Evidensrapport 1. Distribution og receptekspedition. Version

Transkript

1 Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Version

2 Evidensrapport 1 Distribution og receptekspedition Version Marianne Møller, Kirsten Pultz, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg September 2002

3 Pharmakon, September 2002 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Indledning Denne evidensrapport over effekten af apotekets aktiviteter i forbindelse med distribution og interventioner i forbindelse med receptekspedition er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter) samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Evidensrapporterne indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der udarbejdes 6 evidensrapporter, inddelt efter apotekets professionsansvar, som det er defineret i Good Pharmacy Practice (GPP). Disse områder er: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: økonomiske effekter; effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål); effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Det samlende, indledende afsnit indeholder først en afgrænsning af det faglige område. Dernæst følger et afsnit, der opsummerer den foreliggende evidens på de forskellige resultatmål. Her er de stærkeste forsøgsdesign nævnt først sammen med den stærkeste evidens. Den fundne evidens på de forskellige gennemførte aktiviteter er ligeledes opsummeret på de forskellige resultatmål. Metode og datakvalitet er beskrevet sammen med en inddeling af undersøgelsernes design og gennemførte aktiviteter. Endelig følger et afsnit med en mere udførlig gengivelse af evidensen på de enkelte resultatmål med tilhørende resultater. Sidst i det indledende afsnit er der foretaget en perspektivering på baggrund af de fundne resultater. Styrken af undersøgelsernes evidens er vurderet ud fra undersøgelsernes design, rækkende fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser til før-efterundersøgelser uden kontrolgrupper. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser er medtaget i det omfang, de bidrager væsentligt til evidensen på det undersøgte område. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Rapporterne indeholder kun europæiske undersøgelser, men på grund af evalueringsforskningens internationale karakter er der endvidere søgt på ikke-europæiske undersøgelser. De ikkeeuropæiske undersøgelser er beskrevet, hvis de bidrager med yderligere evidens. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, medlemsapotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. Faglige redaktører: Marianne Møller, Kirsten Pultz, Birthe Søndergaard. Evidensrapport Distribution og receptekspedition Version 1.1, september 2002 Pharmakon

5 Indholdsfortegnelse Indledning...1 Afgrænsning...6 Hovedkonklusion...7 Beskrivende undersøgelser...8 Metode og datakvalitet...9 Evidens på de enkelte resultatmål...11 Økonomisk analyse...12 tilfredshed...13 viden, holdning, adfærd...13 procesmål...14 Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og interventioner til løsning...14 Klinisk relevans af interventioner...15 Mængde af returmedicin...15 Perspektivering...16 Oversigt over datablade...18 Bilag 1. Søgestrategi

6 Afgrænsning En af apotekets centrale samfundsmæssige opgaver er distribution af lægemidler og farmaceutisk kontrol af recepters korrekte affattelse inden ekspedition af recepten. GPP beskriver følgende delelementer under området distribution: (a) Recepten modtages. Det kontrolleres, at den er modtaget i sin helhed. (b) Farmaceuten vurderer recepten ud fra: 1. en terapeutisk synsvinkel (farmaceutisk og farmakologisk) 2. om den er hensigtsmæssig for den enkelte patient 3. sociale, juridiske og økonomiske aspekter (c) De receptpligtige varer klargøres. I Apotekets Kvalitetshåndbog defineres apotekets opgave som: Apoteket har eneret til at forhandle visse lægemidler og dermed et ansvar for at sikre den del af samfundets lægemiddelforsyning. Apotekets distributionsopgave omfatter overordnet lægemidler og ikke-lægemidler (apoteksforbeholdte varer og frihandelsvarer), der dels sælges direkte til kunderne uden skriftlig bestilling eller sælges/distribueres i henhold til en skriftlig dokumentation (recept eller rekvisition). I kapitel i Apotekets Kvalitetshåndbog er distributionsopgaven defineret som alle aktiviteter, der vedrører varehåndtering, recepthåndtering, leverancer, forsendelse samt den lovpligtige administration. I denne Evidensrapport henregnes følgende aktiviteter til distributionsopgaven: distribution af lægemidler til enkeltpersoner, institutioner og professionelle, samt aktiviteter i forbindelse med den farmaceutiske kontrol af receptordineret medicin. Rapporten omhandler undersøgelser, der beskriver farmaceutiske interventioner i forbindelse med distribution og ekspedition af recepter. Der er ikke fundet nogen undersøgelser som omhandler selve logistikydelsen. De aktiviteter, som er beskrevet i rapporten, er: Dosisdispensering til enkeltpatienter og plejehjem Farmaceutiske interventioner i forbindelse med receptekspedition Returmedicin Uafhentet medicin. Kvaliteten af de inkluderede undersøgelser og dermed styrken af evidens for effekt er vurderet ud fra undersøgelsernes design (se endvidere bilag 2). Der er anvendt følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx førefterundersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. Undersøgelser, der omhandler information i forbindelse med distribution (fx til dosisdispenseringskunder og forsendelseskunder) og receptekspedition til enkeltkunder, er beskrevet i Evidensrapport nr. 2 Patientinformation om receptmedicin. Klinisk farmaceutiske interventioner i forbindelse med vurdering af enkeltpersoners medicinering på apotek og i hjemmet er beskrevet i Evidensrapport nr. 3 Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) og klinisk farmaceutiske interventioner i almen praksis og på plejehjem er beskrevet i Evidensrapport nr. 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. 6

