Høringsudgave. Frølund, Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus

Skabelon - Kliniske retningslinjer Titel Søgeord Arbejdsgruppe Klinisk retningslinje for håndtering af CVK og PAC hos voksne (>19 år) patienter på sygehus Hoved søgeord: Hud og slimhinder Andre søgeord: Centralt venekateter, port-a-cath, kateterrelaterede infektioner Projektansvarlig: Udviklingssygeplejerske og cand.cur Jannie Christina Frølund, Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus Projektgruppe: Afdelingssygeplejerske Bente Louise Pedersen Hæmatologisk Afsnit, Vejle Sygehus Afdelingssygeplejerske Mona Sørensen Hæmatologisk Afsnit, Vejle Sygehus Kontaktperson: Udviklingssygeplejerske og cand.cur Jannie Christina Frølund, Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus Godkendelse Godkendt af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer efter intern og ekstern bedømmelse. Den kliniske retningslinje er kvalitetsvurderet i henhold til retningslinjer fastlagt af centrets Videnskabelige Råd og vedtaget af Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer. (www.kliniskeretningslinjer.dk/godkendelsesprocedurer) Endvidere godkendt d. 01.09.09 af Kvalitetsrådet Sygehus Lillebælt, ledende overlæge Helle Ørding Anæstesiologisk Afdeling, Vejle Sygehus, overlæge og professor Torben Plesner Hæmatologisk Afsnit, Vejle Sygehus. Den kliniske retningslinje er desuden gennemlæst af Hygiejneorganisationen på Vejle Sygehus. Specialeansvarlig sygeplejerske Anette Jessen og specialeansvarlig sygeplejerske Dorthe Thude Hæmatologisk Afsnit, Vejle Sygehus har afprøvet og godkendt anbefalingerne i klinisk praksis. Udviklingssygeplejerske, MKS MPH Mette Trads, Regionshospitalet Randers har endvidere gennemlæst, redigeret og kommenteret den kliniske retningslinje. Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 1

Dato Bedømt af Målgruppe Baggrund Godkendt dato: Revisions dato: Ophørs dato: (Dette udfyldes af Center for kliniske Retningslinjer men teksten skrives ind.) Udviklingssygeplejerske og cand.cur Jannie Christina Frølund er ansvarlig for at revision og opdatering udføres senest september 2012. Ekstern bedømmelse er foretaget af: (Dette udfyldes af Center for kliniske Retningslinjer men teksten skrives ind.) Denne kliniske retningslinje er rettet mod plejepersonale, der er oplært til at varetage plejen af CVK og PAC hos voksne (>19 år) patienter på sygehus Definition af relevante begreber og termer relateret til den kliniske retningslinje: Port-a-Cath, PAC: En PAC er et kammer med en tyk membran, der indopereres på forsiden af brystet. På kammeret monteres et lille kateter, som placeres i en central vene (1, 2). Centralt venekateter, CVK: Et CVK er en tynd slange, et kateter, der lægges direkte gennem brystvæggen eller halsen ind i et af de store blodkar (1). Bakteriæmi: Tilstedeværelse af levende bakterier, konstateret i to blodprøver Septikæmi: Tilstedeværelse af levende mikroorganismer, konstateret ved to undersøgelser af blodet og med mindst to af følgende punkter opfyldt: - 1. Temperatur < 36,0 eller > 38,0-2. Tachycardia > 90/min. - 3. Tachypnoe > 20/min. - 4. Leucocyttal < 4x109/liter > 12x109/liter (3). Håndhygiejne: Bruges om almindelig håndvask og hygiejnisk hånddesinfektion. Steril teknik: Bruges om procedurer, der omhandler anvendelse af sterile handsker og utensilier. Aseptisk teknik: Bruges om procedurer, der omhandler non-touch teknik og samtidig anvendelse af sterile utensilier (4). Non-touch teknik: Bruges om procedurer, hvor hænderne ikke må berøre det sterile område pga. risiko for kontamination med mikroorganismer fra hænderne (5). Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 2

Problemets art og størrelse Brugen af CVK og PAC har på flere områder forbedret både behandlingsmulighederne og livskvaliteten for den enkelte patient. Årsagen hertil er, at der herved undgås gentagne punkturer af perifere vener og heraf følgende smertefulde flebitter eller andre komplikationer. Valg af kateter afhænger dels af patienten og dels af de behandlingsmæssige behov (3). Ofte bruges CVK ved midlertidig brug, mens PAC bruges ved mere langvarig behov og behandling (3, 6). CVK og PAC er en af de hyppigste årsager til infektion på sygehus (7-17). Hyppigheden angives til at være fra nogle få og op til 20% (3). Tidligere studier foretaget i 1992 identificerede de hyppigste kilder til udvikling af kateterrelaterede infektioner. Den primære hovedkilde er hudfloraen omkring indstiksstedet. Desuden er kateterstudsen, hvor dropsættet kobles til og fra, samt diverse injektionsporte, hvori der bl.a. gives lægemidler og blodtransfusion kilde til infektion. I sjældne tilfælde kan infektionen endvidere stamme fra infusionsvæske eller ved hæmatogen spredning (3, 18, 19, 20). Kateterrelaterede infektioner er forbundet med en øget morbiditet, mortalitet, indlæggelsestid og økonomiske konsekvenser. Opgørelser fra USA viser, at der er mellem 250.000-500.000 kateterrelaterede infektioner årligt, en anslået dødelighed på 10 % og omkostninger for Sundhedssystemet på op til 25.000$ (21). Problemstilling Brug af CVK og PAC indebærer risiko for lokale og generaliserede infektioner, der kan medføre store gener for patienten (3, 7). Lokal infektion viser sig ved rødme, hævelse, varme, ømhed og pussekretion ved indstiksstedet samt febrilia. Disse tegn kan dog mangle, selvom kateteret er koloniseret med mikroorganismer. De alvorligste infektioner er bakteriæmi og septikæmi, hvor bakterier eller andre mikroorganismer spredes via blodet (3). Risikoen for udvikling af infektion varierer med brugen af forskellige katetre. Hyppigheden af infektionerne afhænger af forskellige faktorer, såsom: - Grundsygdom Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 3

