoriseret ud fra Kost, Rygning, Alkohol samt Motion. Herunder er der ved hver kategori en videnskabelig forklaring på evidensen for det givne tema. Under hvert tema er opsat fire til seks spørgsmål. Spørgsmålene er udviklet således, at de relaterer sig til hvert tema. Spørgeskemaet formår at adskille hvert emne, så besvareren kun skal koncentrere sig om et givent tema af gangen. Ydermere tilstræbes der at holde rene linjer samt overskuelighed (49). Efter denne proces blev valideringsdeltagernes mundtlige kommentarer taget til efterretning. Efter tilretningen af kommentarerne besluttedes det at udvikle et mere præsentabelt design samt en nuancering af spørgsmålene, da det tidligere oplæg var for uprofessionelt. Dette design blev mere overskueligt samt læsevenligt. Herefter blev spørgeskemaet sendt ud til valideringsdeltagerne på ny. Valideringsdeltagerne havde set fysisk aktivitet som værende alle aktiviteter, og dermed var det logisk at flytte dagligdags aktiviteter op foran fysisk aktivitet. Desuden kommenterede de på, at spørgeskemaet ingen sidetal havde. 26

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Indholdsvaliditet eller Content validity dækker over, om det man ønsker at undersøge omfatter et repræsentativt udvalg af holdninger, som er relevante for den givne problemstilling. Hvis dette bliver repræsenteret i høj grad, vil resultaterne også være valide (52). Indholdsvaliditetens fokus er på spørgsmålenes indhold og forståelse. Indholdsvaliditeten er sikret i dette projekt ved at konstruere spørgsmålene korte og præcise og ved at tilstræbe en formulering således, at de giver de ønskede svar (52). Fra valideringsdeltagerne fik vi tilbagemeldinger samt spørgsmål til, om KRAM faktorerne var udviklet af Nationalt videnscenter for demens. Dette ledte til en misforståelse, og vi måtte dermed ændre præsentationen af evidensen. Ydermere blev der sået tvivl, om spørgeskemaet både inkluderede borgere med demens symptomer samt borgere med udredt demens, dermed ændredes spørgsmålet således, at spørgeskemaet kun omhandlede borgere med udredt demens. Derudover blev en afkrydsningsmulighed, som lød: Tilbydes der rygestopkursus til borgerne med demens fravalgt, da valideringsdeltagerne argumenterede for, at borgere med demens ikke har kompetencer til at udføre et sådant kursus. Ydermere opstod der misforståelser i de spørgsmål, som relaterede til beskrivelserne af sidste måneds indtag af kost. Dette blev ændret til sidste uge, da dette var nemmere for deltagerne at forholde sig til. I spørgsmålet omkring fysioterapi til borgerne med demens savnede valideringsdeltageren en svarmulighed, som var 0-gange om ugen. Derudover blev der tilføjet en ekstra svarmulighed under punkterne: Hvor mange minutter i gennemsnit udførte hver borger med demens fysisk aktivitet om dagen i sidste uge? samt Hvor mange minutter i gennemsnit udførte hver borger med demens dagligdags aktiviteter om dagen i sidste uge? Kriterievaliditet eller Criterion validity vurderer validiteten ved at sammenligne målemetoden med en såkaldt guldstandard, som kan opfattes som facitlisten (52). I praksis kan det være problematisk at validere en målemetode mod en guldstandard, da disse ofte er dyre. Man vil i stedet for være nødt til at vurdere sideløbende-, prædiktiv- samt henvisningsvaliditet (49). Sideløbende validitet eller concurent validity anvendes, når nye målemetoder udvikles som erstatning for eksisterende. Ved sideløbende validitet tilstræbes at sammenligne to målemetoder, som måler det samme. guldstandarden, som i dette tilfælde kunne have været det standardiserede 27

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering spørgeskema med for mange spørgsmål, kan være tidskrævende at anvende, derfor har man udviklet en billigere målemetoder, som forsøges valideret (52). Prædiktiv validitet eller Predictive validity refererer til en målemetodes evne til at forudsige noget centralt vedrørende det emne, man ønsker at undersøge (52). Vi har forkastet KRAM spørgeskemaet (50), da det var alt for omfattende og alt for deltaljeret. Dermed foreligger der ikke nogen guldstandard. Derfor er dette nytænkning, og således svært at stille op i forhold til kriterievaliditet, sideløbende validitet og prædiktiv validitet. Henvisningsvaliditet eller prescriptive validity angiver i hvor høj grad et måleresultat kan anvendes til at afgøre, hvilken behandling en patient bør tilbydes (49). I dette projekt er henvisningsvaliditet yderst relevant, da vi ønsker at afgøre, hvorvidt der er brug for en fysioterapeutisk kompetence til at sikre KRAM faktorernes implementering og dermed kvalitetssikre borgernes behandlinger (49). Henvisningsvaliditeten bliver relevant, da det leder hen til projektets formål. Fysioterapeutiske kompetencer kan være relevant i dette tilfælde. Ydermere kan det resultere i, at kosten burde forbedres, og dette kan være argumentere for at ansætte en diætist eller en professionsbachelor i ernæring og sundhed på kommunale plejecentre. Konstruktions validitet eller Construct validity angiver sammenhængen mellem det målbare parameter og den egenskab, man ønsker at få beskrevet (49). Konstruktions validitet refererer til, om de svar vi indhenter, underbygger de hypoteser, der er opsat. I dette projekt er konstruktions validiteten undersøgt ved sammenligne vores hypoteser omkring manglende implementering af KRAM faktorerne med de reelle besvarelser fra spørgeskemaet (49). Opsamlende kan valideringsprocessen illustreres som følgende. 28

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 29

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Figur 5: flowchart - Det endelige spørgeskema blev uddelt til 11 respondenter i tre kommuner. Spørgeskemaet blev sendt per e-mail til seks ud af 11 af respondenterne. De resterende fem respondenter fik spørgeskemaet udleveret i hånden, således at de kunne udfylde det efter aftale, så vi havde mulighed for at tage det med retur umiddelbart efter. To besvarelser blev scannet og sendt retur til os, hvor de resterende fire blev afhentet på plejecentrene. En af respondenterne valgte at trække sig fra projektet. Dette resulterede derfor i 10 besvarelser. 5.3.3. Valg af respondenter Ifølge Poulsen (47) er udvalget af respondenter vigtigere end antallet. Ydermere skal man være opmærksom på, at hvis man ønsker avancerede analyser, skal der rekrutteres flere respondenter (47). Respondenterne er rekrutteret ud fra de inklusionskriterier, at de skal være leder eller gruppeleder på de udvalgte plejecentre, da det menes, at det er dem, som har størst overblik over arbejdsgangen på stedet. Lederne fra alle plejecentrene i de tre valgte kommuner vil alle blive rekrutteret til at medvirke i spørgeskemaundersøgelsen (47). Lederne blev udvalgt, men de har i besvarelsen lov til at søge hjælp fra deres ansatte til at besvare de spørgsmål, som der sås tvivl om. Ydermere bør det være ledernes pligt at sikre en evidensbaseret arbejdsgang. Derudover er det lederen, som har beslutningskompetencen til at sikre, at tingene bliver implementeret. 5.3.4. Rekruttering af respondenter Da forløbsprogrammet omhandler Region H, skulle respondenterne rekrutteres inden for denne regionsgrænse. Der blev herefter tilfældigt udvalgt tre kommuner fra Region H. To af kommunerne var lette at komme i kontakt med i forbindelse med projektet. Den sidste blev valgt efter forespørgsel fra kollega. Kontaktoplysningerne på de valgte respondenter blev fundet via kommunernes hjemmesider. Dernæst blev hver respondent kontaktet telefonisk med henblik på at informere disse mundtligt om projektet, samt deres rettigheder og anonymitet. 5.3.5 Præsentation af respondenterne 30

Plejecenter R S T U V X Y Z Æ Ø Å Information Plejecenteret består af 48 individuelle plejeboliger fordelt på fire forskellige bo enheder A, B, C og D. Plejecenteret er beliggende i smukke landlige omgivelser omgivet af hestefolde og marker. Fra hovedindgangen er der omkring 250 meter til nærmeste busstoppested. Plejecenteret er et plejecenter hvor de har en demensafdeling bestående af 8 boliger/lejligheder. Borgeren med demens bor til leje, på samme måde som i en almindelig lejlighed og bliver visiteret til boligen, som til en almindelig plejehjemsplads. Plejecenteret er døgnbemandet med faguddannet personale. På plejecenteret sørger personalet for indkøb, madlavning, rengøring, tøjvask og aktiviteter af forskellig art. I alle gøremål forsøger personalet, at inddrage borgeren i den udstrækning de magter det, hvilket betyder at der sættes fokus på beboernes ressourcer. Plejecenteret har tilknyttet en besøgshund. Plejecenteret har 44 boliger, de har ikke nogen separat demensafdeling. Plejecenteret har også et aktivitetscenter med dertilhørende aktiviteter. Plejecenteret har 40 boliger, de har ikke nogen separat demensafdeling. Plejecenteret har også et aktivitetscenter med dertilhørende aktiviteter. Plejecenteret har 50 velindrettede plejeboliger fordelt i 8 huse og 8, 2-rums ældreboliger. Plejecenteret har 48 boliger, heraf 12 boliger for demente. 30 boliger med stue, lille køkken og stort badeværelse samt 6, 2-rums boliger for ægtepar. Plejecenteret har etableret 3 sansehaver over hvert sit tema. Der er en strandhave med sand, hybenroser, båd og forskellig belægning. En musikhave med musikorgel og duftende buske og en vandhave med rislende vand og blomstrende buske og træer. Plejecenteret Sanserne kan har blive et stimuleret botilbud til gennem borgere, lyd, der duft, lider føle af moderat og smag, til hvilket svær demens. sætter erindringerne Det er et åbent i gang. botilbud der kan rumme 60 demensramte med behov for kvalificeret hjælp døgnet rundt for at få hverdagen til at fungere. Plejecenteret består af i alt 90 boliger fordelt på 6 boligblokke, to i en etage og fire i to etager. Hver etage indeholder 9 boliger med tilhørende fællesfaciliteter og er alle beliggende med udsigt til et smukt område. Boligerne fungerer som et bofællesskab for både somatiske og demente borgere, og er et tilbud der tilgodeser den enkelte borgers ressourcer og behov. Der er ansat kvalificeret personale til at varetage plejen og omsorgen af borgerne i dagligdagen. Plejecenteret har 50 boliger, samt en gæstestue til midlertidigt ophold. Institutionen har stor bredde og variation i udbuddet af beboeraktiviteter og servicefaciliteter for alle. Plejecenteret er målrettet borgere med demenssygdom, og består af 16 individuelle plejeboliger. Demensboligerne ligger tæt på naturen og i gåafstand fra byliv, indkøbsmuligheder og S-tog. Plejecenteret er målrettet borgere med demenssygdom, og består af 17 individuelle plejeboliger, der på grund af deres demenssygdom har brug for et særligt pleje- og omsorgstilbud hele døgnet. Demensplejeboligenheden ligger tæt ved S-tog og indkøbscenter med gode indkøbsmuligheder. Plejecenteret ligger i rolige omgivelser og er omgivet af en høj beplantet støjvold ud mod vej. 3 1

