MidtEPJ Manual. Dokumentationspraksis og arbejdsgange ved brug af MidtEPJ

MidtEPJ Manual Dokumentationspraksis og arbejdsgange ved brug af MidtEPJ Aarhus Universitetshospital December 2012

Indholdsfortegnelse 1 Generelt Regionalt... 3 1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning)... 3 1.2 Advis til kommuner... 3 1.3 Aktindsigt... 4 1.4 Bestilling af undersøgelser og prøver... 4 1.5 Godkendelse af prøvesvar... 5 1.6 Blodtransfusion - SFI... 5 1.7 Cave... 5 1.8 Diskretion (patientkontekstvisning)... 6 1.9 E-journal... 6 1.10 Forklaringer... 7 1.11 Faste og tørste... 10 1.12 Genoptræningsplaner... 10 1.13 Historiske oplysninger... 11 1.14 Håndskreven signatur... 11 1.15 Ikke elektroniske dokumenter/materiale... 11 1.16 Informationsmateriale og pjecer mm... 12 1.17 Journaladresse hvor er journalen... 12 1.18 Kladde i MidtEPJ... 13 1.19 Konferencer fælles... 13 1.20 Kontaktkort kontaktperson... 13 1.21 KRAM... 14 1.22 Label... 14 1.23 Kontekstvalg... 14 1.24 Log-in generelt... 15 1.25 Medicinafstemning... 15 1.26 Medicin og infusion... 15 1.27 Mors... 16 1.28 OBS-ikonet behandlingsniveau... 16 1.29 Opgavelister... 17 1.30 Opslagstavle... 17 1.31 Overblik (F7)... 18 1.32 Overførsel af data til eksterne databaser... 18 1.33 Papirjournal... 18 1.34 Patientadministrative opgaver... 19 1.35 Personoplysninger... 20 1.36 Print fra MidtEPJ... 20 1.37 Projektdeltagelse... 22 1.38 Registreringsassistent... 22 1.39 Rette/slette i eksisterende dokumenter... 22 1.40 Samtykke indhentning og videregivelse af oplysninger... 23 1.41 Samtykke til behandling... 23 1.42 Selvdeklarationsskemaer (skema udfyldt af patienten)... 24 1.43 Smertevurdering... 24 1.44 Specialevalg i forbindelse med operationer, anlæggelser mm... 24 1.45 Telefonkonsultation... 24 1.46 Terminaloplysninger... 25 1.47 Tidstro registrering... 25 1.48 TOKS (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom)... 25 1.49 Tvangsforanstaltninger... 26 1.50 Væskeregnskab... 26 MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 2

1 Generelt Regionalt 1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adresse-beskyttelse Folkeregisterets oplysninger om adressebeskyttelse registreres i MidtEPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cpr-nr. indtastes. Hvor kan adressebeskyttelse ses? Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre kontekstlinie af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Redigering af adressebeskyttelse Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres. En evt. redigering foregår via CPR-kontoret. Besked til informationen Receptionisten kan se på patientlisten i InfoRM, MidtEPJ rapporter, om patienten har adressebeskyttelse. 1.2 Advis til kommuner Om advis Type Indlæggelsesadvis Indlæggelsessvar Udskrivelsesadvis sendes automatisk fra hospitalet til kommunen når patienten indlægges sendes automatisk fra kommunen til hospitalet hvis patienten er kendt i kommunens plejesystem (ses under personoplysninger, indlæggelsessvar) kontaktpersoner i kommunen kan oprettes under personoplysninger sendes automatisk fra hospitalet til kommunen, når patienten udskrives. Øvrig kommunikation med kommuner Fortsætter på vanlig vis i forhold til sundhedsaftaler, fx genoptræningsplaner (GOP) og korrespondance i øvrigt MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 3

1.3 Aktindsigt Dokumentation af aktindsigt Hvis der er givet aktindsigt Så dokumenteres det i aktiviteten Aktindsigt/udleveret journalmateriale 1.4 Bestilling af undersøgelser og prøver Om bestilling af undersøgelser/ Prøver De to aktiviteter Undersøgelser og Prøver anvendes til dokumentation af bestilte undersøgelser og prøver, til systemer, hvor der ikke er fuld integration fra MidtEPJ, fx radiologiske afdelinger. I disse SFI er fåes et overblik over, hvad der er bestilt samt status herfor. I dag er Labka og MADS de eneste systemer, hvor der er fuld integration. Arbejdsgang Indtastning I afdelingen laves en arbejdsgang for, hvem der indtaster og opdaterer status for undersøgelsen. Hvis der er et fysisk papir Når rekvisitionen er afsendt indlæggelsen er afsluttet/ undersøgelsen er udført Så skal den lægges i patientens chartek smides rekvisitionen væk MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 4