- Immunstatus - Hudflora - Valg af indsstikssted - Personalets erfaring - Overholdelse af aseptisk teknik - Valg af desinfektion - Valg af forbinding - Kateterets liggetid - Daglig pleje - Brud på systemet (1, 3). Infektioner relateret til katetre kan forårsages af flere forskellige mikroorganismer, der kan kolonisere både inder- og yderside af katetret. Katetrets yderside koloniseres af bakterier fra hud(en) eller hæmatogent, mens katetrets inderside koloniseres gennem kateterstuds eller kontamineret infusionsvæske, hvorfra der kan ske spredning. Størstedelen af bakterier stammer fra patienten, men sundhedspersonalet kan også påføre patienten bakterier. Sundhedspersonalet er derfor i vid udstrækning ansvarlig for pleje af CVK og PAC og dermed for forebyggelse af kateterrelaterede infektioner (1, 3). De mikroorganismer, der oftest er årsag til kateterrelaterede infektioner, er koagulasenegative stafylokokker, S. aureus og Candida species (1, 3, 20). Ved brug af CVK og PAC er der samtidig risiko for andre komplikationer, herunder dannelse af tromber, katetertilstopning, klotting forårsaget af blod, som ligeledes kan forøge risikoen for kateterrelateret infektion (1). Formål Metode For at forebygge kateterrelaterede infektioner og andre komplikationer er en klinisk retningslinje nødvendig. Formålet med denne kliniske retningslinje er at anbefale hvorledes daglig evidensbaseret pleje af CVK og PAC hos voksne (>19 år) patienter på sygehus bør foregå, med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelaterede infektioner og andre komplikationer. Fokuserede spørgsmål: Pleje af CVK og PAC Hvilken effekt har brug af steril teknik sammenlignet med brug af non-touch teknik i pleje af CVK og PAC med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 4

infektion hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Skift af grippernål i PAC Hvilken evidens er der for, hvor ofte en grippernål i PAC bør skiftes med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion og katetertilstopning, klotting hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Huddesinfektion ved pleje af CVK og PAC Hvilken effekt har brugen af henholdsvis klorhexidin i forskellige koncentrationer, sprit og jodpræparatet povidon-jodid til desinfektion ved CVK og PAC med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Forbinding ved CVK og PAC Hvilken effekt har brugen af steril gaze sammenlignet med brugen af transparent forbinding i forhold til at dække indstiksstedet og fiksere kateterslangen ved CVK og PAC, med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Forbindingsskift Hvilken evidens er der for, hvor ofte en steril forbinding skal skiftes med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Gennemskylning af CVK og PAC Hvilken effekt har brugen af Heparin sammenlignet med NaCl i forhold til gennemskylning af CVK og PAC med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion og katetertilstopning, klotting hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Metode til gennemskylning af CVK og PAC Hvilken effekt har brugen af positiv-flush metoden sammenlignet med almindelig injektionsteknik ved gennemskylning af CVK og PAC med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion og katetertilstopning, klotting, hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 5

Interval for gennemskylning af CVK og PAC Hvilken evidens er der for, hvor ofte CVK og PAC bør gennemskylles med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelateret infektion og katetertilstopning, klotting, hos voksne (> 19 år) patienter på sygehus? Litteratursøgning: Litteratursøgningen er foretaget af udviklingssygeplejerske cand.cur Jannie C Frølund. Der er søgt litteratur i følgende databaser: PubMed (MEDLINE) (1951-), CINAHL (1981-), The Cochrane Library (1966-). Endvidere er der søgt på internetsiderne: www.sygeplejersken.dk, www.sykepleien.no, Sekretariatet for Referenceprogrammer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, New Zealand Guidelines Group og National Guideline Clearinghouse. Derudover er der foretaget håndsøgning i referencelisterne fra de udvalgte artikler samt fra de nyeste systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. Litteratursøgningen omfatter perioden fra hver af databasernes start og indtil d. 1. september 2008. Endvidere er litteratursøgning gentaget i august 2009 og igen i marts 2010. I litteratursøgningen har følgende danske og engelske søgeord været anvendt og kombineret: Søgeord på dansk: Central venekateter, CVK, Port-a-Cath, PAC, kateter-relaterede infektioner, antiseptisk teknik, aseptisk teknik, non-touch teknik, steril teknik, Heparin, positiv-flush metoden, huddesinfektion, steril gaze forbinding, transparent forbinding. Søgeord på engelsk: Port-a-Cath, Central Venous Catheters, Venous Port System, CVC, Central Venous Access, Hickman Catheter, Implanted Device, Infection, Thrombosis, Catheter flushing, Positiv-Flush Method, Catheterrelated complication, Bloodstream infection, Catheter management, Aseptic technique, Antiseptic technique, Sterile technique, Non-touch technique, Disinfection, Skin Disinfection, Dressing, Steril Gauze Dressing, Transparent Gauze Dressing. I PubMed (MEDLINE) har søgeordene været anvendt som MESH-termer, mens de i CINAHL har været anvendt som Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 6

CINAHL-headings. Der er søgt artikler på dansk, svensk, norsk og engelsk. Følgende limits har været anvendt: Human og all adult (> 19 år). Begrundelsen for at der i søgningen er lavet en aldersbegrænsning er, at resultater fra studier udført blandt børn ikke umiddelbart kan overføres til voksne (22). Samtidig er aldersbegrænsning i diverse databaser sat til > 19 år. Det vælges ikke at begrænse patientpopulationen yderligere. Det vil i stedet blive vurderet individuelt, hvorvidt resultaterne fra et aktuelt studie kan overføres til hele patientgruppen. I søgestrategien er der primært søgt litteratur, med den højeste grad af videnskabelig evidens. Det vælges derfor at inkludere metaanalyser, systematiske oversigtsartikler, randomiserede klinisk kontrollerede studier og evidensbaserede kliniske retningslinjer. Litteratursøgningen er endvidere samlet i en såkaldt søgeprotokol (23). Se bilag 3. Vurdering af litteratur: Litteraturen er vurderet af en af arbejdsgruppens medlemmer og efterfølgende diskuteret med de øvrige medlemmer. Gennem den systematiske litteraturgennemgang fremkom 491 abstracts, der opfyldte inklusionskriterierne, og som umiddelbart kan give svar på de fokuserede spørgsmål. Ved gennemlæsning af abstracts vurderes, hvorvidt det enkelte studie kan give svar på de fokuserede spørgsmål. Den første gennemgang medførte, at 382 abstracts umiddelbart blev ekskluderet ud fra de fastsatte in- og eksklusionskriterier. På den måde blev listen reduceret til 109 abstracts. Alle studierne er herefter rekvireret i fuld længde og gennemlæst, hvilket medførte, at ekstra 84 studier blev ekskluderet. Det drejede sig blandt andet om studier, der ikke eksplicit beskrev metode og søgestrategi og studier der ikke skelnede mellem, hvilken pleje af CVK og PAC patienterne modtog. Endelig er der således udvalgt 25 studier, der alle lever op til de fastsatte inklusionskriterier. Artiklerne er herefter gennemlæst og vurderet ud fra checklister udgivet af Sekretariatet for Referenceprogrammer (23). På baggrund heraf er yderligere syv studier ekskluderet. I alt er 18 studier derfor inkluderet i denne kliniske retningslinje. Se endvidere bilag 4 for flowchart over udvælgelse af litteratur. Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 7

