Instruks Prøvetagning Medier, mængde, anatomisk lokalisation, forholdsregler mm. Rigshospitalet, Diagnostisk Center, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Udarbejdet af Sarah Buur Bendixen og Camilla Skadhauge Seerup 11. august 2015 Senest godkendt den 11. august 2015 af Niels Frimodt-Møller
Indholdsfortegnelse Podning, MRSA (dyrkning):... 2 Podning af sår for MRSA:... 2 Podning eswab, MRSA (PCR)... 3 Podning:... 3 Luftvejssekreter:... 3 Ekspektorat:... 3 Aspirat fra larynx:... 4 Trakealsekret:... 4 Bronkoalveolær lavage (BAL):... 4 Urin:... 4 Fæces:... 4 Bloddyrkningskolbe:... 4 Væv/biopsi:... 5 Spinal:... 6 Koncentrationsmåling:... 6 1
Podning, MRSA (dyrkning): Der podes fra følgende lokalisationer: Begge næsebor Kulpodepinden føres gennem det yderste af næsen (cavum nasi) 0,5 1 cm op. Podepinden drejes rundt mod indersiden af begge næsefløje 5-6 gange samtidig med, at et fast tryk opretholdes. Samme podepind bruges til begge næsebor. Svælg/tonsiller Kulpodepinden føres hen over begge tonsiller med et let tryk. Perineum Kulpodepinden føres eller rulles hen over huden med et let tryk. (OBS kun én podepind pr. transportmedium). Desuden fra eventuelle: Sår/bylder Eksem/psoriasis Intravenøse indstikssteder Perkutane sonder Drænsteder Stomi, ved hudniveau Fugt evt. vatpind/kulpodepind med sterilt vand/substrat fra transportmedium. Benyt én vatpind/kulpodepind til hver af lokalisationerne. Podning af sår for MRSA: Tørre sår podes fra sårkant og sårskorpe med en kulpodepind. Fugtige sår podes med en kulpodepind i sårsekretet. Tages gerne så dybt som muligt og fra overgang mellem sundt og afficeret væv. Benyt én kulpodepind til hvert sår. Eksem podes fra den afficerede hud med en kulpodepind, der i forvejen er fugtet i transportmediet. Før vatpinden/kulpodepinden helt ned til bunden af glasset med transportmediet inden podepinden knækkes. Sæt låget på, så podepinden sidder fast i låget. Selvpodning øger risikoen for falske negative prøver og bør derfor undgås. Samtidig behandling med antibiotika eller naturprodukter med antibiotikalignende virkning (f.eks. tea tree oil) kan øge risikoen for falske negative prøver. 2
Podning eswab, MRSA (PCR) Der podes fra følgende lokalisationer: Begge næsebor eswab podepinden føres gennem det yderste af næsen (cavum nasi) 0,5 1 cm op. eswab podepinden drejes rundt mod indersiden af begge næsefløje 5-6 gange samtidig med, at et fast tryk opretholdes. Samme eswab podepind bruges til begge næsebor. Svælg/tonsiller eswab podepinden føres henover begge tonsiller med et let tryk. Perineum eswab podepinden føres henover begge tonsiller med et let tryk. (OBS kun én podepind pr. transportmedium). Ved prøver taget fra patienter på Børneafdelingen, må alle 3 eswab podepinde anbringes i samme medium. Podning: Pod områder med tegn på inflammation. Undgå kontaminering fra ikke inflammerede områder. Hvis området er tørt, kan podepinden med fordel vædes i sterilt saltvand før podning. (OBS kun én podepind pr. transportmedium). Prøven tages så vidt muligt før opstart af antibiotisk behandling. Luftvejssekreter: Blanding med spyt skal så vidt muligt undgås. Ekspektorat: Det er afgørende, at prøvematerialet er hostet op fra nedre luftveje og ikke udgøres af sekret fra mundhule/øvre luftveje (spyt). Patienten skal instrueres grundigt i hoste og stødteknik og helst assisteres (evt. af en fysioterapeut) under forsøget på at opbringe sekret fra de nedre luftveje. Patienten bør sidde op under hosten, og plejepersonalet, der opsamler ekspektoratprøven, bør stå bag patienten og instruere i, at den åbne dåse holdes tæt op til munden under hosten. Sekret ophostes i steril skål. Låget på den sterile inderskål skrues godt fast, hvorefter inderskålen anbringes i yderskålen med gult tryklåg. 3