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Plejecenter R S T U V X Y Z Æ Ø Å Alder 57-57 64 61 53 65 31 50 38 38 Uddannelse Sygeplejerske - Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sygeplejerske Sosu. Ass. Leder Sygeplejerske Diplom i ledelse Diplom i ledelse Anciennitet 25-35 42 40 27 21 10 23 10 10 Funktion Centersygeplejerske - Centerleder Centerleder Centerleder Daglig leder Leder Afd. Leder Afd. Leder Team leder Team leder Kommentar Lederen på plejecenter S ønskede ikke at medvirke. Samme leder for plejecenter Ø og Å 32

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 5.4. Etiske overvejelser Som fysioterapeuter er vi forpligtet til at holde vores faglige viden opdateret for at kunne sikre faglig kvalitet (53). Fysioterapeuter har som sundhedsfagligprofession til opgave at tage udgangspunkt i dokumenteret viden og erfaring samt kliniske retningslinjer (54). Professionen har pligt til at informere borgere korrekt omkring fysioterapi og de ydelser, som fysioterapeuter kan tilbyde. Vi har et ansvar for at bidrage til udvikling af ydelser, som kan gavne samfundets sundhedsbehov (53). Vi har udsendt et informationsbrev (se bilag 15.3.) Derudover har alle udfyldt en samtykkeerklæring (se bilag 15.4.) (53). En af vores etiske overvejelser omkring projektet har været at undgå at krænke eller udstille nogen. Dermed har vi overvejet en gevinst- risikovurdering. Gevinsterne for plejecentrene vil være, at de får et indblik i, hvor stort et fokus de har på KRAM faktorerne i de ældres dagligdag. Vi ønsker, at ledelsen får mere viden og motivation til at implementere evidensen omkring KRAM faktorerne i hverdagen. Man skal være opmærksom på, at der kan være nogle få risici ved at undersøge, om regeringens udsendte retningslinjer bliver imødekommet. Der er en risiko for, at ledelsen på plejecentrene føler sig stillet i dårligt lys, da vi sætter fokus på det, de muligvis ikke har, og dermed risikerer man, at de bliver forurettede over, at de ikke lever op til det, de har lovet at gøre. Der er desuden risiko for, at der bliver sat fokus på manglende ressourcer. 8. Dataanalyse af spørgeskema De følgende datatyper er anvendt i projektet: - Nominel data forefindes i spørgsmål 3.e, 4.e, 5.d, 6.d, 7.d. I disse spørgsmål havde respondenterne mulighed for at sætte flere krydser. For at analysere disse data blev hver svarmulighed kodet ind i en datamatrice i Excel som f.eks. 3.e.1 og 3.e.2 osv. Under disse underopdelinger blev respondenternes svar indsat. På denne måde var det muligt at se, hvilke svarmuligheder flest havde svaret (se figur 8, 9, 10, 11). De nominelle data kan ikke rangordnes, da det er kategorier, dermed var der ikke nogle af svarmulighederne, som var mere rigtige end andre (50). De respondenter, som ikke angav svar i spørgsmålene, blev indtastet som Ikke nogen af ovenstående eksempler. Da alle 33

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering data var indskrevet i datasættet, blev der udregnet procentsatser på disse. Ud fra disse data var det muligt at udarbejde cirkel- og /eller søjlediagrammer. Figur 6- Eksempel på nominal dataindtastning i datasættet.! - Ordinal data forefindes i spørgsmål 3.a, 3.b, 3.c, 4.e, 5.b, 6.b, 7.b, 7.e. I disse spørgsmål havde respondenterne kun mulighed for at sætte et kryds ud af et hvis antal svarmuligheder. For at analysere disse data blev hver svarmulighed nummereret fra f.eks. 1-6. Herefter blev de indtastet i datasættet, hvorfra cirkeldiagrammer blev udarbejdet (se figur 12, 13, 14, 15, 16). De ordinale data kan rangordnes (50), og respondenterne skulle vurdere, hvor ofte en given situation blev udført.! Figur 7- Eksempel på ordinal dataindtastning i datasættet.! - Ratio interval data forefindes i spørgsmål 4.b. I dette spørgsmål skulle respondenterne angive, hvor mange af borgerne med demens, som var rygere ud af det samlede antal borgere med demens på plejecentret. Dataene blev indskrevet i datasættet, og derefter blev der udregnet et gennemsnit på, hvor mange borgere med demens der var rygere. Ud fra disse data var det muligt at udregne en standard deviation. Denne standarddeviation blev udregnet på baggrund af gennemsnittet, og denne siger noget om spredningen af dataene (50).! Figur 8- Eksempel på ratiointerval dataindtastning i datasættet! 34

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering - Dikotom data eller binorminal data (50) forefindes i spørgsmål 3.d, 4.d, 5.c, 6.c, 7.c. I disse spørgsmål skulle respondenterne angive enten Ja eller Nej disse data blev indskrevet i datasættet. Hvorefter der blev udarbejdet cirkeldiagrammer på dem, hvor der var spredning imellem ja og nej (se figur 17, 18).! Figur 9- Eksempel på dikotom dataindtastning i datasættet.! - Kvalitative data forefindes i spørgsmål 3.e, 4.e, 5.d. Disse data er blevet anvendt under resultatafsnittet og er brugt til at besvare forskningsspørgsmålet omkring Hvilken strategi har plejecentrene for den videre implementering? Dette er gjort for at øge validiteten af respondenternes udsagn. 9. Resultater 9.1. Kost Der er evidens for, at jo mere kostsammensætningen består af middelhavskost, desto større virkning har kosten på den kognitive funktion. Ved at leve 100% op til kravene omkring middelhavskost, reduceres risikoen for udvikling af demens med 40%. Hvis man kun indtager halvdelen af den anviste mængde middelhavskost reduceres risikoen med 21% (14). Figur 10 viser, hvor ofte der blev serveret grøntsager til borgerne med demens i en given uge. På 0% af plejecentrene fik borgerne grøntsager 1-2 gange om ugen, samt 4-5 gange om ugen. På 10% af plejecentrene fik borgerne grøntsager 2-3. 3-4 og 5-6 gange om ugen. På 70% af plejecentrene fik borgerne grøntsager hver dag. 35

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Figur 10 Spørgsmål 3.a Figur 11 viser, hvor ofte der blev serveret frugt til borgerne med demens i en given uge. På 0% af plejecentrene fik borgerne frugt 1-2 og 5-6 gange om ugen. På 10% af plejecentrene fik borgerne frugt 3-4 gange om ugen. På 20% af plejecentrene fik borgerne frugt 2-3 gange om ugen. På 30% af plejecentrene fik borgerne frugt 4-5 gange om ugen. På 40% af plejecentrene fik borgerne frugt hver dag. Figur 11 Spørgsmål 3.b Figur 12 viser, hvor ofte der blev serveret fisk til borgerne med demens i en given uge. På 0% af plejecentrene fik borgerne serveret fisk 3-4, 5-6 gange om ugen og hverdag. På 10% af plejecentrene fik borgerne serveret fisk 4-5 gange om ugen. På 20% af plejecentrene fik borgerne serveret 2-3 gange om ugen. På 70% af plejecentrene fik borgerne serveret fisk 1-2 gange om ugen. 36

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Figur 12 Spørgsmål 3.c Figur 13 viser, hvorvidt plejecentrene udarbejder kostplaner ud fra middelhavskost eller ej. 10% af plejecentrene svarerede ja, og 90% svarede nej. Figur 13 Spørgsmål 3.d Figur 14 viser, hvilke tiltag plejecentrene ønsker at inddrage for at indføre middelhavskost. 10% af plejecentrene mener, at undervisning i, hvordan man udarbejder kostplaner ville være relevant. 30% af plejecentrene mener, at man kan ansætte en sundhedsprofessionel konsulent til at formidle forskningsresultater. 40% af plejecentrene mener at man kan ansætte en diætist til at udarbejde kostplaner og 20 % mener ikke, at nogen af ovenstående eksempler er passende. 37

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Figur 14 Spørgsmål 3.e Spørgsmål 3.e Hvad kan man gøre for at indføre middelhavskost på dit plejecenter? Til dette spørgsmål var der 7 der svarede, budene falder inden for hovedområderne: 4 udtalelser knytter sig til ansættelse af en diætist, 2 udtalelser knytter sig til forespørgelse til leveringskøkken, og 1 udtalelse er ikke relevant. 9.2. Rygning Der er evidens for, at rygning og hypertension har de største associationer til kognitiv forringelse. At starte på rygning tidligt i livet forøges den skadelige virkning på systoliske blodtryk samt forårsages en reduktion af hjernecellerne (15). Rygning har stor indflydelse på udviklingen af kardiovaskulære risikofaktorer. Ved tilstedeværelsen af flere kardiovaskulære risikofaktorer øges risikoen for at udvikle demens (12). Spørgsmål 4.b omhandlende hvor mange af borgerne med demens som ryger. I alt er der 223 borgere med demens på de 10 plejecentre, ud af disse er der 30 som ryger. Dette giver en gennemsnitsværdi på 0,13, som svarer til 13% af 223 borgere, som ryger. Ydermere svarer det til at der er 1% af borgerne, som ryger på hvert plejecenter.! 38

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Figur 15 viser, hvorvidt plejecentrene gør en indsats for at stoppe rygning blandt borgerne med demens. 40% af plejecentrene svarede ja, og 60% svarede nej. Figur 15 Spørgsmål 4.d Figur 16 viser, hvad plejecentrene mener, der kan gøres for at begrænse rygning blandt borgerne med demens. 6% af plejecentrene mener, at der bør være et forbud imod at ryge indendørs. 11% af plejecentrene mener, at man bør tage en snak med de pårørende. 11% af plejecentrene mener, at personalet bør være tilstede ved rygning for at begrænse dette. 20% af plejecentrene mener, at der bør være en kontaktperson til administrering af rygningen. 23% af plejecentrene mener, at der bør være en udlevering af cigaretter i løbet af døgnet. 26% af plejecentrene mener, at der bør være et rygeforbud på fællesarealerne og 3% mener ikke, at nogen af ovenstående eksempler er passende. Figur 16 Spørgsmål 4.e 39

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Spørgsmål 4.e Hvad kan I gøre for at begrænse rygning blandt borgerne med demens? Til dette spørgsmål var der 4 der svarede, budene falder inden for hovedområderne: 1 udtalelse knytter sig til borgercentreret fokus, 2 udtalelser knytter sig til begrænset rygning, og 1 udtalelse er ikke relevant. 9.3. Alkohol Der er evidens for, at et lavt til moderat alkoholindtag er associeret med 38% reduceret risiko for både mænd og kvinder med uspecificeret demens (16). I spørgsmål 5.b Hvor mange genstande blev der i gennemsnit indtaget i sidste uge pr. borger med demens? Her viste det sig, at blandt kvinder blev der i gennemsnit indtaget under 7 genstande om ugen. Blandt mænd blev der i gennemsnit indtaget mindre end 14 genstande om ugen på alle plejecentrene. I spørgsmål 5.c Har plejecenteret en alkoholpolitik for borgerne med demens? Her svarede alle plejecentrene nej. Spørgsmål 5.d Hvad kunne denne alkoholpolitik omhandle? Til dette spørgsmål var der 7 der svarede, budene falder inden for hovedområderne: 3 udtalelser knytter sig til indblanding ved overforbrug, 2 udsagn knytter sig til at nævne det for pårørende, 1 udsagn knytter sig til, at ingen forbud bør anvendes, da det er borgerens eget hjem, og 1 udsagn er ikke relevant. 9.4. Motion Der er evidens for, at let motion såsom havearbejde og gåture samt moderat motion som sport er associeret med reduceret risiko for demens og Alzheimers, sammenlignet med ingen fysisk aktivitet (17). Figur 17 viser, hvor mange minutter i gennemsnit, der på plejecentrene bliver udført dagligdags aktiviteter om dagen blandt borgerne med demens i en given uge. På 0% af plejecentrene udførte 40