Karakteristika af de ekskluderede studier Ved den kritiske læsning af artiklerne er yderligere syv studier ekskluderet. Det drejer sig om to systematiske oversigtartikler og fem randomiserede klinisk kontrollerede studier. Et randomiseret klinisk kontrolleret studie er ekskluderet, da metoden bag forsøget ikke er fyldestgørende beskrevet og alle patienterne ikke er analyseret i henhold til randomiseringen (intention to treat analyse) (Ib) (24). Flere studier (Ib) er desuden ekskluderet grundet lille patientpopulation, hvor resultaterne derfor er forbundet med meget store udsving (25, 26, 27). Et andet studie er ekskluderet grundet stort frafald og forskel i patientpopulation i de to grupper (Ib) (28). Endvidere er en systematisk oversigtartikel (Ib) ekskluderet grundet manglende beskrivelse af metode til vurdering af de inkluderede studier (29), mens yderligere en systematisk oversigtsartikel (Ib) er ekskluderet grundet manglende beskrivelse af metode (30). Se desuden bilag 5 for evidenstabel over de ekskluderede studier. Karakteristika af de inkluderede studier I alt er 18 studier inkluderet i denne kliniske retningslinje. Det drejer sig om to metaanalyser, fire systematiske oversigtsartikler, otte randomiserede klinisk kontrollerede studier og tre kliniske retningslinjer. Alle studierne med undtagelse af et (31) er foretaget blandt voksne indlagte patienter på sygehus. Det omtalte studie er foretaget blandt patienter med CVK, der er i et ambulant forløb på sygehus. De inkluderede studier er inddelt efter emner svarende til de fokuserede spørgsmål; Pleje af CVK og PAC, skift af grippernål i PAC, huddesinfektion ved pleje af CVK og PAC, forbinding ved CVK og PAC, forbindingsskift, gennemskylning af CVK og PAC, metode til gennemskylning af CVK og PAC og interval for gennemskylning af CVK og PAC. De vurderede studier er præsenteret og evidensvurderet i bilag 6, 7, 8, 9 og 10. De inkluderede studier er evidensgradueret ud fra en femtrins hierarkisk model, hvor evidensniveauet afgøres på baggrund af det enkelte studies metode. Modellen Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 8

Litteratur gennemgang indeholder forskellige typer af metoder, der primært omhandler de kvantitative forskningsmetoder. Evidensniveauet angives som regel med romertal fra I til IV, hvor I angiver højeste og IV laveste evidensniveau. Styrken derimod gradueres fra A til D på baggrund af evidensniveauer, og afspejler studiets validitet og påvirkelighed af bias og confounding (23). De enkelte anbefalinger er diskuteret i projektgruppen samt med den ledende overlæge i Anæstesiologisk Afdeling, Vejle Sygehus. I det følgende præsenteres de indsamlede, sorterede og kritisk vurderede studier i en samlet beskrivelse, der kan anvendes som retningsgivende for håndtering af CVK og PAC i klinisk praksis. På områder hvor der ikke er tilstrækkelig med evidens, baseres anbefalingerne på anden litteratur samt erfaring og konsensus fra internationale kliniske retningslinjer. Pleje af CVK og PAC Hygiejniske forholdsregler som håndhygiejne og aseptisk teknik er vigtige faktorer i forhold til forebyggelse af kateterrelaterede infektioner. CVK og PAC er adgangsporte for bakterier, hvorfor det er vigtigt, at den daglige pleje foregår aseptisk, så infektionsrisikoen udelukkes eller minimeres (3). Få studier har undersøgt, hvorledes pleje af CVK og PAC skal foregå. Et randomiseret klinisk kontrolleret studie har sammenlignet brugen af steril teknik med brugen af aseptisk teknik ( non-touch teknik). Det fremgår at der ikke er belæg for brugen af steril teknik frem for nontouch teknik i forhold til forekomsten af kateterrelaterede infektioner (Ib) (5). Det fremgår ligeledes af to systematiske oversigtsartikler (Ib) (30, 31) og to evidensbaserede kliniske retningslinjer (IV) (5, 32), der er udarbejdet på området. Hvorvidt der vælges at bruge steril teknik eller non-touch teknik må således være op til den enkelte afdeling. Dog kan det ud fra et økonomisk perspektiv anbefales, at bruge non-touch teknik (Ib) (5). Se desuden bilag 6 for evidenstabel på området. Skift af grippernål i PAC Ved PAC anlægges en såkaldt gripper nål (speciel sleben kanyle). Hvor hyppigt nålen skal skiftes, er der uenighed Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 9