7 Resume af foreliggende evidens Undersøgelserne i evidensrapporten er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden Der er endvidere søgt i den danske søgebase Artfarm. Søgestrategien findes som bilag 1. Søgningen resulterede i 101 abtracts fra IPA og Medline. Alle abstracts er skrevet ud og gennemlæst. Ud fra relevante abstracts er der bestilt artikler til vurdering. Abstracts fra konferencer er ekskluderet fra søgningen. Evidensrapporten over effekten af distribution og receptekspedition omhandler 27 undersøgelser, heraf 25 europæiske undersøgelser. 8 af undersøgelserne kommer fra Danmark, 6 undersøgelser fra Sverige, 4 undersøgelser fra England, 4 undersøgelser fra Norge, og 3 undersøgelser fra Holland. Endvidere er der medtaget 1 undersøgelse fra USA og 1 undersøgelse fra Australien, som begge omhandler økonomisk vurdering af interventioner i forbindelse med receptekspeditionen. Der er fundet 2 kontrollerede undersøgelser (heraf 1 med randomisering) samt 1 case-kontrol undersøgelse. To af undersøgelserne omhandler interventioner i forbindelse med receptekspedition, og en omhandler valg af hjælpemiddel fx dosisdispensering i forbindelse med udskrivelse fra hospital. Der er fundet 3 undersøgelser, som anvender et før-efterdesign uden brug af kontrolgruppe. De omhandler alle dosisdispensering til hhv. plejehjem og hjemmepleje. I alt 20 undersøgelser er deskriptive undersøgelser, der omhandler interventioner i forbindelse med receptekspedition, dosisdispensering til plejehjem og hjemmepleje samt undersøgelser om returmedicin/kasseret medicin og uafhentet medicin. Det resultatmål, som hyppigst måles, er de økonomiske effekter af interventionerne (12 undersøgelser) og tilfredshed (5 undersøgelser). Der er ikke fundet undersøgelser, som vurderer effekt på helbred og trivsel, effekt på lægemiddelrelaterede problemer og effekt på lægemiddelforbrug. Hovedkonklusion Der findes god evidens for, at der kan opnås besparelser på lægemiddeludgifterne ved indførelse af dosisdispensering. Der er evidens for, at interventioner i forbindelse med receptekspeditionen kan spare udgifter for sundhedsvæsenet. Der er evidens for, at brugernes compliance stiger, og at brugere og plejepersonale er tilfredse med ordningen. Der er god evidens for, at farmaceuter kan identificere og løse tekniske og lægemiddelrelaterede problemer med en betydelig klinisk relevans. Der er ingen evidens for interventionernes effekt på patienternes helbred og trivsel, lægemiddelforbrug og lægemiddelrelaterede problemer. Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse (1.27) viser, at farmaceuter, som har gennemgået en intensiv undervisning og som modtager honorar for deres interventioner i forbindelse med receptekspeditionen, opfanger flere problemer end deres kolleger samt sparer samfundet for mange penge baseret på besparelser i sundhedsvæsenet og på medicinudgifterne. Den kontrollerede undersøgelse viser øget compliance hos patienter, der fik dosisdispenseret deres medicin efter udskrivelse fra hospital. De tre undersøgelser med et før-efter design uden kontrolgruppe omhandler ligeledes dosisdispensering (2 af artiklerne omhandler samme undersøgelse). I den svenske undersøgelse (1.9) vises besparelser i medicinudgifterne på 2 plejehjem og stigning i udgifterne på 2 plejehjem efter indførelse af dosisdispensering. I en dansk undersøgelse faldt medicinudgifterne. Samme danske undersøgelse viste forbedret compliance, færre kontakter til praktiserende læge og større brugertilfredshed. 7

8 Beskrivende undersøgelser De øvrige 21 undersøgelser er beskrivende undersøgelser og omhandler interventioner i forbindelse med receptekspedition (11 undersøgelser), returmedicin (6 undersøgelser), dosisdispensering (3 undersøgelser) og uafhentet medicin (1 undersøgelse). 6 af undersøgelserne har målt på den økonomiske værdi af returmedicin, hvilken løber op i et anseligt beløb. En undersøgelse (1.24) viser besparelse ved at lade en farmakonom dosisdispensere og bestille medicin til et plejehjem. En anden undersøgelse (1.6) vurderer, at 14 farmaceuters kliniske interventioner i forbindelse med receptekspedition, målt over 1 uge hver måned i et år, potentielt kunne spare 748 lægebesøg og forebygge mellem 19 og 242 lægemiddelbetingede indlæggelser. En anden undersøgelse (1.26) estimerer at farmaceutiske interventioner i forbindelse med 176 receptrelaterede problemer kan sparer mellem $ og $ i det omkostningerne til kontakter med sundhedsvæsenet reduceres. 4 undersøgelser måler på tilfredshed og finder, at plejepersonale (1.9, 1.23) og brugere er tilfredse med dosisdispensering (1.11, 1.15). Øvrige deskriptive undersøgelser viser, at der identificeres problemer i 0,06% - 12% af alle receptekspeditioner, alt efter hvordan problemerne klassificeres. På danske apoteker er interventionsraten målt til 0,5% for klinisk relevante interventioner. Farmaceuternes interventioner har en betydelig klinisk relevans, som det er vist i 3 undersøgelser. I den ene undersøgelse (1.7) vurderede et ekspertpanel, at 2/3 af de identificerede problemer potentielt var alvorlige eller farlige for patienten. I den anden undersøgelser (1.6), blev det vurderet, at de foretagne interventioner potentielt kunne forhindre lægebesøg og forebygge indlæggelser. Den sidste undersøgelse (1.26) viser, at 2 ud af 3 eksperter var enig i, at 176 af de identificerede receptrelaterede problemer ville have været til skade for patienten (28,3%). Skaderne fordelte sig på toksiske virkninger/bivirkninger (ca. 36%), dårlig sygdomskontrol (ca. 35%), allergi/hypersensibilisering (ca. 10%) og andet (ca. 6%). 8

9 Metode og datakvalitet Evidensrapporten omhandler 25 undersøgelser. Undersøgelsernes forsøgsdesign, den gennemførte aktivitet og landet, hvor undersøgelsen er gennemført, fremgår af tabellen. Kategori A. Randomiseret, kontrolleret undersøgelse B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe Undersøgelse (Datablad) Aktivitet 1.27 Interventioner ifm. receptekspedition 1.14 Interventioner ifm. receptekspedition 1.20 Dosisdispensering efter udskrivelse fra hospital Land Australien Holland Sverige C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser D. Beskrivende undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser 1.9 Dosisdispensering til Sverige plejehjem 1.15 Dosisdispensering til hjemmeboende Danmark 1.25 Dosisdispensering til Danmark hjemmeboende 1.1 Interventioner ifm. Holland receptekspedition 1.2 Identificerede Sverige lægemiddelrelaterede problemer 1.3 Interventioner ifm. Holland receptekspedition 1.4 Interventioner ifm. Sverige receptekspedition 1.5 Uafhentet medicin Danmark 1.6 Interventioner ifm. England receptekspedition 1.7 Identificerede England lægemiddelrelaterede problemer 1.8 Interventioner ifm. England receptekspedition 1.10 Interventioner ifm. Norge receptekspedition 1.11 Dosisdispensering til Norge plejehjem 1.12 Returmedicin Sverige 1.13 Returmedicin Sverige 1.16 Interventioner ifm. Danmark receptekspedition 1.17 Returmedicin Danmark 1.18 Returmedicin Danmark 1.19 Interventioner ifm. England receptekspedition 1.21 Returmedicin Norge 1.22 Returmedicin Danmark 1.23 Dosisdispensering til Danmark plejehjem 9

