DRG-systemet. og udviklingen heraf

Transkript

1 DRG-systemet og udviklingen heraf DRG-systemet er en metode til at opgøre sygehusenes produktivitet. Som en del af systemet udvikles et sæt af priser for forskellige behandlinger. Med aftalerne om Finansloven for 1998 og 1999 er det slået fast, at politikerne mener, at systemet skal benyttes direkte til afregning af visse grupper af patienter og til at opgøre sygehusenes produktion. Afdelingschef Karin Kristensen, Sundhedsministeriet Indledning Traditionelt belyses sygehusenes produktivitet ved forskellige mål, hvor aktiviteten sættes i forhold til de anvendte ressourcer. Det sker normalt ved at opgøre fx udgifter pr. udskrivning eller pr. sengedag. I figur 1 er vist nogle af disse traditionelle nøgletal. Det ses, at nettodriftsudgifterne pr. udskrivning på Skejby Sygehus er godt 60 pct. højere end Aalborg Sygehus. Problemet med de traditionelle analyser af produktiviteten er imidlertid, at de ikke tager højde for, at en sengedag for en meget syg hjertepatient er dyrere end for en patient med en almindelig lungebetændelse. Ligeledes tager metoden ikke hensyn til, at der foretages operationer på nogle patienter, mens andre udelukkende behandles medicinsk. Om året udskrives godt 1 million patienter fra danske sygehuse, og med den traditionelle produktivitetsanalyse vægtes en by-pass operation ligesom en blindtarmsoperation, selvom ressourcetrækket ved de to behandlinger er vidt forskelligt. Endnu en ulempe ved de traditionelle produktivitetsanlyser er, at amterne og de enkelte sygehuses regnskaber ikke umiddelbart er sammenlignelige. Således kan et amt fx have organiseret sig således, at alt tøj på amtets sygehuse vaskes på et af amtets sygehuse. Disse forhold skal der korrigeres for, såfremt sygehusenes udgifter skal kunne sammenlignes. DRG-systemet For at tage højde for disse uhensigtsmæssigheder ved de traditionelle analyser af produktiviteten har Sundhedsministeriet i de seneste år arbejdet med at anvende det amerikansk udviklede DRG-system. DRG står for diagnoserelaterede grupper. I modsætning til de traditionelle produktivitetsanalyser tager dette system højde for, hvad der rent faktisk produceres. Det sker ved: 1. patienter inddeles i 495 diagnosegrupper 2. til hver diagnosegruppe knyttes en produktionspris 3. værdien af den samlede produktion beregnes 4. den beregnede produktionsværdi sammenholdes med den faktiske bevilling. I figur 2 er vist en grafisk fremstilling af DRG-systemet. 19

2 Figur 1. Traditionelle nøgletal for udvalgte sygehuse, nettodriftsudgifter pr. udskrivning, 1993 Skejby Sygehus Aarhus Kommunehospital Odense Sygehus KAS Herlev Hvidovre Hospital Rigshospitalet Aalborg Sygehus Kilde: Økonomikontoret i Nordjyllands Amt Figur 2. DRG-grupper og produktionsværdi på grundlag af Landspatientregisteret Kilde: Måling af danske sygehuses produktivitet, Sundhedsministeriet, DRG-systemet består af 25 hoveddiagnosegrupper, også kaldet MDC-grupper (Major Diagnostic Categories). Disse grupper omfatter normalt et større organsystem fx åndedrætsorganer og kredsløbsorganer. Enkelte hoveddiagnosesystemer er dog sygdomsorienterede fx HIV-infektion. Som angivet i tabel 1 består hver MDC-gruppe af et antal DRGgrupper. Der er for øjeblikket 495 DRG-grupper. Af figur 3 ses, hvorledes hoveddiagnosegruppe 13, som omfatter gynækologi, opdeles i 13 kirurgiske DRG-grupper og i 4 medicinske grupper. Endvidere angives for en række DRG-grupper, om der er komplikationer eller ej. Desuden kan der forekommer split for forskellige aldersgrupper. Alle udskrivninger, der er registreret i Landspatientregisteret, fordeles på DRG-grupperne. For at gøre sygehusenes regnskaber sammenlignelige, gennemfører Sundhedsministeriet en årlig korrektion af sygehusenes regnskaber. Dette arbejde er ret omfattende, og fremover er sygehusene pålagt at indberette de korrigerede udgifter til Danmarks Statistik sammen med de almindelige sygehusregnskaber. 20

