Fagprøve om utilsigtede hændelser. Af Alexandra Dubrail & Nadia Wistisen, lægesekretærelever. 21. maj 2012

Transkript

1 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Nadia Wistisen & Alexandra Dubrail Lægesekretærelever, Rigshospitalet sep sep Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Lægesekretærelever, Hold M. Vejleder: Finn Hagedorn 21. maj 2012 Side 1 af 24

2 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Problemformulering... 3 Metode... 3 Afgrænsning... 4 Hvad er en utilsigtet hændelse?... 4 Indrapportering af en utilsigtet hændelse... 6 Analyse af spørgeskemaundersøgelse... 7 Lægesekretærernes rolle... 8 Overskuelighed Fiskebensdiagram IT Mennesker Arbejdsgange Management Patientsikkerhed i tal Konsekvenser af manglende indrapportering Konklusion Perspektivering Evaluering af egen opgave Kildehenvisninger Bilag Side 2 af 24

3 Indledning Igennem vores 2 år som lægesekretærelever på Rigshospitalet har vi oplevet mange utilsigtede hændelser, men desværre også lagt mærke til, at mange af disse hændelser aldrig bliver indrapporteret. Forebyggelse er et vigtigt element når det kommer til sundhed og sygdomme, fordi dette kan forhindre sygdomme og hermed bevare et godt helbred. Indrapportering af utilsigtede hændelser er med til at forebygge disse, hvilket gør indrapportering til en essentiel del af vores sundhedsvæsen. Grunden til den manglende indrapportering er en gåde for os og vi ønsker derfor at udforske dette nærmere i forhåbning om, at opklare mysteriet om de manglende indrapporteringer af utilsigtede hændelser. Dette gør vi, i håb om, at udvikle og forbedre det danske sundhedsvæsen. Problemformulering Vi vil redegøre for, hvad en utilsigtet hændelse er. Vi vil undersøge, hvor ofte utilsigtede hændelser forekommer. Til sidst vil vi diskutere konsekvenserne af utilsigtede hændelser og manglende indrapportering af disse. Metode - Først vil vi, ved hjælp af kilder fra internettet, redegøre for, hvad en utilsigtet hændelse er. I den forbindelse vil vi beskrive forskellige former for utilsigtede hændelser, herunder de hyppigst forekommende, samt proceduren ved indrapportering. - Desuden vil vi udsende kvantitative spørgeskemaer til lægesekretærer på henholdsvis afd. A, B, C og D på Rigshospitalet, for at undersøge, hvor ofte utilsigtede hændelser forekommer, samt lægesekretærens rolle vedrørende indrapporteringen af disse. Endvidere vil vi lave et kvalitativt interview af Specialkonsulent Elisabeth Dehn, fra Enheden for Patientsikkerhed, for dernæst at undersøge, hvordan utilsigtede hændelser påvirker patientsikkerheden. - Til slut vil vi, ved hjælp af analyserne, i form af spørgeskema og interview, diskutere konsekvenserne af utilsigtede hændelser. Vi vil løbende komme med Side 3 af 24

4 forslag til, hvordan man kan nedbringe antallet af utilsigtede hændelser eller blot optimere indrapporteringen af disse. Afgrænsning Vi har valgt at afgrænse os til fire forskellige afdelinger på Rigshospitalet, for på den måde ikke at gøre undersøgelsen for omfattende og generel. Disse afdelinger har vi efterfølgende valgt at anonymisere for ikke at få de enkelte afdelinger til at fremstå negativt. Endvidere har vi valgt at gøre vores spørgeskemaundersøgelse anonym, da vi på den måde kan forvente at lægesekretærerne svarer oprigtigt uden frygt for at blive udstillet. Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en ikke tilstræbt begivenhed, hvor en patient forvoldes skade, eller hvor der er risiko for skade, som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme. Det er derfor ikke noget, der skyldes komplikationer som følge af patientens sygdom. Eksempler på utilsigtede hændelser: - Cpr-numre ligger fremme ved skranker eller lignende, sådan at andre patienter og pårørende kan se dem. Cpr-numre er fortrolige og her er det yderst uhensigtsmæssigt, hvis disse skulle komme i de forkerte hænder, da man, i værste tilfælde, kan risikere misbrug af disse. - Bortkommende prøvesvar. Dette kan resultere i forsinket behandling, som kan være livstruende for patienten. - Prikker i journalen. Prikker i journalen består i, når en lægesekretær ikke kan høre/forstå, hvad lægen dikterer og derfor sætter prikker, hvor ordet burde være. Mange anser ikke dette som en utilsigtet hændelse, dog er det en væsentlig utilsigtet hændelse, da lige præcis dette ord kan have stor betydning for patientens videre behandlingsforløb. - Ikke-godkendte journalnotater i OPUS. Når et journalnotat ikke er godkendt, dvs. låst og gemt, må lægen ikke handle ud fra eventuelle ordinationer notatet kunne indeholde, hvilket kan komplicere patientens behandlingsforløb. Side 4 af 24