10 1.24 Medicinbestilling og dosisdispensering på plejehjem 1.26 Interventioner ifm. receptekspedition Norge USA Der er fundet 2 kontrollerede undersøgelser og 1 case-kontrol undersøgelse omhandlende interventioner i forbindelse med receptekspedition (2 undersøgelser) og brug af dosisdispensering efter udskrivelse fra hospital (1 undersøgelse). Case-kontrol undersøgelsen, omhandlende receptinterventioner (1.14), rapporterer dog ingen resultater fra kontrolgruppen. Der er fundet 3 før-efterundersøgelser, hvoraf 2 undersøgelser har økonomiske data før og efter dosisdispensering. Den tredje undersøgelse måler kontakter til sundhedsvæsenet før og efter interventionen. 20 ud af 27 undersøgelser (74%) rapporterer udelukkende resultater på procesmål. De procesmål, der oftest dokumenteres, er antal og art af lægemiddelrelaterede problemer og antal og art af interventioner i forbindelse med receptekspedition. 13 af undersøgelserne omhandler interventioner i forbindelse med receptekspedition, 7 undersøgelser omhandler dosisdispensering til plejehjem og hjemmepleje, 6 undersøgelser omhandler opgørelse af returmedicin, og 1 undersøgelse omhandler omfanget af uafhentet medicin. 15 af de fundne undersøgelser er publiceret efter 1995, og 12 undersøgelser er publiceret i 1995 eller tidligere. 6 af de 8 danske undersøgelser er publiceret efter Undersøgelserne anvender mange forskellige kategoriseringer af lægemiddelrelaterede problemer og art af interventioner, hvilket gør det vanskeligt at få et overblik over forekomsten af forskellige typer problemer, og hvilke interventioner farmaceuten oftest foretager. Anvendelse af validerede og generelt accepterede inddelinger af lægemiddelrelaterede problemer og interventioner kunne medvirke til en større forståelse af fænomenernes omfang og kunne dermed styrke evidensen af de undersøgte aktiviteter. 10

11 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 27 artikler anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne økonomi, helbred og trivsel, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelanvendelsen samt procesmål (se nedenstående tabel). helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål Ingen undersøgelser 1.6 (D), 1.9 (C), 1.12 (D), 1.13 (D), 1.17 (D), 1.18 (D), 1.21 (D), 1.22 (D), 1.24 (D), 1.25 (C), 1.26 (D), 1.27 (A) 1.9 (C), 1.11 (D), 1.15 (C), 1.20 (B), 1.23 (D) 1.15 (C), 1.20 (B) Ingen undersøgelser Ingen undersøgelser Datablad Procesmål 1.1 (D) Antal og art af interventioner 1.2 (D) Antal lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af interventioner 1.3 (D) Antal lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af interventioner 1.4 (D) Antal lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af interventioner 1.5 (D) Mængde uafhentet medicin 1.6 (D) Antal interventioner. Klinisk relevans 1.7 (D) Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Klinisk relevans 1.8 (D) Antal og art af interventioner. Lægers acceptrate 1.10 (D) Antal fejl. Antal og art af interventioner 1.11 (D) Antal fejl 1.13 (D) Mængde og art af returmedicin 1.14 (D) Antal og art af interventioner 1.15 (C) Medicineringsfejl 1.16 (D) Antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. Antal og art af interventioner 1.17 (D) Mængde af returmedicin 1.18 (D) Hvem der leverer returmedicin 1.19 (D) Antal og art af interventioner 1.21 (D) Mængde af returmedicin 1.22 (D) Mængde og art af returmedicin 1.26 (D) Antal receptrelaterede problemer. Klinisk relevans. Tabel over fordelingen af undersøgelser på resultatmål. Evidenskategorien er angivet i parentes. 11

12 I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Hvert afsnit indledes med en kort, faglig vurdering af styrken af undersøgelsernes evidens. Økonomisk analyse Overordnet set er der få undersøgelser, som vurderer den økonomiske effekt, og kun 1 kontrolleret undersøgelse. Øvrige undersøgelser har et ret svagt design, så evidensen er som helhed ikke stærk for distributionsydelsernes økonomiske betydning. Den randomiserede undersøgelse viser, at apotekets interventioner kan reducere udgifterne til kontakter i sundhedsvæsenet og medicinudgifter. 2 beskrivende undersøgelser viser samme tendens. Der findes god evidens for, at der kan opnås besparelser på lægemiddeludgifterne ved indførelse af dosisdispensering. En kontrolleret undersøgelse viser, at klinisk farmaceutiske interventioner i forbindelse med receptekspedition kan reducere antallet af lægebesøg og forebygge lægemiddelrelaterede indlæggelser. Der er i alt fundet 12 undersøgelser, der vurderer den økonomiske effekt af apotekets intervention i forbindelse med receptekspedition, dosisdispensering og modtagelse af returmedicin. En undersøgelse er kontrolleret og 2 af undersøgelserne er før-efterundersøgelser, de øvrige undersøgelser er beskrivende. Receptekspedition Der er fundet 3 undersøgelser som vurderer den økonomiske effekt af interventioner i forbindelse med receptekspedition. Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse (1.27) omhandler dokumentation af receptrelaterede problemer på 40 australske apoteker. Apotekerne var delt i 4 grupper, hvoraf 3 grupper fik honorering og 2 grupper fik uddannelse. Et ekspertpanel vurderede konsekvenserne for patienten, hvis farmaceuten ikke havde grebet ind. Resultaterne bygger på 375 kliniske interventioner. Farmaceuterne i gruppe C (intensiv uddannelse og honorering) sparede i gennemsnit AUD 85,35 per 1000 recepter. Dette var 4 gange så meget som besparelsen i gruppe B (uddannelse og honorering), og 6 gange så meget som besparelsen i gruppe A (ingen uddannelse, ingen honorar). En følsomhedsanalyse, der ekstrapolerede resultaterne til at gælde hele Australien, viste, at kontrolgruppen ville spare AUD 2,4 millioner per år, og at gruppe C ville spare AUD 15 millioner per år. Undersøgelse 1.6 omhandler registrering af kliniske interventioner i forbindelse med receptekspedition på 14 engelske apoteker. Et ekspertpanel vurderede den kliniske relevans af interventionerne. Det blev vurderet, at interventionerne havde resulteret i 748 sparede lægebesøg og forebyggelse af mellem 19 og 242 lægemiddelbetingede hospitalsindlæggelser. Undersøgelse 1.26 dokumenterede receptrelaterede problemer i forbindelse med receptekspeditionen på 89 apoteker i 5 forskellige stater i USA. Et panel af 3 eksperter (2 farmaceuter og 1 læge) gennemgik og vurderede de kliniske konsekvenser af interventionerne. Resultaterne omhandler omkostningerne til kontakter til sundhedsvæsenet for 176 receptrelaterede problemer. Resultaterne viser, at farmaceuternes interventioner i forbindelse med receptekspeditionen sparede mellem USD 27,401 og USD 125,828. Dosisdispensering Der er fundet 3 undersøgelser, som vurderer de økonomiske effekter af dosisdispensering. I undersøgelse (1.9), der er gennemført i Sverige, blev der dosisdispenseret lægemidler i 6 måneder til 4 plejehjem med plads til i alt 115 beboere. Udgifterne til lægemidler i forsøgsperioden tillagt omkostninger til dosispakning er sammenlignet med de tilsvarende udgifter i den samme 6 måneders periode året før tillagt udgifter til det eksisterende system. Resultaterne viser, at for plejehjem 1 faldt omkostningerne (i svenske kroner) fra kr. til kr. For plejehjem 2 fra kr. til kr. For plejehjem 3 steg udgiften fra kr. til kr. og for plejehjem 4 fra kr. til kr. 12