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering borgerne 5, 10 og 25 minutters dagligdags aktiviteter om dagen. På 10% af plejecentrene udførte borgerne under 5 og 20 minutters dagligdags aktiviteter om dagen. På 20% af plejecentrene udførte borgerne 30 minutter samt over 30 minutters dagligdags aktiviteter om dagen. På 40% af plejecentrene udførte borgerne 15 minutters dagligdags aktiviteter om dagen. Figur 17 Spørgsmål 6.b I spørgsmål 6.c. Bliver dagligdags aktiviteter tænkt ind i dagligdagen til borgere med demens? Her svarede alle plejecentrene ja. Figur 18 viser, hvilke former for dagligdags aktiviteter borgerne med demens udfører selvstændigt eller ledsaget på plejecentrene. Ud af x aksen ses aktiviteterne, og op af y- aksen ses, hvor mange plejecentre hvor aktiviteten forefindes. På alle plejecentrene udfører borgerne påklædning, bad og personlig hygiejne. På 9 af plejecentrene går borgerne ture indendørs samt udendørs og udfører rejse-sætte-sig øvelser. På 7 af plejecentrene tørrer borgerne støv af. På 6 f plejecentrene reder borgerne deres senge. På 5 af plejecentrene sætter borgerne service i opvaskemaskinen. På 4 af plejecentene går borgerne på trapper og laver mad. På 3 af plejecentrene gå borgerne ture med besøgshunde. På 1 af plejecentrene deltager borgerne i støvsugning. 41

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Figur 18 Spørgsmål 6.d Figur 19 viser, hvor mange minutter i gennemsnit der på plejecentrene bliver udført fysisk aktivitet om dagen blandt borgere med demens i en given uge. På 0% af plejecentrene udførte borgerne 10, 25 og over 30 minutters fysisk aktivitet om dagen. På 10% af plejecentrene udførte borgerne 20 minutters fysisk aktivitet om dagen. På 20% af plejecentrene udførte borgerne under 5 og 5 samt 30 minutters fysisk aktivitet om dagen. På 30% af plejecentrene udførte borgerne 15 minutters fysisk aktivitet om dagen. Figur 19 Spørgsmål 7.b I spørgsmål 7.c Bliver fysisk aktivitet tænkt ind i dagligdagen til borgere med demens? Her svarede alle plejecentrene ja. 42

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Figur 20 viser, hvilke former for fysisk aktivitet borgerne med demens udfører ledsaget eller selvstændigt. Ud af x aksen ses aktiviteterne, og op af y- aksen ses, hvor mange plejecentre hvor aktiviteten forefindes. På 8 af plejecentrene udfører borgerne boldspil samt stolegymnastik. På 7 af plejecentrene leger borgerne med bold. På 5 af plejecentrene cykler borgerne på motionscykel. På 3 af plejecentrene træner borgerne med elastik. På 2 af stederne går borgerne powerwalk samt danser erindringsdans. På 1 af plejecentrene deltager borgerne på motionshold samt på styrketræningshold. Figur 20 Spørgsmål 7.d 10. Diskussion 10.1. Af metoder 10.2.1. Litteratur søgning PubMed (47) var den eneste anvendte søgedatabase, og dermed tænkes det, at relevante artikler kan være overset. Betydningen for projektet har været, at der ikke er fundet og anvendt den fulde evidens omkring emnet, hvilket sænker validiteten. Ved ikke at have læst alle de fundne artikler fuldt ud fra søgningen, men blot abstracts kan man have overset nogle vigtige elementer (55). Det valgte søgeord Alzheimer disease er blevet udvalgt i håb om, at artiklerne omhandlende Alzheimer også indeholdt resultater om demens/kognitiv svækkelse. Dette søgeord skulle have været udtaget fra søgningen, da det er blevet valgt som et eksklusionskriterium senere. I stedet skulle der være anvendt søgeord som cognitive function, cognitive decline, cognitive impairment og mild cognitive impairment. Det havde følgende betydning, at det sænker den interne validitet. Da litteratursøgningen blev foretaget, blev der fokuseret på at være så konkrete 43

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering som muligt, dette indebar opstillingen af inklusion samt eksklusionskriterier. De artikler, som blev valgt, havde inklusionskriterierne som KRAM faktorerne, kardiovaskulære risikofaktorer, demens, kognitiv svækkelse, middelhavskost etc. Ud fra eksklusionskriterier som fejlernæring, sondemad, lungesygdomme, hjertesygdomme, slagtilfælde, diabetes etc., blev artiklerne udvalgt. Det kan ikke udelukkes, at de fravalgte artikler ikke er brugbare i forhold til projektet, men pga. begrænsning måtte vurderes, hvilke som var mest anvendelige. Validiteten i projektet sænkes, da artikler omhandlede hjertesygdomme, slagtilfælde og diabetes, muligvis ville være relevante for projektet, da disse oftest skyldes kardiovaskulære lidelser. Søgeordene og inklusionskriterierne er valgt på baggrund af vores forforståelse omkring projektet, hvilket kan sænke reliabiliteten i projektet, da ikke alle har den samme forforståelse. Den anvendte litteratur i studiet bygger på en kombination af kohorte studier, systematisk review, review samt et case control co twin studie (et studie hvor tvillingepar sammenlignes, f.eks. i forhold til at den ene dyrker motion, og den anden ikke gør). Dette svarer til, at evidensen befinder sig midt i evidenshierarkiet (47). Hvis den anvendte evidens byggede på systematiske metaanalyser baseret på RCT studier eller RCT studier, havde evidensen ligget højere i evidenshierarkiet. Der ses en udfordring i at udføre RCT studier på netop dette område, da man ikke ønsker rent etisk at udsætte folk for risikofaktorerne for demens, ydermere er det vanskeligt at randomisere populationen. KRAM faktorerne dækker et bredt område, og dermed ville det være for omfattende at inddrage store mængder evidens indenfor hvert emne. Diabetes og vaskulær demens opstår begge som følge af kredsløbsbetingede sygdomme som f.eks. hypertension, hypercholesterolæmi og usund livsstil (18,35,36). Under artikelsøgningen fravalgtes artikler omhandlende diabetes, dette havde betydning senere, da diabetes indflydelse på vaskulær demens blev synlig for os. Betydningen for fravælgelsen har muligvis resulteret i manglende evidens fra denne vinkel under projektet. Hvilket igen sænker den interne validitet, da et bedre udsnit ville have besvaret formålet mere nøjagtigt. Desuden sænkes den eksterne validitet, da få studier gør det sværere at generalisere på hele populationen. 10.2.2. Spørgeskema Spørgeskemaer er konstrueret i forhold til, om borgerne har udredt demens, hvilket ikke er 100% i overensstemmelse med, hvad projektets litteratur angiver (12,13,14,15,16,17), da dette knytter sig 44

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering til vaskulær demens, hvorved den interne validitet falder. I udformningen af spørgsmålene anvendte vi en kombination af åbne og lukkede spørgsmål. Dette var på baggrund af, at det kan være risikabelt at vælge udelukkende lukkede spørgsmål, da dette sender respondenten i en bestemt retning. De åbne spørgsmål ville i dette projekt gøre det svært at sammenligne, og dermed gøre det samlede resultat ukonkret. Derfor valgtes en kombination af åbne og lukkede spørgsmål, da det dermed opvejer ulemper ved de to spørgsmålskategorier (47). I spørgsmålene, hvor der er anvendt nominel data, ville et bredere udsnit af svarmuligheder være at foretrække. Dette ville evt. have minimeret andelen af de kvalitative svar, og dermed have gjort det lettere at sammenholde. Svar som kan behandles som ordinale data er brugbart, da det kan rangordnes og bedre kan give et indblik i, hvorvidt praksis forholder sig til evidensen. Ratiointerval data er en udfordring i denne sammenhæng, da spørgeskemaet ikke giver stor nok data spredning, pga. de få respondenter. Spørgeskemaet havde været ude ved to valideringsdeltagere, som gav en kritisk vurdering af indholdet samt lay-out. Valideringsdeltagerne beskrev den første udgave af spørgeskemaet som en smule rodet, samt at det manglede et bedre overblik. Dette førte til et nyt layout, som skulle gøre besvarelsen mere overskuelig at udføre. Valideringsdeltagerne vurderede det nye design til at være mere overskueligt samt have en rød tråd mellem spørgsmålene. Vi modtog rettelser fra valideringsdeltager nr. 2 for sent ved anden valideringsrunde. Hun havde ikke mulighed for at sende disse rettelser inden udsendelse af det endelige spørgeskema. Rettelserne omhandlede indholdsvaliditeten, hvor der i spørgsmål 3.a,b og c stod servering som hellere skulle erstattes af tilbydes, da borgerne med demens ikke fik serveret frugt og grønt, uden at de blev tilbudt det først. Ydermere tilføjedes almindelige cykelture som en valgmulighed under 6.d Fysisk aktivitet. Derudover blev der gjort opmærksom på, at eksempler under det indledende punkt i dagligdags aktiviteter ville være en hjælp til at forstå, hvad det omhandlede. For at sikre validiteten samt reliabiliteten skulle vores respondenter have modtaget det samme spørgeskema to gange med 2 til 14 dages mellemrum. Korrelationen mellem deres besvarelser skulle være større end 70%, for at sikre en god reliabilitet (47). Dette havde vi ikke mulighed for, da projektet kun strækker sig over kort tid. 45

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Svarmulighederne i spørgsmål 3.a,3.b og 3.c overlapper hinanden således, at det er 1-2, 2-3 og 3-4 gange om ugen etc. Dette giver en fejlbesvarelse, da svarene kan ligge i to svarmuligheder, hvis det f.eks. er 2 gange om ugen, hvilket sænker studiets validitet. Spørgsmål 3.c Hvor ofte blev der serveret fisk til borgerne med demens i sidste uge?. Dette spørgsmål bygger på hyppigheden af indtagelse af fisk og dermed ikke på mængden. Hermed vides ikke, om borgerne får de anbefalede 350 g fisk om ugen (19), hvilket sænker studiets validitet. Spørgsmål 4.e Hvad kan man gøre for at begrænse rygning blandt borgerne med demens?, burde have været formuleret anderledes, da der er en mistanke om, at plejecentrene ser spørgsmålet som et forbud eller indgreb i borgerens eget hjem. Hensigten med spørgsmålet var at få et indblik i, hvorvidt plejepersonalet prøver at minimere rygningen blandt borgerne med demens, hvilket sænker studiets validitet. Spørgsmål 5.b Hvor mange genstande blev der i gennemsnit indtaget i sidste uge pr. borger med demens?. Det vides ikke, om få borgere indtager 30 genstande om dagen, imens andre intet får. Derfor kan det være risikabelt at udtale sig om, hvorvidt borgerne ligger inden for det anbefalede område, hvilket sænker studiets validitet. Ydermere ses der en mistanke om, at respondenterne har misforstået spørgsmål 5.d hvad kunne denne alkoholpolitik indeholde? da respondenterne har svaret på, hvorfor de ikke har en alkoholpolitik, eller hvad de gør på nuværende tidspunkt, hvilket sænker studiets validitet. Respondenterne blev i de indledende spørgsmål spurgt om deres uddannelsesbaggrund. Hertil blev der f.eks. svaret; sygeplejerske eller Diplom i ledelse. Dette viser, at nogle havde misforstået spørgsmålet, da vi ønskede en viden om deres grunduddannelse. Herefter burde vi have tilføjet et spørgsmål angående eventuelle ledelsesuddannelser eller kurser. Ydermere sås der tvivl om, hvorvidt respondenterne har gjort brug af muligheden for at ringe til andre ansatte fagpersoner på plejecenteret for at få hjælp til besvarelsen, hvilket sænker studiets validitet. 46