5 Det er vigtigt at vi, som lægesekretærer er opmærksomme på disse fejl og hændelser, for på den måde at komme dem til livs. Dette gøres ved at indrapportere de utilsigtede hændelser. Det vil sige, man skriver en rapport over, hvad der skete, hvilke konsekvenser det havde for patienten og hvor alvorlige disse konsekvenser var. Generelt er en utilsigtet hændelse en brist i sikkerheden. Ved at indrapportere de utilsigtede hændelser bliver der gjort opmærksom på problemet. Det er menneskeligt at lave fejl og herved vigtigt at vide, at indrapportering ikke handler om at udstille folk, men blot at optimere systemet, og vi skal derfor bide mærke i ordet utilsigtet. Det er lovpligtigt for sundhedsfaglige personer, at indrapportere utilsigtede hændelser, dog er det samtidigt sanktionsfrit. Gentagne fejl og hændelser kan forekomme på flere forskellige afdelinger, og ved at gøre opmærksom på disse, i form af indrapportering, kan sundhedsvæsnet lokalisere problemet og forbedre systemet, så disse gentagne fejl elimineres. Fra ultimo 2011 blev indrapportering udvidet så også patienter og pårørende kan indrapportere utilsigtede hændelser. Dette er yderst hensigtsmæssigt, da patienter og pårørende oftest er meget opmærksom på, når der sker utilsigtede hændelser og herved kan vi lære yderligere af vores fejl. Dette skaber, for patienter og pårørende, større tillid til det danske sundhedsvæsen og er hermed en hjælpende hånd i kampen om at optimere og forbedre det danske sundhedssystem. Ved hjælp af en offentliggørelse i Patientombuddets nyhedsbrev 1, kan vi få et indblik i, hvilke former for utilsigtede hændelser (som vel og mærke blev indrapporteret), der fra ultimo 2011 til januar 2012, forekom hyppigst. 1 Se bilag 5 - Patientombuddets nyhedsbrev, januar 2012 årgang 2. Side 5 af 24

6 Diagrammet viser, hvorledes utilsigtede hændelser er indrapporteret, og hvilke der fra henholdsvis patienter/pårørende og sundhedspersoner, bliver lagt vægt på. For os som lægesekretærer er vi meget interesseret i de administrative utilsigtede hændelser. Diagrammet viser, meget interessant, hvordan der er flere patienter/pårørende end sundhedspersoner, der indrapporterer administrative utilsigtede hændelser. Dette mener vi er yderst pudsigt, da det er sundhedspersoner og os som lægesekretærer, der oplever de fleste administrative fejl og mangler, som end ikke patienterne ser. Dette kunne f.eks. være læger, der dikterer notater på forkerte cpr-numre, ikke-godkendte journalnotater osv. Diagrammet ovenover kan selvfølgelig kun fortælle os, hvilke former for indrapporterede utilsigtede hændelser, der er hyppigst. Som Specialkonsulent Elisabeth Dehn i Enhed for Patientsikkerhed siger om utilsigtede hændelser, der ikke bliver indrapporteret: [ ] man kan jo ikke tælle noget man ikke ved. Men det er toppen af isbjerget der bliver indrapporteret. 2 Indrapportering af en utilsigtet hændelse På ligger et skema til indrapportering af utilsigtede hændelser. Efter udfyldelse af dette skema, bliver rapporten sendt til risikomanagerne på det pågældende hospital, hvor hændelsen har fundet sted. Her er det risikomanagernes ansvar at klassificere 2 Se bilag 2 interview af Elisabeth Dehn, s. 2, linje 36 og 37. Side 6 af 24