3 Tabel 1. Hoveddiagnosegrupper i DRG-systemet Hoveddiagnosegrupper i DRG-systemet (MDC-grupper i HCFA 8) Nr. Hoveddiagnosegruppe DRG Nr. 1 Sygdomme i nervesystem Øjensygdomme Øre-, næse- og halssygdomme 49-74,168,169, Sygdomme i åndedrætsorganerne ,475 5 Sygdomme i kredsløbsorganerne , , Sygdomme i fordøjelsesorganerne , , Sygdomme i lever, galdeveje og bugspytkirtel , Sygdomme i muske, skelet og bindevæv ,471,491 9 Sygdomme i hud, underhud og bryst Endokrine sygd., ernæringssygm. og stofskiftesygd Nyre- og urinvejssygdomme Sygdomme i mandlige kønsorganer Sygdomme i kvindelige kønsorganer Fødsel, barsel og sygdomme under svangerskab Sygdomme i perinatalperioden Sygdomme i blod og bloddannende organer Svulster i lymfatisk og bloddannende væv ,473, Infektionssygdomme og parasitære sygdomme Psykiske sygdomme Misbrug Ulykkestilfælde, forgiftning, skadelig virkning af farmaka Forbrændinger , Efterbehandling og rehabilitation samt andre tilstande Signifikante multitraumer HIV-infektion Kilde: Måling af danske sygehuses produktivitet, Sundhedsministeriet, Krav til DRG-systemet DRG-systemet er et såkaldt case-mix system. Et case-mix system er en metode til at fordele patienterne inden for sygehusvæsenet i et antal nogenlunde overskueligt antal grupper, der er rimeligt ensartede. Systemet skal opfylde følgende krav: Grupperne skal være klinisk meningsfyldte, dvs. at grupperne skal indeholde ensartede sygdomstilfælde. Grupperne skal være ressourcehomogene, dvs. at prisen for at behandle patienterne i de enkelte grupper skal være nogenlunde ens. Antallet af grupper må ikke være for stort. Disse krav er opstillet for, at systemet både skal være forståeligt for politikere, administratorer og medicinske uddannet personale. Der er foretaget forskellige undersøgelser, som viser, at DRG-systemet i sin grundopbygning tager rimeligt hensyn til det kliniske aspekt, men at der hen ad vejen bør ske visse tilpasninger til dansk klinisk praksis. Denne revision er for øjeblikket i gang, idet Sundhedsministeriet sammen med de medicinske videnskabelige selskaber gennemgår alle vigtige DRG-grupper. Ud over de videnskabelige selskaber, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet deltager Foreningen af Speciallæger, Foreningen af Yngre Læger, Amtsrådsforeningen og DSI 21

4 Figur 3. Hoveddiagnosekategori 13. Gynækologi Exisceratio pelvis, radikal hysterec. & vulvect Cancer i æggestok, æggeledere DRG Operation livmoder, DIAGNOSE æggestok, æggeledere Anden cancer Ej cancer KOMPL KOMPL Rekonstuktive gynækologiske indgreb Operationer på vagina, cervix & vulva Eksplorativ laparoskopi & sterilisation Udskrabning, konisation mm CANCER 363 Operation 364 Sterilisation via laparoskopi 362 Andre operationer på kvindelige kønsorganer 365 Cancer Infektioner Menstruationsforst, mm. KOMPL Kilde: Måling af danske sygehuses produktivitet, Sundhedsministeriet, Institut for dansk sundhedsvæsen i denne evaluering af systemet. Hvad omfatter systemet Selve DRG-systemet omfatter alene medicinske heldøgnspatienter. Af de samlede sygehusudgifter på 35,8 mia.kr. i 1998 beskrives ca. 50 pct. ved hjælp af DRG-systemet. Systemet omfatter således ikke psykiatriske patienter. Udgifterne til disse modregnes derfor i de samlede sygehusudgifter til de faktiske omkostninger, incl. overhead-udgifter. Systemet er desuden ikke velegnet til at beskrive langtidsmedicinske patienter, hvorfor sygehuse, der primært har denne type patienter, ikke indgår i produktivitetsanalyserne. DRG-systemet er endvidere ikke velegnet til at beskrive patienter, der ligger meget længe på sygehusene. Disse findes inden for alle sygdomsgrupper. For hver DRG-gruppe beregnes derfor et trimpunkt. Dette angiver den højeste liggetid, hvor DRG-syste- 22