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Spørgeskemaets interne validitet havde været højere, hvis spørgeskemaet havde henvendt sig til hver enkelt borger og deres livsstil, da der bedre kunne konkluderes på, hvad der blev undersøgt, og hvilke svar der fremkom. Dermed ses den interne validitet som usikker. Denne spørgeskemaundersøgelse er blevet udført på en lille population af plejecentre, og dermed vil den eksterne validitet falde. Dette er på baggrund af, at konklusionen ikke nødvendigvis vil være den samme ved en bredere stikprøve. Hvis tiden for projektet havde været ubegrænset, havde en bredere population af plejecentre været at foretrække. Dette ville give mere valide data, da man havde mulighed for at generalisere projektet. Ved at have ubegrænset adgang til plejecentrene, kunne man have haft kontakt til hver enkelt faggruppe og dermed have stillet spørgsmålene omkring Kost til køkkenet, Rygning til plejepersonalet osv. Alle de udvalgte plejecentre befinder sig i Nordsjælland, og dette giver bias, da plejecentrene i Nordsjælland formentlig har flere ressourcer til rådighed sammenlignet med andre dele af Danmark. De misforståelser, der kom i forbindelse med besvarelsen af spørgeskemaet, kunne være undgået, hvis reliabiliteten af spørgeskemaet havde været sikret før udsendelsen til respondenterne. Der er usikkerhed om, hvorvidt besvarelsen fra andre faggrupper end ledelsen, ville give de samme resultater. Dette sænker reliabiliteten. 10.2. Af resultater 10.1.1. Kost Da borgerne med demens får fisk 1-2 gange om ugen, følger det Fødevarestyrelsens anbefalinger (19), dog omhandler spørgsmålet ikke mængden af fisk men hyppigheden. Figur 14 viser, hvad plejecentrene mener, man kan gøre for at indføre middelhavskost. 40% mener, at ansættelse af en diætist til at udarbejde kostplaner er løsningen. 20% af respondenterne mener, at ingen af eksemplerne var passende, nogle af disse angav derfor selv en løsning. Ydermere har 70% af respondenterne ud over deres kryds angivet et kvalitativt svar på en mulig løsning. En af respondenterne har svaret: Bestille forespørge vores storkøkken om mere middelhavskost i menusammensætningen. Denne besvarelse giver udtryk for, at begrebet omkring middelhavskost er interessant, og respondenten vil forsøge at implementere denne form for kostsammensætning i 47

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering deres storkøkken. 30% af respondenterne giver udtryk for, at der er ansat eller bliver ansat en diætist på deres plejecenter. Plejecentrene har på forhånd kendskab til, hvad diætister arbejder med, og derfor er der en mulighed for, at denne kendte løsning vælges. Derimod er det manglende viden omkring, hvad en sundhedsprofessionel konsulent kan give af input til netop deres arbejdsgang. Dette er tankevækkende, da evidensen (14) beskriver middelhavskostens forebyggende betydning, for både dødelighed samt risiko for at udvikle demens iblandt ældre borgere over 65 år (14). Det er vigtigt at stille sig kritisk over for besvarelserne, da de ikke er udført for hver enkelt borger, men blot et gennemsnit fra hverdagen på plejecentrene. Disse tal argumenterer for, at plejecentrene i en grad yder en indsats indenfor sundhedsfremme i forhold til kosten. Den varierede kost giver et mere stabilt blodsukker og forebygger dermed diabetes 2, hyperkolesterolæmi samt hypertension (11, 28, 29, 30, 31, 32, 34). En høj andel af omega 3 fedtsyrer i kosten er forbundet med nedsat risiko for udvikling af kognitiv svækkelse (30). Dette er på den baggrund, at omega 3 angiveligt skulle stabilisere hjerterytmen og dermed sænke risikoen for arytmi (31). Den traditionelle danske kost består af et højt antal mættede animalske fedtstoffer, og denne kostsammensætning kan være vanskelig for de ældre borgere at give afkald på til fordel for sydens magre kostvaner. Vi kan som fysioterapeuter byde ind med en overordnet formidling af evidensen samt ideer til, hvordan man får elementer fra middelhavskosten inddraget i kosten til de ældre borgere i Skandinavien. En professionsbachelor i ernæring og sundhed (56), vil klart været at anbefale til undervisning omkring kostens indflydelse på kognitionen til borgere uden demens. Her ses en mulighed for at opnå en økonomisk samfundsbesparelse, som vil gavne velfærdstaten på lang sigt. 10.1.2. Rygning Vores undersøgelse viser, at ud af de 223 borgere med demens på de ti plejecentre, er der 30, som ryger, dette svarer til 13%. Dette tal er ikke alarmerende højt i forhold til, at 22% af den danske befolkning ryger (57), dog svarer 60% af plejecentrene nej til, om de gør en indsats for at stoppe rygning blandt borgerne med demens. Figur 16 viser, hvad respondenterne mener, man kan gøre for at begrænse rygning blandt borgerne med demens. 26% mener, at der bør være et rygeforbud på fællesarealerne. 3% mener ikke, nogen af eksemplerne er passende. Ydermere har 40% givet et skriftligt svar: Rygning er kun tilladt på egen stue/bolig. Hvis personalet adm. Rygning, er det efter aftale med den pårørende. Boligen skal være luftet ud en halv time, før personalet kan være 48

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering behjælpelig eks. til praktisk hjælp med mindre det er akut. Der må overhovedet ikke ryges på fællesområderne, og udenfor kun på udvalgte steder. Denne besvarelse giver udtryk for, at der bliver gjort en indsats for at begrænse rygningen. Derudover tyder det på, at der kun kan ske en begrænsning, hvis borgeren ikke selv har kompetencer til at administrere eget forbrug. Ydermere bliver givet følgende besvarelse: Der udarbejdes en individuel handleplan, hvis der er indgået aftale med beboeren og dennes nærmeste pårørende. Denne udtalelse giver udtryk for en individualiseret handling, hvor ingen beslutninger bliver taget uden borgerens accept eller de nærmeste pårørende. Dette kan være vanskeligt pga. borgerens kognitive niveau. Rygning er blandt andet associeret med hypertension, som er en af de store kardiovaskulære risikofaktorer (12), der er kendt for at give kognitiv svækkelse hos borgere over 50 år (15). Den lave procentsats af rygere på de adspurgte plejecentre giver et lille indblik i virkeligheden. Denne procentdel kan være lav, fordi borgerne med demens stopper med at ryge i takt med, at den kognitive forringelse tiltræder. Ligeledes kan det skyldes den nye store samfundsmæssige indsats omkring rygning. Det er blevet sværere i dagens Danmark at være ryger, da det er ulovligt på mange restauranter, offentlige steder etc. Ved at lave rygeforbud på fællesarealer på plejecentrene vil der ikke være mulighed for social rygning, og dette kunne begrænse rygningen. Derudover kan en negativ effekt resultere i manglende socialt samvær for de borgere, hvor rygningen er så stor en del af deres hverdag. Vi kan som fysioterapeuter byde ind med formidling af evidensen omkring rygnings skadelige virkning på kognitionen samt de kardiovaskulære risikofaktorer. Ydermere har fysioterapeuter interventionsmuligheder i form af lungefysioterapi såsom CPAP (continuous positive airway pressure), PEP-fjøjte (positive expiratory pressure), samt respirationstræning i form af PLB (pursed lip breathing) samt støde teknikker (58). Det vil være svært at informere borgere, som allerede er ramt af demens, men der ses en fordel i at informere medarbejdere, ældre borgere uden demens samt yngre aldersgrupper. Den udregnede standard deviation for spredningen af rygere på plejecentrene synes irrelevant og ikke brugbar, da udregningerne kun byggede på ti besvarelser. 10.1.3. Alkohol Vores undersøgelse viser, at der blandt kvinder i gennemsnit blev indtaget under 7 genstande om ugen, og blandt mænd i gennemsnit blev indtaget mindre end 14 genstande om ugen på alle plejecentrene. Dette resultat er positivt i forhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger, men også i forhold til den evidens på området, som viser, at et moderart alkoholindtag kan forebygge kognitivsvækkelse (16). Ydermere har ældre borgere mindre væske i kroppen, dermed bliver deres 49

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering promille højere ved indtagelse af alkohol (20). Det lave indtag af alkohol kan skyldes flere faktorer: der kan være uvished om, hvorvidt alle borgerne med demens har et moderat forbrug. Samtidig kan nogle have et højt forbrug, imens andre intet indtager, dermed er det svært at vurdere, hvor korrekte svarene er. I spørgsmål 5.d Hvad kunne denne alkoholpolitik omhandle? havde respondenterne mulighed for at udtrykke deres meninger. 70% af respondenterne er enige om, at man ikke skal diktere, hvor meget alkohol borgerne med demens må få. De beskriver f.eks. at: Det er borgernes private hjem. Hvad de gør I egen bolig, kan vi ikke styre, kun guide og vejlede, og henstille til pårørende om at begrænse det, de tager med. Denne udtalelse viser igen en patientcentreret handlingsmåde, hvor de som personale ikke skal bestemme, men blot vejlede og guide borgerne til en sundere hverdag. Denne tilgang er genkendelig for den fysioterapeutiske praksis, da vi som fagpersoner blot skal være evidensformidler og ikke diktator for, hvad der er rigtigt og forkert. Ydermere udtaler en af respondenterne følgende: Der vil formodentlig være en overordnet politik, beskrivende husets muligheder. At der altid udarbejdes individuelle handleplaner. Politikken vil være skriftlig, der vil stå om muligheder for hjælp til at stoppe alkoholindtag, samt hvem du kan kontakte mhp. hjælp. Dette kan også ses som en fornuftig tilgang, da magtanvendelsen først vil træde i kraft, når alle andre muligheder er udelukket. Alkohol er et stort dilemma, da man kender skadeligheden, men samtidig også kender til den gavnlige effekt af et moderat forbrug (16, 21). Evidensen tyder på, at man kan mindske risikoen for demens med 38% ved et moderat indtag af alkohol igennem voksenlivet. Antioxidant indholdet i vin tyder på at være en af faktorerne, der påvirker forebyggelsen af demens (16). Man skal dog være opmærksom på, at effekten af demensmedicinen forringes ved indtagelse af alkohol (40). For at optimere viden omkring alkohols virkning ser vi en mulighed i at ansætte en professionsbachelor i ernæring og sundhed. Denne fagperson ville kunne yde faglig kompetence til udvikling af en eventuel alkoholpolitik, da ingen af de adspurgte plejecentre har en sådan en. Det vil være muligt for fysioterapeuter at byde ind med information omkring alkohol, men det er ikke som sådan muligt for fysioterapeuter at udføre en intervention på dette område. 10.1.4. Motion Vores undersøgelse var delt op i dagligdags aktiviteter og fysiske aktiviteter. 50