7 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 rapporten og give den en alvorlighedsscore, for at bestemme rapportens videre forløb. Er det en meget alvorlig hændelse, hvor f.eks. patienten er død som følge af denne, skal der laves en kerneårsagsanalyse. Man trævler derfor patientens behandlingsforløb op, finder de huller der måtte være og efterfølgende laver en behandlingsplan, for at lukke disse huller og hermed sørge for, at dette ikke sker igen. De mindre alvorlige hændelser bliver selvfølgelig også gennemgået, herefter bliver de anonymiseret og sendt ind til Patientombuddet. Patientombuddet kigger rapporterne igennem og på baggrund af disse, indsamler de viden til at optimere det danske sundhedsvæsen. Når indrapporteringerne er færdigbehandlet, får man ikke tilbagemelding på, hvad der er sket af ændringer r ud fra den rapport, der er blevet indgivet. På baggrund af de indrapporterede hændelser, tager Patientombuddet stilling til, hvorvidt yderligere nationale tiltag skal forekomme. Analyse af spørgeskemaundersøgelse Nedenstående diagram viser hvem der, ifølge lægesekretærerne på afdeling A, B, C og D, Rigshospitalet, indrapporterer utilsigtede hændelser. Som man kan se, fortæller diagrammet os at lægesekretærerne er opmærksomme på, at de også skal indrapportere utilsigtede hændelser, selvom det ikke står i loven at de skal. Lægesekretærerne mener derfor selv, at de er lige så ansvarlige for indrapporteringen af Side 7 af 24

8 utilsigtede hændelser som sundhedspersonerne er. Desuden er det blevet besluttet, i Region Hovedstad, at indrapportering er en fast del af lægesekretærers arbejdsopgaver, også selvom det ikke er lovpligtigt. Lægesekretærernes rolle Som nævnt tidligere, står der i sundhedsloven, at det er lovpligtigt for sundhedspersoner at indrapportere utilsigtede hændelser. Da lægesekretærer ikke indgår som en del af sundhedspersoner, men stadig skal indrapportere utilsigtede hændelser, synes vi det kunne være interessant at undersøge, hvor mange utilsigtede hændelser lægesekretærer på afdeling A, B, C og D, Rigshospitalet, oplever og har indrapporteret. En analyse af vores spørgeskemaundersøgelse viste, at over halvdelen af lægesekretærerne på de adspurgte afdelinger mener at der ofte 3 forekommer utilsigtede hændelser på deres afdeling. Forkommer der ofte UTH på din afd.? Ja Nej Ved ikke 3% 35% 62% Ovenstående diagram, viser præcis hvor mange procent af lægesekretærerne der mener, at utilsigtede hændelser forekommer ofte. Det vil sige, at over 50 % af lægesekretærerne mener at utilsigtede hændelser forekommer ca. en gang om ugen og dette betyder, at utilsigtede hændelser er en del af hverdagen på afd. A, B, C og D, Rigshospitalet. 3 Vi definerer ofte som ca. en gang om ugen. Side 8 af 24

9 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Af de 29 adspurgte lægesekretærer svarede kun 12 ja til at de har indrapporteret en utilsigtet hændelse. Nedenstående diagram viser hvor mange utilsigtede hændelser de 12 lægesekretærer har indrapporteret. Som man kan se stemmer antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser ikke overens med, at over halvdelen af lægesekretærerne mener, at disse forekommer ofte, dvs. ca. 1 gang om ugen. Nedenstående diagram giver et indblik i, hvorfor lægesekretærerne på afdelingerne ikke indrapporterer alle de utilsigtede hændelser, der forekommer. Side 9 af 24

10 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Som det fremgår af diagrammet er travlhed og manglende kendskab til utilsigtede hændelser med til at forhindre lægesekretærer i at indrapportere, dog er dette ikke de væsentligste faktorer. På de adspurgte afdelinger har vi, igennem vores praktikophold, forhørt os løbende om, hvorfor indrapportering af utilsigtede hændelser ikke bliver prioriteret. Ifølge vores spørgeskemaundersøgelse, kendte flertallet af de adspurgte til vigtigheden af indrapporteringen. Desværre blev vi mødt af usikre svar og mangel på samme når vi spurgte, hvorfor disse blev nedprioriteret. Uvisheden vedrørende den manglende indrapportering, ring, mener vi, kan være årsagen til, at over halvdelen af de adspurgte lægesekretærer har sat kryds i andet, når de blev spurgt om, hvorfor de ikke indrapporterer alle de utilsigtede hændelser, der måtte forekomme. Indrapporteringen af utilsigtede hændelser synes at være en god idé i teorien, og ifølge lægesekretærerne på afdeling A, B, C og D, Rigshospitalet, men hvad er baggrunden for, at dette ikke bliver ført ud i praksis? Overskuelighed 20 ud af de 29 adspurgte sekretærer, er uddannede lægesekretærer. Ud af de 29 sekretærer svarede 20 ja til at de ved, hvordan man indrapporterer en utilsigtet hændelse 4. Dog viste det sig, ved en nærmere analyse af spørgeskemaerne, at der ingen sammenhæng var mellem at være uddannet lægesekretær og viden om, hvordan man indrapporterer en 4 Se bilag 4 diagram. Side 10 af 24