Aspirat fra larynx: Sekret aspireret fra aditus laryngis/larynx. Trakealsekret: Sekret aspireret fra trachea/bronkierne. Ophentes ved sugning gennem bronkoskop eller ved sugning fra trachea ved hjælp af kateter. Det er væsentligt, at der ikke suges under nedføring og tilbagetrækning af kateteret, men at der udelukkende suges i selve trachea og/eller bronkier. Bronkoalveolær lavage (BAL): Prøvematerialet ophentes ved skylning af et lungeafsnit gennem bronkoskop. Gennem fiberbronkoskop instilleres steril væske (uden desinfektionsmiddel!) i en segmentbronkie og det tilhørende lungesegment. Væsken opsuges og fordeles i prøverør. Prøverne bør så vidt muligt tages før antibiotikabehandling eller under antibiotika pause. Er ekspektoratet sejt og svært at hoste op, kan der anvendes en PEP-maske. Hvis der ikke ved hoste kan opbringes rimeligt materiale, bør trakealsugning overvejes. Urin: Urin kan udtages fra blæren ved midtstråleteknik, kateterisation (engangskateter), blærepunktur eller fra kateter à demeure med opsamling fra urinpose eller efter afklemning af kateter. Midtstråleurin og diagnostisk kateterurin: Det er vigtigt at mindske tilblanding af bakterier fra uretra og huden i genitalområdet. Afvask området omkring den ydre uretraåbning omhyggeligt flere gange med sæbevand eller sterilt vand før prøvetagningen. Prøven opsamles, eller kateteret indføres, mens labia holdes adskilte, eller præputium holdes tilbage. Den midterste portion af urinstrålen opsamles direkte i prøverøret eller i et sterilt bæger, hvorfra prøven da hældes i prøverøret. Fæces: Fæces opsamles bedst i et rent bækken eller i en potte/skål. Med prøvetagningsskeen opsamles frisk kvitteret fæces (pus, blod eller slim tages med). For at undgå smitte til andre personer må prøverøret ikke forurenes på ydersiden, og efter påfyldningen skal skruelåget skrues hårdt til, så lækage under transport undgås. Prøverøret skal transporteres i det medfølgende transportrør. Bloddyrkningskolbe: 1. Husk at anføre klokkeslæt, klinisk problemstilling og antibiotikabehandling. 2. Tag beskyttelseshætterne af kolberne og desinficer gummipropperne med desinfektionsserviet eller jodsprit. 4
3. Anlæg venestase og desinficer huden to gange. VIGTIGT! 4. Monter kanyleholderen med kanyle eller sommerfugl. Perforer derefter en perifer vene. Ved frit indløb suger flasken ca. 10 ml blod på ca. 1/2 minut. 5. Indfør den første flaske i kanylebeholderen og perforer proppen. Det anbefales, at flasken holdes med bunden nedad, så man kan følge blodets indløb i flasken. 6. Sug 10 ml blod i hver flaske eller fordel en fuld 20 ml sprøjte i 2 kolber. Til svampekolben suges yderligere 10 ml blod. OBS! Til nyfødte og børn <1 år anvendes særlig pædiatrisk flaske (1-3 ml blod). Efter skøn trækkes flasken tilbage efter indløb af 1-2 ml blod. Dette tager, med frit indløb, 5-10 sekunder. 7. Vend flaskerne for at forhindre koagulation. Stregkoden fra PTB en klistres på flaskerne. Bloddyrkningen tages helst før indgivelse af antibiotika. Alternativt lige før næste antibiotikaindgivelse, når antibiotikakoncentrationen i blodet er lavest. Bloddyrkningen bør være den første af en række blodprøver, da den indre nål let kan bøjes ved at perforere hårde gummipropper og derved gå skævt ned i de følgende gummipropper. Derved kan man fejlagtigt få det indtryk, at der ikke er undertryk i flaskerne. Lågene på kolberne må ikke løsnes, da undertrykket derved udlignes og luftbårne bakterier kan suges ind. Brug aldrig en flaske med uklar væske, da uklarheden kan skyldes kontaminering, der straks skal anmeldes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. BACTEC kolberne indeholder Resin kugler som binder antibiotika, der ikke skal fejltolkes som uklarhed. Bloddyrkninger fra centrale venekatetre (CVK) giver let anledning til en del positive