Patientforløbsprogram for. rygområdet. i Region Syddanmark

Transkript

1 Patientfrløbsprgram fr rygmrådet i Regin Syddanmark September

2 Indhldsversigt: Frrd 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et frløbsprgram 1.3. Hvrdan anvendes frløbsprgrammer 1.4. Tilvejebringelsen af frløbsprgrammet 1.5. Frløbsprgrammets pbygning 2. Frløbsprgrammets målgruppe 2.1. Kendetegn ved krnisk ryglidelse 2.2. Patientantal frekmst ORGANISATORISK DEL: DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE 3. Frebyggelse g tidlig pspring 3.1. Primær frebyggelse 3.2. Tidlig pspring g identifikatin af risikfaktrer 3.3. Diagnstik 4. Stratificering g rganisering af indsatsen fr patienter med varige rygprblemer 4.1. Kriterier fr stratificering 4.2. Opgavefrdeling mellem sektrerne 4.3. Egen læge sm tvhlder 4.4. Frløbskrdinatin i øvrigt 4.5. Kmmunikatin mellem parterne 4.6. Begrebsgrundlag fr pgavefrdelingen vedr. persner med krnisk sygdm 4.7 Principper fr sygdmsspecifik patientuddannelse 4.8. Genptræning 5. Mnitrering af rygfrløbsprgrammet 5.1. Diagnse- g kntaktregistrering 5.2. Kvalitetsmnitrering af krnikerfrløb 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne 6.2. Implementering krdineres i lkale samrdningsfra 6.3. Implementeringsprjekter på rygmrådet 2

3 FAGLIG DEL: RAMMER FOR DEN SUNDHEDSFAGLIGE INDSATS 7. Fagligt grundlag 8. Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis 9. Den sundhedsfaglige indsats på reginens rygcenter 10. Den sundhedsfaglige indsats i kmmunerne BILAG 1. Medlemmer af krdineringsgruppen 2. Smertescre 3. Basal klinisk undersøgelse ved lændesmerter 4. The STarT Back Screening Tl 5. Røde flag 6. Infrmatin 7. Den udvidede rygundersøgelse hs fysiterapeut 8. Udvidet rygundersøgelse hs kirpraktr 9. Den elektrniske kmmunikatin mellem kirpraktrpraksis g almen lægepraksis 10. Den gde fysiterapiepikrise 11. Oversigt ver frløbet i primærsektr 3

4 Frrd Hver tredje dansker er i dag krnisk syg. Og tallet er stigende. Ngle krnisk syge brgere lever et gdt g aktivt liv trds sygdm. Andre krnisk syge har en dagligdag præget af dårlig livskvalitet g ringe mulighed fr at klare sig selv. De er afhængige af hjælp fra andre g tilbringer en str del af deres tid hs læger g på sygehuse. Fælles fr brgere med krnisk sygdm er, at de har brug fr et livslangt behandlingsfrløb. I Regin Syddanmark vil vi tilrettelægge behandlingen af de krniske patienter anderledes i fremtiden. Målet er at give patienterne bedre livskvalitet, samtidig med at vi udnytter ressurcerne i sundhedsvæsenet på bedst mulige måde. Det kræver, at vi i et vist mfang ser på sundhedsvæsenet med nye øjne. Patientfrløbsprgrammerne fr krnisk sygdm i Regin Syddanmark er udviklet i samarbejde mellem kmmunerne g reginen g er afsæt fr udvikling af det tværfaglige g tværsektrielle samarbejde, herunder bedste praksis, kvalitetsudvikling g dkumentatin af krnikerindsatsen. Prgrammerne udsendes sm anbefaling fr udvikling af samarbejdet lkalt mellem almen praksis, kmmuner g sygehuse. Implementeringen af de enkelte patientfrløbsprgrammer krdineres mellem det enkelte sygehus g kmmuner samt praksis i de lkale samrdningsfra. De knkrete tværfaglige g tværsektrielle krnikerfrløb g rehabiliteringsindsatser aftales således i de lkale samrdningsfra sm kmmunespecifikke eller fællesspecifikke aktiviteter g indarbejdes i de specifikke sundhedsaftaler fr periden Udviklingen af samarbejdet vil i årene blive understøttet gennem Regin Syddanmarks g kmmunernes udmøntning af regeringens puljer til styrkelse af indsatsen fr den krniske patient i frm af en række samarbejdsprjekter. Frløbsprgrammerne tages p igen medi 2011 på baggrund af de indgåede sundhedsaftaler fr , bidrag fra begrebsafklaring på natinalt niveau samt erfaringer fra midtvejsevaluering af puljeprjekterne. Det administrative Kntaktfrum under Sundhedskrdinatinsudvalget, marts

5 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne mellem kmmuner g Regin Syddanmark Regin Syddanmark indgik i 2008 sundhedsaftaler med kmmunerne i reginen. I aftalerne med alle kmmuner på nær én indgår en grundaftale m indsatsen fr persner med krnisk sygdm i reginen. Aftalen fastslår at strategien Indsatsen fr persner med krnisk sygdm i Regin Syddanmark, der ligger til grund fr aftalen g sm er lavet i et tværsektrielt samarbejde, udgør det fælles grundlag fr kmmunernes g reginens udvikling af indsatsen fr krniske patienter. Vigtige målsætninger i indsatsen er bl.a. at bidrage til, at krnisk syge brgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. pnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen krdineres, så patientfrløb pleves sm sammenhængende. Derudver skal strategien imødekmme det frtsat stigende pres, sm sundhedsvæsenet plever, ved at understøtte, at der sker en tidlig pspring, at der tilbydes frebyggende tiltag, at patienterne udøver egenmsrg m.v. De grundlæggende principper fr indsatsen er beskrevet i sundhedsaftalen g vedrører implementering, arbejdsdeling, krdinering, stratificering, infrmatin g kmmunikatin samt kvalitet. Under implementering fremgår det af sundhedsaftalen, at der skal tilvejebringes ensartede reginale retningslinjer fr strategiens initiativer g at der anbefales nedsat krdineringsgrupper fr hvert af de pririterede sygdmsmråder til at udarbejde reginalt gældende retningslinjer g standarder fr sundhedsfaglige ydelser, krdinatin g kmmunikatin, stratificering, kmpetenceudvikling, kvalitet g pfølgning samt implementering. Dette grundlag freligger hermed fr rygmrådet med dette frslag til Frløbsprgram fr rygmrådet i Regin Syddanmark Hvad er et frløbsprgram Sundhedsstyrelsen definerer et patientfrløbsprgram således: Et patientfrløbsprgram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektrielle g krdinerede sundhedsfaglige indsats fr en given krnisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger fr den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af pgavefrdeling samt krdinering g kmmunikatin mellem alle invlverede parter 1. Målet med frløbsprgrammer er bl.a. at sikre bedre sammenhæng mellem de enkelte tiltag i den samlede indsats g dermed bedre sammenhæng på tværs i sundhedsvæsenet. Samtidig er målet at pnå samme kvalitet g tilbud uanset hvr i reginen brgeren eller patienten br g endvidere at sikre, at de sundhedsprfessinelle g patienten har ensartet g fælles målsætning med frløbet. Frløbsprgrammer sigter på at pnå en høj kvalitet af indsatsen g patientsikkerhed i hele frløbet samt en hensigtsmæssig ressurceudnyttelse, herunder ikke mindst fkus på inddragelse af patientens egne ressurcer. Der lægges vægt på en systematisk praktiv indsats, der frebygger prgressin af sygdm, akutte episder g kmplikatiner, g sm har indbygget løbende mnitrering af kvaliteten af frløbet. Der er i Regin Syddanmark i samarbejde med kmmuner, sygehuse g praksismrådet udarbejdet patientfrløbsprgrammer fr fire stre sygdmsmråder: krnisk bstruktiv lungelidelse, diabetes, krnisk hjertesygdm samt rygmrådet. Fælles fr sygdmmene er, at de er 1 Frløbsprgrammer fr krnisk sygdm, Sundhedsstyrelsen, 2008, side