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Dagligdags aktiviteter: Resultaterne i undersøgelsen om dagligdags aktiviteter, viste at der på 40% af plejecentrene i gennemsnit bliver udført dagligdags aktiviteter blandt borgerne med demens i 15 minutter om dagen. De dagligdags aktiviteter, der blev udført hyppigst, bestod af påklædning, bad, personlig hygiejne, gåture samt forflytninger fra seng til stol. Der ses tydelig enighed fra plejecentrenes side om, at dagligdags aktiviteter skal tænkes ind i hverdagen, alle ti plejecentre har her svaret ja. Disse kan være prioriteter fra personalets side grundet manglende ressourcer, eller være et udtryk for mindsket viden omkring aktiviteters indflydelse på kognitionen. En fysioterapeutisk indsats i denne forbindelse, kunne være en intervention omkring implementering af flere dagligdags aktiviteter. Borgerne med demens på plejecentrene kunne tage del i f.eks. rengøring, tøjvask, madlavning, ordne blomster inde og ude, feje, tømme opvaskemaskine, sætte i, vaske op, barbering, hente post etc. for at bevare deres værdighed, selvstændighed samt for at mindske den kognitive svækkelse (13). Andel og Crowe påpeger, at der er 37% lavere risiko for at udvikle demens ved flere gange om ugen at udføre dagligdags aktiviteter (17). Ydermere tyder evidensen på, at hvis en ældre borger viser tegn på nedsat balance, kan dette være tidlige tegn på, at denne er ved at udvikle kognitiv svækkelse. Ved at indgå i disse aktiviteter, stimuleres balancen, til dels muskelstyrke, udholdenhed, bevægelighed samt respirationen (13). Fysiske aktiviteter: I undersøgelsen omkring fysiske aktiviteter viste det, at der på 30% af plejecentrene i gennemsnit bliver udført fysiske aktiviteter blandt borgerne med demens i 15 minutter om dagen. De aktiviteter, som blev udført hyppigst, bestod af boldspil, stolegymnastik samt leg med bold. Det fremgår af resultaterne, at fysisk aktivitet ikke er ligeså anvendeligt som dagligdags aktiviteterne, dog svarede alle ti plejecentre ja til, at fysiske aktiviteter bliver tænkt ind i hverdagen. Dette kan være et udtryk for manglende ansættelse af fagpersoner til at varetage disse opgaver. Hos mange borgere med demens ses nedsat motivation til at udføre fysisk aktivitet, derfor er det vigtigt, at fagkompetencen inden for det fysiske område er til stede. Hvis borgerne med demens bliver motiveret bedre til at være fysisk aktive ved sygdommens debut, vil det være nemmere på sigt at inddrage dem i fysiske rammer på plejecentrene. Andel og Crowe påpeger, at der er 66% mindre risiko for at udvikle kognitiv svækkelse ved udførelse af moderat fysisk aktivitet flere gange om ugen (17). Ydermere viser evidensen, at moderat og regelmæssig motion er vigtig i forhold til forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme (45). Ydermere ser det ud som om, at fysisk aktivitet er den livsstilsfaktor, der har den stærkeste forebyggende virkning mod demens (11). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at man dagligt får 30 minutters motion (21). De ældre skal 51

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering regelmæssigt udføre vedligeholdende balanceøvelser (21), samt træning for at øge muskelstyrken. Muskelstyrke har stor betydning, når ældre skal undgå fald, da øget styrke i UE hjælper på udførelsen af afværgeskrift (44). Derudover ses manglende inddragelse af fysioterapeuter med deres faglige kompetence til at varetage disse opgaver. Fysioterapeuter kan vejlede og rådgive plejepersonalet med henblik på fysiske aktiviteter og dagligdags aktiviteter (59). Ved den fysioterapeutiske intervention er der mulighed for at træne stående balance, gangtræning, boldspil, kroket turnering, kondicykel samt elastiktræning. Ydermere kan fysioterapeuter stimulere og vejlede de pårørende til, hvordan de kan hjælpe deres familiemedlem, som er på plejecentret, til mere bevægelse i dagligdagen. Pårørende er ressourcestærke og vil gerne deltage samt inddrages i forløbet. Så hvis vi, som Andel og Crowe påpeger, inddrager borgerne i flere fysiske aktiviteter, vil der være nedsat risiko for kognitiv svækkelse. Dette vil have effekt på borgerens aktivitetsniveau samt livsglæde. 10.1.5. Implementering af sundhedsfremme Implementering af sundhedsfremmende indsatser sker lettere, der hvor resultaterne er nemme at se, er målbare, kan tilpasses modtagernes behov, nemme at teste, er på linje med modtagerens værdier og indeholder viden (60). Færre beslutningsled fremmer implementeringen af sundhedsfremmende tiltag, centerlederen har ansvar for organisationen og for, at strategier og planer lykkes. Det er centerlederens forpligtigelse at uddelegere opgaverne til personalet (60). Der skal udover en centerleder være en gruppeleder eller projektleder, projektlederen skal altid være opdateret på, hvordan det går med at udleve implementeringen. Hermed er det centerlederens ansvar at være den overordnede motivator for at projektet bliver gennemført. Centerlederen skal være synlig og repræsentere implementeringen på møder, i kantine og i andre sammenhænge. Dette sikrer, at implementeringen huskes og tages seriøst og dermed, at de enkelte teammedlemmer prioriterer deres opgaver og andel i, at det lykkes (60). Hermed kunne det tænkes, at Top Down styrring med inddragelse af medarbejderne vil være den mest ideelle form for ledelse i denne sammenhæng (60). Hvis der er manglende motivation for at iværksætte sundhedsfremmende tiltag, kan det være en barriere for implementeringen, hvorimod medinddragelse af medarbejderne i beslutningsprocessen, samt udvikling af ejerskabsfølelse blandt medarbejderne virker fremmende (23). Der ses dermed en sammenhæng mellem medarbejders motivation og indsatsen, som bliver udført på arbejdspladsen. 52

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Evidens og baggrund for at konkretisere indsatsen er en nødvendighed for at få den bedst mulige implementering. Ved at inddrage borgerne i beslutninger, der berører dem selv, styrkes gennemførelsen af sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser (23). Denne form for tænkning kaldes også for Bottom up og kan være en udfordring, da borgerne med demens ofte har svært ved at være en del af beslutningsprocessen. Hvis borgeren har mulighed for at gå med en rollator eller stok, kan der implementeres daglige gåture evt. før hvert måltid, således at der opnås 30 minutters gang hver dag. Implementering forløber bedst, hvis det bliver en tværfaglig proces, hvor alle faggrupperne arbejder sammen om at få det bedste resultat. Det er vigtigt at have fokus på hvilke ressourcer, man har til rådighed for at kunne implementere et sundhedsfremmende tiltag (23). 11. Konklusion På baggrund af, at KRAM er et dansk udtryk findes der ingen samlede evidens på alle faktorerne, men der forefindes evidens omhandlende alle KRAM faktorerne enkeltvis. I forhold til Kost viser det sig at, middelhavskost har en effekt på nedsat udvikling af demens hos borgere over 65 år, hvis borgeren har påbegyndt den rette kost midt i livet. På plejecentrene sås en tendens til indførelse af sund kost, dog ikke på baggrund af den foreliggende evidens omkring middelhavskost. I forhold til Rygning viser evidensen, at rygning har en skadelig effekt på udvikling af demens, hvis borgeren har røget i mange år. På plejecentrene var der få tilfælde af borgerne som røg, og grundlæggende prøvede de at begrænse rygning blandt borgerne med demens. I forhold til Alkohol tyder evidensen på, at et moderat forbrug nedsætter udviklingen af den kognitive forringelse. Derimod vil et forhøjet forbrug være skadeligt for kognitionen. På plejecentrene lå indtaget af alkohol inden for Sundhedsstyrelsens anbefalinger, men det er svært at vide, hvorvidt disse svar er valide, da borgerne administrerer deres forbrug i egen bolig. I forhold til Motion ses en positiv effekt på den kognitive funktion efter let fysisk aktivitet over en periode, men en større effekt opnås ved moderat fysisk aktivitet. På plejecentrene er borgerne til dels inddraget i dagligdags aktiviteter, men grundliggende ses en tendens til manglende inddragelse af borgerne i hårdere fysiske aktiviteter, hvilket er i modsætning til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. KRAM- faktorerne har på kort sigt betydning for de kardiovaskulære risikofaktorer som hypertension, hypercholesterolæmi samt diabetes, der på lang sigt giver øget forekomst af demens. Hermed kan sundhedsfremme i kommunerne biddrage til bedre livstil og vedligeholdelse af 53

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering funktionsniveau. Ydermere vil det være plejecentrenes ansvar at implementere forebyggende interventioner for at sikre borgernes kognitive funktionsniveau. Dette indebærer den nyeste viden på området, som kan formidles via en fysioterapeut ansat som sundhedskonsulent. Derudover vil det være relevant at ansætte fysioterapeuter til at varetage behandling i form af implementering af flere fysiske aktiviteter samt inddragelse af borgerne i dagligdags aktiviteter. Disse udvikles over længere årrækker og kan helbredes ved en sund livsstil og/eller medicinsk behandling for primærsymptomerne. Der sås en tendens til, at plejecentrene havde en fælles interesse i videre implementering af sund kost samt en vis begrænsning af rygning. I forhold til alkohol var der fælles enighed om, at borgeren skal guides til ikke at få et overforbrug. 12.Perspektivering 12.1. Professionsniveau For at spørgeskemaet kunne bruges i en landsdækkende undersøgelse skal det igennem flere valideringsrunder. Ydermere bør spørgsmålene revideres. Ved en landsdækkende undersøgelse, kunne det være en idé at udsende spørgeskemaet således, at besvarelserne byggede på hver kontaktpersons besvarelser for borgerne med demens, da disse umiddelbart ved mere om den enkelte borgers behov end centerlederen. På sigt vil der være en mulighed for, at fysioterapeuter kunne blive ansat i kommunerne, til f.eks. formidling af evidens omkring sundhedsfremmende indsatser på kommunale plejecentre. Ved at fokusere på tidlig vedligeholdende funktionstræning i kommunen ser vi en besparelse på de ressourcer, der bruges til at tage hånd om de svage borgere, når de flytter ind på et plejecenter. Fysioterapeuter skal på sigt promovere fagets kompetencer således, at kommuner og plejecentre ved, hvor fysioterapeuterne kan biddrage til en tværfaglig hverdag for borgerne. De nuværende køkkenassistenter ville være relevante at supplere med professionsbachelorer i sundhed og ernæring eller diætister, som har en fysiologisk viden omkring kosten. På kort sigt vil det koste flere penge, men på lang sigt kan det spare nogle udgifter. 54

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 12.2. Individniveau Dette studie kan ikke kun bruges til demente, men også generelt til ældre borgere i kommunalt regi for at sikre ensartet evidensbaseret grundlag. Dermed kan sundhedsfremme i kommunerne biddrage til bedre livsstil og vedligeholdelse af funktionsniveau. Ydermere vil det være plejecentrenes ansvar at implementere forebyggende interventioner for at sikre borgeres kognitive funktionsniveau. 12.3. Samfundsniveau Med projektets konklusion kan vi have en fremtidig vision om, at kostforståelse og kostsammensætningens indflydelse på udviklingen af diverse sygdomme herunder demens, type 2 cancer, sklerose etc. Viden omkring kostens indflydelse på sygdommene ville være relevant at publicere i det populistiske rum, således at det ikke kun er sundhedsuddannelserne, der sidder med den viden, men at den bliver formidlet langt bredere og langt hurtigere, end hvad forholdet er lige nu. Det kunne eventuelt være Sundhedsstyrelsen og andre patientorganisationers opgave at videreformidle KRAM faktorernes indflydelse på demens og andre kardiovaskulære lidelser. På globalt plan viser nøgletal på demensområdet at ca. 115 millioner mennesker over hele verden forventes at lide af demens i 2050. Dermed er det yderst relevant at udføre yderligere undersøgelser indenfor området således, at man kan starte forebyggelsen tidligt i forløbet (61). 55