1.5 Godkendelse af prøvesvar Godkendelse af svar fra Labka På organisatorisk niveau under ikonet Rekvisition/Svar findes oversigt over blodprøvesvar der endnu ikke er godkendt. Ved rekvisition af blodprøver er det muligt at angive kontaktlæges initialer. Dette kan efterfølgende bruges til sortering i listen. Arbejdsgang Indtastning I afdelingen laves en arbejdsgang for, hvem der godkender svar. Der skal laves en retningslinje/instruks herfor. 1.6 Blodtransfusion - SFI Bestilling af type og forlig Bestille af type og forlig sker på vanlig vis i interinfo Dokumentation af blodtransfusion Dokumentation sker i SFI en Blodtransfusion" med angivelse af: Blodkomponent Blodkomponent nr. Ansvarlig Kontrollant Opsat Nedtaget Dokumentation kan ske i Interinfo med angivelse af: Komponent og nummer scannes ind, Ansvarlig person dokumenteres ud fra den person, der er logget på Interinfo Dato og opsætningstidspunkt registres ved indscanning Volumen af aktuel blodpose Akkumuleret mængde af blodproduktet registreres automatisk 1.7 Cave Ansvar for registrering af Cave Cave-type Cave vedr. Medicin (Lægemiddel og reaktion) Cave vedr. Andet (Allergen og reaktion) Ansvarlig for registrering Aftales i afdelingerne Aftales i afdelingerne Husk Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Allergi og intolerance Dokumenteres i Cave og ikke i en aktivitet. Cave debut Hvis.. så.. patienten ikke husker oprettes Cave med dags dato debuttidspunkt Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet debuttidspunktet ligger mange år tilbage oprettes Cave med cirka årstal Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 5

Forespurgt patienten om cave Registrer seneste forespørgsel med dato ved opdatering af Cave. Cave og epikriser Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter 1.8 Diskretion (patientkontekstvisning) Diskretion Registrering af en patients ønske om diskretion Trin Handling 1 På patientniveau findes diskretionsboksen som den ene af de 5 ikoner i øverst højre side af ikonlinien 2 Klik i boksen 3 Vælg i dropdown boksen 4 Rediger diskretion 5 Rediger personoplysninger 6 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 7 Klik på OK Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverst højre side af ikonlinjen, hvor der vil stå Diskretion med rød tekst: Hvor kan diskretion ses? Aftaler påsættes et diskretions ikon i alle bookinglister. Der påsættes et diskretions ikon på patienter ved brug af AM-tavler. Besked til informationen På patientlisten i InfoRM (MidtEPJ rapporter) fremgår om patienten har ønsket diskretion. 1.9 E-journal Hvor findes patientens E-journal Adgang til E-journal fås ved klik på i ikonlinjen øverst i skærmbilledet Følgende data overføres: Patientens diagnose Epikriser Forløb/perioder Udvalgte aktiviteter svarende til Læge profilen i Læs Journal. Det vil sige Anamnese, Operationer, Objektivt En række sammensatte aktiviteter, hvor en aktivitet fra lægeprofilen udgør en clips der samler flere aktiviteter. Her vil alle de data der er samlet i clipsen blive overført. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 6

Følgende data overføres ikke: Alle oplysninger fra Cave ikonet eller fra de andre ikoner i øverste kontekst linie. For Cave oplysningerne overføres CAVE medicin, men ikke Anden Allergi. Kladder Ændrede data i opfølgnings SFI er (hvis de er i lægeprofilen). Da data først indberettes ved udskrivelsen, vil man ikke kunne se historik på opfølgnings SFI er. Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger Data overføres løbende hver nat fra MidtEPJ til E-journal. For at forbedre performance på overførslerne, er det besluttet, at der ikke overføres data på indlagte patienter, før de bliver udskrevet. Notatet er tilgængeligt for patienten 14 dage efter at notatet er skrevet Modtagende afdelinger og hospitaler med MidtEPJ kan altid benytte funktionen Læs journal i MidtEPJ og tilvælge det ønskede speciale. 1.10 Forklaringer Ord Forklaring Advis Elektronisk underretning, fx kommuner adviseres om at patienten er indlagt Diagnose A-diagnose beskriver den diagnose, der blev handlet på ved kontakten B-diagnose beskrives, når den har en klinisk eller ressourcemæssig betydning. Diagnosehierarkiet Her ses de forskellige typer af diagnoser, og om diagnoserne er kvalificerede eller afsluttede. E-journal I E-journal kan patienten og sundhedsfaglige personer finde dokumentation og registreringer på patienten fra hele landets hospitaler. Der er trykknapsintegration til e-journal fra MidtEPJ og denne tilgås direkte via blomsten fra øverste ikonlinje. MidtEPJ startede med at overføre data den 26. marts 2012. Notatet tilpasser sig ikke altid til skærmvinduet. Data overføres med noget formatering, så det kan i nogle tilfælde være nødvendigt at se data på fuld skærm, og ikke i et vindue, for at få at kunne læse alt. Der er ikke noget i EPJ der knytter et notat sammen med en kontakt. Det betyder at notater og kontakt ligger hver for sig i e-journal, og kontakten indeholder kun PAS data. Data er tilgængelig via i E-journal via Sundhed.dk for patienten 14 dage efter det er skrevet. Data fremgår alene kronologisk efter dato. Det vil sige ikke efter emne (aktivitet), og data fremstår altså ikke struktureret som i MidtEPJ. Via Sundhed.dk er der logfil, så borgeren kan se hvem der har set på data og hvornår det er sket; men hvis det er sket fra sygehus, så kan borgeren ikke se navnet på den der har set. Kontakt Ved en kontakt forstås En indlæggelse En ambulant kontakt Et skadestuebesøg MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 7