6 udbredte i beflkningen, at patientgrupperne fte ses i almen praksis g på sygehusene, samt at sygdmmene er frbundet med betydelige sciale mkstninger. Disse sygdmme er derfr valgt, da frløbsprgrammerne kan bibringe betydelige frbedringer fr denne stre gruppe af beflkningen. I frhld til Sundhedsstyrelsens definitin venfr er udgangspunktet fr arbejdet med frløbsprgrammer i Regin Syddanmark, at best practice må anvendes i den udstrækning tilstrækkelig evidens ikke freligger g at målet m samme kvalitet gdt kan pnås gennem frskellige tilbud Hvrdan anvendes frløbsprgrammer Patientfrløbsprgrammerne skal anvendes af fagflk/sundhedsprfessinelle på sygehuse, i kmmuner g almen praksis, der i hverdagen har den daglige kntakt med brgere g patienter. Patientfrløbsprgrammernes fkus er rganiseringen af patientfrløbene g pgavefrdeling mellem de deltagende aktører Dette patientfrløbsprgram udmærker sig i frhld til de øvrige patientfrløbsprgrammer på krnikermrådet ved at indehlde en reel patientfrløbsbeskrivelse. I de øvrige patientfrløbsprgrammer er der således tale m en verrdnede ramme fr de mere detaljerede retningslinjer fr den sundhedsfaglige indsats i reginen, sm kmmer til udtryk i patientfrløbsbeskrivelser, reference-prgrammer, kliniske retningslinjer m.v., jfr. figuren herunder. Figur 1: Begrebernes relatiner Frløbsprgram Pakkefrløb/frløbsbeskrivelser Kliniske retningslinjer Instrukser Inspireret af Sundhedsstyrelsen g DSKS-nyt, nr. 1, marts Tilvejebringelsen af frløbsprgrammet Det administrative Kntaktfrum under Sundhedskrdinatinsudvalget fik i møde den 23. ktber 2008 frelagt frslag til kmmissrier fr arbejdet med frløbsprgrammer fr de fire udvalgte sygdmsmråder, herunder nedsættelsen af en krdineringsgruppe fr hvert mråde med repræsentanter fra reginens sygehuse, kmmuner, almen praksis samt sundhedsstaben. På den baggrund besluttede det administrative kntaktfrum, at den verrdnede tværsektrielle mnitrering af krnikerindsatsen ligger i det administrative kntaktfrum, mens den driftsmæssige mnitrering ligger i den enkelte rganisatin. Sammensætning af krdineringsgruppen fr arbejdet på rygmrådet fremgår af bilag Frløbsprgrammets pbygning 6

7 Udver nærværende intrduktin samt en afgrænsning af patientgruppen består frløbsprgrammet af t dele: - Prgrammets rganisatriske del fkuserer på det tværsektrielle samarbejde g især rganisering g krdinering af den samlede indsats g stratificering af patienterne. Denne del indehlder gså afsnit m den frebyggende indsats, rehabilitering, kmmunikatin, tvhlderpgaver g frløbskrdinatin samt m registrering g kvalitetsmnitrering. Endelig er der et afsnit m implementering af frløbsprgrammet, herunder frslag til prjekter til støtte fr implementeringen i de tre sektrer. - Prgrammets faglige del fkuserer på indsatsen i henhldsvis almen praksis, kmmuner g sygehuse g pstiller klare retningslinjer fr almen praksis g sygehuse samt rammer fr best practice i kmmunerne. Der indgår udver venstående gså en række bilag af mere faglig karakter, sm knytter sig til rapprtens frskellige afsnit. Læs mere Frløbsprgrammerne findes på Regin Syddanmarks hjemmeside på Her kan du gså finde strategien fr krnisk sygdm g hlde dig pdateret m arrangementer på mrådet. 7

8 2. Frløbsprgrammets patientgruppe 2.1 Afgrænsning g beskrivelse Frløbsprgrammets patientgruppe er persner med rygprblemer g mere specifikt lænderygprblemer. Indsatsen ver fr patienter med nakkerygprblemer vil på flere punkter være mfattet af frløbsprgrammets beskrivelse. Tilbuddene er endnu ikke udviklet, men vil blive mfattet af den udviklings- g frskningsfrpligtelse, der påhviler reginens rygcenter. Væsentlige mål fr indsatsen i sundhedsvæsenet er at hindre, at patienterne udvikler varige rygprblemer g hvis de gør, at patienten bliver i stand til at klare sig selv uden hyppig kntakt til sundhedsvæsenet. Hvrvidt disse mål nås, vil afhænge betydeligt af tilrettelæggelsen af indsatsen ver fr patienter med nypstående rygprblemer. Derfr indehlder dette frløbsprgram gså retningslinjer fr tilrettelæggelsen af indsatsen ver fr den akutte patient. Dette kmmer knkret til udtryk ved en beskrivelse af det 3 måneders udredningsfrløb, sm patienten gennemgår hs henhldsvis egen læge g reginens rygcenter. Derfr indehlder prgrammet både beskrivelse fr frløbet fr den akutte rygpatient g fr patienten med varige rygprblemer. Den krniske rygpatient er defineret sm patienten med varige rygprblemer, g sm er scialt g arbejdsmæssigt truet af disse prblemer. Patienter med varige rygprblemer er ikke ens. Ngle lever et aktivt liv med jb, fritidsinteresser g høj livskvalitet. Fr andre er rygprblemerne en alvrlig hæmsk fr at arbejde, bevæge sig, scial mgang med venner g familie krt sagt et altverskyggende prblem. Varige rygprblemer har fte flere årsager, der kan være en kmbinatin af frskellige fysiske g psykiske mstændigheder sm fx slidgigt i ryggen, muskelspændinger, vervægt, depressin, tungt arbejde g ensfrmige arbejdsstillinger m.v. I Regin Syddanmark er der årligt mennesker, der får knstateret varige rygsmerter med betydelige funktinsmæssige knsekvenser. Str set samtlige rygpatienters første kntakt til sundhedsvæsenet ligger i primærsektren (praktiserende læge, praktiserende speciallæge g kirpraktr) 2. En del patienter henvises efterfølgende fra primærsektren til nærmere udredning g vurdering i sekundærsektren. Diagnstik er vanskelig, g efter grundig g krrekt udredning kan der hs halvdelen af persner med rygbesvær ikke stilles en specifik diagnse, hvrfr en betydelig del af patienterne får diagnsen uspecifikke rygsmerter. Området er kmpliceret af flere andre specialers invlvering i prblemstillingen, herunder rtpædkirurgi, neurkirurgi, reumatlgi g neurlgi. Fr persner med varige rygprblemer bliver der fte tale m et sygdmskmpleks af smerter, psyklgiske lidelser, sciale g arbejdsmarkedsrelaterede prblemer. Den kausale sammenhæng er fte uklar, hvilket fr mange medfører et langt g fte usammenhængende frløb i sundhedsvæsenets frskellige tilbud. 2 Flkesundhedsrapprten, Statens Institut fr Flkesundhed, 2007, side