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 13. Referencer (1) Region Hovedstaden: Forløbsprogram for demens. Udgivet af Region Hovedstaden. Sidst opdateret: 11.2010. Internetadresse: http://www.regionh.dk/nr/rdonlyres/30a19ae3-9aef-407a-85d4-8eb6f32a646d/0/forloebsprogram_demens.pdf S. 11- Besøgt d. 01.04.2014 (Internet) (2) Sundhedsministeriet: Kortlægning af demensområdet. Udgivet af Sundhedsministeriet. Sidst opdateret: 12.2010. Internetadresse: http://www.sum.dk/aktuelt/nyheder/sundhedspolitik/2010/december/~/media/filer%20- %20Publikationer_i_pdf/2010/Demens/Kortlægning%20af%20demensområdet%20decemb er%202010.ashx S. 21-23- Besøgt d. 01.04.2014 (Internet) (3) Retsinformationen: Sundhedsloven. Udgivet af sundhedsministeriet. Sidst opdateret: 13.07.2010. Internetadresse: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#k39 - Besøgt d. 26.03.2014 (Internet) (4) Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Side 333-335. Redigeret af: Lene Nyboe og Berit Hvalsøe. 1. udg. Munksgaard Danmark, 2010. (Bog) (5) Kragh Jakobsen, Rasmus: Du bliver høj af motion. I: Illustreret videnskab, 01.02.2010, s. 1-1. Internetadresse: http://illvid.dk/mennesket/hjernen/du-bliver-hoj-af-motion Besøgt d. 09.04.2014 (Artikel) (6) Hjerteforeningen: Motion og forhøjet kolesterol. Udgivet af Hjerteforeningen. Sidst opdateret: 30.01.2013. Internetadresse: http://www.hjerteforeningen.dk/leve_med_hjertesygdom/motion_for_patienter/motion_og_f orhoejet_kolesterol/ - Besøgt d. 09.04.2014 (Internet) (7) National videnscenter for demens.: Tal og Statistik. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 18.02.2014. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/tal-og-statistik - Besøgt d. 20.03.2014 (Internet) (8) Politikken: Sjællands supersygehus er på vej til Køge. Udgivet af Politikken. Sidst opdateret: 06.03.2010. Internetadresse: http://politiken.dk/indland/ece917645/sjaellandssupersygehus-er-paa-vej-til-koege/ - Besøgt d. 20.05.2014 (Internet) (9) National videnscenter for demens: Advarselstegn ved demens. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 04.02.2014. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/til-patienter-ogpaaroerende/advarselstegn-ved-demens - Besøgt d. 09.04.2014 (Internet) 56

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering (10) National videnscenter for demens: Udredningsforløbet. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 20.10.2011. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/undersoegelser-ogudredning/udredningsforloebet - Besøgt d. 08.05.2014 (Internet) (11) National videnscenter for demens: Sund livsstil forebygger demens effektivt. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 16.12.2013. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/forskning/forskningsnyheder/2013/12/sund-livsstilforebygger-demens-effektivt - Besøgt d. 20.03.2014 (Internet) (12) Whitmer, R.A. og S. Sidney: Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life.. I: Highlight, 2005, Sektion: Neurology, s. 277-281 (Artikel) (13) Sattler, Christine og Kirk I. Erikson: Physical fitness as a protective factor for cognitive impairment in a prospective population based study in Germany. I: Journal of Alzheimer\'s diseases nr. 26, 2011, s. 709-718 (Artikel) (14) Féart, Catherine og Cécilia Samieri: Mediterranean diet and cognitive function in older adults. I: Curr Opin Clin Nutr Metab care, 2010, s. 1-5 (Artikel) (15) Okusaga, Olaoluwa og Marlene C. W. Stewart: Smoking, hypercholesterolaemia and hypertension as risk factors for cognitive impairment in older adults.. I: Age of Ageing nr. 42, 2013, s. 306-311 (Artikel) (16) Peters, Ruth og Jean Peters: Alcohol, dementia and cognitive decline in the elderly: a systematic review. I: Age of Ageing nr. 37, 2008, s. 505-512 (Artikel) (17) Andel, Ross og Michael Crowe: Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: a pupulation-based study. I: Journal of Gerontology nr. 1, 2008, Sektion: Medical science, s. 62-66 (Artikel) (18) Soelberg Sørensen, Per m.fl.: Nervesystemets sygdomme, Neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk personale. Side 161-168. 3. udg. Gads Forlag, 2010. (Bog) (19) Fødevarestyrrelsen: De officielle kostråd. Udgivet af Fødevarestyrrelsen. Sidst opdateret: 08.10.2013. Internetadresse: http://www.altomkost.dk/anbefalinger/de_officielle_kostraad/kostraad.htm - Besøgt d. 04.04.2014 (Internet) (20) Sundhedsstyrelsen: Tobaksrygning og rygestop: Konsekvenser for sundheden. Udgivet af sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret: 2004. Internetadresse: http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2004/rygestop_konsekvenser.pdf - Besøgt d. 04.04.2014 (Internet) (21) Sundhedsstyrelsen: Alkohol. Udgivet af Sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret: 21.01.2014. Internetadresse: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/alkohol - Besøgt d. 03.04.2014 (Internet) 57

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering (22) Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om fysisk aktivitet til ældre (+65 år). Udgivet af sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret: 10.12.12. Internetadresse: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/fysisk-aktivitet/anbefalinger/aeldre - Besøgt d. 25.03.2014 (Internet) (23) Sundhedsstyrelsen: Inspiration til implementering af kommunale sundhedsindsatser. Udgivet af Sundhedsstyrelsen, Enhed for Sunde Rammer. Sidst opdateret: 2011. Internetadresse:http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2011/SURA/Evidens/InspirationImple mentering.pdf - Besøgt d. 20.03.2014 s. 5, s.6, s.10 (24) National videnscenter for demens: Forekomst og fordeling. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 04.03.2014. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/demenssygdomme/forekomst-ogfordeling-af-demens - Besøgt d. 22.04.2014 (Internet) (25) Schulze, Svend og Torben V. Schroeder: Basis bog i sygdomslære. Side 402-404. 2. udg. Munksgaard Danmark, 2011. (Bog) (26) Netdoktor: Demens. Udgivet af Ole Davidsen, overlæge, speciallæge intern medicin og geriatri. Sidst opdateret: 11.10.2013. Internetadresse: http://www.netdoktor.dk/sygdomme/fakta/demens.htm - Besøgt d. 08.05.2014 (Internet) (27) Illemand Christensen, Anne m.fl.: KRAM-undersøgelsen i tal og billeder. 1. udg. Trygfonden, 2009. Internetadresse: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/~/media/d31e9af3077a420099e6d5228bcaec 85.ashx - Besøgt d. 08.05.2014 (Bog) (28) National videnscenter for demens: Middelhavskost. Udgivet af National videnscenter for demens. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-omdemens/forebyggelse-og-risikofaktorer/kost-og-ernaering/middelhavskost - Besøgt d. 27.03.2014 (Internet) (29) Fødevarestyrelsen: Spis mere fisk. Udgivet af Fødevarestyrelsen. Internetadresse: http://www.altomkost.dk/anbefalinger/de_officielle_kostraad/spis_mere_fisk/spis_mere_fi sk.htm - Besøgt d. 03.04.2014 (Internet) (30) National videnscenter for demens: omega 3 fedtsyrer. Udgivet af National videnscenter for demens. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-omdemens/forebyggelse-og-risikofaktorer/kost-og-ernaering/omega-3-fedtsyrer - Besøgt d. 27.03.2014 (Internet) (31) Hjerteforeningen: Fiskeolie. Udgivet af Hjerteforeningen. Sidst opdateret: 29.08.2011. Internetadresse: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/medicin/naturlaegemidler/fiskeolie/ - Besøgt d. 08.05.2014 (Internet) (32) National videnscenter for demens: Andre fedtstoffer. Udgivet af National videnscenter for 58

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering demens. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-omdemens/forebyggelse-og-risikofaktorer/kost-og-ernaering/andre-fedtstoffer - Besøgt d. 27.03.2014 (Internet) (33) Hjerteforeningen: Sådan vælger du de rigtige fedtstoffer.. Udgivet af Hjerteforeningen. Sidst opdateret: 05.11.2013. Internetadresse: http://www.hjerteforeningen.dk/forebyggelse/kost_og_ernaering/fedtstoffer/ - Besøgt d. 27.05.2014 (Internet) (34) Hjerteforeningen: Forhøjet blodtryk. Udgivet af Hjerteforeningen. Sidst opdateret: 28.03.2014. Internetadresse: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/blodtryk/forhoejet_blodtryk/ - Besøgt d. 14.04.2014 (Internet) (35) National videnscenter for demens: Vaskulær demens. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 11.09.2013. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/demenssygdomme/vaskulaerdemens - Besøgt d. 30.03.2014 (Internet) (36) National videnscenter for demens: Forekomst af vaskulær demens. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 19.03.2013. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/demenssygdomme/vaskulaerdemens/forekomst-af-vaskulaer-demens - Besøgt d. 30.03.2014 (Internet) (37) National videnscenter for demens: Rygning. Udgivet af National videnscenter for demens. Internetadresse:http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/forebyggelse-ogrisikofaktorer/livsstilsfaktorer/rygning - Besøgt d. 28.03.2014 (Internet) (38) Den danske ordbog: Storryger. Udgivet af Ordnet. Internetadresse: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=storryger - Besøgt d. 02.06.2014 (Internet) (39) National videnscenter for demens: Rygning øger risiko for kognitiv svækkelse hos mænd. Udgivet af National videnscenter for demens. Sidst opdateret: 20.02.2012. Internetadresse:http://www.videnscenterfordemens.dk/forskning/forskningsnyheder/2012/02 /rygning-oeger-risiko-for-kognitiv-svaekkelse-hos-maend - Besøgt d. 28.03.2014 (Internet) (40) National videnscenter for demens: Alkohol. Udgivet af National videnscenter for demens. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/forebyggelse-ogrisikofaktorer/livsstilsfaktorer/alkohol - Besøgt d. 26.03.2014 (Internet) (41) Sundhedsstyrrelsen: Ældre og alkohol. Udgivet af sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret: 27.08.2010. Internetadresse: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/alkohol/anbefalinger/er-du-aeldre-vaer-saerligforsigtig-med-alkohol - Besøgt d. 03.04.2014 (Internet) (42) Sundhedsstyrrelsen: Fysisk Træning som behandling. Udgivet af Sundhedsstyrelsen. Internetadresse: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/fysisk- 59