Ord Forklaring Til alle kontakter er der krav om indberetning af diagnoser samt indberetning af nogle procedurer. Kontekstlinje Kontekstvisning Kontekstlinjen er udtryk for hvilken sammenhæng patienten ses i. Konteksten og kontakten skal passe sammen, fx hvis der skal dokumenteres på en patient, som er indlagt, skal patienten være i kontekstlinjen med den rette kontakt indlagt. Landspatientregistreret Hver gang en person har været i kontakt med det danske sygehusvæsen overføres en række oplysninger til Landspatientregistreret, bl.a. diagnoser, ydelser, sygehus, afdeling, besøgsdatoer etc. Landspatientregisteret går tilbage til 1977. Landspatientregisteret bidrager til Sundhedsstyrelsens overvågning af sundheden og til den medicinske forskning. LPR-fejl Fejl i de registreringer, som overføres til Landspatientregisteret. MedCom Laver elektroniske standarder til det danske sundhedsvæsen. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 8

Ord Forklaring Medindlagt rask ledsager Børn under 18 år har mulighed for at have en forælder med som medindlagt (i henhold til sygehusloven). Hvis det vurderes klinisk relevant, kan begge forældre i sjældne tilfælde være medindlagt som raske ledsagere. I forhold til voksne patienter, skal en specialeansvarlig overlæge vurdere det kliniske relevante i at medindlægge en rask ledsager (mand/kone), inden den kan finde sted. - En rask medindlagt har ingen betydning i forhold til DRG-afregning. DRG-afregningen vedrører udelukkende patientens sygdom og evt. behandling/undersøgelse. Organisatorisk niveau På organisatorisk niveau kan patienter ses på tværs i afsnittet. Orlov Indlagte patienter kan have orlov i op til 3 døgn. I forbindelse med helligdage kan orlovsperioden dog forlænges tilsvarende. Orlov indberettes ikke til LPR. Patientadministrative data (PAS) Er de registreringer, som foretages på den enkelte patients kontakter med diagnoser, ydelser, besøg etc. Benyttes til afregning i forhold til den enkelte patient. Patientniveau På patientniveau ses kun den enkelte patient. Periodeoversigt I periodeoversigten ses de forløb en patient har haft i MidtEPJ samt planlagte indlæggelser og ambulante besøg. Registreringsassistent En bruger af registreringsassistenten får mulighed for at dokumentere på vegne af en anden person. SEI Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI), benyttes bl.a. ved indberetning af dødsfald. SKS-browser og koder Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS) kan browses via nettet. Her findes koder for de forskellige klassifikationer, diagnoser, behandling, kirurgiske indgreb etc. Standardiserede arbejdsgange i MidtEPJ Manualen Arbejdsgange, som er besluttet i det tværfaglige dokumentationsråd. Arbejdsgangen er standard for alle afdelinger på AUH. Sundhedsdatabanken CSC driver Sundhedsdatabanken, der indeholder opsamlede data fra GS til videre indberetning til LPR. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 9

Ord Forklaring SundhedsFagligt Indhold (SFI) Den sundhedsfaglige dokumentation i MidtEPJ sker i såkaldte Aktiviteter, Sammensatte aktiviteter og Standardplaner. Dette kaldes til sammen SundhedsFagligt Indhold (SFI) og er udarbejdet således at dokumentationen kan være Generel Specialespecifikt og/eller Sygdomsspecifikt Valideringsfejl Valideringsfejl ses, når valideringskravene ikke er opfyldt for de data, der videresendes til bl.a. Landspatientregisteret. Definition samtykke og afvist samtykke Der skal ikke som tidligere indhentes samtykke. Patienterne skal selv henvende sig hvis de IKKE ønsker der indhentes og viderebringes oplysninger. Afvist/negativt samtykke betyder, at patienten ikke ønsker at der videregives information. Ifølge Instruks Retningslinje Tjekliste I aktiviteterne som benyttes, er der mange steder muligt at lave afkrydsning således at dokumentationen sker ifølge instruks/ retningslinje/tjekliste. Herved minimeres dokumentationen i MidtEPJ og der sker henvisning til E-dok dokument. 1.11 Faste og tørste Faste og tørste Brug af aktiviteterne vedr. faste og tørste er ensrettes regionalt, og hermed benyttes aktiviteten "Faste" benyttes. 1.12 Genoptræningsplaner Om genoptræningsplaner Genoptræningsplaner i MidtEPJ følger MedCom-standard, og indholdet er besluttet på regionsniveau ved Kvalitet og Sundhedsdata / Sundheds-informatik. Afsendelse af GOP er dækket af det generelle samtykke, og skal derfor ikke indhentes særskilt. Arbejdsgang Genoptræningsplaner udfyldes i MidtEPJ Sendes elektronisk til egen læge, kommune og evt. andet sygehus Printe et eksemplar til patienten Afsendte genoptræningsplaner kan ses i MidtEPJ MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 10