svar, der skyldes forurening og ikke er udtryk for, at der er bakterier i blodet. Hvis der tages bloddyrkninger gennem CVK, skal blod og væske skylles ud før bloddyrkningen tages ved anvendelse af tomt glas eller 10 ml sprøjte. Bloddyrkningens effektivitet forøges med 50 %, når volumen øges fra 10 til 30 ml blod pr. dyrkning, dvs. brug 2 sæt kolber til voksne. Det er vigtigt, at kolberne fyldes med 10 ml blod hver. Bloddyrkninger for mykobakterier tages i EDTA glas eller udføres med specielle BACTEC-kolber, der sendes til Statens Serum Institut. Væv/biopsi: Der anvendes aseptisk teknik. Såfremt der udtages flere biopsier fra et operationsfelt, benyttes separate instrumenter og forsendelse i separate rør med tilhørende mærkede rekvisitionssedler. 5
Ved formodet infektion i ortopædkirurgiske alloplastikker anbefales fem biopsier fra forskellige steder i samme operationsfelt med separate instrumenter ("Kamme-teknik"). Prøver tages så vidt muligt før antibiotisk behandling påbegyndes. En antibiotisk behandling kan eventuelt seponeres flere dage før operationen eller det diagnostiske indgreb. Ved behov for peroperativ antibiotisk behandling kan denne iværksættes efter prøvetagningen. Spinalvæske: 1. Patienten lejres i sideleje eller siddende foroverbøjet på stol. Columna lumbalis kyfoseres maksimalt, evt. ved hjælp af 3. person. 2. Indstiksstedet afmærkes med pen, sv.t. mellemrummet mellem 3. og 4. lumbale vertebrae. Findes ved at udpalpere overkanten af bækkenet bilateralt og forbinde punkterne med en linje. Det korrekte sted er der, hvor linjen skærer columna. 3. Området desinficeres med jod (cave allergi) ved hjælp af vatpinde 2 gange, skal tørre helt inden anden gang, i et område på ca. 10 cm. i diameter, lidt mere end hullet i hulstykket, som herefter placeres. 4. Der skiftes til sterile handsker og punkturen udføres med 0.7 lumbalpunkturnål evt. forudgået af lokalbedøvelse efter rådføring med patienten. 5. Det er vigtigt, at indstiksretningen er 90 vinkelret på huden i sideplan (ses bedst ved at vurdere bækkenets lejring) og i let kraniel retning i længdeplan. Selve indstikket foretages tæt på kaudale vertebras pr. spinosus. Hvis nålen møder ossøs modstand, trækkes nålen tilbage og ny indføring foretages i anden vinkel i længdeplanet. Den korrekte placering kan mærkes ved mindre sej modstand, når membranen perforeres (arachnoidea). Stiletten kan under sterile forhold trækkes ud for at konstatere, at spinalvæsken er til stede. 6. Ved særlig indikation kan begyndelsestrykket aflæses ved manometer. Udføres ikke ved rutineundersøgelser. 7. Spinalvæsken udtømmes i sterile spidsglas, minimum 20 dråber pr. glas. Antal afhængig af ordinationer. Altid 1 glas i reserve som opbevares i køleskab. 8. Ved særlig indikation måles sluttryk ved manometer. Gøres ikke ved rutineundersøgelser. 9. Kanylen fjernes, jodsprit afvaskes med sprit, og plasterforbinding anlægges. Patienten lejres fladt i sengen minimum ½ time og opfordres til at drikke rigeligt. Koncentrationsmåling: Tages fra perifer vene, idet antibiotika fra sidste indgift kan forekomme i i.v. katetre i koncentrationer, der overstiger serumkoncentrationen. Normalt skal blodprøven tages umiddelbart før antibiotikaindgift (dalværdi eller minimalværdi) - helst før morgendosis. 6
For at sikre tilstrækkelig høj terapeutisk serumkoncentration (maximalværdi) skal blodprøven tages ½ time efter afslutningen af intravenøs indgift, 1 time efter intramuskulær indgift og 2 timer efter peroral indgift. Aminoglycosider eller vancomycin: Første undersøgelse af serumkoncentration, bør udføres i 2. behandlingsdøgn. Herefter bør koncentrationsbestemmelserne gentages 2 gange om ugen på hverdage, eller dagligt hvis antibiotika akkumuleres, så længe patienten får aminoglycosider eller vancomycin. 7