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering aktivitet/konferencer/~/media/6a17aeffca7842e49bd9d2ea8366e9e8.ashx S. 35- Besøgt d. 26.03.2014 (Internet) (43) Klarlund Pedersen, Bente og Bengt Saltin: Fysisk aktivitet, - håndbog og forebyggelse og behandling. Side 103-105. 1. udg. sundhedsstyrrelsen, 2003. (Bog) (44) Pilmark, Vibeke: Raske ældre bør satse på forebyggende styrketræning. I: Fysioterapeuten nr. 17, 17.02.2006, s. 20-23 (Artikel) (45) WHO: Physical activity. Udgivet af who. Sidst opdateret: 2014. Internetadresse: http://www.who.int/topics/physical_activity/en/ - Besøgt d. 25.03.2014 (Internet) (46) Birkler, Jacob: Videnskabsteori en grundbog. Side 54-59. Bind 8 oplag. 1. udg. Munksgaard Danmark, 2011. (Bog) (47) Glasdam, Stinne : Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område, indblik i videnskabelige metoder. Side 39, 41-43, 202, 205-207, 223. 1. udg. Nyt nordisk forlag arnold busck, 2012. (Bog) (48) Larsen, Ann Kristin: En enklere metode, vejledning i samfundsvidenskabelig forskningsmetode. Side 53-58. 1. udg. Akedemisk Forlag, 2012. (Bog) (49) Beyer, Nina og Peter Magnusson: Målemetoder i Fysioterapi. Side 24-26, 58-71, 94-96. 1. udg. Munksgaard Danmark, 2010. (Bog) (50) Lund, Hans og Henrik Røgind: Statistik i ord. Side 26-44. 1. udg. Munksgaard Danmark, 2007. (Bog) (51) Si- folkesundhed: Si- folkesundhed spørgeskema. Udgivet af Ministeriet for sundhed og forebyggelse samt Trygfonden. Internetadresse: http://www.sifolkesundhed.dk/upload/kram-spørgeskema.pdf - Besøgt d. 13.05.2014 (Internet) (52) Aadahl, Mette og Hans Lund: Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. I: Forskning i Fysioterapi(online), nr. 1, 20.10.2003, s. 1-9. Internetadresse: http://fysio.dk/upload/graphics/pdffiler/metodeartikler/2003/grundliggende_principper_test_og_maalemetoder.pdf Besøgt d. 17.04.2014 (Artikel) (53) Birkler, Jacon: Etik i sundhedsvæsenet. Side 54,152-155. 1. udg. Munksgaard Danmark, 2011. (Bog) (54) Fyio.dk: Kliniske retningslinjer. Udgivet af Danske Fysioterapeuter. Internetadresse: http://fysio.dk/fafo/kliniske-retningslinjer/ - Besøgt d. 20.05.2014 (Internet) 60

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering (55) Lindahl, Marianne og Carsten Juhl: Den sundhedsvidenskabelige opgave, vejledning og værktøjskasse. Side 81-86. 2. udg. Munksgaard Danmark, 2010. (Bog) (56) Phmetropol: Uddannelsen - Ernæring og sundhed. Udgivet af Professionsskolen Metropol. Internetadresse: http://www.phmetropol.dk/uddannelser/pb+ernaering+sundhed/uddannelsen - Besøgt d. 02.06.2014 (Internet) (57) Cancer: Fakta om rygning. Udgivet af Kræftens bekæmpelse. Sidst opdateret: 09.01.2013. Internetadresse: http://www.cancer.dk/forebyg/bliv-roegfri/fakta-rygning/ - Besøgt d. 04.06.2014 (Internet) (58) C. Brocki, Barbara og Inger Juul Poulsgaard: Lunge fysioterapi, En grundbog. Side 69-80. 1. udg. Fysio/Munksgaard, 2011. (Bog) (59) Retsinformationen: Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi. Udgivet af Retsinformationen. Sidst opdateret: 2008. Internetadresse: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=120781 - Besøgt d. 04.06.2014 (Internet) (60) Krautwald, Alexandra og Landsdorf, Rudi: Strategi implementering, værktøjskassen. S.64-65. 1. Udg. L&R Business, 2013. (Bog) (61) Nationalt videnscenter for demens: Forekomst af demens i hele verden. Udgivet af Nationalt videnscenter for demens. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/tal-og-statistik/forekomst-afdemens-i-hele-verden - Besøgt d. 02.06.2014 (Internet) 61

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 15. Bilag 15.1. Spørgeskema Spørgeskema Til dig der har indvilliget i udfylde spørgeskemaet: Spørgeskemaet er udarbejdet på baggrund af forskningsbaseret viden omkring KRAM faktorer. (1,2,3,4) Spørgeskemaet er opdelt i fire hovedgrupper: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Inden for hver af disse fire hovedgrupper er der formuleret 4-6 spørgsmål, som vi vil bede dig om at besvare så ærligt som muligt. Svarene vil blive analyseret og indgå i vores bachelorprojekt: Implementering af KRAM faktorer til ældre borgere med demens på plejecentre. Tak for din tid og dine svar. Med venlig hilsen Rikke Skov Markvardsen og Line Bro Ohlsson 62

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 1. Besvareren 1.a Hvor gammel er du? 1.b - Hvilken uddannelsesbaggrund har du? 1.c Hvor mange års anciennitet har du i faget? 1.d - Hvilken funktion har du på plejecenteret? 2. Beboere 2.a - Hvor mange borgere med udredt demens har i boende på jeres plejecenter? Antal 3. Kost Med kost menes: En kostsammensætning med en høj bestanddel af middelhavskost er forbundet med en nedsat risiko for kognitiv forringelse og Alzheimer (Dog begrænset evidensgrundlag). Betegnelsen middelhavskost refererer til en kostsammensætning med et højt indhold af grøntsager, frugt, kornprodukter, bælgfrugter, fisk, planteolier (især olivenolie), m.v. (1) 63

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering (Angiv kun et svar pr. spørgsmål) 1-2 gange om ugen 2-3 gange om ugen 3-4 gange om ugen 4-5 gange om ugen 5-6 gange om ugen Hver dag 3.a - Hvor ofte blev der serveret grøntsager til borgerne med demens i sidste uge? q q q q q q 3.b - Hvor ofte blev der serveret frugt til borgerne med demens i sidste uge? q q q q q q 3.c - Hvor ofte blev der serveret fisk til borgerne med demens i sidste uge? q q q q q q 3.d - Udarbejder i kostplaner til borgerne med demens ud fra en kostsammensætning der karakteriseres som middelhavskost? Ja q Nej q 3.e - Hvad kan man gøre for at indføre middelhavskost på dit plejecenter? (sæt gerne flere x er) Ansætte en sundhedsprofessionel Få undervisning i hvordan man Ansætte en diætist til at udarbejde konsulent til at formidle udarbejder kostplaner individuelle kostplaner til borgerne forskningsresultater indenfor KRAM faktorerne til demens q q q Andet: 64

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering _ 4. Rygning Forskning viser at: Rygning er forbundet med en øget risiko for kognitiv forringelse og Alzheimers sygdom. Sammenhængen gælder for aktuel rygning, men det er uklart om den også gælder for eks-rygere. (2) 4.a - Må der ryges på stuerne hos borgerne med demens? Ja q Nej q 4.b - Hvor mange af borgerne med demens ryger? ud af 4.c - Bliver det undersøgt om borgerne med demens har røget tidligere? Ja q Nej q 4.d - Bliver der gjort en indsats for at stoppe rygning blandt borgerne med demens? Ja q Nej q 65

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 4.e - Hvad gør i for at begrænse rygning blandt borgerne med demens? (sæt gerne flere x er) Tage en snak Personales Udlevering af Kontaktperson med de Forbud imod at Rygeforbud på tilstedeværelse cigaretter i løbet til administrering pårørende om ryge indendørs fællesarealer ved rygning af døgnet af rygningen rygestop q q q q q q Andet: _ 5. Alkohol Forskning viser at: Et let til moderat forbrug af alkohol er forbundet med nedsat risiko for Alzheimers sygdom - men der er ikke påvist en konsistent sammenhæng mellem alkoholforbrug og risiko for kognitiv forringelse (3) 5.a - Må der indtages alkohol på plejecenteret? Ja q Nej q 66

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 5.b - Hvor mange genstande blev der i gennemsnit indtaget i sidste uge pr. borger med demens? Under 7 genstande om ugen Over 7 genstande om ugen Kvinder q q Under 14 genstande om ugen Over 14 genstande om ugen Mænd q q 5.c - Har plejecenteret en alkoholpolitik for borgerne med demens? Ja q Nej q 5.d - Hvad kunne denne alkoholpolitik omhandle? (sæt gerne flere x er) Alkohol må kun indtages i weekenderne Alkohol må kun indtages ved måltiderne Udskænknings regel omkring hvor meget hver borger må indtage dagligt Alkohol kan indtages hvis der er besøg af pårørende Alkohol må ikke indtages på fællesarealer q q q q q Andet: 67

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Fysisk aktivitet og dagligdags aktiviteter Forskning viser at: Motion og fysisk aktivitet i alderdommen er forbundet med en mindsket risiko for kognitiv forringelse og Alzheimer. Sikkerheden af denne konklusion svækkes dog af, at omfanget af fysisk aktivitet i hverdagen er vanskeligt at måle og at der anvendes mange forskellige mål for kognitiv forringelse. (4) 6. Dagligdags aktiviteter Forskning viser at: Almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter defineres i denne sammenhæng som de aktiviteter, man hyppigt udfører i dagligdagen af kort varighed (under ti minutter) uanset deres intensitet. (5) Dagligdags aktiviteter defineres som de aktiviteter som borgeren kan udføre, selvstændigt eller ledsaget af personale, både uden- og indendørs. Det er aktiviteter der tager hensyn til borgernes mobilitet samt diagnoser. 6.a - Hvor mange af borgerne med demens er i stand til at udføre dagligdags aktiviteter? Borgere der kan udføre Dagligdags aktiviteter selvstændigt. ud af Borgere som behøver ledsagelse til udførelse af dagligdags aktiviteter. ud af 68

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 6.b - Hvor mange minutter i gennemsnit udførte hver borger med demens dagligdags aktiviteter om dagen i sidste uge? (Angiv kun ét svar) Over 30 Under 5 5 min om 10 min om 15 min om 20 min om 25 min om 30 min om min om min om dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen q q q q q q q q 6.c - Bliver dagligdags aktiviteter tænkt ind i dagligdagen til borgerne med demens? Ja q Nej q 6.d - Hvilke former for dagligdags aktiviteter udfører borgerne med demens selvstændigt eller med ledsager (sæt gerne flere x er) Sætte service i Personlig Gå tur Gå tur Påklædning Bad Trappegang opvaskemask hygiejne udendørs indendørs inen q q q q q q q Rejse sætte Gå med Pudse sig fra stol el. Tørre støv af Rede seng Støvsuge Lave mad besøgshund vinduer seng q q q q q q q 69

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Andet: _ 7. Fysisk aktivitet Forskning viser at: Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat intensitet Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 min. Mindst to gange om ugen skal der indgå aktiviteter af mindst 20 minutters varighed, som vedligeholder eller øger konditionen og muskel- og knoglestyrken. (5) Den høje intensitet to gange om ugen skal ligge på 15 på borgskalaen svarende til snakkegrænsen. (se bilag.) 7.a - Hvor mange af borgerne med demens er i stand til at udføre fysisk aktivitet? (Til snakke grænsen, 15 på borgskalaen se bilag 1) Borgere der kan udføre Fysisk aktivitet selvstændigt. ud af Borgere som behøver ledsagelse til at udføre fysisk aktivitet. ud af 70

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 7.b - Hvor mange minutter i gennemsnit udførte hver borger med demens fysisk aktivitet om dagen i sidste uge? (Til snakke grænsen, 15 på borgskalaen, se bilag 1) (Angiv kun ét svar) Over 30 Under 5 5 min om 10 min om 15 min om 20 min om 25 min om 30 min om min om min om dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen dagen q q q q q q q q 7.c - Bliver fysisk aktivitet tænkt ind i dagligdagen til borgerne med demens? Ja q Nej q 7.d - Hvilke former for fysisk aktivitet udfører borgerne med demens (sæt gerne flere x er) Power walk Leg med Elastik Ro maskine Motionscykel Styrketræning Boldspil udendørs ballon træning q q q q q q q Stole Crosstrainer Løb Håndcykel Erindringsdans Svømning Motions hold gymnastik q q q q q q q Andet: 71