Fejl ved afsendelse af genoptræningsplaner Hvis afsendelsen fejler, er der en meddelelse på organisatorisk niveau Korrespondanceopgaver / Fejlet korrespondance. Hvis Genoptræninsplanen er afsendt efter patienten er udskrevet vil den optræde på listen over valideringsfejl. I tilfælde af at genoptræningsplanen ikke kan sendes, skal den printes og sendes pr. post. 1.13 Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken Sådan finder du det Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken 1.14 Håndskreven signatur Håndskreven signatur Håndskreven signatur/underskrift fra patienten (fx ved projektdeltagelse) gemmes i patientens chartek På afdelinger, hvor scanningsfunktionaliteten er taget i brug, indscannes dokumentet. Regionens jurister vurderer at en faksimileunderskrift (trykt gengivelse af håndskrifter) er ligeså god som en egentlig fysisk underskrift (i princippet det samme, som et indscannet dokument). Påpeger samtidig, at hvis det kommer til en prøvelse af et dokuments ægthed f.eks. i en retssag, vil det formentlig være lettere at løfte bevisbyrden med det originale dokument med den originale underskrift. På baggrund af juristernes vurdering opfordres afdelingerne til at vurdere og beslutte om man vil indscanne dokumenter med patientens håndskrevne signatur/underskrift eller om man vil gemme det originale dokument. 1.15 Ikke elektroniske dokumenter/materiale Arbejdsgang Der vil fortsat findes ikke-elektroniske dokumenter (skemaer, billeder og andet materiale). Disse arkiveres i patientens chartek. På afdelinger, hvor scanningsfunktionaliteten er taget i brug, kan ikke-elektroniske dokumenter scannes ind i MidtEPJ. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 11

1.16 Informationsmateriale og pjecer mm Dokumentation for udlevering af pjecer Dokumentation for udlevering af informationsmateriale og pjecer foregår i aktiviteten "Informationsmateriale udleveret" 1.17 Journaladresse hvor er journalen Registrering af hvor papirjournalen befinder sig Opslagstavlen i MidtEPJ benyttes til at registrere, hvor papirjournalen befinder sig. Her angives hvilken afdeling det drejer sig om. Der må kun være et opslag pr. afdeling omkring papirjournalens placering. Registrering på opslagstavlen Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik Opret opslag Papirjournal placering 4 Registrer journaladresse og initialer i overskriften Angiv hospital, afdeling, lokation Fx: SKEJBY medicinsk overlæge xx s kontor 5 Klik OK Hvor ses journaladressen? Overskriften med journaladressen ses på opslagstavlen. Hvis overskriften er tom for journaladresse, er papirjournalen i arkivet. Slet journaladresse Slet journaladresse, som ikke længere er aktuel. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 12

1.18 Kladde i MidtEPJ Om kladder Det er muligt at gemme et notat som kladde ved hjælp af flueben i boksen kladde nederst i dokumentet. Benyttes i øvrigt kun undtagelsesvis Eksempler: Kladde benyttes af studerende, jf. 6.1.3 Kladde kan benyttes, hvor det er valgt, at en person starter på aktiviteten, og en anden person arbejder videre på aktiviteten. Kladden godkendes dermed af den der afslutter dokumentationen. En kladde vises i resultatoversigten med en parentes En kladde kan redigeres efterfølgende En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der skal/må ikke handles på notatet endnu Godkend kladden, når notatet er færdigt, så resultatet bliver gældende På organisatorisk niveau kan ses en liste over kladder i afsnittet/afdelingen På min opgaveliste, vises de kladder, hvor den pågældende er påsat som ansvarlig. Oprydning i kladdelisten er hver enkelt medarbejders ansvar. Oprydningen i egne kladder skal ske inden vagten slutter Hvis en kladde indeholder indberetningskoder, vil koderne ikke blive overført til LPR, og registreringer vil ikke fremgå korrekt på statistikker/produktion. Dette sker først, når der er ændret status fra kladde. Dette gøres ved at klikke på Brug IKKE kladder Hvis en læge vælger selv at dokumentere (skrive) noget af et journalnotat (fx plan/ordination), og dikterer resten skal notatet gemmes via OK-knappen og ikke gemmes som kladde. Når sekretæren efterfølgende skriver resten af notatet åbnes dotten med lægens notat og det gemmes som kladde (herved kommer alle aktiviteterr frem). Dotten genåbnes (højreklik rediger) og diktatet skrives, hvorefter det gemmes med klik på OK. Herved gemmes det samlede notat. 1.19 Konferencer fælles Dokumentation af fælles konferencer hvor flere specialer mødes om én patient Implementering af MidtEPJ medfører ingen ændringer ift. hvem der har ansvar for forløbet samt hvem der dokumenterer. Der findes flere aktiviteter til at dokumentere konferencer i. 1.20 Kontaktkort kontaktperson Sundhedsfaglige kontaktpersoner Ved udlevering af kontaktkort til patienten skal aktiviteten kontaktkort udfyldes. Navnet på kontaktperson dokumenteres i sammeaktivitet under "kontaktperson". Dette gælder samtidig som en registrering ift. DDKM. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 13

1.21 KRAM Dokumentation i KRAM KRAM er en selvstændig aktivitet der dækker anamnestiske optegnelser inden for: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Under Rusmidler kan der anføres et eventuelt medicinmisbrug. 1.22 Label Label Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient. Der printes et label-ark ved hver ny kontakt Modtagende enhed / person printer label-arket Label-arket placeres forrest i patientens chartek 1.23 Kontekstvalg Generelt om kontekstvalg MidtEPJ vælger patientens kontekst ud fra hvilken afdelingen brugeren logger på. Hvis patienten er indlagt i afdelingen, vælges indlæggelseskonteksten. Hvis patienten har en henvisningsperiode iafdelingen og ikke er indlagt, vælges denne som kontekst. Hvis patienten har én enkelt ambulant periode i afdelingen, og ikke er indlagt, vælges denne som kontekst. Hvis patienten har flere ambulante perioder i afdelingen, vælges ingen i kontekst. Korrekt kontekstvalg er en forudsætning for, at MidtEPJ kan placere dokumentationen korrekt. Betydning af rigtigt kontekstvalg Dokumentation og registreringer placeres korrekt på patientens forløb. Oplysningerne knyttes rigtigt sammen PAS-mæssigt, fx når der bookes en aftale til patienten. Registreringer vil fremgå korrekt på produktionstal og statistikker i DRG sammenhænge. Bemærk vedr. kontekstvalg Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, står en oplysning om, hvor patienten er indlagt. Ses ved at holde musen henover den lyseblå seng efter patientens navn (i kontekstlinjen). MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 14