om, men i praksis er der erfaring med skift af kanyle med intervaller fra 3 14 dage (2). En systematisk oversigtsartikel (Ib) (36) nævner, med henvisning til en evidensbaseret klinisk retningslinje (IV) (6) at grippernålen skal skiftes hver 72. time samt efter endt transfusion. Ved gennemgang af nævnte retningslinje findes der imidlertid ikke belæg herfor. Det er i den kliniske retningslinje ikke beskrevet, hvor hyppigt grippernålen skal skiftes. I hygiejnehåndbogen fra Vejle Sygehus, anbefales det at skifte grippernålen hver 5. dag samt efter endt blodtransfusion (4). Skift af grippernål hver 5. dag anbefales ligeledes andre steder (37). Der er imidlertid ikke fundet belæg for hverken skift af grippernål eller skift af grippernål efter endt transfusion. Det anbefales derfor indtil videre, at den enkelte afdeling har en instruks for hvor ofte grippernålen skal skiftes. Se desuden bilag 7 for evidenstabel på området. Huddesinfektion ved pleje af CVK og PAC Patientens hudflora er den hyppigste kilde til infektion, hvorfor infektionsrisikoen kan reduceres ved at desinficere patientens hud i forhold til pleje af CVK og PAC (1). Et desinfektionsmiddel med effekt overfor både bakterier og svampe kan derfor med fordel anvendes til huddesinfektion. I den forbindelse er det især vigtigt med et middel, der har effekt på forekomsten af stafylokokker (38). Flere studier har sammenlignet effekten af jodpræparatet povidon-jodid (6, 19, 21, 31, 33, 39, 40), sprit (19, 21, 40) og klorhexidin i forskellige opløsninger (6, 19, 21, 31, 33, 34, 40) med henblik på at reducere forekomsten af kateterrelaterede infektioner. I et randomiseret klinisk kontrolleret studie fandtes evidens for brugen af klorhexidinsprit. Det konkluderes at klorhexidinsprit 2 % bør være 1. valg i forhold til huddesinfektion (Ib). I studiet tages ikke højde for mulige bias og confounding, herunder forskel på antal af katetre i de tre grupper, ligesom metode til randomisering heller ikke er fyldestgørende beskrevet (19). Det understøttes endvidere i to evidensbaserede kliniske retningslinjer (IV) (6, 34) og en systematisk oversigtsartikel (Ib) (21), der fremhæver, at klorhexidinsprit 2 % har større effekt i forhold til at reducere forekomsten af kateterrelaterede infektioner end andre antiseptiske midler. Et andet randomiseret klinisk kontrolleret studie (Ib) har Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 10

undersøgt effekten af jodpræparatet povidon-jodid sammenlignet med klorhexidinsprit 0,5 % med henblik på reduktion af kateter-relaterede infektioner. I studiet findes ingen evidens for brugen af klorhexidinsprit 0,5 % frem for jodpræparatet povidon-jodid (39). Studiet er dog behæftet med flere forskellige bias og et stort frafald, hvorfor det vurderes, at resultaterne er tvivlsomme i forhold til fremtidige anbefalinger på området. Et tredje randomiseret klinisk kontrolleret studie (Ib) har til formål at finde frem til den bedst mulige huddesinfektion ved anlæggelse og pleje af centrale katetre. I studiet undersøges effekten af jodpræparatet 10 % Povidon-jodid, Klorhexidin 0,5 % Alkohol 70 % og Klorhexidin 0,5 % Alkohol 70 % efterfulgt af 10 % jodpræparatet Povidon-jodid. Studiet viser, at Klorhexidin 0,5 % Alkohol 70% efterfulgt af jodpræparatet 10% Povidon-jodid er mere effektiv end de forskellige præparater alene. Studiet er dog baseret på en relativ lille patientgruppe og stort frafald, hvorfor det i studiet konkluderes, at der er brug for yderligere forskning på området, inden det kan anbefales (31). I Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale udgivet af Statens Serum Institut, anbefales det at bruge klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5% (1). Det understøttes ligeledes i en systematisk oversigtsartikel (Ib) (33) og en metaanalyse (Ia) (40) foretaget på området. I metaanalysen konkluderes det, at desinfektion med klorhexidinsprit halverer antallet af kateterrelaterede infektioner sammenlignet med desinfektion med jodpræparatet Povidon-jodid. I studiet indgår forskellige koncentrationer af klorhexidin i både vand og alkohol, hvor klorhexidin i alkohol vurderes at have den største effekt på reducering af kateterelaterede infektioner. Alle klorhexidin opløsningerne indeholder en koncentration af klorhexidin, som er højere end den minimale hæmmende koncentration for de fleste nosokomielle bakterier og gærsvampe (40). Der er således divergerende anbefalinger vedr. desinfektion, men på baggrund af den tilgængelige evidens anbefales det, at der anvendes klorhexidinsprit 0,5% eller 2%. I Danmark forefindes på nuværende tidspunkt ikke klorhexidin i en 2% opløsning, hvorfor klorhexidinsprit 0,5% bør være første valg ved hudddesinfektion. Desinfektionsmidlet skal påføres huden omkring indstiksstedet 2 gange, med en mellemliggende tørring på Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 11

ca. 1 min (1, 33, 41). Se desuden bilag 8 for evidenstabel på området. Forbinding ved CVK og PAC Formålet med en forbinding er dels at dække indstiksstedet ved CVK og PAC og dels at fiksere katetret. Dårligt adhærerende forbindinger kan være årsag til kateterrelateret infektion, da mikroorganismerne derved kan nå indstiksstedet. Endvidere er det vigtigt, at der ikke ophobes væske under forbindingen. Det skyldes, at den fugt der vil opstå som følge af væsken, er et godt vækstmiljø for mikroorganismer, hvilket kan danne grobund for kateterrelateret infektion (1). Der er foretaget flere randomiserede klinisk kontrollerede studier (Ib) vedrørende brugen af forskellige forbindinger til at, dække indstiksstedet ved CVK og PAC (42, 43, 44, 45). Et randomiseret klinisk kontrolleret studie (Ib) sammenlignede effekten af en gaze- og en transparent forbinding i forhold til at reducere forekomsten af kateterrelaterede infektioner. Studiet viser, at der er en øget infektionsrisiko, hvis der anvendes en transparent forbinding ved CVK og PAC (44). Det står imidlertid i skarp kontrast til andre studier på området. Studierne viser, at der ikke er nogen signifikant forskel i forekomsten af kateterrelaterede infektioner ved brug af henholdsvis gazeeller transparent forbinding (IIa, Ib) (6, 21, 33, 42, 43, 44, 45, 46, 47). Begrundelse for evt. valg af transparent forbinding er, at det er nemmere at håndtere, katetret fikseres bedre, inspektion af indstiksstedet er nemmere og endelig skal forbindingen ikke skiftes så ofte (1, 45). Endvidere viser et randomiseret klinisk kontrolleret studie (Ib), at der er en økonomisk fordel ved at bruge transparente forbindinger frem for gaze forbindinger, da de skal skiftes sjældnere (42). Et studie (Ib) har endvidere undersøgt effekten af en klorhexidin forbinding frem for almindelig transparent forbinding på forekomsten af kateterrelaterede infektioner. Studiet konkluderer, at brugen af klorhexidin forbindinger har en positiv effekt på forebyggelse af kateterrelaterede infektioner. Studiet er baseret på en relativ lille patientpopulation og området er desuden sparsomt belyst (43), hvorfor det på nuværende tidspunkt må konkluderes, at der ikke er evidens for brugen af klorhexidin Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 12