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 7.e - Hvor mange gange blev der tilbudt fysioterapi til borgerne med demens i sidste uge? 0 gange om 1-2 gange om 2-3 gange om 3-4 gange om 4-5 gange om 5-6 gange om Hver dag ugen ugen ugen ugen ugen ugen q q q q q q q Bilag Borg skala for angivelse af motionsniveau. Snakkegrænsen svarer til borg 15. 72

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Referencer til spørgeskemaet (1) NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS: Middelhavskost. Udgivet af NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/forebyggelse-ogrisikofaktorer/kost-og-ernaering/middelhavskost - Besøgt d. 27.03.2014 (Internet) (2) National videnscenter for demens: Rygning. Udgivet af National videnscenter for demens. Internetadresse:http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/forebyggelse-ogrisikofaktorer/livsstilsfaktorer/rygning - Besøgt d. 28.03.2014 (Internet) (3) NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS: Alkohol. Udgivet af NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/viden-om-demens/forebyggelse-ogrisikofaktorer/livsstilsfaktorer/alkohol - Besøgt d. 26.03.2014 (Internet) (4) NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS: Fysisk træning og motion. Udgivet af NATIONALT VIDENSCENTER FOR DEMENS. Sidst opdateret: 17.01.14. Internetadresse: http://www.videnscenterfordemens.dk/pleje-og-behandling/pleje-ogomsorg/fysisk-traening-og-motion - Besøgt d. 14.04.2014 (Internet) (5) Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om fysisk aktivitet til ældre (+65 år). Udgivet af sundhedsstyrelsen. Sidst opdateret: 10.12.12. Internetadresse: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/fysisk-aktivitet/anbefalinger/aeldre - Besøgt d. 25.03.2014 (Internet) 15.2. Kritisk vurdering (16) Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Ruth Peters, Jean Peters, James Warner, Nigel Beckett, Christopher Bulpitt: Alcohol, dementia and cognitive decline in the elderly: a systematic review Tidsskrift, år: Age and ageing 2008 Checkliste udfyldt af: Line Ohlsson og Rikke Markvardsen 1. INTERN PÅLIDELIGHED 73

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Evalueringskriterier Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1: The objective was to evaluate the relationship between alcohol consumption and incident cognitive decline/dementia in the elderly via a systematic review. 1: 1: From the selected abstracts, 94 papers were obtained for further review, and of these, 26 papers reporting on 23 studies were included here. Studies were assessed according to their methodology as above although only epidemiological studies were found. Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragtning? Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 1: There were no randomised controlled trials and no studies employed blinding, randomisation or controlled intervention. Only longitudinal studies were considered as these are best placed to identify any causal protective/detrimental effect that alcohol may have on cognition. 2: Positiv virkning: Low to moderate alcohol use is associated with a 38% reduced risk of unspecified incident dementia. For AD also, low to moderate alcohol was associated with a significantly reduced risk of 32%. Negative: The difficulty lies in trying to clarify this issue further. The different studies vary in population, assessment, followup, and classification of alcohol use with some studies not specifying the amount of alcohol in a standard drink, a value that can vary by country [51]. Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? 2: Definitions of outcomes varied with five studies reporting on dementia [30, 37, 45, 46, 48]. Three studies examinedad alone [32, 38, 43], three AD and dementia [29, 35, 44], two VaD [26, 49], one AD and VaD [31] and two all dementia, VaD and AD [25, 42]. Eleven studies assessed cognitive decline [27, 28, 30, 33, 34, 36, 39 41, 47, 48]. Fifteen papers (14 studies) found one or more statistically significant association with alcohol intake; three studies 74

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? found an increased risk for either VaD [49], AD (when place of residence only was controlled for) [32], dementia as a whole or poorer performance on a visual reproduction test [36]. The remaining 11 studies were positive, with one finding that reduced cognitive function was associated with abstinence before age 60 [40]. 2: Conclusions: because of the heterogeneity in the data these findings should be interpreted with caution. However, there is some evidence to suggest that limited alcohol intake in earlier adult life may be protective against incident dementia later. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. Hvis bedømt som + eller, i hvilken retning kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? + Publication bias may have resulted in negative studies not being published, although this was not indicated by funnel plots and bias indicators were nonsignificant. The differences seen between the significant results in unspecified dementia and AD as compared to VaD and cognitive decline may be due to the small number of studies, only five, reporting VaD as an outcome and to the difficulties in the classification of pure VaD and cognitive decline. + Det kan påvirke i negativ retning, hvis de studier med for mange Bias bliver medtaget. Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? Ja, det kan anvendes på borgere med demens. It has been suggested that the antioxidant properties of the flavenoids in wine may help prevent the oxidative damage implicated in dementia [2 4]. Alcohol also increases levels of HDL cholesterol and fibrinolytic factors leading to lower platelet aggregation and possibly lower risk of stroke/ischemia [5, 6]. At least one study has found that light to moderate alcohol intake (one drink per week to four drinks per day) is associated with a lower prevalence of vascular brain findings on imaging and less atrophy of the hippocampus and amygdala in APOEe4 carriers as assessed by magnetic resonance imaging (MRI) [7].To summarise, alcohol consumption appears to be protective for dementia and AD, but there is no evidence of a protective effect against VaD or impaired cognitive function. 75

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering 3. BESKRIVELSE AF STUDIET Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case-control undersøgelser). Hvilke behandlinger (interventioner) er taget i betragtning? Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige). Er der anført statistiske mål for usikkerheden? I hvilken retning gik den målte effekt? Er potentielle confoundre taget i betragtning? (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCTstudier er inddraget i oversigtsartiklen). Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 4. GENERELLE KOMMENTARER Only longitudinal studies were considered as these are best placed to identify any causal protective/detrimental effect that alcohol may have on cognition. In summary, there was no close agreement among studies as to the optimal level of consumption and although most studies reported that light to moderate consumption was best with regard to incident decline or dementia the classification of light to moderate drinking varied very widely. Judging from the publications of robust longitudinal studies available here it would seem that mild to moderate alcohol intake is associated with less incident dementia, at least inwestern populations.however, the proviso should always be that alcohol is consumed within a healthy lifestyle and with moderation. Although tests for heterogeneity proved to be statistically significant for each outcome (P = 0.013, P = 0.035, P = 0.041, P<0.0001) forest plots were generated using a random effects model in order to allow graphical representation of the findings. Five studies stated that they controlled for baseline cognitive function in their analyses [27, 29, 33, 39, 40] but detailed information was not available for all studies and it is possible that additional confounders were present and uncontrolled for. Mænd og kvinder, alder 60 + demens, Alzheimerz disease. western population, Det er et velafgrænset studie, med god validitet. 76

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering 15.3. Informationsbrev Informationsbrev Til rette vedkommende. Vi er to studerende fra Fysioterapeutuddanelsen, professionshøjskolen UCC, som er i gang med vores bachelorprojekt som afslutter uddannelsen. Formålet med projektet er at redegøre for evidensen for KRAM faktorerne til borgere med demens, undersøge implementeringen af denne evidens på plejecentrene i en given kommune og diskutere, om der i implementeringsprocessen kunne være en mulig fremtidig arbejdsopgave for fysioterapeuter. Det er i den anledning, vi kontakter dig. Vi vil bede om din hjælp til at udfylde et spørgeskema. Spørgeskemaet har vi selv udarbejdet, og det knytter an til Region H s forløbsprogram for demens samt socialministeriet og indenrigs- og sundhedsministeriet s Kortlægning af demensområdet. Vi forventer, at det tager ca. 20 minutter at udfylde spørgeskemaet. Alle dine data vil blive behandlet i henhold til gældende love om tavshedspligt og i fortrolighed, og dine svar vil fremstå anonymt i projektet. Det er kun os og vores vejleder Lektor Jeanette Præstegaard, der vil have adgang til dine svar. Din deltagelse er naturligvis frivillig, og du kan til en hver tid udlade at svare på spørgsmålene. Vi håber at høre fra dig senest d. 30 april 2014, og du er velkommen til at kontakte os, hvis du har brug for yderligere oplysninger. Med venlig hilsen Rikke Markvarden og Line Ohlsson Line Ohlsson: line.ohlsson@gmail.com Mobil: 20 96 27 83 15.4. Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Jeg erklærer hermed at have modtaget mundtlig og skriftlig information og giver hermed mit skriftlige samtykke til deltagelse i Line Ohlsson og Rikke Markvardsen s bachelorprojekt: 77

Rikke Markvardsen Bachelorprojekt Aflevering Implementering af viden om KRAM - faktorer til ældre borgere med demens på plejecentre - En spørgeskemaundersøgelse. Dato: Navn: Underskrift: 15.5. Kvalitative citater: Spørgsmål 3.e Hvad kan man gøre for at indføre middelhavskost på dit plejecenter? - Mulighed for mellem måltider og individuel kost hvis behov. - Hovedmåltidet leveres fra kommunens storkøkkener og sammensættes korrekt. Morgenmad + frokost ordner afd. Selv. - Vi har fået ansat en diætist som starter 1. maj 2014 - Maden leveres fra centralkøkkenet og sammensættes af diætist der. xx køkkenet - Der er i kommunen gang i ansættelse af foodkonsulent - Bestille forespørge vores storkøkken om mere middelhavskost i menusammensætningen. - Pr. 1/5 2014 er der ansat en diætist, som vil udarbejde individuelle kostplaner, samt undervise. Spørgsmål 4.e Hvad kan i gøre for at begrænse rygning blandt borgerne med demens? - Beboerne har ikke forbud mod at ryge, men vi forsøger at begrænse. - Der forefindes rygepolitik. - Rygning er kun tilladt på egen stue/bolig. Hvis personalet adm. Rygning er det efter aftale med den pårørende. Boligen skal være luftet ud en halv time før personalet kan være behjælpelig eks. til praktisk hjælp med mindre det er akut. Der må overhovedet ryges på fællesområderne, og udenfor kun på udvalgte steder. - Der udarbejdes en individuel handleplan, hvis der er indgået aftale med beboeren og dennes nærmeste pårørende. Spørgsmål 5.d Hvad kunne denne alkoholpolitik omhandle? - Boligerne i plejecentret er selvstændige lejemål og beboerne er ikke umyndiggjorte hvorfor restriktioner vil være forbundet med magtanvendelse 78

Rikke Markvardsen Bachelor projekt Aflevering - Kun forsøgt begrænsning hvis borgeren har en alkoholdemens eller får en udad reagerende adfærd ved indtagelse af alkohol. - Der udarbejdes individuelle handleplaner for den borger der kan have et problem. - Det er borgernes private hjem. Hvad de gør I egen bolig, kan vi ikke styre, kun guide og vejlede, og henstille til pårørende om at begrænse det de tager med. - Tage en snak med pårørende til beboeren med demens om ikke at medtage alkohol/eller kun i begrænset omfang. Forsøge at få beboeren, der ikke vil holde op med at indtage alkohol, til at indtage mindre alkohol %. - Der vil formodentlig være en overordnet politik, beskrivende husets muligheder. At der altid udarbejdes individuelle handleplaner. Politikken vil være skriftlig, der vil stå om muligheder for hjælp til at stoppe alkoholindtag. Samt hvem du kan kontakte mhp. hjælp. - Kunne ikke forestille mig at have en alkoholpolitik. 79