13 Undersøgelse 1.24 måler besparelserne ved at bruge apotekspersonale til medicinbestilling og dosering på et plejehjem i Norge. Forsøget foregik i 5 måneder. Resultaterne viser, at plejehjemmet sparede norske kr., ved at farmakonomen bestilte og doserede medicinen, hertil kommer en besparelse på 1 sygeplejerskes tid om ugen. Undersøgelse (1.25) er gennemført på 2 apoteker i Fredericia, der dosisdispenserede medicin til 45 lægemiddelbrugere. Medicinudgifterne er opgjort 3 måneder før og 3 måneder efter dosisdispenseringens start. Der blev opnået en nettobesparelse for Sygesikringen på ca kr. Fredericia Kommune opnåede en besparelse på ca kr. for de 17 brugere, som havde servicekort. De 45 brugere sparede tilsammen ca kr. Returmedicin Der er fundet 6 undersøgelser, som måler værdien af returmedicin afleveret på apotekerne. 3 af undersøgelserne er fra Danmark, 2 er fra Sverige og 1 fra Norge. Alle undersøgelser viser, at der returneres medicin til apotekerne af stor værdi. Undersøgelse 1.13 estimerer, at værdien af returmedicin i Sverige pr. år er 180 mio. SEK (1996 priser). 2 danske undersøgelser (1.17, 1.18) estimerer, at den samlede mængde returmedicin på de danske apoteker andrager en værdi af 115 mio. kr. pr. år (2000 og 2001 priser). En svensk undersøge (1.12) har estimeret, at indførelse af dosisdispensering på 3 plejehjem ville halvere værdien af kasseret medicin. 2 af undersøgelserne omhandlende returmedicin (1.21, 1.22) er gennemført som egentlige kampagner med fokus på gammel og ubrugt medicin. En stor del af returmedicinen består af ubrudte pakninger og medicin, som bliver afleveret fra dødsboer. tilfredshed Der er evidens for, at brugere af dosisdispensering og plejepersonale kan opnå at være tilfredse med systemet, man også at en mindre andel oplever en eller anden form for utilfredshed eller usikkerhed. Der er fundet 5 undersøgelser, som alle vurderer brugernes tilfredshed med dosisdispensering. En undersøgelse fra Norge med 37 patienter (1.11) viser, at 86% af brugerne er tilfredse med informationen og med doseringsæskerne, 7% er utilfredse, og 7% er usikre. Den danske undersøgelse med 45 patienter (1.15) viser, at 72% af brugerne er tilfredse med udformningen af medicinoversigten. Der er generelt stor tilfredshed blandt brugerne begrundet i langt større tryghed ved den daglige medicinindtagelse og vished om minimeret risiko for fejlmedicinering. For 38,9% af brugerne er forholdet til apoteket blevet bedre i forsøgsperioden. I en undersøgelse fra Sverige (1.20) finder de patienter, som anvendte dosisdispensering, at systemet er uovertruffent. 3 undersøgelser vurderer plejepersonalets tilfredshed. Den svenske undersøgelse (1.9) vurderer plejehjemspersonalets tilfredshed. 57 ud af 100 personaler på plejehjemmene mener, at dosispakning i høj grad er sikkert at arbejde med, og 39 personer ud af 100 mener, at det i høj grad er tidsbesparende. Personalet blev før og efter forsøget spurgt, om det nye system skulle erstatte det gamle. I første omgang svarede 53% ja, ved afslutningen svarede 69% ja. Undersøgelse 1.11 undersøger de deltagende professionelles tilfredshed. Hjemmeplejen var meget tilfreds (75%), hvorimod halvdelen af lægerne (3 personer) var negative. I undersøgelse 1.23 gav hjemmeplejen udtryk for, at den sparede tid gav mere luft i hverdagen, og at de ikke savnede besøgene hos de beboere, som udelukkende fik dosisdispenseret deres medicin. viden, holdning, adfærd 2 undersøgelser (1.15, 1.20) omhandlende dosisdispensering vurderer på patienternes compliance. I undersøgelsen fra Sverige (1.20) er 90% af de patienter, som har fået vurderet deres behov for hjælp til håndtering af lægemidler, kompliante. I kontrolgruppen er 53,8% kompliante. I den danske undersøgelse (1.15) vurderer 65% af brugerne, at de er blevet bedre til at huske at tage deres medicin, og 71% vurderer, at de er blevet bedre til at styre og kontrollere deres medicin. Samme undersøgelse viser også, at antallet af brugere, som kontakter deres læge 2-3 gange om måneden faldt fra 11,9% til 2,8%. Der blev ikke vist effekt på brugernes viden. 13