11 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 utilsigtet hændelse. Det vil sige at både uddannede og ikke-uddannede sekretærer ikke ved, hvordan man indrapporterer. Herom kan vi konkludere, at der er manglende fokus på utilsigtede hændelser både på afdelingerne og evt. også i lægesekretæruddannelsen. Ovenstående diagram viser, at over halvdelen af de 20 lægesekretærer, som ved hvordan man indrapporterer utilsigtede hændelser mener ikke, at dette er overskueligt. Vi kan derfor konkludere at uoverskueligheden af indrapporteringen er med til, at forhindre lægesekretærer i at indrapportere mange af de utilsigtede hændelser.. Uoverskuelighed er en væsentlig faktor til den manglende indrapportering, men lad os nu se lidt nærmere på mysteriet. Side 11 af 24

12 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Fiskebensdiagram IT Som tidligere nævnt, mener over halvdelen af de adspurgte lægesekretærer, at det er uoverskueligt at indrapportere utilsigtede hændelser. Det er en subjektiv holdning, hvorvidt selve layoutet af skemaet til indrapportering af utilsigtede hændelser, er uoverskueligt. Dog kan vi ved vores analyse konkludere, at vi desværre ligger inde med et generelt problem, med hensyn til uoverskueligheden. Inden for de seneste 2 år, er skemaet blevet opdateret. Der er blandt andet kommet en sort baggrund, hvis effekt sandsynligvis, skulle være at have fokus på de hvide felter man skal udfylde i rapporten. At skemaet bliver opdateret, fortæller at der fokus på en løbende forbedring for at optimere indrapporteringen. Idet det nu er blevet en mulighed for patienter og pårørende at lave en indrapportering af en utilsigtet hændelse, har Patientombuddet udarbejdet et spørgeskema, som man efter indrapporteringen kan udfylde, for at evaluere processen. Vi mener at dette er et godt tiltag fordi, der på denne måde løbende er fokus på forbedring og fornyelse af indrapporteringsprocessen. Idet indrapporteringsskemaet for patienter/pårørende og sundhedsfaglige personer layoutmæssigt er ens, undrer det os, at man som lægesekretær eller sundhedsfaglig person ikke også har mulighed for efterfølgende at evaluere Side 12 af 24

13 processen. Fornyelse og forbedring af indrapporteringsskemaet er vigtigt for patienter/pårørende såvel som sundhedsfaglige personer. Da det nu er besluttet i Region Hovedstaden, at indrapportering af utilsigtede hændelser, er en del af lægesekretærernes arbejdsopgaver, vil det være hensigtsmæssigt med et evalueringsskema som henvender sig til fagpersoner. Med et sådan skema vil Patientombuddet have mulighed for, at se hvorfor layoutet af indrapporteringsskemaet gør det uoverskueligt for mange lægesekretærer at indrapportere. Mennesker Ifølge vores analyse, er der flere grunde til manglende indrapportering af utilsigtede hændelser. Overordnet skelner vi mellem det personlige og det faglige grundlag. Her menes at det personlige grundlag er, hvor menneskers følelser og egne holdninger kommer i vejen for denne arbejdsopgave, hvorimod det faglige grundlag er manglende viden til at udføre arbejdsopgaven. Næsten 30 % af de adspurgte lægesekretærer har et manglende kendskab til utilsigtede hændelser generelt, heraf er over halvdelen af lægesekretærerne uddannet. En tidligere analyse af vores spørgeskemaer viser at der ingen sammenhæng er mellem at være uddannet lægesekretær og have kendskab til utilsigtede hændelser. Manglende kendskab til utilsigtede hændelser er et generelt problem på afd. A, B, C og D på Rigshospitalet. Meget overraskende er det, at nogle lægesekretærer ikke ved, hvad en utilsigtet hændelse er. Det er klart, at man ikke kan indrapportere noget, man ikke ved, hvad er, derfor finder vi også at der er et stort behov for fokus på problemet. Som lægesekretærelever har vi erfaret at utilsigtede hændelser bliver nedprioriteret i udannelsen, både på skoleforløb og i praktikopholdene. Der er derfor overraskende, men det undrer os derimod ikke, at mange lægesekretærer ikke har kendskab til utilsigtede hændelser. Derimod undrer det os, hvorfor der ikke bliver lagt en handlingsplan for at løse problemet om manglende kendskab. At have kendskab til utilsigtede hændelser er første skridt på vejen til en løsning på problemet med manglende indrapportering. Forslag til at få større kendskab til utilsigtede hændelser kan først og fremmest være, større fokus på utilsigtede hændelser i løbet af lægesekretæruddannelsen. Endvidere kan man på de pågældende afdelinger afholde kurser og workshops for alle faggrupper, hvor emnet tages op og fokus på problemet prioriteres. Side 13 af 24