1.24 Log-in generelt Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger MidtEPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor: Se kun i journaler på patienter, som du har en behandlingsmæssig relation til Lån ikke din adgangskode ud til andre Alt, hvad der sker i MidtEPJ, gemmes i systemet og kan findes frem igen (logning) Forlad aldrig en computer uden at logge af eller sætte på standby. Herved sikres at ingen kan dokumentere i et andet brugernavn. 1.25 Medicinafstemning Medicinafstemning Skal ske ved Indlæggelse Overflytning/udskrivelse Ansvar Lægen Sådan gør du Når du skal afstemme medicin ved indlæggelse overflytning og udskrivelse Så skal du kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM afstemme med anamnesen og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM 1.26 Medicin og infusion Medicin til indlagte patienter Skal ordineres og administreres i MEM Medicin til ambulante patienter Det er hensigtsmæssigt, at al patientens medicin fremgår af medicinoversigten i MEM* Minimumskravet er: Medicin, der administreres af sygehuspersonalet, skal ordineres og administreres i MEM Medicin, der udstedes recept på, skal ordineres og administreres i MEM *Medicinordinationer går automatisk med i den ambulante epikrise, hvis afdelingen har valgt denne mulighed. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 15

IV medicin og væsker Kan ordineres og administreres MEM. Der kommer nyt væskeskema med RM9 minor eller RM10. 1.27 Mors Registrering af død i MidtEPJ Indberetning til Sundhedsstyrelsen Når en patient dør, skal der Mors-oplysninger registreres under det første ikon i kontekstlinjen øverst i højre side af skærmen. Der kan registreres Mors på patienter, som der har en indlæggelsekontekst, skadekontekst eller bliver indbragt død. Herefter sker der følgende: Indlæggelsen afsluttes automatisk Patienten forsvinder fra afdelingens lister Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i booking Der kommer til at stå Død i kontekstlinjen på patienten Der foretages ikke automatisk indberetning til Sundhedsstyrelsen. Dødsattesten indberettes uændret via SEI. Print af denne lægges i patientens journal. Dokumentation ved Mors Der dokumenteres i aktiviteten MORS oplysninger, AUH Patientens aftaler Slet patientens aftaler (booking) Oprydning i aktiviteter Alle aktiviteter/standardplaner afsluttes/gennemføres Samtale med pårørende til afdøde patienter Samtaler med pårørende skal ikke indberettes. Dokumentation sker i SFI en information til patient og pårørende AUH i afdødes journal. Hvis pårørende til en afdød patient modtager ydelser med behandlingsmæssigt sigte (fx psykolog-samtale) på et hospital, skal de oprettes som selvstændige patienter. 1.28 OBS-ikonet behandlingsniveau OBS ikonet OBS ikonet må kun bruges under indlæggelse. Ved udskrivelse skal alt, der er registreret i OBS-ikonet slettes. I kommentarfeltet henvises til et journalnotat, som beskriver baggrunden og beslutningen for ibrugtagningen af OBS-ikonet. I kommentarfeltet i OBS-ikonet anføres dato for journalnotat. I aktiviteten "Information til patient og pårørende" laves et notat. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 16

1.29 Opgavelister Om opgavelister Brug af opgavelister Uløste opgaver En opgaveliste fungerer som en slags mail system. Opgaven er: altid patientrelateret et kommunikationsmiddel, IKKE patientens journal, dvs. ordinationer og dokumentation skal stadig skrives i journalnotet er IKKE synlige for andre end afsender og modtager og kan IKKE ses i Læs journal Der må ikke tages opgavelister i brug til andre afdelinger, hvis der ikke forelægger klare aftaler herom. Når der sendes opgaver til en person i anden afdeling, er der risiko for, at vigtige prøvesvar, henvisninger mm kan ende på disse lister. Hermed en mulighed for utilsigtede hændelser og uhensigtsmæssige patientforløb. Den mest patientsikre måde at kommunikere på er på patient- eller organisatorisk niveau og ikke baseret på navngivet personale. Hvis en manuel oprettet opgave ikke er løst indenfor en given tidshorisont (høj/normal prioritet), vises opgaven på listen Uløste opgaver for den afdeling, hvorfra opgaven er oprettet. Det er "modtagende" afdeling som "bestemmer" tidsfristen. Hvis tidsfristen ændres på overafdeling slår det igennem på de respektive underafsnit, men ikke omvendt. 1.30 Opslagstavle Opslagstavlen Data/oplysninger for opslagstavlen er ikke en del af patientens journal og fremgår derfor ikke i læs journal og overføres ej heller til e-journal. Opslagstavlen skal bruges til organisatoriske/ikke-kliniske oplysninger, fx at der opbevares værdigenstande for patienten medbragt papir fra primær sektor dosispakket medicin afbestilt medbragt medicin, tøj, hjælpemidler journaladresse (hvor findes patientens evt. papirjournal) reminder ift. stuegangsproblematikker mm Problemstillinger som er relevante for behandlingsforløbet kan dokumenteres i aktiviteten: "Væsentlige problemstillinger til opfølgning". Sådan bruges opslagstavlen Når der skal oprettes et opslag på opslagstavlen, gøres følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik. Opret opslag 4 Vælg en af følgende muligheder: Simpelt opslag Værdigenstande Papirjournal/papirchartek placering 5 Udfyld dialogen Simpelt opslag, vigtigt Forbliver på opslagstavlen indtil de aktivt bliver slettet Simpelt opslag, ikke vigtigt. Slettes ikke, men vises ikke efter 4 døgn. 6 Klik OK MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 17