14 procesmål Der er god evidens for, at apoteket identificerer og løser mange lægemiddelrelaterede og tekniske problemer i forbindelse med receptekspedition. Der er betydelig variation i de fundne interventionsrater mellem undersøgelserne og mellem apotekerne i de enkelte undersøgelser. De foretagne interventioner vurderes til at være af betydelig klinisk relevans. Der er god evidens for, at apoteket varetager en vigtig samfundsmæssig opgave ved modtagelse af returmedicin, som i mange tilfælde omfatter ubrudte pakninger. Identifikation af lægemiddelrelaterede problemer og interventioner til løsning I alt 10 undersøgelser rapporterer enten antallet af lægemiddelrelaterede problemer eller/og antallet og art af de farmaceutiske interventioner. Undersøgelse 1.1: På 23 hollandske apoteker blev der interveneret over for 0,86% af alle recepter i løbet af 1 uge. I 57% af tilfældene var det nødvendigt med en ændring eller opklaring af recepten, før medicinen kunne udleveres. I 21,1% af tilfældene ændrede farmaceuterne medicinen, før den blev udleveret. I 8,0% af tilfældene måtte der foretages en opklaring vedrørende recepten, før medicinen kunne udleveres. Undersøgelse 1.2: På 116 svenske apoteker og 12 hospitalsklinikker blev der i løbet af 2 måneder identificeret lægemiddelrelaterede problemer på recepter fra 2,5% af patienterne, svarende til at der blev identificeret et lægemiddelrelateret problem på 1 ud af 100 ekspederede recepter. Apotekernes interventioner bestod af: rådgivning (51%), instruktioner om praktisk anvendelse (19%), skift til et andet lægemiddel (11%), henvisning til læge (9%), og 3% af patienterne blev henvist til en kollega på apoteket. Undersøgelse 1.3: På 17 hollandske apoteker blev der genereret en elektronisk advarsel på 33,8% af alle recepter i løbet af 20 arbejdsdage. 38% af advarslerne resulterede i, at farmaceuten foretog en egentlig intervention, svarende til at der blev interveneret i 12,8% af alle recepter. Undersøgelse 1.4: På 36 svenske apoteker blev der i løbet af en måned fundet, at 3% af alle recepter var behæftet med fejl, som krævede farmaceutens intervention, før medicinen kunne udleveres. Undersøgelse 1.6: I alt recepter blev evalueret af 14 apoteksfarmaceuter i løbet af et år. Ud af disse resulterede recepter i en intervention (0,7%). Undersøgelse 1.7 og 1.8 (samme undersøgelse): 28 engelske apoteker intervenerede i 0,062% af alle receptekspeditioner (svarende til 340 problemer). De hyppigste problemer var: ændring af dosering i forhold til tidligere (22,9%), ændret lægemiddel eller administrationsform (18,5%), lægemiddelinteraktioner (13,8%), for tidligt indløste recepter (12,1%) og lægemiddel-sygdom interaktioner (10,6%). I de tilfælde, hvor det var nødvendigt at handle, løste farmaceuterne selv 31,1% af problemerne, og i 62,9% af tilfældene blev lægen involveret. Undersøgelse 1.10: På 1 norsk apotek blev der i løbet af 3 måneder opfanget fejl i 2% af recepterne. 44,5% af fejlene var receptfejl, og 55,5% var receptmangler. 69% af fejlene blev rettet, efter at apoteket havde taget kontakt til lægen. 23% blev rettet uden lægekontakt, fordi det ikke var nødvendigt, mens 9% blev rettet uden lægekontakt, fordi lægen ikke var til stede. Undersøgelse 1.14: Forekomsten af rettede/ændrede recepter var 4,3% på 141 hollandske apoteker over en periode på 14 dage. Forekomsten af ændringer i recepter med receptpligtige lægemidler var 4,9% og ændringer i recepter med håndkøbsmedicin var 1,4%. 12,2% af problemerne blev identificeret via et computersystem. 51,2% af problemerne blev løst via kommunikation med patienten, og i 15,6% af tilfældene blev receptudstederen kontaktet. Undersøgelse 1.16: På 50 danske apoteker blev der i løbet af 2 uger interveneret over for 0,5% af alle ikke tidligere ekspederede recepter. 75% af de opfangede problemer resulterede i, at apoteket foranledigede en ændring i ordinationen, før recepten kunne ekspederes. Årsagen til 14

15 interventionerne skyldtes receptfejl (50%), receptmangler (25%) og lægemiddelrelaterede årsager (25%). Der blev identificeret 116 lægemiddelinteraktioner, hvoraf 113 blev opfanget på de 30 apoteker, som anvendte elektronisk interaktionskontrol. Undersøgelse 1.19: 28 engelske apoteker registrerede alle foretagne interventioner over 18 måneder. Andelen af recepter, hvor der var blevet interveneret, oversteg ikke 2% af de samlede ekspederede recepter. De hyppigste fejl og mangler var: ukorrekt styrke (19,7%), ukorrekt dosering (15,7%), interaktion med et tidligere udskrevet lægemiddel (14,9%), ukorrekt præparat (14,6%), interaktion mellem 2 præparater på samme recept (10,6%) og kontraindikation (7,8%). Undersøgelse 1.26: 89 amerikanske apoteker registrerede alle interventioner foretaget i løbet af 113 dage. Farmaceuterne intervenerede i 1,9% af i alt nye recepter (623 problematiske recepter). Klinisk relevans af interventioner Den kliniske relevans af farmaceuternes interventioner i forbindelse med receptordination er vurderet i 3 undersøgelser. I undersøgelse 1.6 vurderede det tværfaglige panel, at ingen af interventionerne var ødelæggende for patientens behandling. I mindst 4,7% og højst 32,1% af tilfældene forebyggede interventionen skade på patienten. Og i mindst 16,9% og højst 24,2% af tilfældene forbedrede interventionen patientens lægemiddelbehandling. Det blev estimeret, at interventionerne havde resulteret i 748 sparede lægebesøg og forebyggelse af mellem 19 og 242 lægemiddelbetingede hospitalsindlæggelser. I undersøgelse 1.7 vurderede et panel, at 10,9% af problemerne var uden betydning (fx prednison isf. prednisolon), 25,5% var ikke alvorlige, 47,6% var alvorlige, og 15,9% var meget alvorlige. 2/3 af alle problemer blev således vurderet til at være potentielt alvorlige eller farlige for patienten. I undersøgelse 1.26 var 2 ud af 3 personer i ekspertpanelet enig i, at 176 af de identificerede receptrelaterede problemer (28,3%) ville have været til skade for patienten. Skaderne fordelte sig på toksiske virkninger/bivirkninger (ca. 36%), dårlig sygdomskontrol (ca. 35%), allergi/hypersensibilisering (ca. 10%) og andet (ca. 6%). Mængde af returmedicin Der er fundet 5 undersøgelser, som opgør mængden af returmedicin indleveret på apoteket. Undersøgelse 1.21 og 1.22 er egentlige kampagner med det formål at få indsamlet gammelt og ubrugt medicin. Undersøgelse1.21 (fra Norge) viser, at 53,8% af pakningerne indeholdt mere end halvdelen af mængden. 9,3% af pakningerne var ikke udløbet, og 24% var uåbnet. Undersøgelse 1.22 (Sund by Horsens) undersøgte baggrunden for returneringen: oprydning (54,3%), dødsbo (15,5%), udløbet medicin (13,8%) for stor pakning (5,4%) og tåles ikke (2,7%). 17,6% af de returnerede præparater tilhørte gruppe N: Centralnervesystemet, dernæst kom respirationsorganer (14,4%), dermatologiske midler (13,8%), fordøjelsesorganer og stofskifte (13,2%) samt hjerte og kredsløb (9,8%). Undersøgelse 1.13 (fra Sverige) viser, at 92% af den returnerede medicin var receptpligtig, 7% håndkøbslægemidler og 1% til veterinær brug. 48% af lægemidlerne var udløbet. 36% var ubrudte pakninger, 18% var næsten fulde (90-100%). De fleste lægemidler var fra grupperne: respirationsorganer, centralnervesystemet, hjerte og kredsløb eller fordøjelsesorganer og stofskifte. Undersøgelse 1.17 (Lægemiddelstyrelsen og DA) omhandler optælling af returmedicin på 28 danske apoteker. Ud fra lægemiddelstof og lægemiddelform blev det vurderet, at 55% af pakningerne ville kunne dosisdispenseres. Undersøgelse 1.18 (Jerne Apotek Esbjerg) viser, at der blev returneret omtrent samme mængde medicin fra plejehjem/ældrecentre (42%) som i skranken (50%). 15

