Forbedret selvmedicinering og egenomsorg en kontrolleret undersøgelse

Transkript

1 Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Forbedret selvmedicinering og egenomsorg en kontrolleret undersøgelse Resumé Udarbejdet af: Dorthe Tomsen, Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Bjørn Ove Klinke September 2004

2 Resume Baggrund og metode Projektet forbedret selvmedicinering og egenomsorg er et kontrolleret studie, som er gennemført af Pharmakon i samarbejde med Forskningscenteret for Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (FKL) og PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe). Undersøgelsen er et led i et større program, der har sat fokus på forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Der er således gennemført følgende delstudier: Et udviklings og pilotstudie med 4 apoteker og 110 patienter i perioden Et kontrolleret studie med 25 apoteker, 663 høfeberpatienter og 573 dyspepsipatienter, Et implementeringsstudie, Det rådgivende apotek i 2 ud af 8 apoteker i perioden En specialeopgave på Danmarks Farmaceutiske Universitet med kvalitative studier af 15 patienters forløb, I denne arbejdsrapport præsenteres udelukkende resultater fra det kontrollerede studie. Formålet for det kontrollerede studie er at evaluere, om en systematisk rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg fører til forbedrede behandlingsresultater og mere rationelt brug af ressourcer for samfundet og patienter. Effekterne af den systematiserede rådgivning er målt på følgende resultatmål: Kvaliteten af rådgivningen Lægemiddelforbrug Pateinternes viden og adfærd Patienternes tilfredshed Patienternes helbredseffekter Forbrug af økonomiske ressourcer; lægemidler og kontakter til sundhedsvæsenet. Det kontrollerede studie er designet som et randomiseret, kontrolleret multicenter studie med crossover design. 25 apoteker blev tilfældigt fordelt i en interventions og kontrolgruppe. Målet var, at alle patienter, der præsenterede relevante symptomer eller efterspurgte relevante håndkøbspræparater skulle inkluderes i studiet. Hvert apotek rekrutterede ca. 30 patienter. Forsøget forløb med to interventionsperioder. En for høfeber, som forløb i foråret 2002 med 352 interventionspatienter og 311 kontrolpatienter inkluderet og en interventionsperiode for dyspepsipatienter, som forløb i efteråret 2002 med 262 interventionspatienter og 311 kontrolpatienter inkluderet. Effekterne af den systematiske rådgivning blev målt efter henholdsvis 2 uger for høfeberpatienter og 4 uger for dyspepsipatienter. Endvidere er der gennemført en opfølgende undersøgelse blandt dyspepsipatienter efter en periode på 6 måneder. Under forsøgsperioden fik hvert interventionsapotek 2 besøg af en pseudokunde. Disse besøg tjente som tjek af dels implementeringsgraden, dels kvaliteten af den rådgivning der blev givet på det enkelte apotek. 2

3 Resume af resultater Efter 2 uger hhv. 4 uger sås en signifikant stigning i helbredsstatus (EuroQoL) i både interventions og kontrolgruppe, i både høfeberprogrammet og dyspepsiprogrammet. Der sås endvidere en signifikant forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe for dyspepsiprogrammet Der sås en signifikant forbedring i symptomer i både høfeberprogrammet og dyspepsiprogrammet. Forskellen mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen var signifikant i dyspepsiprogrammet. For høfeber var der kun signifikant forskel for domænet tilfredshed med symptomer Tilfredshed med selvvurderet udbytte af rådgivningen og tilfredsheden med rådgivningen var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen for begge programmer Betalingsviljen var signifikant højere i dyspepsiinterventionsgruppen end i kontrolgruppen. Der var ingen forskel blandt høfebergrupperne Efter 6 måneder havde dyspepsipatienterne signifikant forbedret helbredsmæssige resultatmål. Forskellen mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen, som blev observeret efter 4 uger, var ikke vedvarende. Konklusion Systematisk rådgivning kan forbedre apotekskunders egenomsorg, tilfredshed, viden og egenomsorgsadfærd Der er betydelige forskelle i resultaterne mellem de to sygdomsmodeller. programmet forbedrede endvidere patienternes helbredsstatus, symptomkontrol og betalingsvilje. De opnåede effekter kunne ikke fastholdes ved 6 måneders evalueringen uden opfølgning på rådgivningen. 3