Slet opslag Slet opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet. 1.31 Overblik (F7) Om Overblik Overblik er en foruddefineret samling af en patients data relateret til forskellige profiler. Overblikket giver derfor ikke det fulde billede af alle data, da der udfra profilen sker et til- og fravalg. Det fulde billede af alle data findes i læs journal totalprofil. De nyeste data i profilen findes altid i Overblikket. Opbygning af Overblik Overblik konfigureres ift. behov i de enkelte afdelinger/afsnit Der er konfigureret forskellige overblik til de enkelte profiler En profil kan fx være: Læge, Anæstesitilsyn, Plejepersonale sengeafsnit Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste Prøvesvar, Målinger, Objektivt, Operationer Overblik præsenterer valgte patientdata (ex resultater fra enkelte aktiviteter, hele kategorier, medicinmodulet, enkelte analyser fra RSM Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten Overblikket opdateres manuelt med F5 Navigering via Overblik Ved at klikke på pilene er det muligt at navigere til det relevante område i MidtEPJ Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] + [Tab] 1.32 Overførsel af data til eksterne databaser Overførsel af data som hidtil Overførsel af data til fagspecifikke databaser og kvalitetsdatabaser sker ikke automatisk bortset fra NIP (KOL, hofte, fødsler). Data til DAD lægger sig på siden kliniske databaser, hvorfra der sker en aktiv afsendelse. Overførsel til øvrige databaser skal ske som hidtil. Data til brug for eksterne databaser kan opsættes i et overblik. 1.33 Papirjournal MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 18

Generelt om papirjournal Indtil videre oprettes patientchartek uden faneblade på nye patienter lægges eventuelle fysiske dokumenter i patientens chartek papirjournal fra Grønt System og SKS-systemet bruges fremover kun til opslag Oprettelse af patientchartek Chartek oprettes på følgende måde: Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så 1. print labelark 2. læg labelarket i chartek 3. hvis nødvendigt: Find papirjournalen frem 1. print labelark 2. læg labelark i chartek Arkivering af patientchartek Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så arkiveres patientchartek sammen med papirjournalen arkiveres patientchartek i arkivet Denne procedure ændres, når scanningsfunktionaliteten tages fuldt i brug. Indhold i patientchartek I patientchartek skal være følgende materiale Materiale, som ikke kan tilgås elektronisk 1.34 Patientadministrative opgaver Patientadministrative opgaver Dagligt tjek af patientadministrative opgaver: Klargøring af en kontakt til indberetning via overblikket Standard SKS-koder Resultater uden kontakt (kontekstløse). Aktiviteter/resultater skal manuelt tilknyttes kontekst, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning Epikrisekladder ambulante (hvis disse benyttes) Epikrisekladder indlagte Manglende epikriser Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) Vedligeholde ventestatus Fejlliste ryddes op valideringsfejl, LPR-fejl og kladder Ugentligt tjek af patientadministrative opgaver: Tjek af LPR-fejlliste en gang ugentligt i LPR Ansvar Registreringsansvarlige MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 19

1.35 Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontakter Professionelle Kontaktpersoner Personlige Fx Anden professionel kontakt Sygehusbehandler Egen læge Anden læge Noteres i aktivitet kontaktkort i linje kontaktpersoner se 4.22 Pårørende Registrering af patientens eget telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Under personoplysninger Vælg rediger personoplysninger Registrer patientens telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Ved hver kontakt/indlæggelse skal alle oplysningerne tjekkes Opdatering af personlige oplysninger fra CPR Sker via Rediger personoplysninger Hent nyeste oplysninger Supplerende oplysninger Rediger personoplysninger Hvis der ønskes diskretion, vælges Ja Uddybende oplysninger i feltet Bemærkninger Se i øvrigt 1.9 1.36 Print fra MidtEPJ Om print fra MidtEPJ Det er ikke meningen, at man skal printe fra MidtEPJ Hvis man alligevel printer noget fra MidtEPJ, fordi man har brug for det, skal printet ikke gemmes i patientens chartek I patientchartek skal kun ligge det, som ikke findes elektronisk Print af journal til anden instans Der udleveres kun journalprint fra egen afdeling Det noteres i Aktindsigt/udleveret journalmateriale, til hvem der er udleveret print af journal Print af journal til patient MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 20