5 mets priser umiddelbart kan anvendes. Liggetid ud over trimpunktet afregnes til en særskilt sengedagstakst, som i 1993 var kr., mens den fremover vil svare til taksten for en plejehjemsplads. Andelen af langliggerdøgn er i Danmark godt 13 pct., mens det i Norge er 14,5 pct. Jo lavere andelen af langliggere er, jo bedre er DRG-systemet til at beskrive patienterne. I 1993-analyserne blev de ambulante patienter omkostningsbestemt efter et pointsystem, som var baseret på målinger pr. speciale foretaget af en læge og en sygeplejerske. De nye produktivitetsmålinger for 1995 og frem er baseret på langt mere nuancerede omkostningsstudier, idet ydelsesindholdet af den ambulante behandling er indrettet til Landspatientregisteret fra 1. nuar Det forventes, at Sundhedsministeriet i år kan offentliggøre produktivitetstal for perioden I modsætning til 1993-analyserne, som var baseret på norske priser korrigeret for liggetiden på danske sygehuse, vil de nye analyser være baseret på danske priser. DSI Institut for dansk sundhedsvæsen har for Sundhedsministeriet i de sidste knap 3 år arbejdet med et omfattende omkostningsprojekt, således at det efterhånden er muligt at danne danske priser. Sammen med amterne, H:S og de enkelte sygehuse er Sundhedsministeriet for øjeblikket ved at undersøge, om enkelte af disse priser bør ændres, inden der endeligt sker en fastlægning af DRG-priserne for år Beregning af DRG-indeks Værdien af produktionen i hver DRG-gruppe beregnes ved at gange antal udskrivninger i gruppen med gruppens pris. Ved opgørelsen af antal udskrivninger i DRGgrupperne tildeles to patientgrupper i 1993 kun halv vægt. Det drejer sig om sammedagspatienter og restgruppepatienter. Sammedagspatienter er patienter, der udskrives samme dag, som de indlægges. Restgruppepatienter er henholdsvis fejlkodede patienter og patienter med en diagnose, der normalt ikke kræver indlæggelse. Den samlede produktionsværdi på landets sygehuse findes som summen af produktionsværdien for alle DRG-grupperne. Tilsvarende kan produktionsværdien for det enkelte sygehus bestemmes som summen af produktionsværdien for de DRG-grupper, der forekommer på sygehuset. For hvert sygehus bestemmes den gennemsnitlige værdi pr. udskrivning som sygehusets produktionsværdi divideret med antal udskrivninger fra sygehuset. Herudfra bestemmes et værdiindeks ved at dividere den gennemsnitlige værdi pr. udskrivning med den gennemsnitlige værdi pr. udskrivning i hele landet. Værdiindekset angiver derfor, hvor mange procent værdien af sygehusets produktion ligger over eller under landsgennemsnittet. Et højt værdiindeks er udtryk for, at et sygehus foretager relativt mange komplicerede behandlinger, mens et lavt indeks er udtryk for, at et sygehus især foretager lettere behandlinger end gennemsnittet. Den beregnede værdi skal herefter sammenholdes med sygehusenes faktiske omkostninger. Der tages udgangspunkt i de samlede nettodriftsudgifter korrigeret for forskelle i konteringspraksis, eventuelle anlægsudgifter, udgifter til psykiatri og udgifter til forskning. Omkostningsindekset beregnes ved at dividere de korrigerede nettodriftsudgifter med antallet af udskrivninger. Herefter beregnes et relativt omkostningsindeks ved at dividere sygehusenes gennemsnitlige omkostninger pr. udskrivning med de gennemsnitlige omkostninger pr. udskrivning for hele landet. Resultater af DRG-analysen Det ses af de relative omkostningsindeks, at Skejby Sygehus, som i den traditionelle produktivitetsanalyse fremstod som landets dyreste sygehus, efter DRG-metoden bliver landets billigste hovedsygehus 8 pct. under landsgennemsnittet. Ålborg Sygehus, som i den traditionelle analyse var relativt billigt, har til gengæld fået udgifter, der ligger 16 pct. over landsgennemsnittet. Andre udviklingsprojekter Der gennemføres en række projekter både på produktionssiden og på omkostningssiden for at forbedre systemet. Ud over projektet om den kliniske meningsfuldhed gennemføres på produktionssiden en række udviklingsprojekter. Følgende projekter er igangsat: 1) Store kontra små sygehuse. Der er nedsat et udvalg bestående af mange parter inden for sundhedssektoren, som dels arbejder på at udrede systematiske forskelle i produktivitet mellem små og store sygehuse, dels arbejder på at få opstillet et rimeligt dansk takstsystem, jf. næste afsnit om finanslovsforhandlingerne. 23