9 2.2 Frekmst g øknmiske knsekvenser Rygprblemer er et mfattende sundhedsmæssigt prblem g har så str indflydelse på beflkningen, at det kan kaldes en flkesygdm. Internatinale studier har vist, at 85% af beflkningen i den vestlige verden plever mindst en episde i deres liv med så stærke smerter, at det kræver sygemelding 3. Undersøgelser har endvidere vist, at inden fr de sidste 6 måneder har 60% af beflkningen plevet rygsmerter, men smerterne har været milde g med ingen eller beskeden funktinsændring. Men hver sjette af disse plever stærke smerter g betydeligt reduceret funktinsniveau 4. På ethvert tidspunkt har 13.7 % af vksenbeflkningen i Danmark rygprblemer. Dette svarer til persner, heraf i Regin Syddanmark 5. Frekmst af rygprblemer i kmmuner g praksis gennemsnitlige tal Mindre kmmune Ca indb. Gnstl. Kmmune Ca indb. Større kmmune Ca indb. Lægepraksis Pr. yder Vksne med stærke rygprblemer til enhver tid Nydiagnsticerede patienter med krniske rygsmerter årligt Frekmsten af varige lænderygsmerter er scialt skævt frdelt. Persner med krtvarig uddannelse har den højeste frekmst 6. Rygprblemer har str øknmisk betydning både fr den enkelte g fr samfundet generelt. Patienter med rygprblemer medfører stre mkstninger fr sundhedsvæsnet. Internatinale studier har vist, at 1,7% til 3,2% af alle udgifter i sundhedsvæsnet bruges på denne ene prblemstilling 7. En rygpatients frbrug af ydelser hs den privatpraktiserende læge målt sm gennemsnitsmkstninger er ca. 70% ver gennemsnitsdanskerens. Ligeledes ligger rygpatienters frbrug af receptindløst medicin ver gennemsnittet. Udgifter i sundhedssektren var i gennemsnitlig ca kr. pr. behandlet patient. Dette medfører, at de samlede mkstninger til patienter med rygprblemer årligt udgør et milliardbeløb. De ttale samfundsmæssige mkstninger ved lænderygsmerter var i periden i alt 23 mia. kr 8. Endelig er der betydelige udgifter frbundet med sygefraværet, både fr arbejdsgiver g den sygemeldte selv, idet der er en klar sammenhæng mellem langvarig sygemelding g senere 3 Walker, B. F. (2000). The prevalence f lw back pain: a systematic review f the literature frm 1966 t Jurnal f Spinal Disrders, 13(3), Walker BF, Muller R, Grant WD: Lw back pain in Australian adults. Prevalence and assciated disability. Jurnal f Manipulative & Physilgical Therapeutics 2004, 27(4): Cassidy D, Carrll L, Cte P: The Saskatchewan Health and Back Pain Survey - The prevalence f lw back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998, 23(17): Lney, P., & Stratfrd, P. (1999). The prevalence f lw back pain in adults: A methdlgical review f the literature. Physical Therapy, 79(4), Flkesundhedsrapprten, Statens Institut fr Flkesundhed, 2007, side Walker BF, Muller R, Grant WD: Lw back pain in Australian adults: The ecnmic burden. Asia Pac J Public Health 2003, 15(2): Maniadakis N, Gray A: The ecnmic burden f back pain in the UK. Pain 2000, 84(1): Frymyer J, Cats-Baril W: An ver-view f the incidences and csts f lw back pain. Orthp Clin Nrth Am 1991, 22: Flkesundhedsrapprten, Statens Institut fr Flkesundhed, 2007, side

10 arbejdsmarkedstilknytning. En undersøgelse viser, at fr langtidssygemeldte ver 8 uger med bevægeapparatsprblemer var 39 % af dem fyret ved en pfølgning ca. 10 måneder efter sygedagpengesagen var afsluttet 9. 9 Hvidbg m sygefravær g tilbagevenden til arbejde ved muskel- g skeletbesvær) 10

11 Organisatrisk del : Det tværsektrielle samarbejde 3. Frebyggelse g tidlig pspring Set i lyset af rygprblemernes mfang g knsekvenser fr beflkningen g samfundet vil en effektiv frebyggende indsats være ønskelig. Imidlertid er frskningsresultaterne g den faglige viden m mulighederne fr at frebygge rygprblemers pståen yderst sparsm. Der er således ikke grundlag fr at anbefale særlige frebyggelsesinitiativer fr at hindre rygprblemers pståen. De neden fr beskrevne fkusmråder i den primære frebyggelse skal derfr pfattes sm udtryk fr almindelig sund frnuft. Omvendt er der fagligt grundlag fr at anbefale, at persner sm allerede har udviklet rygprblemer generelt støttes i at frtsætte i muligt mfang med at leve livet, sm de plejer uden at rygprblemerne medfører alvrlige, varige funktinstab på jbbet g i fritiden. 3.1 Primær frebyggelse i kmmunerne Fysisk aktivitet Ifølge Det natinale frskningscenter fr Arbejdsmiljø er der evidens fr at anbefale generel fysisk aktivitet både sm frebyggelse af rygsmerter, men gså sm frebyggende tiltag md tilbagevendende rygsmerter fr den erhvervsaktive beflkning. Der er imidlertid ikke tilstrækkelig viden til at anbefale eller fraråde bestemte typer af fysisk aktivitet, ligesm der endnu mangler viden m, hvrvidt intensiteten skal være af en særlig styrke. Der er ligeledes evidens fr, at fysisk aktivitet frebygger sygefravær sm følge af rygsmerter, g at hyppigheden g længden af yderligere smerteepisder afkrtes 10. Ved at understøtte muligheder fr fysisk aktivitet på fx arbejdspladser, skler, børnehaver g ældremrådet kan kmmunerne sikre hensigtsmæssige rammer fr fysisk udfldelse g dermed bidrage direkte til en brgerrettet frebyggelsesindsats ver fr rygprblemer. Ergnmi En indsats på det ergnmiske mråde har i flere videnskabelige undersøgelser vist sig at være af ngen værdi. En reduktin i frekvensen af tunge g gentagne rygløft g en eliminering af uhensigtsmæssigt indrettede sidde-arbejdspladser kan have en vis effekt på frekmsten af fremtidige rygsymptmer. Det vil være tilrådeligt at understøtte fremtidige primærprfylaktiske initiativer, sm sigter på at undgå åbenbart uhensigtsmæssige arbejdssituatiner, fx ved eliminering af meget tunge eller hyppigt gentagne løft samt pludselig uventede rygbelastninger. Det primære sigte med sådanne indsatser er at reducere antallet af arbejdsskader g arbejdsulykker Hvidbg m sygefravær g tilbagevenden til arbejde ved muskel- g skeletbesvær, Det natinale frskningscenter fr Arbejdsmiljø, Ondt i ryggen - frekmst, behandling g frebyggelse i et MTV-perspektiv, 1999, Statens Institut fr Medicinsk Teknlgivurdering, Sundhedsstyrelsen. 11