14 Inden for sundhedsvæsnet kan små fejl være livstruende, derfor er det tabu at tale om disse fejl. Mange lægesekretærer bider ikke mærke i ordet utilsigtet og opfatter derfor indrapporteringen som en personlig klage. Idet alle ønsker en god stemning på afdelingerne og at være en god kollega, resulterer dette i, at mange utilsigtede hændelser ikke bliver indrapporteret. 5 Det er vigtigt at der, på afdelingerne, er fokus på at indrapportering er en positiv afslutning på en negativ hændelse. Indrapporteringen fremmer forebyggelsen af utilsigtede hændelser og optimerer det danske sundhedssystem, så der i fremtiden vil forekomme færre af disse. Indrapportering handler derfor ikke om, at udstille nogen eller at sprede negativ stemning blandt kollegaer, men det er en hjælp til at forebygge problemer blandt alle faggrupper, patienter og pårørende. Arbejdsgange Når man arbejder som lægesekretær er travlhed en del af hverdagen. På et stort hospital som Rigshospitalet der er mange patienter, som skal igennem systemet hver dag, de kommer for behandling, kontroller e.l. Som lægesekretær er det derfor vigtigt at være både hurtig, effektiv og grundig i udførelsen af sit arbejde. Vi har, som elever på de pågældende afdelinger, oplevet på egen hånd megen travlhed i form af henvisninger der skal sendes, journalnotater der skal skrives osv. Mange af disse arbejdsopgaver handler direkte om patienternes behandlingsforløb, idet henvisningerne sørger for, at patienterne kan fortsætte deres behandling andet steds og journalnotaterne fortæller, hvad der skal ordineres. Travlhed med arbejdsopgaver som disse er en stor grund til, at indrapportering af utilsigtede hændelser ikke finder sted, idet vi mener at mange lægesekretærer så vel som sundhedsfaglige personer glemmer, at denne arbejdsopgave er en lige så stor del af patienters behandlingsplan, som at skrive journalnotater e.l. Dette mener vi fordi, hvis en utilsigtet hændelse forekommer i patientens behandlingsforløb og den ikke bliver indrapporteret, er der større risiko for at denne kan forekomme igen og kan hermed forsinke behandlingsforløb og i sidste ende skabe endnu mere travlhed på afdelingerne. 5 Dette udsagn baserer vi på information, som er indsamlet løbende igennem vores praktikophold på afdelingerne. Side 14 af 24

15 Når man ser på vores analyse af, hvem der indrapporterer utilsigtede hændelser på afd. A, B, C og D, Rigshospitalet, er der stor enighed om, hvem der skal indrapportere utilsigtede hændelser. Hvem indrapporterer? Læger Sygeplejersker Lægesekretærer Andet 4% 29% 31% 36% Ovenstående diagram viser, hvem der, ifølge de adspurgte lægesekretærer, skal indrapportere utilsigtede hændelser. Hvis man kigger i Sundhedsloven 6 står der, at det er lovpligtigt for sundhedsfaglige personer at indrapportere utilsigtede hændelser, dog er flertallet af lægesekretærerne på de pågældende afdelinger enige om, at lægesekretærer er lige så ansvarlige for indrapporteringen. I vores analyse fremstår det dog også, at nogle ikke er enige i, at lægesekretærer skal indrapportere og den generelle opfattelse af indrapportering af utilsigtede hændelser ude på afdelingerne er, at hvem end der laver en utilsigtet hændelse, er ansvarlig for indrapporteringen af denne. Som tidligere nævnt, er det vigtigt for alle at være en god kollega, og vi mener derfor at det personlige grundlag kommer i vejen her, idet ingen ønsker at pointere at vedkommen har begået en fejl. Dette skaber derfor et problem for indrapporteringen af utilsigtede hændelser, idet dette ikke finder sted. 6 Se bilag 6 sundhedsloven. Side 15 af 24