forbindinger. Det anbefales således, at der bruges en steril forbinding til at dække indstiksstedet og samtidig fiksere katetret (IIa, Ib) (1, 6, 21, 33, 42, 43, 44, 45, 46, 47). Hvorvidt det skal være en gaze- eller transparent forbinding må afgøres ud fra den enkelte patientsituation. Studier (Ia) viser dog, at det er lettest for patienter og personale at anvende transparente forbindinger, da de fæstner katetrene bedst (46, 47). Se desuden bilag 9 for evidenstabel på området. Forbindingsskift Frekvens for skift af gazeforbinding er enten daglig (Ib) (42) eller hver anden dag (IV) (6). Indstiksstedet skal dog inspiceres dagligt for ømhed, rødme, varme eller hævelse, jf. Operation Life CVK-pakken (35), hvorfor det vurderes, at forbindingen skal skiftes dagligt (af hensyn hertil). Ved skift af transparent forbinding har der været forsøgt med forskellige tidsintervaller. I et studie er det forsøgt at skifte en transparent forbinding hver 7. dag. Det var dog nødvendigt med hyppigere skift (Ib) (42). En klinisk retningslinje (IV) anbefaler ligeledes, at transparente forbindinger skiftes hver 7. dag (6), dog er det uvist hvilke studier det bygger på. Et randomiseret klinisk kontrolleret studie (Ib) har desuden undersøgt hvorvidt en transparent forbinding bør skiftes en eller to gange om ugen. I gruppen der fik skiftet forbinding en gang ugen var evalueringsgrundlaget begrænset, da størstedelen af patienterne fik skiftes forbinding hyppigere, svarende til hver femte dag. Der ses ingen forskel på forekomsten af infektioner i de to grupper, men grundet lille patientpopulation og ændringer i interventionen bør der foretages flere studier på området inden en forlængelse af interval for forbindingsskift kan anbefales i klinisk praksis (48). I Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale udgivet af Statens Serum Institut anbefales det at skifte forbinding minimum hver 48-72 time samt efter behov (1). Eftersom der ikke findes studier, der direkte har undersøgt, hvor hyppigt transparente forbindinger skal skiftes, anbefales det indtil videre, at den transparente forbinding skiftes minimum hver 72. time samt ved behov. Se desuden bilag 10 for evidenstabel på området. Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 13

Gennemskylning af CVK og PAC Formålet med at gennemskylle CVK og PAC er at hindre dannelse af tromber, katertilstopning, klotting, og kateterrelateret infektion (1). Heparin er almindeligt brugt i plejen af centrale katetre (IV) (34), men effektiviteten af denne praksis er ikke (blevet) bevist. Desuden har det økonomiske konsekvenser og kan medføre alvorlige bivirkninger, såsom Heparin induceret trombocytopeni. Den antikoagulerende effekt af Heparin har været anvendt rutinemæssigt i både venøse og arterielle katetre. Men en systematisk gennemgang har vurderet fordelene ved skylning med Heparin sammenlignet med 0,9 % NaCl i forebyggelsen af dannelse af tromber og katetertilstopning, klotting, og var ikke var i stand til at vise nogen reel fordel (IIa) (49). Et andet systematisk review (IIa) (50), hvor man analyserede fordele ved Heparin i centrale venøse katetre viste, at profylaktisk systemisk Heparin reducerer kateter-relaterede venetrombose og bakteriel kolonisering af katetrene og kan nedsætte kateter-relateret bakteriæmi. Denne systematiske gennemgang omfattede kombinerede data fra forsøg med flere doser profylaktisk Heparin, men forsøget inkluderer ikke decideret gennemskylning med Heparin. Anbefalingerne for brugen af NaCl og Heparin eller udelukkende brug af NaCl i katetre er baseret på to internationale evidensbaserede kliniske retningslinjer (IV) (34, 51) og en systematisk oversigtsartikel (Ib) (36). Det fremgår heraf, at anbefalingerne på området ikke bygger på kliniske studier, men i stedet på protokoller og ekspert vurderinger. Det skal i den forbindelse nævnes, at en Cochrane metaanalyse er under udarbejdelse. Der er foreløbigt lavet en protokol på området (52). NaCl anbefales til lukning af CVK og PAC, da det kan forhindre tilbageløb af blod i katetret, hvilket kan være med til at forebygge og dermed reducere dels dannelsen af trombose og deraf følgende katetertilstopning, klotting og dels kateterrelaterede infektioner. Det anbefales således at lukke CVK og PAC med NaCl. Det fremgår i den forbindelse, at katetrene minimum skal gennemskylles med 10 ml NaCl for at undgå komplikationer (51). Heparin bruges med henblik på at forebygge dannelse af trombose og klotting (34, 51). Der er ingen evidens i Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 14