12 Mental sundhed Der er en øget risik fr sygefravær sm følge af muskel-skeletbesvær, hvis arbejdet er fysisk krævende. Men sygefraværet hænger ikke kun sammen med fysiske belastninger i arbejdet. Manglende kntrl g indflydelse på arbejdet samt manglende scial støtte synes gså at øge risiken fr sygefravær. Individuelle faktrer sm plevet stress, angst, ur, depressin m.v. øger risiken fr sygefravær 12. Oplysning g uddannelse Et væsentligt aspekt af den brgerrettede frebyggelsesstrategi på rygmrådet er at sikre et vist vidensniveau i beflkningen. Det gælder i frhld til væsentlige risikfaktrer fr udvikling af rygprblemer, men gså i frhld til at vurdere hvrnår rygsmerter er behandlingskrævende. Fr at undgå unødig belastning af behandlingssystemet er det vigtigt at frmidle, at mange mennesker udvikler smerter i ryggen, det kun i få tilfælde skyldes en alvrlig lidelse mange, der plever smerter i ryggen, ikke har behv fr at psøge behandler smerterne i mange tilfælde vil frsvinde af sig selv i løbet af få dage. Knsultatin hs praktiserende læge (eller kirpraktr) er en gd idé, hvis smerterne er meget stærke smerterne afhlder brgeren fra at udføre almindelige dagligdags gøremål gennem flere dage smerterne ikke mindskes eller frsvinder i løbet af få dage Identificering af risikfaktrer J tidligere sygdm pdages, j bedre vil mulighederne fr behandling typisk være efterfølgende. En praktiv indsats fra sundhedsvæsenets side fr at stille diagnsen tidligst muligt kan ændre, at flere krniske sygdmme først diagnsticeres, når sygdmmen er fremskreden men gså give bedre mulighed fr at etablere tilbud m sundhedsfremme g frebyggelse. Ansvaret fr at pspre eller pdage sygdm ligger både hs fagpersner i kmmuner, på sygehusene g i almen praksis men gså hs patienten selv. Fagpersner skal være pmærksmme på symptmer i deres kntakt med brgere gså selv m brgerkntakten måske handler m nget helt andet. Frskellige frhld kan øge risiken fr, at patienten udvikler varige smerter, men der er kun beskeden evidens fr sådanne risikfaktrer. Disse risikfaktrer er (markeret med kursiv er de med stærkest evidens): Individuelle faktrer: Stærke smerter Stærkt nedsat aktivitetsniveau Mange smertemråder Bensmerter Alder Fysisk frm 12 Hvidbg m sygefravær g tilbagevenden til arbejde ved muskel- g skeletbesvær, Det natinale frskningscenter fr Arbejdsmiljø, Ondt i ryggen. Frekmst, behandling g frebyggelse i et MTV-perspektiv, Statens Institut fr Medicinsk Teknlgivurdering, Sundhedsstyrelsen,

13 Arvelighed Nedsat udhldenhed af rygmuskulatur Rygning (kirurgi) Dårligt helbred Lavt uddannelsesniveau Lav scialgruppe Psyksciale faktrer: Bekymring Depressin Angst fr bevægelser Katastrfetænkning Dårlig kgnitiv funktin Lav jbtilfredshed Stress Arbejdsrelaterede faktrer: Dårligt arbejdsmiljø Mange belastende vrid Mange gentagne bevægelser Mange helkrpsvibratiner 14. Frskningsenheden ved reginens rygcenter vil i samarbejde med øvrige parter arbejde fr at pnå større viden m frebyggelse af rygprblemers pståen. I denne sammenhæng vil frskning g dataindsamling være helt centralt. 3.3 Diagnstik g patientfrløb ved nypståede rygprblemer Hurtig diagnstik g en tidlig målrettet indsats i frhld til patienter, sm henvender sig i sundhedsvæsenet med nypståede rygprblemer, er af str betydning fr et gdt resultat g fr at hindre varige gener fr patienten af fysisk, scial g psykisk art. Strategien fr diagnstik g behandling af nypståede rygprblemer er derfr, at patienterne skal være fuldt udredt g helst færdigbehandlet inden fr en tre måneders peride. Det anbefales, at de første t måneder fregår i praksissektren, g hvis patienten ikke herefter er i afgørende bedring, henvises til yderligere udredning i reginens rygcenter. Der henvises vedrørende det knkrete frløb til frløbsprgrammets faglige del fr en beskrivelse af det aftalte patientfrløb fr patienter med nypståede rygsmerter. 14 Pincus et al (2002) A systematic review f psychlgical factrs as predictrs f chrnicity/disability in prspective chrts f lw back pain. Spine 27(5) E109*E120 Kent P, Keating J. Can we predict pr recvery frm recent-nset nnspecific lw back pain? A systematic review. Manual Therapy 13 (2008) 12*28 13

14 4. Stratificering g rganisering af indsatsen fr patienter med varige rygprblemer Det er en udfrdring at få skabt en sammenhængende indsats på krnikermrådet, så tilbuddene til den enkelte patient hænger sammen. Et sammenhængende patientfrløb kræver høj grad af krdinatin g kmmunikatin mellem praksissektren, kmmuner g sygehuse. Målet er, at vergangene skal pleves sammenhængende af patienterne, uanset hvr i systemet de befinder sig. Indsatsen fr patienter med krnisk sygdm skal fr størstedelen tilrettelægges g finde sted i praksissektren g det kmmunale sundhedsvæsen. I kmplekse tilfælde vil der være behv fr at inddrage den specialiserede ekspertise fra reginens rygcenter. Dette betyder, at patienter med krnisk sygdm kun skal henvises til rygcentret, når egen læge har fundet behv fr at inddrage rygcentrets specialister i udredning g behandling, dvs. ved nypståede lænderygsmerter eller ved akut frværring af eksisterende lænderygsmerter. 4.1 Kriterier fr stratificering De tre aktører praksissektren, kmmuner g sygehuse invlveres i patientfrløbet i den udstrækning, der er behv fr det, g hvr deres indsats hver især er mest påkrævet. Afgørelsen heraf tager udgangspunkt i en systematisk gruppering af patienterne stratificeringen. Stratificering fretages ved nydiagnsticering af den læge, der stiller diagnsen. Patienterne kan verrdnet stratificeres efter t dimensiner: 1) Sygdmskmpleksitet frstået sm en sammenvejning af cmrbiditet g den enkelte lidelses stadium, g 2) Egenmsrgsevne bl.a. frstået sm evnen til at tage vare på sig selv g medansvar fr egen sundhed, sammenhldt med patientens behv fr sundhedsprfessinel støtte. Nedenstående mdel er et frsimplet billede af virkeligheden g tjener derfr alene sm illustratin af, hvrnår hvilke aktører skal på banen. Stratificeringen kan således anvendes sm en støtte i tilrettelæggelsen af det individuelle behandlingsfrløb fr den enkelte patient. Stratificering er ikke endelig. Patienter kan ver tid bevæge sig mellem de fire kategrier i stratificeringsmdellen. Dette vil i givet fald ske på baggrund af en lægelig vurdering. Det anbefales, at der sker en stratificering af patienten igen, når han eller hun har gennemgået tre måneders frløbet. Metden hertil er dg endnu ikke færdigudviklet, men det er afgørende, at lægen på dette tidspunkt gør sig vervejelser m, hvilke tilbud patienten skal have. 14