Journal må kun udleveres fra eget hospital Der udleveres svarende til, hvad patienten ønsker som oftest vil det være relateret til et specifikt forløb, og dermed ikke nødvendigvis hele journalen (omfattende flere forløb). Hvis et forløb involverer flere afdelinger, printes notater fra alle afdelinger (kun afdelinger på AUH). Der må dog ikke printes og udleveres fra Klinisk Genetisk Afdeling. Den afdeling, der printer og udleverer journalen til patienten, er ansvarlig for, at dokumentationen er synlig i alle involverede specialer. Ved udlevering af journalmateriale fra 1-2 afdelinger påføres speciale i aktiviteten "Aktindsigt / udleveret journalmateriale". Se nedenstående figur. Ved udleveringaf journalmateriale fra 3-4 afdelinger suppleres med journalnotat til det 3. og 4. speciale med henvisning til "Aktindsigt / udleveret journalmateriale". Der arbejdes regionalt med en kvalificering af aktiviteten. Forbedring af print af journal Forventes i løbet af efteråret 2012 MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 21

1.37 Projektdeltagelse Om projektdeltagelse Når en patient deltager i et projekt benyttes aktiviteten Projektdeltagelse. Skal IKKE dokumenteret på opslagstavlen Heri dokumenteres projektets navn, start, slut, projektansvarlig, afdeling samt supplerende. Arbejdsgange ved deltagelse i projekt Personen, som modtager patientens tilkendegivelse/underskrift for deltagelse i projektet, dokumenterer i aktiviteten Projektdeltagelse Hvor findes oplysning Søge i Læs journal - projektdeltagelse 1.38 Registreringsassistent Hvad er registreringsassistenten? Med registreringsassistenten kan der: Registreres på vegne af en anden person Efterregistreres dvs. registrere for et andet tidspunkt Brug af registreringsassistenten Vælg det korrekte Registreringsassistenten må kun anvendes, hvis der skal dokumenteres journaldata på vegne af en anden eller med et andet tidspunkt end nu. En bruger må ikke "låne" en anden brugers åbne EPJ til at dokumentere data på en patient, da den bruger der er logget på, dermed bliver medansvarlig for notatet. Når du bruger registreringsassistenten, skal du sikre følgende: Korrekt patient Korrekt kontekst Korrekt person (fx læge) Korrekt afsnit - vælges i administrativ enhed 1.39 Rette/slette i eksisterende dokumenter Slette/rette Korrektion af notat Almindelige skrivefejl rettes i forbindelse med selve journalføringen. Der findes to scenarier for hvor man må slette/rette fejloplysninger i journalen. 1. Fejloplysninger i journalen, hvor der ikke er fortaget handlinger pga. de fejlagtige oplysninger. Fejloplysningerne må slettes, men der skal noteres, at der er foretaget en "journal korrektion". Det er den journalførende persons ansvar at sikre, at der ikke er foretaget handlinger. I tilfælde af, at den journalførende person ikke er den dikterende person, er det den dikterende persons ansvar at sikre, at der ikke er foretaget handlinger på baggrund af de fejlagtige journaloplysninger. Fejloplysningerne vil kunne genfindes via en log-fil. 2. Fejloplysninger i journalen, hvor der er fortaget handlinger pga. de fejlagtige MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 22

Fejloplysningerne forbliver i journalen, men det skal tydelig markeres, at der er tale om fejloplysninger, f.eks. ved at skrive med store bogstaver i umiddelbar forlængelse af det fejlagtige notat. Der skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget. Derudover skal der på den dato, hvor korrektionene foretages, anføres et notat om, at der er foretaget rettelse i notat fra data "xx". Hvis den forkerte dokumentation er sket i en sammensat aktivitet (flere forskellige aktiviteter), skal ovenstående foregå i alle aktiviteterne. Fejloplysningerne vil kunne genfindes via en log-fil. 1.40 Samtykke indhentning og videregivelse af oplysninger Om samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Arbejdsgang ved afvist samtykke Patienter skal selv henvende sig, hvis de ikke giver samtykke til, at vi (som behandlere) indhenter og viderebringer oplysninger, som er relevante i forhold til patientens aktuelle kontakt Behandling er ifølge sundhedslovens 5 Undersøgelse Diagnosticering Sygdomsbehandling Fødselshjælp Genoptræning Sundhedsfaglig pleje Forebyggelse og sundhedsfremme Hvis patienten afviser samtykke, skal det registreres på følgende måde: 1 Vælg Administrativ Info ikonet i højre side i startbilledet på patientniveau 2 Marker ønskede fravalg i Videregivelse af oplysninger og indtast en evt. kommentar 3 Klik OK Hvor kan afvist samtykke ses? Når det er registreret, at en patient har afvist samtykke, kan det ses i øverste højre hjørne af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Automatik Der er ingen automatik mellem et afvist samtykke og afsendelse af epikriser. 1.41 Samtykke til behandling Placering af oplysninger om samtykke til behandling Hvis.. Såfremt der findes samtykkeerklæringer med patientens underskrift Samtykke til operationer og anden undersøgelse og behandling Så.. lægges de i patientchartek dokumenteres i SFI en i standardplanerne MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 23