16 Perspektivering Undersøgelserne i rapporten omhandler interventioner i forbindelse med receptekspedition, dosisdispensering til plejehjem og hjemmepleje samt returmedicin og uafhentet medicin. Undersøgelserne over farmaceutiske interventioner i forbindelse med receptekspedition viser, at apoteket har en vigtig opgave i forbindelse med opfangning af fejl og mangler på recepterne og identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Undersøgelserne viser, at der anvendes mange forskellige kategoriseringer af både problemer og interventioner. Problemerne kan omhandle rene sjuskefejl eller administrative fejl så som mangler i udfærdigelsen af recepten, mens andre problemer kan karakteriseres som klinisk betydende lægemiddelrelaterede problemer. Eksempler på sjuskefejl eller administrative fejl er mangelfuld dosering/-form, mængde og behandlingslængde ikke angivet, recepten er ulæselig, og recepten er ugyldig. Eksempler på receptfejl, der har konsekvenser for patienten er fejl i styrke/dosering, interaktioner, kontraindikationer og dobbeltordination. Da der anvendes næsten lige så mange inddelinger af problemer/fejl og mangler, som der er undersøgelser, er det meget vanskeligt at sige noget entydigt om interventionshyppigheden. I de refererede undersøgelser findes interventionsrater fra 0,06% til 12%. Der er ikke noget entydigt billede af, hos hvilke patientgrupper og lægemiddelgrupper, der findes flest fejl. I de undersøgelser, som har analyseret dette aspekt, er der dog en tendens til, at der findes flere problemer i recepter til ældre, hjerte-kar patienter og astmapatienter. Farmaceuternes interventioner i forbindelse med de fundne receptfejl opgøres ligeledes på mange forskellige måder. I mange af undersøgelserne er farmaceuterne i stand til at løse langt de fleste problemer selv, ofte med hjælp fra patienten. I andre undersøgelser har farmaceuterne kontaktet receptudstederen i op til 75% af tilfældene. Dette viser igen, at problemer, der ligger til grund for interventioner, er vidt forskellige. Anvendelse af validerede og generelt accepterede inddelinger af lægemiddelrelaterede problemer, receptfejl, sjuskefejl eller administrative fejl og interventioner kunne medvirke til en større forståelse af fænomenernes omfang og kunne dermed styrke evidensen af de undersøgte aktiviteter. Undersøgelser viser, at anvendelse af elektroniske overvågningssystemer i forbindelse med den faglige vurdering af recepterne, er af stor betydning for, hvor mange fejl og mangler der opfanges, også efter rensning for ikke-klinisk relevante alarmer. De apoteker, som anvender elektroniske støttesystemer, opfanger langt flere fejl end de apoteker, som manuelt gennemgår recepterne. Dette gælder både interaktioner, uoverensstemmelser med tidligere ekspeditioner, kontraindikationer og dobbeltmedicineringer. I Danmark er det kun interaktionskontrollen, der er implementeret elektronisk. Forskellene i effektivitet er så store, at der her kan peges på et stort potentiale for forøget patientsikkerhed, men også på behov for bedre/flere undersøgelser, der uddyber evidensen for forskellige elektroniske systemer. Der er ganske få undersøgelser, som vurderer de kliniske konsekvenser af, at problemerne opfanges og løses. I de fundne undersøgelser er det ekspertpaneler, der vurderer den kliniske relevans. Der er ingen undersøgelser, som vurderer effekten af interventionerne på patienternes helbred og trivsel. Der er således et stort behov for denne type undersøgelser. Der er kun fundet 3 undersøgelse, som vurderer den økonomiske effekt af de foretagne interventioner i forbindelse med receptekspedition. Der er således meget mangelfuld viden på dette område. Undersøgelser af dosisdispensering viser god evidens for besparelser på lægemiddeludgifterne. Et enkelt af studierne om returmedicin på et plejehjem vurderer, at mængden af returmedicin kunne halveres, hvis medicinen blev dosisdispenseret. Der er ingen af undersøgelserne omkring 16