4 Opsummering af resultater Undersøgelsen har resulteret i et stort datamateriale. I denne opsummering gives et komprimeret overblik over de fundne resultater af interventionen. Fremstillingen er baseret på foredraget: Improved selfmedication and selfcare, afholdt af Hanne Herborg på FIP kongressen, Der er detaljer i datamaterialet, der ikke berøres i dette afsnit, hvorfor der henvises til de kapitler i arbejdsrapporten, hvor alle data er opgjort og kommenteret (kapitel 5 (høfeber) og kapitel 6 (dyspepsi)). Procesdata præsenteres kun i det omfang, det skønnes at have betydning for læserens forståelse af projektets gennemførsel. Resultater af effektevalueringen i det kontrollerede studie fremstilles ved en sammenligning af de to sygdomsmodeller. Når forskellene mellem interventionsog kontrolgruppen er signifikant, er dette markeret med en stjerne. Henvisningskrævende symptomer Symptomer, henvisninger og lægekontakt % Patienter Med alarmsymptomer 61% 14% Ikke henviste, informerede om alarmsymptomer Lægekontakt 45% 16% 6,7% 30% Henvist, med henvisningsblanket Lægekontakt 16% 38% 7,9% 37% Uden alarmsymptomer 39% 86% Lægekontakt 8% 17% Antal patienter Total lægekontakt frekvens N=267 16% N=345 19% Ovenstående billede viser, hvor mange patienter der præsenterede alarmsymptomer samt hvilket henvisnings og lægekontaktmønster, der viste sig. Flere af de fundne resultater kommenteres nedenfor: Mønstrene i de 2 sygdomsmodeller er meget forskellige En meget stor del af dyspepsipatienterne præsenterede alarmsymptomer Mange af dyspepsipatienterne endte med, efter en vurdering af deres symptomer og information om henvisningskriterierne, ikke at blive formelt henvist til læge. De fik en betinget henvisning i stedet (hvis symptomerne ikke bedres ved en nyigangsat behandling, skulle de kontakte lægen) Mange af de ikkehenviste kontaktede lægen alligevel Af de patienter, der fik en formel henvisning til læge, var der kun en relativ lille gruppe der faktisk gik til læge. Hertil skal tilføjes, at en større del af denne patientgruppe forsat havde planer om at kontakte deres læge på opfølgningstidspunktet I patientgruppen, der ikke præsenterede alarmsymptomer ved den første apotekskontakt, var der nogle, der valgte at kontakte lægen alligevel. Dette mønster bekræfter, at det at kontakte sin læge er en egenomsorgsbeslutning, som den informerede patient selv tager frem for at være en passiv handling, som foretages på baggrund af råd fra professionelle. 4

5 Lægemiddelrelaterede og egenomsorgsmæssige problemer Som det fremgår af nedenstående tabel, viste det sig også for de lægemiddelrelaterede problemer, at der var store forskelle mellem de 2 sygdomsmodeller. Lægemiddelrelaterede problemer som farmaceuterne har registreret dem % Patienter med: Ubehandlet indikation (for håndkøbslægemidler) Uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel Uhensigtsmæssig brug eller dosis Bivirkninger N=262 9,0 % 21 % 16 % 4,0 % N= % 5,3 % 11 % 3,3 % Interaktioner 0,6 % 0 % Brug af lægemiddel uden indikation 0,9 % 0,8 % patienterne havde markant flere problemer med uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel end høfeberpatienterne. Omvendt var høfeberpatienternes store problem, at de havde ubehandlet indikation. I begge grupper sås der langt flere problemer, der var forbundet med risiko for manglende effekt af behandlingen, end problemer der relaterede sig til risiko for at opleve uønskede virkninger af behandlingen. I forbindelse med inklusionen registrerede farmaceuterne de egenomsorgsproblemer, som patienterne præsenterede ved den første kontakt til apoteket. Som det ses af nedenstående tabel, viste det sig, at begge grupper havde problemer med at forebygge, at deres symptomer opstod. patienterne havde grundlæggende en større viden om, hvordan symptomer kan forebygges end dyspepsipatienterne havde. Egenomsorgsproblemer som farmaceuterne har registreret dem % Patienter med egenomsorgsproblemer Forebygger ikke symptomer Manglende viden om forebyggelse Brugeroplevede problemer om medicin N= % 11 % 6 % N= % 32 % 8 % Brugeroplevede problemer om forebyggelse 6 % 10 % 5