15 Figur 2: Stratificering g krdinatin af indsatsen fr patienter med ryglidelser I. Patienter med - Lav risik fr krnificering - Gd egenmsrgsevne egen læge + patient III. Patienter med - Lav risik fr krnificering - Ringe egenmsrgsevne egen læge + patient + kmmunal krdinatin II. Patienter med - Høj risik fr krnificering g/eller cmrbiditet - Gd egenmsrgsevne egen læge + andre behandlere + patient + evt. krdinatin i rygcenter (midlertidigt) IV. Særligt sårbare patienter med - Høj risik fr krnificering g/eller cmrbiditet - Ringe egenmsrgsevne egen læge + andre behandlere + patient + krdinatin i kmmune g evt. rygcenter (midlertidigt) Vurdering af risik fr udvikling af krnicitet Patienter bør stratificeres med fkus på risikprfilen fr et krnificeret frløb. Således freslås initialt i frløbet anvendt STarT-skemaet, jf. bilag 4. STarT-skemaet anvendes til at vurdere, m patienten er i lav, mderat eller høj risik fr at udvikle krnicitet. Derudver kan behandlerens særlige individuelle kendskab til g vurdering af patientens evne til egenmsrg have indflydelse på den knkrete risikinddeling sm beskrevet nedenfr Vurdering af egenmsrgsevne Egenmsrg defineres af Sundhedsstyrelsen sm den sundhedsaktivitet en patient eller anden brger udfører fr at frebygge sygdm g fremme egen sundhed 15. Egenmsrg er et udtryk fr individets evne til at håndtere symptmer, behandling, fysiske g psyksciale knsekvenser samt frandringer i levevis, sm følger med at leve med en krnisk sygdm. Egenmsrg mfatter gså evnen til at mnitrere sin tilstand g effektuere kgnitive, adfærdsmæssige g emtinelle reaktiner, sm er nødvendige fr at prethlde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk g kntinuerlig selvreguleringsprces 16. Egenmsrg handler derfr m flere ting. Det handler både m, at hver enkelt tager bedst mulig vare på sig selv g deltager aktivt i egen behandling ved bl.a. at indgå i et knstruktivt samarbejde med sundhedsprfessinelle. Men egenmsrg handler gså m, at sundhedsprfessinelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre g udstyre patienten med relevante kmpetencer g viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprfessinelle er pmærksmme på scial ulighed i sundhed g det frhld, at ikke alle har lige gde frudsætninger fr at udøve 15 Terminlgi. Frebyggelse, sundhedsfremme g flkesundhed. Sundhedsstyrelsen, Frløbsprgrammer fr krnisk sygdm. Sundhedsstyrelsen,

16 egenmsrg. Levevilkår kan spænde ben fr, at ngle patienter er i stand til at varetage egenmsrg på en rdentlig måde 17. Patienters evne til at udøve egenmsrg kan vurderes på baggrund af plysninger m bl.a. alder, erhvervsuddannelse, scialt netværk 18, cmrbiditet, herunder psykisk sygdm, misbrug, øknmi, bligfrhld, arbejdsfrhld, relatin til partner, relatin til familie eller børn, tilstedeværelsen af sygdm i nær familie g etnisk baggrund. Vurdering af krniske rygpatienters egenmsrgsevne i almen praksis vil typisk gså baseres på den praktiserende læges frudgående kendskab til patienten g erfaringer med cmpliance. 4.2 Opgavefrdeling baseret på stratificering Patienter i lav risik vil typisk kunne behandles af egen læge g med en høj grad af egenmsrg. Patienter i mderat risik vil typisk kunne behandles af egen læge med inddragelse af andre behandlingstilbud i praksissektren. Patienter med ringe egenmsrgsevne støttes gennem krdinatin i kmmunen. Patienter i høj risik vil typisk kræve en tværfaglig g tværsektriel indsats. Patienter, der ikke er udredt i praksissektren inden fr 8 uger, henvises til Rygcenter Syddanmark. Alle patienter gennemgår udrednings- g behandlingsfrløbet sm skitseret i frløbsprgrammets faglige del. Herefter vil en del patienter i den erhvervsaktive alder pga. frtsat sygemelding g/eller højrisikprfil have behv fr en tværfaglig krdineret indsats med henblik på arbejdsfasthldelse. Den tværfaglige krdinerede indsats danner grundlag fr den efterfølgende rehabiliteringsindsats i kmmunen jf. afsnit Almen praksis sm tvhlder I såvel Sundhedsstyrelsens publikatiner sm strategien fr krnisk sygdm i Regin Syddanmark anbefales det, at alle patienter med krnisk sygdm har en tvhlder, der har ansvar fr: at sikre krdinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk p at planægge patientfrløbet at bidrage til fastlæggelse g løbende revisin af behandlingsmål. Almen praksis skal i krnikerindsatsen, herunder i indsatsen fr rygpatienter, fungere sm tvhlder fr patienten. 4.4 Frløbskrdinatin i øvrigt Ngle patienter kan have et særligt behv fr støtte, der ligger ud ver det, sm naturligt varetages af tvhlderen, pårørende eller andre aktører, der er invlveret i patientfrløbet. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse g fasthldelse af behandling g rehabilitering via tilknytning af en frløbskrdinatr. Frmålet med frløbskrdinatin er at sikre støtte til patienter med særlige kmplekse behv. Henvisning 17 Egenmsrg et særligt perspektiv på frebyggelse g sundhedsfremme, side 18. Sundhedsstyrelsen, I gang igen efter bldprp i hjertet. Scialt differentieret hjerterehabilitering. Center fr Flkesundhed, Regin Midtjylland,