17 dosisdispensering, der vurderer på eventuel ændring af kvaliteten af behandlingen og konsekvenser for patientens helbred. Undersøgelserne viser, at patienternes compliance kan forøges ved indførelse af dosisdispensering. Det danske projekt fra Vejle Amt er den eneste undersøgelse, der har vurderet konsekvenserne for patienternes sygelighed, målt i form af kontakter til praktiserende læge. Resultaterne viste, at patienterne efter indførelse af dosisdispensering havde færre kontakter til den praktiserende læge. Reduktionen i kontakt til læge kan dog også hænge sammen med, at der er et mindre behov for kontakt i forbindelse med receptfornyelse efter indførelse af dosiskort. Langt den største del af undersøgelserne er gennemført i Skandinavien (18 ud af 25 undersøgelser). Da der er tale om lande, som vi i Danmark normalt sammenligner os med, kan de fundne resultater med stor rimelighed forventes overført til danske forhold. Undersøgelserne fra England og Holland omhandler udelukkende undersøgelser af interventioner i forbindelse med receptekspedition. At der ikke findes undersøgelser omhandlende dosisdispensering fra disse lande skyldes sandsynligvis, at dosisdispensering blev indført tidligere i disse lande (i 70 erne og 80 erne), hvorfor vurderingen af disse tiltag er publiceret før Undersøgelser over returmedicin viser, at der afleveres ubrugt og udløbet medicin til apotekerne i betragteligt omfang. En del af den afleverede medicin hidrører fra dødsboer. Der er dog meget store mængder medicin, som returneres uden nogensinde at have været åbnet. Kampagnen Horsens Sund By har undersøgt årsagerne til, at folk afleverede medicinen på apoteket. Resultaterne viste følgende begrundelser: oprydning, dødsbo, udløbet medicin, for stor pakning og tåles ikke. Vi ved dog ikke meget om begrundelserne i øvrigt. Det må dog antages, at mængden af ubrugt medicin både har økonomiske, miljømæssige og sundhedsmæssige konsekvenser. Der er ikke fundet undersøgelser, som måler på den helbredsmæssige og trivselsmæssige effekt for patienterne af, at de af en eller grund ikke har anvendt den ordinerede medicin. Området distribution og receptekspedition er primært belyst ved deskriptive undersøgelser. Der er et betydeligt behov for mere og bedre dokumentation. Især vil en standardiseret anvendelse af kategorier for lægemiddelrelaterede problemer og farmaceutisk interaktioner kunne forbedre kvaliteten og muligheden for internationale sammenligninger. Ligeledes er der behov for yderligere evidens, som inddrager konsekvenser for patienten, og der er et stort behov for dokumentation af faglige IT-systemers værdi. 17

18 Oversigt over datablade 2002: 1.24 Hernæs L. Apotek på medicinrom. Sykepleien 2002;11:14. Side : 1.14 Buurma H, de Smet PAGM, van den Hoff OP, Egberts ACG. Nature, frequency and determinants of prescription modifications in Dutch community pharmacies. Br J Clin Pharmacol 2001;52: Lægemiddelstyrelsen, Danmarks Apotekerforening. Returmedicin på apotekerne. Rapport november Sørensen C. Fra destruktion til information en undersøgelse af omfanget af returmedicin. Rapport 2001, Jerne Apotek Esbjerg. Jensby AB. Spild for mange millioner. Farmakonomen 2001;6: van Mil FJW, Dudok van Heel MC, Boersma M, Tromp TDFJ. Interventions and documentation for drug-related problems in Dutch community pharmacies. Am J Health-Syst Pharm 2001;58: Westein MPD, Herings RMC, Leufkens HGM. Determinants of pharmacists interventions linked to prescription processing. Pharm World Sci 2001;23(3): Side 47 Side 55 Side 58 Side 23 Side : 1.27 Benrimoj SI, Langford JH, Berry G, Collins D, Lauchlan R, Stewart K, Aristides M, Dobson M. Economic impact of increased clinical intervention rates in community pharmacy. Pharmacoeconomics 2000;18: Side : 1.13 Isacson D, Olofsson C. Drugs up in smoke: a study of caseated drugs in Sweden. Pharmacy World & Science 1999;21(2): Hawksworth GM, Corlett AJ, Wrigth DJ, Chrystin H. Clinical pharmacy interventions by community pharmacists during the dispensing process. Br J Clin Pharmacol 1999;47: Munk Hansen B. Dosisdispensering et forsøg i Vejle Amt. Del II. Vurdering af de økonomiske konsekvenser for lægemiddelbrugere, Fredericia kommune og Vejle Amt. Rapport 1999, Sygesikringen i Vejle Amt. Side 45 Side 29 Side 72 18

19 1.15 Tomsen DV, Søndergaard B, Damsgaard TM, Herborg H. Dosisdispensering et forsøg i Vejle Amt. Del I. Evaluering af resultater og konsekvenser for lægemiddelbrugere og deres behandling samt apotekets indsats ved dosisdispensering af medicin. Rapport 1999, Pharmakon. 1.2 Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Drug-related problems and pharmacy interventions in community. Int J Pharm Pract 1999;7: Side 49 Side : 1.12 Larsson A, Block G, Stargård Y. Läkemedelskassation vid Ekerö kommuns särskilda boendeformer. Läkemedelsvärlden 1998;102(6): Side : 1.16 Pedersen BL, Dengsø V, Winther L. Farmaceutisk interventionsregistrering på apotek. Rapport Danmarks Apotekerforenings Kursusejendom. Side : 1.23 Bøgh L i samarbejde med Forskningskonsulentfunktionen. Dosisdispensering på Øresunds Apotek. Intern evaluering og kvalitetsstyringssystem. Rapport 1996, Danmarks Apotekerforenings Kursusejendom. Side : 1.4 Claesson CB, Burma K, Nilsson JLG, Vinge E. Prescription errors detected by Swedish pharmacists. Int J Pharm Pract 1995;3: Green R. Survey of prescription anomalies in community pharmacies: (1) Prescription monitoring. The Pharmaceutical Journal 1995;254: Green R. Survey of prescription anomalies in community pharmacies: (2) Interventions and outcomes. The Pharmaceutical Journal 1995;254: Side 25 Side 31 Side : 1.19 Rogers PJ, Fletcher G, Rees JE. Clinical interventions by community pharmacists using patient medication records. Int J Pharm Pract 1994;3: Ørkild AM, Møller M, Sobhani S, Mønsted T. Uafhentet medicin. Medicus 1994;7: Side 60 Side 27 19

20 1993: 1.11 Bjelland E. Maskinelt fylte doseringsesker bidrag fra apotekerne til kvalitetssikring i hjemmepleien. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 1993;(13): Mellbye KS. Kvalitetssikring i reseptekspeditionen registrering af reseptfejl. Norges Apotekerforenings Tidsskrift 1993;15: Edward C. Läkemedelsförsörjning til sjukhem. Svensk Farmacevtisk Tidsskrift 1993;97(4): Teisberg A, Berg G. Gamle medisiner blir aldrig som nye. Norges Apotekerforenings Tidsskrift 1993;4: Side 40 Side 38 Side 35 Side : 1.20 Edward C. Läkemedelshantering en del af ADL-träningen. Svensk Farmaceutisk tidsskrift.1992;96(6): Side : 1.22 Petursson S. Returmedicinkampagnen Horsens Sund By. Farmaceuten 1990;4: Rupp MT. Value of community pharmacists interventions to correct prescribing errors. Pharmacoeconomics. 1992;26: Side 66 Side 73 20