forhold til brugen af Heparin og i hvilken koncentration Heparin skal gives. Internationalt anbefales det via konsensus at give 100 IE/ml. Hvilken volumen, der skal indgives, afhænger dels af længden og dels af volumen på katetret. Det anbefales at give et volumen svarende til den samme, som er i katetret eller to gange katetrets volumen (IV) (51). Flere studier (34, 36, 51) henviser til et studie foretaget blandt børn med kræft, der har et CVK. Studiet viser, at der ikke er nogen forskel i forekomsten af komplikationer i forhold til, at CVK blev gennemskyllet med Heparin eller NaCl (22). Studiet er udelukkende foretaget på børn, hvorfor resultaterne ikke direkte kan overføres på voksne. Imidlertid understøttes det også i en systematisk oversigtartikel (Ib) (36), der dog understreger, at der mangler evidens på området. Se desuden bilag 11 for evidenstabel på området. Metode til gennemskylning af CVK og PAC CVK og PAC skal gennemskylles ved lukning for at forebygge dannelse af tromber, katetertilstopning, klotting, og kateterrelaterede infektioner (34, 51). Positive flush metoden, som har været anvendt i forbindelse med lukning af henholdsvis CVK og PAC, er der på nuværende tidspunkt divergerende anbefalinger om, da der ikke findes nogen entydig evidens på området. Positive flush metoden bruges til at skabe et overtryk i katetret, hvilket er med til at forebygge tilbageløb, der kan medføre katetertilstopning, klotting, og dermed kateterrelateret infektion. Ved positive flush metoden sprøjtes NaCl ind med små pumpebevægelser, så katetret renses indvendig. En international klinisk retningslinje (IV) anbefaler ikke, at CVK og PAC lukkes ved positive flush metoden (51), mens en anden international klinisk retningslinje (IV) finder det essentielt at CVK og PAC lukkes efter positive flush metoden (34). Indtil flere studier foreligger, anbefales det derfor at lukke CVK og PAC ved positive flush metoden. Se desuden bilag 12 for evidenstabel på området. Interval for gennemskylning af CVK og PAC Studier (IV) viser, at Heparin ikke er mere effektiv end NaCl i forhold til forebyggelse af trombose ved centrale katetre, der bruges dagligt, det vil sige ved brug tre gange i døgnet, svarende til hver 8. time. Der ses dog Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 15

Anbefalinger undtagelser såsom, når kateteret bruges til dialyse (34, 51). Ved CVK anbefales det således, at kateteret udelukkende lukkes med 10 ml NaCl ved positive flush metoden, såfremt kateteret åbnes igen inden 8 timer. Den sidste ml gives jævnt, men CVK lukkes for derved at undgå blod i systemet (IV) (34). Såfremt kateteret skal være lukket i længere tid, lukkes det med 10 ml NaCl ved positive flush metoden efterfulgt af 3ml Heparin 100 IE/ml. Det anbefales endvidere, at katetret åbnes og lukkes efter forskrifterne minimum en gang om ugen (IV) (34). Ved PAC er der divergerende anbefalinger i forhold til lukning heraf. Enkelte mener, at PAC udelukkende skal lukkes med Heparin, hvis det ikke bruges dagligt (IV) (34), mens andre anbefaler, at det lukkes med Heparin hver gang (IV) (51). Da der er så divergerende anbefalinger, anbefales det på nuværende tidspunkt, at der rutinemæssigt installeres Heparin for derved at undgå og reducere forekomsten af trombose og katetertilstopning, klotting, og deraf følgende kateterrelaterede infektioner. Indtil anden forskning foreligger, anbefales det således, at PAC lukkes med 10 ml NaCl ved positive flush metoden efterfulgt af 5 ml Heparin 100 IE/ml (34, 51). Der er divergerende anbefalinger i forhold til, hvor ofte PAC skal gennemskylles. Tidsintervallet varierer fra 4 uger til hver 3. måned (34, 51). En systematisk oversigtsartikel (Ib) (36) henviser til et deskriptivt studie foretaget blandt 73 kræftpatienter. Studiet viser, at der ikke er forskel på forekomsten af komplikationer ved gennemskylning hver fjerde uge frem for hver 3. måned (53). Internationalt anbefales det via konsensus, at katetret åbnes og lukkes efter forskrifterne hver fjerde uge (34, 51). Således anbefales det, indtil flere studier foreligger, at PAC åbnes og lukkes efter forskrifterne hver fjerde uge. Se desuden bilag 13 for evidenstabel på området. Pleje af CVK og PAC Det anbefales, at steril eller non-touch teknik bruges ved pleje af CVK og PAC. (B) (5, 30, 31) Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 16

Skift af grippernål i PAC Det anbefales, at den enkelte afdeling har en instruks for, hvor ofte grippernålen skal skiftes (D) Huddesinfektion ved pleje af CVK og PAC Klorhexidin 2 % eller Klorhexidinsprit 0,5% skal bruges til huddesinfektion. Huden desinficeres 2 gange med et minuts mellemrum. (A) (1, 21, 33, 40) Forbinding ved CVK og PAC Steril gaze eller transparent forbinding skal bruges til dækning af indstiksstedet ved CVK og PAC (A) (1, 46, 47). Forbindingsskift Det anbefales at skifte gaze forbinding hver dag (B) (42) Det anbefales at skifte transparent forbinding over indstiksstedet minimum hver 72. time samt ved behov (B) (1) Gennemskylning af CVK og PAC NaCl anbefales til gennemskylning af CVK og PAC (D) (51) Heparin 100 IE/ml anbefales til gennemskylning af CVK og PAC. Volumen afhænger dels af længden og dels af volumen på katetret. Det anbefales at give en volumen svarende til den samme som katetrets eller to gange dette. (D) (34, 51) Metode til gennemskylning af CVK og PAC Det anbefales at gennemskylle CVK og PAC ved positiv flush metoden. (D) (34) Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 17

Interval for gennemskylning af CVK og PAC Det anbefales at gennemskylle CVK med 10 ml NaCl, såfremt det bruges hyppigere end hver 8. time. (D) (34) Det anbefales at gennemskylle CVK med 10 ml NaCl og 3ml Heparin 100 IE/ml, såfremt det bruges sjældnere end hver 8. time. (D) (34) Det anbefales at gennemskylle CVK efter forskrifterne minimum 1 gang om ugen. (D) (34) Det anbefales at gennemskylle PAC med 10 ml NaCl og 5 ml Heparin 100 IE/ml. (D) (34, 51) Det anbefales at gennemskylle PAC efter forskrifterne minimum hver fjerde uge. (D) (34, 51) De divergerende studier indenfor for flere af områderne er medvirkende til, at alle anbefalingerne ikke lever op til kriterierne for evidensbaseret sygepleje. Derfor opstilles anbefalinger baseret på dels evidens og dels på de bedst tilgængelige videnskabelige studier og kliniske retningslinjer. Anbefalingerne bør derfor revurderes, når bedre studier foreligger. Monitorering I bilag 14 og 15 er vist forslag til konkrete handlingsbaserede retningslinjer, der er udarbejdet på baggrund af denne kliniske retningslinje. De er endvidere afprøvet og godkendt i klinisk praksis af to specialeansvarlige sygeplejersker i Hæmatologisk Afsnit, Vejle Sygehus. Der er desuden udarbejdet konkret handlingsbaseret billedmateriale, der kan bruges i klinisk praksis. For at kunne vurdere kvaliteten af indsatsen er det nødvendigt løbende at overvåge kvaliteten og tilvejebringe den nødvendige dokumentation heraf. I forhold til monitoreringen er det udelukkende valgt at Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 18