6 Apotekets interventioner og implementeringsgrad De interventioner, farmaceuterne foretog ved patientens første kontakt til apoteket, blev registreret. Apotekets interventioner som farmaceuterne har registreret dem % Patienter Der er rådgivet om: Lægemiddelrelaterede problemer Egenomsorgsproblemer Brugeroplevede problemer Symptomer N= % 59 % 15 % 32 % N= % 61 % 25 % 46 % Produkt information 32 % 66 % Skriftlig information 34 % 79 % Påbegyndt behandling 22 % 55 % Ud fra disse registreringer ses det, at der var store forskelle på interventionsmønsteret over for de to sygdomsgrupper. Den primære forskel bestod i, at der var en meget højere frekvens af direkte information og rådgivning om symptomer og behandling til høfeberpatienter, end det blev set hos dyspepsipatienterne. Måling af implementeringsgrad vha. pseudokundebesøg Implementeringsgrad Pseudokunde score Apoteks besøg % besøg med scoren nul Gennemsnitlig score ved besøg hvor der blev rådgivet N=25 40 % 69 % N=22 41 % 71 % Gennemsnitlig score for alle besøg 41 % 42 % I 40 % af de pseudokundebesøg, der blev foretaget, blev der ikke stillet nogen spørgsmål til pseudokunden. Dette er ikke nødvendigvis noget problem for undersøgelsens kvalitet, men det er bestemt et kvalitetsproblem for de pågældende apoteker. 6

7 De steder, hvor pseudokunderne modtog rådgivning, var implementeringsgraden acceptabel, selv om der stadig var et betydeligt forbedringspotentiale. Tilfredshed med udbyttet af apotekets ændrede rådgivning Tilfredshed med udbytte af rådgivning % der svarer er forbedret ved 4 eller 2 uger N=262 N=311 N=323 N=255 Viden om sygdom 55* 33 66* 26 Evne til at forhindre symptomers opståen 47* 39 56* 38 Viden om medicinens virkning 55* 36 51* 33 Viden om symptomernes årsag 39* 28 47* 18 Symptomer Livskvalitet 25* Som det fremgår af ovenstående tabel, viste det sig, at den systematiske rådgivning har haft stor effekt på patienternes selvvurderede viden og handlekompetence. Der sås en signifikant forskel mellem interventions og kontrolgruppen i både høfeber og dyspepsiprogrammet. Patienterne rapporterede, at de har oplevet langt mindre effekt på symptomer og livskvalitet. I dyspepsidelen ses der dog en signifikant forskel mellem interventions og kontrolgruppe med hensyn til livskvalitet. Inden for begge sygdomsmodeller ses der en meget stor påvirkning af patienternes opfattelse af apotekets service. Tilfredshed med apotekets service % der svarer er forbedret ved 4 eller 2 uger N=262 N=311 N=323 N=255 Oplevelse af apotekets faglige rådgivning som helhed 62* 42 63* 36 Oplevelse af apotekspersonalets faglige viden 60* 39 60* 37 Personlige kontakt til apotekspersonalet 50* 31 43* 28 Forhold til læge 8,1 8,5 4,4 5,5 7

8 Patienterne satte meget stor pris på den udvidede rådgivning, de fik, hvilket sås inden for samtlige de faktorer, der blev vurderet omkring tilfredsheden med apoteket. Viden og adfærd Det mønster for viden og adfærd, som bygger på kundens egenvurdering af udbyttet, blev genfundet i den del af datasættet, hvor farmaceuten vurderede patientens viden og adfærd. Patienternes viden og adfærd viden om præparatnavne, indikation, brug: % % der giver korrekt svar ved 4 eller 2 uger N=262 N=311 N=323 N=255 Kender forsigtighedsregler 83* Ved hvordan symptomer kan bedres * 82 Har ændret til korrekt forebyggende adfærd 85* 61 85* 65 Har ændret til korrekt lægemiddeladfærd 84* For de fleste variable blev det fundet, at interventionsgruppen havde bedre resultater end kontrolgruppen I dyspepsigruppen var der den største effekt på viden om forsigtighedsregler og ændringer af lægemiddeladfærd, mens der hos høfeberpatienterne sås størst effekt på viden om symptomlindring. Lægemiddelforbrug Lægemiddelforbrug patienter % Patientrapporteret lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk gruppe Start N=265 4 uger N=242 Start N=313 4 uger N=302 Antacida 64 51* H 2 blokker 19 38* Antireflux 9,4 11 9,3 8,9 Syrepumpehæmmer (PPI) 9,1 9,5 10 9,3 Andre 6,8 3,7 4,2 3,9 8