1.42 Selvdeklarationsskemaer (skema udfyldt af patienten) Selvdeklarationsskemaer Skemaer udfyldt af patienten som indgår som en del af journalen gemmes i patientens chartek. 1.43 Smertevurdering Når indscanningsfunktionaliteten ibrugtages indscannes dokumentet. Nogle afdelinger indfører alt fra skemaet i journalen. Hvis dette er tilfældet skal afdelingerne afklare om dokumentet også skal indscannes. Hvor dokumenteres Dokumentation af smertescore sker i aktiviteten Smertescore 0-10 (NRS) Afdelingerne kan vælge supplerende aktivitet (der kommer en fælles regional SFI til smertevurdering) 1.44 Specialevalg i forbindelse med operationer, anlæggelser mm Specialevalg i forbindelse med operationer, anlæggelser mm foretaget af anden afdeling I de tilfælde hvor en anden afdeling anlægger f.eks et dræn, CVK eller foretager en operation på en patient i en anden afdeling dokumenteres speciale svarende til både "udførende" afdeling og patientens stamafdeling 1.45 Telefonkonsultation Hvad er en telefonkonsultation? En telefonkonsultation er en telefonisk kontakt med en patient, som erstatter et ambulant besøg. Telefonkonsultationen kan være booket eller akut Registrering af telefonkonsultation Hvis patienten allerede har en ambulant kontakt patienten ikke har en ambulant kontakt Så registres telefonkonsultationen på denne oprettes en ambulant kontakt på patienten MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 24

Arbejdsgang Booking af en telefonkonsultation: Trin Handling 1 Book telefonkonsultation Når telefonkonsultationen har fundet sted: Trin Handling 1 Gå til Resultat og find blå firkant for den bookede konsultation 2 Dokumenter telefonkonsultation 3 Sæt flueben ved ydelsen BVAA33A Ingen booking: af telefonkonsultation Trin Handling 1 Log på relevante ambulatorium og kontroller, at konteksten er patientens henvisnings- eller ambulante forløb 2 Gå til Resultat Telefonkonsultation 3 Hvis aktiviteten Telefonkonsultation ikke er der, så læg det ind via Patientplan Opret Aktivitet Vælg Telefonkonsultation 4 Dokumenter telefonkonsultationen 5 Sæt flueben ved ydelsen BVAA33A 1.46 Terminaloplysninger Hvor noteres terminaloplysninger Terminaloplysninger noteres under Personoplysninger, Rediger personoplysninger I bemærkningsfeltet skrives Terminalerklæring udfyldt + dato Terminaltilskud til lægemidler Ved ansøgning af terminaltilskud til lægemidler udfyldes aktiviteten Terminaltilskud til lægemidler, ansøgning Ansøgningsskema udfyldes og sendes til lægemiddelstyrelsen. 1.47 Tidstro registrering Tidstro registrering Registreringer i MidtEPJ foregår tidstro dvs. MidtEPJ registrerer automatisk aktuel tid som gældende. Hvis der registreres senere, end det tidspunkt, hvor handlingen har fundet sted, skal tiden rettes til tidspunktet for handlingen. 1.48 TOKS (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom) Hvor dokumenteres Dokumentation af TOKS sker i aktiviteten TOKS. TOKS benyttes kun til at foretage dokumentation af TOKS værdier. Øvrige værdier foregår i samme SFI'er, men ikke under Clip'en TOKS - her kan afdelingerne fx vælge at benytte clip'en "Målinger". Årsagen til at alle værdier ikke bør indskrives i TOKS er: 1. ved brug af Læs journal kan der fås det indtryk at der er TOKS-scoret mange MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 25

gange og kan hermed forvirre "læseren" sådan, at der fås et forkert billede af patientens tilstand. 2. når der trækkes data ud, fåes et forkert billede af, hvor ofte der er TOKS'et Hvad dokumenteres Der måles på fysiologiske vitale værdier (vitalværdier) defineret i den kliniske retningslinje defineret dvs. Iltbehandling Respirationsfrekvens pr min. Iltmætning (saturation i % målt med pulsoxiometer) Blodtryksmåling Måling af puls Central temperaturmåling Bevidsthed (Aware Verbal Pain Unresponsive - AVPU skala) Samt TOKS, totalscore Ordinationer Ordinationer til TOKS sker i selvstændig aktiviteten TOKS ordination 1.49 Tvangsforanstaltninger Tvangsforanstaltninger Funktionaliteten er endnu ikke taget i brug på Psykiatrisk Hospital. Når en patient er indlagt med tvangsforanstaltninger udfyldes enten skema 1 Frihedsberøvelse, skema 2 Tvangsbehandling eller skema 3 Fixering og magtanvendelse. Det kan forekomme at flere skemaer er udfyldt. Disse udvalgte aktiviteter har tilknyttet en begrundelse og aktiverer Tvangsikonet. I nedenstående figur er Tvangsikonet ikke aktiveret, da funktionaliteten endnu ikke er taget i brug. Det er ikonet for Diskretion, der er illustreret. 1.50 Væskeregnskab Generelt om beregning og dokumentation Væskeindgift/udgift skrives i løbet af døgnet på væskeskema. Væskeregnskabet regnes fra kl. 06.00 til kl. 06.00 (regional beslutning) MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 26

Arbejdsgang Når du skal Så skal du dokumentere og beregne patientens væskeindgift anvende væskeskemaer og udgift i løbet af døgnet dokumentere væskeregnskabet for et døgn benytte den sammensatte aktivitet Væskebalance Når døgnets væskeregnskab er indtastet i MidtEPJ, lægges væskeskemaerne til makulering. MidtEPJ Manual AUH Juli 2012 27