ESC Guidelines. Danske kommentarer til ESC Guidelines: 2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

Transkript

1 Danske kommentarer til : 2014 ESC/ESA Guidelines on non cardiac surgery: cardiovascular assessment and management HØRINGSUDKAST Denne guideline er vurderet af en ad hoc arbejdsgruppe nedsat af DCS arbejdsgruppen for kardiovaskular farmakologi og toksikologi, DCS arbejdsgruppen for EKKO, DCS arbejdsgruppen for arytmi og Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DSAIM) og har bestået af: Arbejdsgruppen for Kardiovaskulær Farmakologi og toksikologi: Gunnar Gislason (GEH), Anne Marie Schjerning Olsen (GEH), Emil Fosbøl (Hvidovre), Ann Banke(OUH), Christian Torp Pedersen (AAU), Charlotte Andersson(GEH), Jonas Bjerring Olesen(GEH), Morten Schou (Herlev), Anne Merete Boas Soja (Herlev) Arbejdsgruppen for Ekkokardiografi; Nanne Valeur (Bispebjerg) Arytmi: Sam Riadhi (AAU), Søren Hjortshøj(AAU) DSAIM: Niels Christian Melsen(AAU), Sven Felsby (AU), Teit Mantoni (RH) og Christian Meyhoff (Herlev)

2 Man indstiller til DCS, at 2014 guidelines vedrørende non kardiel kirurgi; Kardiologisk udredning og behandling godkendes, med følgende bemærkninger og forbehold. Kapitel Sidetal Arbejdsgruppens bemærkninger Carotis stentning nævnes som et alternativ til CEA, men indikationen for dette indgreb er nærmest ikke eksisterende undtagen i helt enestående tilfælde Der mangler kommentar omkring Robot kirurgi som vinder ind overalt og har pga. ekstrem lejring i længere tid en større kardiovaskulær og hæmodynamisk implikation. Dette bør inddrages i vurderingen omkring valg af operationsmetode BNP og NT probnp er en markør for volumenstatus. Enhver måling taget efter væskeindgift vil afspejle denne i højere grad end hjertestatus Det bemærkes, at der ikke er en eneste henvisning til POISE I og POISE II trials, hvilket man anbefaler tilføjes Non invasiv stress test før høj risiko procedure ved lavt funktionsniveau og mere end 3 CRI point, kan overvejes ved færre risiko markører, men anbefales ikke til lav risiko procedurer. Dette svarer til DCS nuværende NBV vejledning, mere specifikt er anført myokardiescintigrafi, men også stress ekkokardiografi, som kun udføres i begrænset omfang i DK Ved kendt IHD ændrer EKG ikke på at modificere den anæstesiologiske tilgang til operation og bør ikke nødvendigvis gentages rutinemæssigt, men tages på en speciel indikation Behandling med beta blokker perioperativt i forbindelse med ikkekardiel kirurgi er meget omdiskuteret. Efter at en del af de større hollandske studier på området er blevet miskrediteret, foreligger der kun sparsomt med evidens for denne behandling. Derfor mener vi, at følgende områder bør nedtones: 1. Perioperativ fortsættelse af beta blokker hos patienter, som allerede er i behandling præoperativt, Class I. Vi er enige i denne anbefaling, hvad angår patienter med hjertesvigt og patienter med tidligere akut myokardieinfarkt. Men der er evidens for, at beta blokade øger risikoen for hypotension og apopleksi i

3 forbindelse med ikke kardiel kirurgi. Derfor vil vi anbefale en nuanceret vurdering af risiko og nytte til den enkelte patient for andre patientgrupper. I guidelines anbefales, at man overvejer en pause i behandling med ACE i/arb før ikke kardiel kirurgi hos patienter med hypertension, fordi behandlingen øger risikoen for hypotension (Class IIa). Vi mener, at det er rimeligt at forholde sig tilsvarende overfor beta blokkere. 2. Opstart med beta blokker præoperativt hos patienter, som skal have udført højrisikokirurgi, og som har mindst 2 kliniske risikofaktorer, Class IIb. Der mangler gode studier, som understøtter dette. POISE studiet har vist, at metoprolol sænker risikoen for perioperativt akut myokardieinfarkt, men øger risikoen for hypotension, apopleksi og død. POISE studiet er blevet kritiseret for at sætte patienter i behandling med en høj dosis metoprolol umiddelbart før operation. Det er almindeligt accepteret, at beta blokkere skal titreres forsigtigt til hjerteinsufficienspatienter, men det er aldrig direkte dokumenteret. Derfor finder vi, at POISE skal veje tungt ved aktuelle anbefalinger. Vi vil derfor anbefale, at man ikke indleder behandling med en betablokker umiddelbart før kirurgi Formuleringen imod brug af alfa 2 receptor agonister er unødvendig bred. Der kan eksistere ikke kardielle indikationer for alpha 2 receptor agonistbehandling under anæstesi, f.eks. profylakse mod shivering hos risikopatienter Dual anti platelet therapy (side 2401 sidste afsnit): 1. "For patients with a very high risk of stent thrombosis, bridging therapy with intravenous, reversible glycoprotein inhibitors, such as eptifibatide or tirofiban, should be considered. Der savnes dokumentation for at anbefale netop disse to glykoproteinhæmmere på bekostning af abciximab. I øvrigt markedsføres tirofiban (Aggrastat) tilsyneladende ikke længere i Danmark. 2. The use of LMWH for bridging in these patients should be avoided" Udsagnet er udokumentet og i modstrid med daglig praksis Type of prophylactic revascularization in patients with stable ischaemic