17 fretages af tvhlderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt fr behandling af patienten Den kmmunale indsats Den kmmunale indsats til krdinering af patientfrløb skal fkusere på hjælp g støtte til persner med ringe egenmsrgsevne g særligt sårbare patienter. De centrale pgaver, især i relatin til patienter med ringe egenmsrgsevne, er beskrevet i prgrammets faglige del. Det er p til den enkelte kmmune at tilrettelægge, hvrdan pgaverne med krdinering af frløb fr persner med krnisk sygdm mest hensigtsmæssigt indpasses i den kmmunale rganisatin Krdinatin i sygehus/rygcenterregi. Patienterne med varige rygprblemer har efter udredningsfrløbet sædvanligvis ingen kntakt med rygcentret. Tvhlderen i praksissektren kan dg genhenvise patienter i frbindelse med akutte frværringer i tilstanden. Endvidere kan patienten med varige rygprblemer have behv fr sygehuskntakt i frbindelse med andre samtidige sygdmme (cmrbiditet). I begge tilfælde kan der være behv fr nærmere krdinatin af frløbet. Det enkelte sygehus kan krdinere arbejdet med patienter med krnisk sygdm gennem kntaktpersnrdninger eller frløbskrdinerende funktiner. Frmålet med krdinering af frløbet i sygehusregi er nærmere beskrevet i den faglige del. Krdineringen i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne, mens de phlder sig på sygehuset. Før g efter behandling i sygehusregi er det patienternes egen læge (tvhlder), der krdinerer frløbet, evt. i samarbejde med kmmunen. Det er p til sygehusledelserne at beslutte, hvrdan man rganiserer sig bedst muligt på det enkelte sygehus enten gennem prettelse af nye funktiner eller gennem udvidelse af eksisterende rdninger Kmmunikatin mellem behandlerne Fr at frløbet kan blive effektivt g sammenhængende fr patienten er det afgørende vigtigt, at der ikke er væsentlige ventetider, g at kmmunikatinen mellem de invlverede parter fungerer gnidningsfrit. Det mfatter den skriftlige kmmunikatin, sm der i de fleste tilfælde er standarder fr, men gså den mere ufrmelle kntakt, sm den kan fregå f. eks. pr. telefn, krrespndancemdul eller sikker , er betydningsfuld. Erfaringsmæssigt kan især den ufrmelle kntakt vlde prblemer først g fremmest på grund af manglende tilgængelighed. I Rygcentret vil der være mulighed fr telefnkntakt til vagthavende visitatr, ligesm etableringen af en HOT-line planlægges, hvr det er muligt at afhlde telefnknference m høj-risikpatienter, hvr MR-scanning g udvidet rygundersøgelse freligger. 19 Frløbsprgram fr krnisk sygdm. Generisk mdel, side 31. Sundhedsstyrelsen, Indsatsen fr persner med krnisk sygdm i Regin Syddanmark, 2008, side

18 Henvisninger. Al henvisning fregår elektrnisk 21. Henvisning til fysiterapeut.: Henvisningen til fysiterapeuten skal indehlde en redegørelse fr diagnse/prblemstilling, relevant sygehistrie, bjektive fund, resultat af parakliniske undersøgelser samt aktuel medicin. Derudver skal det fremgå, hvrvidt der er behv fr tlkebistand. Henvisningen skal derudver følge gældende regler 22. Såfremt der henvises til udvidet rygundersøgelse, skal det tydeligt fremgå af henvisningen. Henvisning til kirpraktr (bilag 9): Henvisningen til kirpraktr skal indehlde en redegørelse fr diagnse/prblemstilling, relevant sygehistrie, bjektive fund, resultat af parakliniske undersøgelser samt aktuel medicin. Derudver skal det fremgå, hvrvidt der er behv fr tlkebistand. Såfremt der henvises til udvidet rygundersøgelse, skal det tydeligt fremgå af henvisningen. Henvisning til MR-scanning: Henvisningen skal indehlde årsag til henvisning, smertelkalisatin g varighed samt vigtigste bjektive fund. Endvidere skal det fremgå, at patienten er udspurgt m mulige kntraindikatiner, g at disse ikke er fundet. Derudver følges MR-afdelingens vanlige krav til henvisninger. 23 Henvisning til Rygcentret: Henvisningen skal indehlde tentativ diagnse, plysninger m smertelkalisatin, - varighed g intensitet, funktinsniveau, jbfunktin, sygemelding samt relevante bjektive fund (ved rdpåvirkning sm minimum +/- pareser, Strakt Benløft Test). Derudver skal den indehlde resultatet af eventuelle parakliniske undersøgelser samt en redegørelse fr behandlingen til nu g resultatet heraf. Hvis patienten har været til udvidet rygundersøgelse skal epikrisen herfra vedlægges. Derudver følges Rygcentrets vanlige krav til henvisninger 24. Udfærdigelse af genptræningsplan fra Rygcenter Syddanmark: Elektrnisk henvisningsblanket anvendes, således at henvisningen indehlder plysninger m diagnse, tidligere g nuværende funktinsniveau, relevante kliniske plysninger, genptræningsbehv g behv fr pfølgende kntrl guide til den gde henvisning 22 guide til den gde henvisning

19 Epikriser/krrespndance 25 Alle epikriser/krrespndancer sendes elektrnisk Epikrise mhandlende udvidet rygundersøgelse (bilag 10) Epikrisen skal mfatte henvisningsårsag, status, frslag til henviser, diagnse, vigtigste bjektive fund, frslag til behandling, infrmatin g instruktin. Epikrise fra Rygcentret Epikrisen skal mfatte diagnse, vigtigste anamnestiske plysninger, vigtigste bjektive fund, resultat af parakliniske undersøgelser, samlet vurdering, plan, beskrivelse af behv fr scial interventin samt prgnse Henvisning til kmmunal sagsbehandling. Attesten Frslag m scialmedicinsk sagsbehandling, LÆ 165 anvendes. I frbindelse med kmmunernes sagsbehandling kan følgende attester være relevante at rekvirere: Jurnalplysninger fra sygehus LÆ 115 Jurnalplysninger fra kirpraktr KIR 115 Jurnalplysninger fra speciallægepraksis, LÆ 105 Statusattest, LÆ 125 / KIR 125 Fysiterapeutisk status Specifik helbredsattest, LÆ 135 Generel helbredsattest, LÆ 145 Speciallægeattest LÆ155 Attest m mulighed fr at varetage et arbejde, LÆ Begrebsgrundlag fr pgavefrdelingen vedr. persner med krnisk sygdm Frløbsprgrammerne i Regin Syddanmark bygger på følgende natinale definitiner i frståelsen af pgaver der knytter sig til varetagelsen af persner med krnisk sygdm: Rehabilitering er en målrettet g tidsbestemt samarbejdsprces mellem en brger, pårørende g fagflk. Frmålet er, at brgeren, sm har eller er i risik fr at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske g/eller sciale funktinsevne, pnår et selvstændigt g meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på brgernes hele livssituatin g beslutninger g består af en krdineret, sammenhængende g viden baseret indsats. Kilde: Hvidbg m rehabiliteringsbegrebet, Marselisbrg Centret, 2004 Genptræning efter sundhedslven defineres sm en målrettet g tidsafgrænset guide til den gde epikrise 19