6 Tabel 2. Omkostnings-, værdi- og relativt omkostningsindeks for hovedsygehuse Værdi- og omkostningsindeks 1993 Sygehusgruppe Omkostningsindeks Værdiindeks Relativt omkost- ningsindeks Rigshospitalet 1,53 1,15 1,32 Hvidovre Hospital 1,03 1,01 1,03 KAS Herlev 1,08 1,03 1,06 Århus Universitets-hospital 1,10 1,11 1,00 Heraf: Århus KH 1,03 0,99 1,04 Skejby Sygehus 1,70 1,84 0,92 Aalborg Sygehus 1,25 1,08 1,16 2) Ambulante grupper og gråzonepatienter. Sundhedsministeriet prøver sammen med Rigshospitalet at afprøve en særlig grupperingsnøgle, et nyt casemix-system, for ambulante patienter. Desuden arbejder ministeriet med at definere såkaldte gråzone-patienter, som er patienter, der både kan behandles ambulant og under indlæggelse. Disse patienter skal tildeles samme pris, uanset hvorledes sygehusene vælger at behandle dem. 3) Registreringerne. Det er helt nødvendigt, at registreringen inden for sygehusvæsnet er gode for at kunne basere sig på dem både med hensyn til analyser af produktivitet og med hensyn til afregning efter DRG-priser. Sundhedsstyrelsen arbejder på at få produceret specialespecifikke kodevejledninger, således at alle læger inden for et givet speciale koder ens. 4) NordDRG. De nordiske lande har i fællesskab udviklet en grupperingsnøgle for DRG-systemet. Denne er under revision, bl.a. i lyset af arbejdet med de videnskabelige selskaber om den kliniske meningsfuldhed. 5) Forløb. Der er etableret patientforløb for patienter, der flyttes mellem to afdelinger på et givet sygehus. Der arbejdes nu med at danne patientforløb ved overflytninger mellem to forskellige sygehuse, idet DRG-systemet, som det er i dag, formentlig tildeler disse sygehuse for mange point. 6) Patientprofiler. I forbindelse med 1993-analysen blev der udarbejdet såkaldte patientprofiler over sygehusenes patientmasse. Her ses på patienternes erhvervs- og overførselsstatus korrigeret for sygelighed. Disse viser om enkelte sygehuse er særligt belastede med»tunge«klienter. Det gælder især Bispebjerg Hospital i København. 7) Dansk case-mix. Sundhedsministeriet arbejder med at skabe et system, hvor DRG-systemets primære opdeling anvendes. Dansk case-mix adskiller sig fra DRG-systemet ved alene at betragte den kliniske aktivitet ved behandling af heldøgnspatienter på sygehusene. Systemet er derfor specielt målrettet til det sundhedsfaglige personale. 8) Langliggere. Det undersøges fortsat, hvorledes prisfastsættelse af langliggere bør være. Skal der fx være særligt høje takster, når det drejer sig intensive patienter, mens færdigbehandlede patienter skal have plejehjemstaksten. 9) Det bør på lidt længere sigt undersøges, om geriatriske og psykiatriske patienter kan omfattes af DRG-systemet på en rimelig måde. 10) Det forsøges ud over de økonomiske mål, som fremkommer gennem DRG-systemet, om det er muligt at koble kvalitetsmål til patienter, således at der kan siges noget om effektiviteten i sygehussektoren. Dette er imidlertid et meget omfattende arbejde, og det forventes ikke færdigt på denne side af år ) Der arbejdes endvidere lokalt med at opstille plejetyngdemål for de enkelte patienter. Dette er et arbejde, som Sundhedsministeriet håber at høste gode erfaringer fra. 24