4 heart disease: Udsagnet For patients with less complex disease (low SYNTAX scores) or left main coronary disease (low or intermediate SYNTAX scores) PCI is an acceptable alternative er i modstrid med ESC s nye revaskulariserings guidelines (p2561) I Danmark anbefaler vi TTE ved mistænkt HF pga. manglende stringente cut off værdier for BNP/NT probnp og MR proanp. Ved risikostratificering af patienter med HF benyttes let tilgængelige demografiske variable, volumen status, LVEF og NYHA klasse BNP/NTproBNP kan tages i tvivls tilfælde, men analysen skal ikke forsinke behandlingsforløbet. Det anbefales at patienter til høj/intermediar risiko procedure, der er kendt med eller mistænkt for hjertesvigt får foretaget ekkokardiografi (og BNP) medmindre den nyligt er foretaget. Vi er enige i dette, men tilføjer gerne, at hos asymptomatiske stabile hjertesvigt patienter i fuld antikongestiv behandling må indikationen for ekkokardiografi vurderes individuelt. Ved behov for LVEF vurdering og samtidig dårligt ekkokardiografisk indblik, foreslås at LVEF kan vurderes med kontrast ekkokardiografi, udover MRI. 5.3 Der anbefales at alle patienter med kendt eller mistænkt hjerteklap sygdom får foretaget en præ operativ ekkokardiografi. Anbefalingerne svarer til eksisterende guidelines og vi tilslutter os disse Fornyet ekkokardiografi skønnes ikke nødvendigt, såfremt der foreligger en ekkokardiografi af nyere dato (indenfor et år) og såfremt kardiale symptomer er stationære Korte løb af ventrikulære ekstrasystoler ses ofte ved holtermonitorering af ældre patienter. Fund af enkelte småløb af ventrikulære ekstrasystoler hos patienter uden kardiel anamnese er ikke indikation for præoperativ kardiologisk udredning Ved procedurer varende over 8 timer skal magneten løftes kortvarigt væk fra ICD enheden og placeres på ICD en igen (Biotronik ICD enheder hæmmes ved magnetplacering i 8 timer) Ved det tilfælde at en patient har haft TCI på baggrund af carotis stenose indenfor 6 måneder før en non kardiel operation anbefales individuel vurdering i det enkelte tilfælde med hensyn til mekanisk

5 revasularisering pga. manglende evidens for forbedring af outcome Transesofagal ekkokardiografi peri operativt er anbefalet til vurdering af hæmodynamiske ustabile patienter på lejet. Det sker sjældent i DK, men vi tilslutter os anbefalingen Selvom risikostratificering med Surgical Apgar Score virker lovende, mangler der stadig evidens for at det kan ændre forløbet og nedsætte risikoen for den enkelte patientv NSAID nedsætter det postoperative opoidbehov og de uspecifikke NSAID (eks. ibuprofen og naproxen) har ikke vist at øge det perioperative morbiditet. Til gengæld har COX 2 selective NSAID vist øget risiko for CV hændelse hos patienter efter CABG. I en større metaanalyse har både de selektive og uselektive NSAID været associeret ved øget risiko for hjerteinsufficiens og NSAID øger risiko for destabilisering af blodtryk hos patienter med erkendt hypertension. Der foreligger efterhånden solid evidens for øget risiko ved NAID behandling hos patienter med hjerteinsufficiens og iskæmisk hjertesygdom. Hos patienter i behandling med pladehæmmer og/eller antikoagulationsbehandling, øger samtidig behandling med NSAID risiko for alvorlige blødninger markant. Vi fastholder anbefalingen at NSAID bør så vidt muligt undgås hos patienter med nyre og hjerteinsufficiens, kendt iskæmisk hjertesygdom og hos kardial høj risikopatienter. Postoperativ smertebehandling med NSAID kan være indicieret hos patienter uden erkendt hjerte karsygdom. Ved planlægning af den postoperative smertebehandling bør altid foregå individuel vurdering af risiko og fordele ved behandlingen.