9 Efter 4 uger sås et signifikant fald i anvendelsen af antacid og en signifikant stigning i forbruget af H2blokkere i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Lægemiddelforbrug patienter % Patientrapporteret lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk gruppe Start N=345 2 uger N=337 Start N=309 2 uger N=286 p.o. antihistaminer 37 63* Lokal antihistaminer øjne næse 9,6 7,2 21* , Nasal steroid 6,7 12* 7,8 5,6 Systemisk steroid 1,2 0,3 1,6 0,7 Andet (mod høfeber) 2,3 3,0 1,2 2,7 Efter 2 uger sås en signifikant stigning i forbruget af peroral antihistamin, lokal antihistamin til næse og et signifikant fald i forbruget af nasal steroid i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Inden for interventionsgruppen sås en signifikant stigning i forbruget af peroral antihistamin, lokal antihistamin til både øjne og næse og nasal steroid fra start til 2 uger. Der sås ingen forskel i kontrolgruppen. Som det fremgår af tabellen, var 37 % af interventionspatienterne og 61 % af kontrolpatienterne i behandling med peroral antihistamin ved inklusion til undersøgelsen. Denne store forskel skyldes, at patienterne på kontrolapotekerne blev inkluderet senere end interventionspatienterne, hvorfor de sandsynligvis allerede har været på apoteket en gang, hvor de ikke blev inkluderet. Ændringer i lægemiddelforbrug % Ændring i antallet af patientrapporteret lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk gruppe Antacida H2blokker N= %* +99 %* N=313 6,8 % +20 % N=323 N=255 Antirefluks Syrepumpehæmmer (PPI) Andre dyspepsi lægemidler +19 % +4,3 % 46 % 4,3 % 8,8 % 7,1 % P.O. antihistaminer Lokale antihistaminer øjne næse Nasal steroid Systemisk steroid Andre høfeber lægemidler +71 %* +117 % +176 %* +78 %* 75 % +30 % 5,7 % +31 % +26 % 28 % 56 % +125 % Tabellen viser den relative ændring i lægemiddelforbruget i interventionsgruppen og kontrolgruppen fra start til 2 uger hhv. 4 uger. 9

10 Helbredsmæssige resultater Der er målt en række variable, der vedrører interventionens påvirkning af patienternes helbred, her i blandt symptomer, generel sundhedsstatus og helbredsrelateret livskvalitet. Det er ikke muligt at gengive et fuldstændigt billede af de helbredsmæssige effekter i dette resume. Læseren henvises til de enkelte kapitler med resultatoversigter i arbejdsrapporten. Konklusionerne af målingerne af patienternes helbredsstatus er gengivet på det nedenstående billede. Patienternes helbredsrelaterede outcomes Symptomer Outcome variable Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Dage med symptomer Symptom score Sværhedsgrad Intensitet Begrænsninger Tilfredshed Symptom status Værre, det samme, bedre Forbedret 18,4% mere* Forbedret 9,6% mere Forbedret signifikant mere* Forbedret 9,8% mere* Der blev for en række variable fundet signifikante forskelle mellem interventions og kontrolgruppen. For gruppen af dyspepsipatienter drejede det sig om: dage med symptomer, tilfredshedsmålet fra symptomscoren og generel symptomstatus. For gruppen af høfeberpatienter var der en signifikant forbedring inden for tilfredshedsdomænet i symptomscoren. Ud for de variable, hvor der ikke var forskel mellem interventions og kontrolgruppen, er dette markeret med et minus. Der sker en naturlig forbedring af symptomerne inden for både dyspepsi og høfeber over tid, og dette er muligvis en del af forklaringen på de resultater, der blev fundet. En anden del af forklaringen var en ens påvirkning (effekt) af forbedret lægemiddelbehandling og rådgivning i både interventions og kontrolgruppen. 10

11 Patienternes helbredsrelaterede outcomes Helbredsstatus Outcome variable EuroQol Generel score Barometer 12 måneders status Værre, det samme, bedre Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Forbedret 2,7% mere * Forbedret signifikant mere* Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Sygedage Som det fremgår af ovenstående tabel, kan tendensen til, at den systematiske rådgivning har haft større effekt blandt dyspepsipatienterne end høfeberpatienterne, genfindes med hensyn til helbredsstatus og livskvalitetssmålet. Dette betyder, at rådgivningsprogrammet har haft en positiv virkning på de endelige helbredsresultater for dyspepsipatienterne, men ikke for høfeberpatienterne. Dette er et meget interessant resultat, da det i procesdata viste sig, at intensiteten af rådgivningen faktisk var størst i høfeberprogrammet. Herunder gengives resultaterne i en mere detaljeret form, hvor det er den procentvise forbedring inden for gruppen, der er beregnet. Konklusionerne er dog de samme, som det sås ved de mere overordnede beregninger. Ændringer i helbredsrelaterede outcomes % forbedring indenfor gruppen N=262 N=311 N=323 N=255 Dage med symptomer 32* 14 1,1 5,4 Symptomscore: Symptomernes sværhedsgrad Symptomernes intensitet Begrænsninger 1,9 1,1 1,7 2,7 Tilfredshed med symptomer * 12 EuroQol Generel score 6,7* 4,0 3,1 1,8 Barometer 2,9 1,9 3,6 4,0 11