7 På omkostningssiden arbejdes med projekter: 1) Danske omkostningsvægte, inkl. ambulante priser. Som allerede nævnt tidligere arbejder Sundhedsministeriet, amter og sygehuse på at forbedre den prisliste, som DSI Institut for dansk sundhedsvæsen offentliggjorde i nuar ) Forskning. Forskningsministeriet foretager hvert 2. år en opgørelse af forskningen ved danske sygehuse. Sundhedsministeriet har sammen med Analyseinstitut for Forskning udarbejdet et nyt spørgeskema, som skulle forbedre kvaliteten af disse oplysninger. De nye oplysninger om forskningens omfang bliver offentliggjort foråret ) Vagt. I udvalget om store kontra små sygehuse arbejdes der med forskellige modeller for, hvorledes der eventuelt skal korrigeres for sygehusenes forskellige vagtforpligtelser. Det er et spørgsmål, der skal ses i lyset af, at flere sygehuse får elektive afdelinger, ligesom skadestuen er nedlagt på flere sygehuse. 4) Uddannelse. Det analyseres også, i hvilket omfang det er nødvendigt at korrigere for, at visse sygehuse har særlige uddannnelsesfunktioner. 5) Konteringsregler. Sundhedsministeriet har en løbende dialog med amterne om, hvorledes sygehusenes konteringsregler kan forbedres, således at der opnås det mest retvisende billede af sygehusenes nettodriftsudgifter. Finanslovsaftaler mv. Oprindelig tog Sundhedsministeriet fat på at arbejde med DRG-systemet, fordi det var ønskeligt at skabe bedre indsigt i sygehusenes produktivitet på tværs af landet og udviklingen i produktiviteten på de enkelte sygehuse. Desuden var det en fordel at få udviklet et sæt af priser, således at det blev muligt at gennemskue, hvad de forskellige behandlingsformer kostede det danske samfund. Endelig var det meningen, at systemet skulle bruges til at sammenligne afdelinger (pick the winner), til amternes kontraktforhandlinger med sygehusene og til beskrivelse af udviklingen i patientprofiler. Den politiske situation har imidlertid overhalet de oprindelige intentioner med DRG-systemet. Således blev der i forbindelse med finansloven for 1998 indgået en forståelse mellem regeringen, Venstre og Konservativt Folkeparti om, at alle fritvalgs patienter fra år 2000 skal afregnes med DRG-priser. I forbindelse med finansloven for 1999 blev det yderligere aftalt, at der skulle indføres en bedre styring og incitamenter til at øge produktionen. Således bliver det i aftalen angivet, at de nuværende rammestyring ikke i sig selv giver tilskyndelser til at øge produktionen og produktiviteten. Derfor skal rammestyringen suppleres med aktivitetsbestemte bevillinger, som det allerede er sket i række lande i udlandet. Rammen fastsættes herefter til 90 pct., mens den aktivitetsafhængige del bliver på 10 pct. Såfremt sygehusenes produktion overstiger et bestemt niveau, bliver sygehusene belønnet med ekstra bevillinger. Ordningen skal træde i kraft fra år DRG-systemet skal i denne forbindelse benyttes til at opgøre de enkelte amters og sygehuses produktion. Afslutning I forbindelse med de politiske aftaler om en øget anvendelse af DRG-systemet har det været nødvendigt kraftigt at opprioritere arbejdet med udvikling af systemet. Dette sker i et samarbejde mellem de involverede parter, det vil især sige Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen, amter, sygehuse samt læger og lægelige foreninger og selskaber. Og der er lang vej igen. Det må konstateres, at DRG-systemet er kommet for blive. I Norge finansieres 50 pct. af sygehusenes produktion ved hjælp af DRG-afregning. I Stockholms-regionen afregnes for 100 pct s vedkommende til DRG-priser. Dette har medført en stærk fokusering på den økonomiske styring på sygehusene også blandt lægerne. Selv vurderer svenskerne, at de har fået et mere rationelt sygehussystem efter, at de har taget DRG-systemet i brug. Litteratur Måling af danske sygehuses produktivitet, Sundhedsministeriet, Finansloven for 1998: Forhandlingsresultater. Finansministeriet, december Aftale om FINANSLOVEN for 1999, Finansministeriet, november