20 samarbejdsprces mellem en patient/brger, eventuelt pårørende g persnale. Frmålet med genptræning er, at patienten/brgeren pnår samme grad af funktinsevne sm tidligere eller bedst mulig funktinsevne; bevægelses- g aktivitetsmæssigt, kgnitivt, emtinelt g scialt. Kilde: Vejledning m træning i kmmuner g reginer, december 2009 Patientuddannelse defineres sm undervisning af patienter med en diagnsticeret sygdm i en struktureret undervisning, individuel eller rettet til grupper af patienter g eventuelt pårørende. Undervisningen kan være sygdmsspecifik g rettet til patienter med en given sygdm eller generel rettet til patienter med frskellige sygdmme. Patientuddannelse indgår i den patientrettede frebyggelse. Kilde: Sundhedsstyrelsen. Patienten med krnisk sygdm selvmnitrering, egenbehandling g patientuddannelse. Et idékatalg. Ngle patienter med krniske sygdmme har behv fr en helhedsrienteret rehabiliteringsindsats Indsatser, sm indgår i en samlet rehabiliteringsindsats, er fte patientrettet frebyggelse g genptræning. Patientuddannelse er i denne sammenhæng en delmængde af en samlet rehabiliteringsindsats Denne begrebsafklaring viser, at patientuddannelse g genptræning skal ses sm dele af en verrdnet rehabiliteringsindsats. Kilde: Sundhedsstyrelsen: Patientuddannelse en medicinsk teknlgivurdering Begrebsgrundlaget indebærer, at den bærende kmmunale indsats i de tværsektrielle g tværfaglige patientfrløbsprgrammer er patientrettet frebyggelse g rehabilitering med det frmål, at brgeren/patienten, sm har eller er i risik fr at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske g/eller sciale funktinsevne, pnår et selvstændigt g meningsfuldt liv. Reginen varetager i frhld til persner med krnisk sygdm udrednings- g behandlingspgaver. Endvidere varetager reginen rehabiliteringspgaver i tilknytning til behandlingen primært under indlæggelsen. Hvis der er et lægefagligt begrundet behv fr genptræning efter udskrivning fra sygehus udarbejdes en genptræningsplan. Genptræningen skal rette sig md, at patienten/brgeren pnår samme grad af funktinsevne sm tidligere eller bedst mulig funktinsevne; bevægelses- g aktivitetsmæssigt, kgnitivt, emtinelt g scialt. 4.7 Principper fr sygdmsspecifik rehabilitering af patienter med rygprblemer I henhld til sundhedsaftalerne m frebyggelse g sundhedsfremme er sygehusene ansvarlige fr at tilbyde specialiseret sygdmsspecifik patientuddannelse, mens kmmunerne er ansvarlige fr at tilbyde en frtsat patientuddannelse, der kan indehlde både sygdmsspecifikke g generelle elementer. Sygehus g kmmune har et fælles ansvar fr at sikre kvalitetssikrede g sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsfrløb. Det anbefales, at planlægning g kapacitetstilpasning af sammenhængende sygdmsspecifikke patientuddannelses-/rehabiliteringstilbud drøftes i fællesskab i regi af de lkale samrdningsfra, hvr der frventes at deltage repræsentanter fra rygcentrets lkalteams. Kmmunerne kan tilbyde rygrehabilitering til brgere med varige rygprblemer, der er afsluttet i rygcenterregi. Henvisning til kmmunale frebyggende g/eller rehabiliterende ydelser frudsætter, at kmmunen har beskrevet g bekendtgjrt tilbuddene på Visinf. Det vervejes i rygcentret at udvikle et behandlingstilbud i frm af et 13 ugers smertehåndteringskursus, hvr patienten plæres i selv at håndtere fremtidige rygprblemer g ved brug af cpingstrategier undgår, at smerterne bliver altdminerende g begrænsende i hverdagen. Kurser 20

21 af denne art kendes allerede fra smerteklinikkerne i reginen, men kan med frdel gøres ensartede g således udgøre et målrettet tilbud alene fr patienter med varige bevægeapparatsprblemer. 4.8 Genptræning efter udskrivelse fra sygehus Kmmunerne tilbyder almen genptræning til brgere udskrevet fra sygehus med genptræningsplan. Rygcentret eller anden sygehusafdeling har mulighed fr i samarbejde med patienten at udfærdige individuel skriftlig genptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behv fr almen eller specialiseret genptræning efter udskrivning fra sygehus. Almen genptræning tilbydes i kmmunerne, mens specialiseret genptræning fregår på sygehuset. Genptræningsplanen udleveres til patienten g sendes efter aftale med patienten til dennes bpælskmmune g alment praktiserende læge. I tilfælde af specialiseret genptræning sendes genptræningsplanen gså til det valgte sygehus Bekendtgørelse m genptræningsplaner g m patienters valg af genptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus BEK nr af 05/12/

22 5. Mnitrering af frløbsprgrammet på rygmrådet Det er en del af Regin Syddanmarks beslutning m at udarbejde frløbsprgrammer på fire udvalgte mråder, at disse frløbsprgrammer skal kvalitetsmnitreres. Dvs. det er besluttet, at der skal fretages en mnitrering af, i hvilken udstrækning indhldet i frløbsprgrammerne bliver implementeret, g m frløbsprgrammerne har den ønskede effekt på kvaliteten. Mnitreringen skal gøre det muligt at følge udviklingen ver tid g fretage tværgående sammenligninger fr en række kvalitetsindikatrer, således at kvaliteten af patientfrløbene kan følges g evt. indsatsmråder identificeres. 5.1 Diagnse g kntaktregistrering Enhver part fretager kdning af henvisningsårsag eller diagnse i henhld til Sundhedsstyrelsens krav. Dette er samtidig en frudsætning fr at skabe sammenhæng i frløbene imellem sektrerne, g en frudsætning fr at man kan mnitrere g kvalitetsudvikle patientfrløbene. Sygehusene anvender ICD-10 - diagnsekdning. Almen praksis anvender ICPC baseret både på henvendelsesårsager (symptmdiagnser) g specifikke diagnser: L02 - Symptm/klager fra ryg L03 - Symptm/klage fra lænd L84 - Rygsyndrm uden smerteudstråling L86 - Rygsyndrm med smerteutstråling. Diagnse- g kntaktregistrering i den kmmunale sektr Af hensyn til kvalitetsmnitrering af de tværsektrielle patientfrløb anbefales, at de eksisterende systemer til diagnse- g kntaktregistrering i kmmunerne tilpasses, så de kan understøtte en systematisk psamling af data, herunder identifikatin af diagnser g vurderinger af funktinsevne. I sundhedsaftalerne 2008 er følgende fastlagt m pfølgning: Kmmunerne i Regin Syddanmark vil etablere kvalitetsmnitrering med fkus på krdinering, kntinuitet, indhld g verdragelse. Kmmunerne vil indgå i udviklingsarbejde med henblik på at fremme mulighederne fr systematisk kvalitetsmnitrering af tværsektrielle patientfrløb. Det anbefales at jurnalntater, funktinsevnevurderinger, afslutningsstatus mv. fremver baseres på ICF-terminlgien, der er i verensstemmelse med Fællessprg 2. ICF (Internatinal Classificatin f Functining, Disability and Health) rummer et nyt paradigme, der anskuer funktinsevne i et bredt g dynamisk perspektiv. Det vil sige, ICF flytter fkus fra sygdm g helbredelse til gså at mfatte det, der har betydning fr deltagelse i almindeligt hverdagsliv, i fællesskab med andre g i samfundet. Klassifikatinen rummer en fælles begrebsramme til beskrivelse af menneskets funktinsevne g et standardiseret sprg (fagneutralt), der kan anvendes på tværs af faggrupper g sektrer. Begrebsrammen baserer sig på en bi-psyk-scial tilgang, sm gør det muligt at frstå samspillet mellem helbredsbetinget nedsættelse af funktinsevnen samt de persnlige g mgivelsesmæssige ressurcer. Sundhedsstyrelsen gdkendte klassifikatinen i 2003 g tænkte da ICF sm et supplement til lægernes diagnsebaserede sygdmsklassifikatin Internatinal Classificatin f Diseases 10 editin (ICD- 10). 22