12 Betalingsvilje Betalingsvilje Hvem skal betale for systematisk rådgivning? 5265%: Den offentlige sygesikring 2533%: Apoteket 412%: Patienten I dyspepsidelen er signifikant flere interventionspatienter betalingsvillige : 63% *, 52% : 59%, 56% Beløb: 12,5 14,8 Euro (92,7110,2 DKK) Ingen forskelle mellem sygdomsmodeller eller mellem interventions og kontrolgruppe De fleste patienter syntes, at det er den offentlige sygesikring, der skal betale for en udvidet rådgivning på apoteket Ca. halvdelen af kunderne var villige til selv at betale for den udvidede rådgivning I dyspepsigruppen blev der fundet signifikant flere patienter i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, der var villige til selv at betale for en udvidet rådgivning. Opfølgning efter 6 måneder Det billede, der tegner sig i resultaterne af dyspepsipatienternes symptomstatus, er generelt for samtlige målinger af helbredsrelaterede resultater ved 6 måneders opfølgningen. Symptomstatus ved 6 måneders opfølgningen Symptomer nu i forhold til for 6 måneder siden Det samme Værre Bedre Forsvundet N=163 44% 2,5% 39% 14% N=205 45% 4,5% 38% 13% 12

13 Det samlede effektbillede er gengivet i figuren herunder. helbredsrelaterede outcomes udviklingen fra 06 måneder Effekt Baseline 4 uger 6 måneder Tid Kontakter til sundhedsvæsenet : 06 måneder Antallet af kontakter per 100 patienter N=163 N=205 Receptfornyelse Læge telefon konsultationer Læge konsultationer Specialist konsultationer 3,7 0,5 Undersøgelse på hospital 6,7 6,8 Indlæggelse på hospital 0,6 2,0 Så en opsummerende konklusion er, at programmet med den systematiserede rådgivning virker, men effekten kan ikke opretholdes uden en systematisk opfølgning. Den ovenstående tabel gengiver nogle af forskellene mellem interventions og kontrolgruppen. Det viser sig, at interventionsgruppen har: Færre telefonkontakter til lægen Flere lægekonsultationer Flere konsultationer hos specialist (hvor patienterne er blevet henvist) Færre hospitalsindlæggelser 13

14 Datamaterialet er for lille til, at der kan uddrages andet end tendenser af det. Ingen af forskellene, der blev fundet, var signifikante. Opsummering Ved 4 eller 2 ugers opfølgningen er helbredsstatus forbedret signifikant i begge grupper for både dyspepsi og høfeber. Forskellen mellem interventions og kontrolgruppe er signifikant i dyspepsidelen, mens der i høfeberdelen ikke blev fundet nogle forskelle mellem grupperne. Symptomerne blev signifikant forbedret i både høfeber og dyspepsiprogrammet. Forskellen mellem interventions og kontrolgruppe var signifikant i dyspepsidelen. I høfeberdelen var der kun signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til tilfredshed med symptomerne. Tilfredsheden var signifikant højere i interventionsgruppen i begge programmer. Betalingsviljen var signifikant højere i dyspepsi interventionsgruppen. Der blev ikke fundet nogen forskel mellem grupperne for høfeber. Ved 6 måneders opfølgningen var der en signifikant forbedring af dyspepsipatienternes helbredsrelaterede outcome. Forskellen mellem interventions og kontrolgruppen blev ikke fastholdt frem til 6 måneders opfølgningen. Konklusion Systematisk rådgivning kan forbedre apotekskundernes egenomsorg, tilfredshed, viden og egenomsorgsadfærd. Der er betydelige forskelle mellem de to sygdomsmodeller. I dyspepsidelen blev der opnået en forbedring af helbredsstatus, symptomkontrol og betalingsvilje. Effekten for dyspepsidelen blev ikke fastholdt over en 6 måneders periode uden opfølgning. 14