fokusere på procesindikatorer. Procesindikatorerne er markører for, om personalet udfører de handlinger, som den kliniske retningslinje pålægger dem. Litteraturgennemgangen støtter hypotesen om, at effekten af de opstillede anbefalinger er forbundet med en reduktion af kateterrelaterede infektioner og andre komplikationer. Der ses derfor en sammenhæng mellem proces og resultatet, således at højere kvalitet i plejen af patienter med CVK og PAC er direkte forbundet med færre kateterelaterede infektioner og andre komplikationer. Andel af personalet der er bekendt med den kliniske retningslinje Andel af personalet der udfører kateterpleje efter anbefalingerne Andel af patienter der får skiftet grippernål efter anbefalingerne Andel af patienter der får gennemskyllet CVK og PAC efter anbefalingerne Andel af patienter der får skiftet forbinding efter anbefalingerne Indikatorer er variabler, der afspejler kvalitetstendenser, mens standarder afspejler den procentuelle opfyldelse, der ønskes. Der er ikke fastsat standarder, da der dels ikke er lavet før målinger og dels ikke foreligger studier, der kan være med til at fastsætte procentsatserne. Det anbefales derfor, at den enkelte afdeling/sygehus fastsætter disse lokalt. Referencer Monitoreringen gennemføres ved en årlig journalaudit, observationsstudie samt samtale med personalet. 1. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale. Statens Serum Institut. 1999; 1. udgave 2. Gyves J et al. Totally Implanted System for Intravenous Chemotherapy in Patients with Cancer. The American Journal of Medicine. 1982; 73: 841-845 3. Bergmann OJ et al. Infektioner hos hæmatologiske og onkologiske patienter. Syddansk Universitetsforlag. 2006 4. Hygiejnehåndbogen. Krav og retningslinjer ved brug Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 19

af intravaskulære katetre. Senest redigeret i 2005. 5. Larwood KA, Anstey CM, Dunn SV. Managing central venous catheters: a prospective randomised trail of two methods. Aust Crit Care. 2000; 13(2): 44-50 6. O Grady NP et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections. Am J infect Control. 2002; 30: 476-489 7. Capdevila JA. How to manage central venous catheter-related sepsis. Clinical Nutrition. 2002; 21(3):195-197 8. Hall K, Farr B. Diagnosis and Management of Longterm Central Venous Catheter Infections. J Vasc Interv Radiol. 2004; 15: 327-334 9. Bouza E, Burillo A, Munoz P. Catheter-related infections: diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect. 2002; 8: 265-274 10. Bouza E. Intravascular catheter-related infections: a growing problem, the search for better solutions. Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2002 11. DesJardin JA et al. Clinical Utility of Blood Cultures Drawn from Indwelling Central Venous Catheters in Hospitalized Patients with Cancer. Ann Intern Med. 1999; 131(9): 641-647 12. Dourard MC et al. Diagnosis of venous Access Port- Related Infections. Clinical Infectious Diseases. 1999; 29: 1197-1202 13. Fan ST, Teoh-Chan CH, Lau KF. Evaluation of Central Venous Catheter Sepsis by differential Quantitative Blood Culture. Eur. J Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1989; 8:142-144 14. Fätkenheuer G et al. Central venous catheter (cvc)- related infections in neutropenic patients. Ann Hematol. 2003; 85(2): 149-157 15. Mermal LA et al. Guidelines for Management of Intravascular Catheter-Related Infections. Journal of Intravenous Nursing. 2001; 24(3): 180-205 16. Siegman-Igra Y et al. Diagnosis of Vascular Catheter-Related Bloodstream Infection: a Meta- Analysis. Journal of Clinical Microbiology. 1997; 35: 928-936 17. Wolf HH et al. Central venous catheter-related infections in haematology and oncology. Ann Hematol. 2008. 18. Maki DG et al. Prevention of central venous Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 20

catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine. 1997; 127(4): 257-266 19. Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arteriel catheters. The Lancet. 1991; 338: 339-343 20. Huang WT et al. Implantable venous port-related infections in cancer patients. Support Care Cancer. 2004; 12: 197-201 21. Safdar N, Kluger DM, Maki DG. A Review of Risk Factors for Catheter-Related Bloodstream Infection Caused by Percutaneously Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters. Implications for Strategies. Medicine. 2002; 81: 466-479 22. Smith S et al. Maintenance of the Patency of Indwelling Central Venous Catheters: Is Heparin Necessary? The American Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 1991; 13(2): 141-143 23. Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer, SfR; 2004. http://www.sst.dk/upload/planlaegning_og_behandl ing/cemtv/sfr/sfrvejledning2004_2.pdf 24. Andersen TA, Herlevsen P, Schaumburg H. A comparative study of Op-site and Nobecutan gauze dressings for central venous line care. Journal of Hospital Infection. 1986; 7: 161-168 25. Carrer S et al. Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site. Minerva Anestesiologica. 2005; 71(5): 197-206 26. Petrosino B, Becker H, Christian B. Infection Rates in Central Venous Catheter Dressings. Oncology Nursing Forum. 1991; 15(6): 709-717 27. Shivnan JC et al. A comparison of transparent adherent and dry sterile gauze dressings for longterm central catheters in patients undergoing bone marrow transplant. Oncol Nurs Forum. 1991; 18(8): 1349-1356 28. Rasero L et al. Comparison of two different time interval protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant patients: results Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 21