21 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse tilfredshed viden, holdning og adfærd 1.1 Distribution og receptekspedition Determinants of pharmacists interventions linked to prescription processing. Westein MPD, Herings RMC, Leufkens HGM. Pharm World Sci 2001;23(3): (Holland). D: Beskrivende undersøgelse. At identificere interventioner foretaget i forbindelse med ekspedition af receptpligtig medicin. Procesmål: Antal og art af interventioner foretaget af apoteket. Beskrivende case-kontrol undersøgelse af de interventioner, apoteksfarmaceuter foretog i en uge i maj 1998 på 23 apoteker i den sydvestlige del af Holland. For hver patient med en interventionskrævende recept, der blev inkluderet, blev der samtidig inkluderet en kontrol-patient fra samme apotek, med en recept fra den samme dag, samme køn og alder. Interventioner blev registreret på apotekerne ved hjælp af standardiserede interventions logblade. Både nye og flergangsrecepter blev inkluderet, mens generiske recepter ikke indgik. Hvis der var flere end én interventionskrævende problemstilling på én recept, blev dette noteret på det samme logblad og behandlet som én intervention. De interventioner, som apoteket foretog, blev inddelt i 5 grupper: Recepter med faglige fejlskøn, Recepter med sjuske- /forsømmelsesfejl, Recepter, hvis ordlyd afveg fra tidligere, Recepter med risiko for lægemiddelinteraktioner samt kategorien Andre. Interventionen blev i undersøgelsen defineret som enhver handling foretaget af en farmaceut, der ledte til opklaring af et lægemiddelrelateret problem eller ændring i den receptordinerede medicin. Interventionen bestod i at give patientinformation/ undervisning samt at foretage ændringer i en lægemiddelbehandling, når det var nødvendigt. For hver patient med en interventionskrævende recept blev der indsamlet oplysninger om personernes medicinforbrug tre måneder tilbage. Informationen blev brugt til at observere patientens risiko for et lægemiddelrelateret problem. 21

22 lægemiddelrelaterede problemer lægemiddelforbrug procesmål I alt recepter blev evalueret af personalet på de 23 apoteker i løbet af ugen. I 192 (57%) af de 337 fundne tilfælde, der resulterede i en intervention, vurderede farmaceuten, at det var nødvendigt med en ændring eller opklaring af recepten, før medicinen kunne udleveres. I 71 (21,1%) af tilfældene ændrede farmaceuterne medicinen, før den blev udleveret. I 27 tilfælde (8,0%) måtte der ske en opklaring vedrørende recepten, før medicinen kunne udleveres. Behandlingen med andre lægemidler (co-medicinering) blev stoppet i 13 tilfælde (3,9%). Receptordineringen blev helt slettet i 17 tilfælde (5,0%), fordi patienten stadig havde medicin på lager og ikke behøvede mere medicin. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Farmaceutisk intervention er brugbar, men skal målrettes og integreres mht. informationsteknologien. I et sådant miljø er interventioner et logisk trin i kvalitetskontrollen af lægemiddelforbruget. Undersøgelse af de interventioner af receptordineringer apoteksfarmaceuter foretog i løbet af en uge på 23 hollandske apoteker. Der blev foretaget i alt 337 interventioner (i gennemsnit 0,86% pr. apotek) ud af i alt ekspederede recepter i perioden. Interventionerne bestod i, at farmaceuterne ændrede medicinen før udlevering (21,1%), fik opklaret indholdet af recepten (8,0%), stoppede en behandling med anden medicin (3,9%), slettede recepten (5,0%) eller søgte at tydeliggøre patientinformationen på recepten (5,0%). Der er stor forskel på antallet af interventioner, som apotekerne finder. Dette tal varierer mellem 0,3 til 1,94%, med et gennemsnit på 0,86% pr. apotek, hvilket er en betragtelig spredning. Observationsperioden på en uge er meget kort, hvilket begrænser tyngden af datamaterialet. Der er ikke målt effekt på kundernes helbred/trivsel, viden/holdning, adfærd, tilfredshed eller lægemiddelrelaterede problemer. De interventioner, som farmaceuterne har foretaget, må formodes at spare samfundet for udgifter til medicin, lægebesøg og indlæggelser. Der er dog ikke målt direkte på disse parametre, hvilket en undersøgelse med et længere tidsperspektiv vil kunne afdække. 22

23 ID nummer Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention helbred og trivsel Økonomisk analyse 1.2 Distribution og receptekspedition Drug-related problems and pharmacy interventions in community. Westerlund T, Almarsdottir AB, Melander A. Int J Pharm Pract 1999;7:40-50 (Sverige). D: Beskrivende undersøgelse. At dokumentere og opgøre antallet af lægemiddelrelaterede problemer, som kan identificeres af apotekspersonalet, samt at dokumentere apotekets interventioner. Procesmål: Antallet af identificerede lægemiddelrelaterede problemer. Antal interventioner (rådgivning, information, ændring i medicinering). Beskrivende undersøgelse af apotekspersonalets dokumentation af lægemiddelrelaterede problemer samt efterfølgende intervention på 116 private svenske apoteker og 12 (outpatient) hospitalsklinikker i perioden januar-februar Apotekerne var tilfældigt og geografisk spredt over hele Sverige. Det deltagende personale på de i alt 128 apoteker bestod af 34 farmaceuter (23,6%), 71 receptarer (49,3%) og 39 apoteksassistenter (27,1%), som var udvalgt via Apoteksbolagets centrale register. Alt personale havde patientkontakt. Personalet foretog interventioner af en halv dags varighed hver 2. dag, henholdsvis morgen og eftermiddag. Hver anden uge sendte apotekerne resultaterne til Apoteksbolaget. De identificerede lægemiddelrelaterede problemer fremkom på baggrund af kundernes henvendelser om receptpligtig medicin samt personalets reaktion på en recept. Dataindsamlingsinstrumentet var inden undersøgelsen blevet udviklet på baggrund af en pilotundersøgelse på 12 apoteker i Helsingborg. Interventionen bestod i opklaring og løsning af lægemiddelrelaterede problemer og fordelte sig i følgende grupper: Ingen intervention, patientrådgivning eller -information, information om praktisk lægemiddelhåndtering, henvisning til læge, skift til nyt lægemiddel, henvendelse til udskriver for opklaring, henvisning til kollega eller andet. Et lægemiddelrelateret problem blev i undersøgelsen defineret som en omstændighed i forbindelse med lægemiddelbehandling, som kan forhindre en ønsket terapeutisk virkning. Det var enten patienten eller personalet, der opdagede de lægemiddelrelaterede problemer. Interventioner fordelt på køn, alder og antal lægemidler er beskrevet i undersøgelsen. 23