23 5.2 Kvalitetsmnitrering af krnikerfrløb Mnitrering skal kunne: Systematisk psamle nøgledata fr at følge den daglige kvalitet af indsatsen fr herefter at kunne gribe ind g krrigere, hvis nget i det daglige arbejde ikke fungerer. Indsamle data til en videnskabelig analyse g knklusin fr at sikre, at der genereres ny viden, så den fremtidige indsats kan blive endnu bedre end i dag. Indsamle ensartede data, der sikrer verblik g krdinatin af patientfrløb på tværs af sektrer. Der vil dels være tale m direkte patientrelaterede data, dels rganisatriske. The Start Back Screening Tl (STarT-skemaet) anvendes til at graduere patientens risik ved første henvendelse i primærsektren. I Rygcentret anvendes COBRA databasen. Registrering af sygemelding g phør af denne registreres. Fr patienter der gennemgår udvidet rygundersøgelse registreres data fra denne. Registrering af MR-fund. Derudver bør ventetider både internt på hvert niveau g ved henvisning til andre på hvert niveau løbende mnitreres. Kvalitet g effektivitet af kmmunikatin mellem de frskellige aktører f. eks. kntrl af kvaliteten i henvisninger, epikriser g attester. Finansieret ved hjælp af midler bevilliget til indsatsen md krnisk sygdm påbegyndes et udviklingsarbejde, så de øvrige parter i primærsektren, der er invlveret i behandlingen af både akutte g krniske ryglidelser (læger, speciallæger, kirpraktrer g fysiterapeuter) kan mnitrere patientfrløbene på rygmrådet g på sigt samle disse data, så man kan få verblik ver patientens samlede frløb ver tid g sektrer. Fr så vidt angår samarbejde g kmmunikatin i patientfrløbene generelt fastlægger de reginale samarbejdsaftaler m tværsektrielle patientfrløb, herunder retningslinjer fr fælles udskrivningsplanlægning, indikatrer fr mnitrering af kmmunikatinen gennem datatræk g fr samarbejdet i øvrigt gennem jurnalaudit. Der arbejdes med en peratinalisering af disse muligheder. Fr så vidt angår den patientplevede kvalitet freligger sm kilde de landsdækkende undersøgelser af patientplevelser (LUP) hvr der vil kunne trækkes på udvalgte spørgsmål m vergange i frløb g samarbejdet mellem sygehus g primærsektr. Det er imidlertid ikke muligt at trække plysninger på bestemte diagnsegrupper. Dette vil således kræve særlige undersøgelser, hvilket anbefales gennemført efter en ensartet fremgangsmåde på tværs af reginen. Det verrdnede tværsektrielle perspektiv, sm frløbsprgrammet rummer, er udmøntet i en række særlige prceselementer, sm det vil være relevant at mnitrere på. Da størstedelen af ydelserne fr langt de fleste patienter finder sted i almen praksis eller kmmunalt regi, hvr den nuværende registrering er utilstrækkelig, betyder det at en screening på prceskvaliteten kun kan gennemføres ved auditering. Udvælgelse af auditeringsmålgruppe, -mfang g hyppighed bør sm hvedregel ske ved en lkal priritering i lkale samrdningsfra. Initialt frventes pstillet ngle reginalt gældende minimumskrav. 23

24 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne Opbygningen af den indsats på rygmrådet, der er beskrevet i dette frløbsprgram, vil kræve en høj grad af krdinering g må frventes at strække sig ver en årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve mfattende rganisering af såvel praksismrådet sm dele af de kmmunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der skabes knsensus m g ressurcer til. 6.2 Implementeringen krdineres med de lkale samrdningsfra Implementeringen af de enkelte patientfrløbsprgrammer krdineres mellem det enkelte sygehus g kmmuner samt praksis i de lkale samrdningsfra, hvr de lkale rygteams frventes at blive repræsenteret. Implementering af frløbsprgrammet på rygmrådet sker i et samarbejde mellem de lkale samrdningsfra g Rygcenter Syddanmark under Sygehus Lillebælt. Det er bl.a. de lkale samrdningsfras pgave at sikre gensidig infrmatin m pbygningen af tilbud i verensstemmelse med frløbsprgrammerne. Dertil er det deres pgave at tage initiativ til fælles kmpetenceudvikling samt sørge fr nærmere aftaler m samspillet m patientfrløb mellem kmmuner, sygehus g almen praksis sm tvhlder. Endvidere skal sygehusene aftale sammenhængende patientuddannelsesfrløb med den enkelte kmmune. Derudver skal de lkale samrdningsfra sm led i de årlige afrapprteringer til Sundhedskrdinatinsudvalget beskrive de aftaler g initiativer, der er indgået sm led i implementeringen af patientfrløbsprgrammerne. De kmmende års arbejde med implementering af frløbsprgrammerne fr krniske sygdmme vil blive fulgt af Sundhedskrdinatinsudvalget sm led i udvalgets pfølgning på sundhedsaftalerne g sikring af sammenhængende patientfrløb. Udviklingen af samarbejdet vil i årene blive understøttet gennem Regin Syddanmarks g kmmunernes udmøntning af regeringens puljer til styrkelse af indsatsen fr den krniske patient i frm af en række samarbejdsprjekter. 6.3 Implementeringsprjekter på rygmrådet Følgende prjekter freslås af krdineringsgruppen fr rygprgrammet til at understøtte implementeringen af frløbsprgrammet på ryg-mrådet: Reginal database m rygsmerter g nakkesmerter fr alle sektrer. I rygcentrene i reginen har man mange års erfaring med anvendelse af kvalitetsdatabasen COBRA. På baggrund af erfaringerne herfra samt internatinale anbefalinger er der i 2008 fretaget en pdatering g teknisk udvikling af COBRA, versin 2.0. I denne database indsamles data via tuch-screen g SMS-track teknlgier, g prgrammet bygger på en helt pdateret sftwareplatfrm. De spørgsmål, der indgår i databasen, er i udfrmning sikret krdineret med internatinale databaser, g i øvrigt findes der fra starten sideløbende både en dansk g engelsksprget versin af databasen. Udviklingsarbejdet er fregået i samarbejde med et australsk IT-firma g universitetsansatte i Melburne, Australien. 24