of a randomized, multicenter study. Haematologica. 2000; 85: 275-279 29. Danks LA. Central venous catheters: a review of skin cleansing and dressings. British Journal of Nursing. 2006; 15(12): 650-654 30. Karthaus M. Prophylaxis of catheter-related venous thrombosis in cancer patients. Support Care Cancer. 2008; 16: 787-790 31. Langgartner J et al. Combined skin disinfection with clorhexidine/propanol and aqueous povidione-iodine reduces bacterial colonisation of central venous catheters. Intensive Care Med 2004; 30: 1081-1088 32. Korsbek L. Litteratursøgning kræver systematik. Sygeplejersken 2005 (18) 33. Jones CA. Central venous catheter infections in adults in acute hospital settings. British Journal of Nursing. 2006; 15(7): 362-368 34. Bishop L et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int. Jnl. Lab. Hem. 2007; 29: 261-278 35. http://www.operationlife.dk/kampagnemateriale/cv K.aspx#hvor%20ofte%20bor%20cvk 36. Vescia S et al. Management of port system in oncology: a review of current evidence. Annals of Oncology. 2007 37. Peterslund NA, Christensen IP. Kliniske retningslinjer for anlæggelse og håndtering af intravenøse adgange. Århus Universitetshospital 2005 38. Raad II, Bodey GP. Infectious Complications of Indwelling Vascular Catheters. Clinical Infectious Disease. 1992; 15: 197-210 39. Humar A et al. Prospective Randomized Trial of 10% Povidone-Iodine versus 0,5% Tincture of Chlorhexidine as Cutaneous Antisepsis for Prevention of Central Venous Catheter Infection. Clinical Infection Diseases. 2000; 31: 1001-1007 40. Chaiyakunapruk N et al. Chlorhexidine Compared with Povidone-Iodine Solution for Vascular Catheter- Site Care; A Meta-Analysis. Ann Intern Med. 2002; 136: 792-801 41. Elliott TSJ. An update on antimicrobial central venous catheters. Journal of Hospital Infection. 2007; 65(52): 34-38 42. Brandt B et al. Comparison of central venous Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 22

catheter dressings in bone marrow transplant recipients. Oncology Nursing Forum. 1996; 23(5): 829-836 43. Chambers ST et al. Reduction of exit-site infections of tunnelled intravascular catheters among neutropenic patients by sustained-release chlorhexidine dressings: results from a prospective randomized controlled trial. Journal of Hospital Infection. 2005; 61: 53-61 44. Conly JM, Grieves K, Peters B. A Prospective, Randomized Study Comparing Transparent and Dry Gauze Dressings for Central Venous Catheters. The Journal of Infectious Disease. 1989; 159(2): 310-319 45. Wille JC, Blussé van Oud AA, Thewessen EA. A comparison of two transparent film-type dressings in central venous therapy. J Hosp Infect. 1993; 23(2): 113-121 46. Gillies D et al. Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central venous catheters (Review). The Cochrane Collaboration. 2008, issue 3 47. Gillies D et al. Central venous catheter dressings: a systematic review. Journal of advanced Nursing. 2003; 44(6): 623-632 48. Vokurka S et al. Once- versus twice-weekly changing of central venous catheter occlusive dressing in intensive chemotherapy patients: Results of a randomized multicenter study. Med Sci Monit. 2009; 15(3) 49. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 1998;316(7136) 50. Randolph AG, Cook DJ, Gonzalez CA, Andrew M. Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 1998;113(1) 51. Cancer Care Ontaril (CCO). Managing Central Venous Access Devices in Patients: a clinical practice guideline. 2006. 52. López-Briz E et al. Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for prevention of occlusion in central venous catheters in adults (Protocol). The Cochrane Collaboration. 2010; 4 53. Kuo YS et al. How often should a Port-a-Cath be Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 23

flushed? Cancer Investigation 2005; 23: 582-585 Bilag Redaktionel uafhængighed Interessekonflikt Der er vedlagt 15 bilag. Bilag 1: Medforfattererklæring Bilag 2: Resume af den kliniske retningslinje Bilag 3: Søgeprotokol Bilag 4: Flowchart Bilag 5: Evidenstabel over ekskluderede studier Bilag 6: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende pleje af CVK og PAC Bilag 7: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende skift af grippernål i PAC Bilag 8: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende huddesinfektion Bilag 9: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende forbinding over indstiksstedet ved CVK og PAC Bilag 10: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende forbindingsskift Bilag 11: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende gennemskylning af CVK og PAC Bilag 12: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende metode til gennemskylning af CVK og PAC Bilag 13: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende interval for gennemskylning af CVK og PAC Bilag 14: Lokal instruks for pleje og behandling af PAC til voksne (>19 år) patienter på sygehus Bilag 15: Lokal instruks for pleje og behandling af CVK til voksne (>19 år) patienter på sygehus Den kliniske retningslinje er udviklet uden ekstern støtte og den bidragydende organisations synspunkter eller interesser har ikke haft indflydelse på de endelige anbefalinger. Ingen af gruppens medlemmer har interessekonflikter i forhold til den udarbejdede klinisk retningslinje. Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 24

BILAG Bilag 1: Medforfattererklæring Bilag 2: Resume af den kliniske retningslinje Bilag 3: Søgeprotokol Bilag 4: Flowchart Bilag 5: Evidenstabel over de ekskluderede studier Bilag 6: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende pleje af CVK og PAC Bilag 7: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende skift af grippernål i PAC Bilag 8: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende huddesinfektion Bilag 9: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende forbinding over indstiksstedet ved CVK og PAC Bilag 10: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende forbindingsskift Bilag 11: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende gennemskylning af CVK og PAC Bilag 12: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende metode til gennemskylning af CVK og PAC Bilag 13: Evidenstabel over inkluderede studier omhandlende interval for gennemskylning af CVK og PAC Bilag 14: Lokal instruks for pleje og behandling af PAC til voksne (>19 år) patienter på sygehus Bilag 15: Lokal instruks for pleje og behandling af CVK til voksne (>19 år) patienter på sygehus Afdeling for Sygeplejevidenskab Høegh-Guldbergs Gade 6a 8000 Aarhus C Tlf: 8942 4855 mobil 2639 7839 25