16 30 Har du oplevet at en UTH ikke blev indrapporteret? Har du oplevet at en UTH ikke blev indrapporteret? 5 0 Ja Nej Ved ikke Ovenstående diagram viser, hvorledes indrapporteringen af utilsigtede hændelser bliver overset. Vores analyse viser, at der er uklarhed om, hvem der har ansvaret for, at en utilsigtet hændelse bliver indrapporteret. Tvivlen om ansvaret er derfor en væsentlig faktor til, hvorfor så mange utilsigtede hændelser bliver overset og derfor ikke indrapporteret. Vi ser ofte at faggrupper imellem hjælper hinanden inden for deres kompetenceområde, derfor er det helt legalt, at man som lægesekretær indrapporterer en utilsigtet hændelse begået af en læge, da dette er inden for sit kompetenceområde som lægesekretær. Det er derfor vigtigt, at lægesekretærer påtager sig ansvaret for indrapporteringen, hvis dette ikke er foretaget af den pågældende læge. Igen handler indrapportering ikke om at pege fingre ad nogen, men at rette op på fejlene og forhindre disse i fremtiden. En måde hvorpå vi kan eliminere tvivlen om arbejdsfordelingen er ved, at kreere nogle retningslinjer for ansvaret af indrapporteringen. Disse retningslinjer kan blandt andet gå ud på, at hvis man oplever en utilsigtet hændelse, uanset faggruppe, undersøger konsekvenserne af denne og sørger for at indrapporteringen finder sted. Retningslinjerne kan være med til at skabe større tillid til hinanden på kryds og tværs af faggrupperne og hermed tale mere åbent om, hvem der har ansvaret for indrapporteringen. Side 16 af 24

17 Management Det overordnet mål for hele sundhedsvæsnet er, at behandle flere patienter mere effektivt på kortere tid for færre penge, men at skulle opnå dette mål kræver en intensiv indsat, ikke kun fra medarbejderne, men også fra ledelsens side. Som ledelse har man det overordnede ansvar for, at arbejdet på afdelingerne fungerer godt, såvel som ansvaret for at løse forskellige problemstillinger, der måtte opstå. Fokus på at fornye og forbedre de pågældende afdelinger på Rigshospitalet er nødvendigt for at udvikle afdelingerne, og her er det derfor vigtigt, at der ikke kun er opbakning fra ledelsen, men at der også aktivt sker ændringer fra ledelsen side. Vi hører ofte om besparelser og nedskæringer i det danske sundhedsvæsen, som følge af en handlingsplan lagt af ledelser i regionerne landet over. Princippet i at lave en handlingsplan som løsning til et problem, er det samme når det kommer til indrapportering af utilsigtede hændelser. Ved hjælp af vores analyse om utilsigtede hændelser er det blevet gjort klart for os, at det væsentligste problem er manglende fokus på indrapportering. Fokus på problemet skal komme fra ledelsen, idet de ligger dagsorden for, hvordan de pågældende afdelinger skal effektiviseres, udvikles og forbedres. Hvis indrapportering af utilsigtede hændelser skal blive til en del af hverdagen for lægesekretærerne på afd. A, B, C og D, Rigshospitalet, skal der ligges en handlingsplan fra ledelsens side for, hvordan vi kommer den manglende indrapportering til livs. Ledelsen skal gå aktivt med i kampen om indrapporteringen, og første skridt på vejen er at have større tolerance overfor de fejl der opstår. Elisabeth Dehn siger, om indrapportering som forebyggelse på problemer: Altså, man kan jo aldrig sikre sig 100 %, fordi vi er mennesker, der arbejder med det. Vi har mange systemer, men vi er også mange mennesker, vi har forskellige vagter og der er mange faggrupper involveret og der er patienter og pårørende, der også bliver inddraget. Så det er en rigtig kompleks ting, der skal fungere sammen. Vi kan alle sammen fejle som mennesker, så det vil jo aldrig blive 100 % elimineret, men vi kan gøre meget langt hen ad vejen. 7 7 Se bilag 2 interview af Elisabeth Dehn, side 1 linje Side 17 af 24

18 Her beretter Elisabeth Dehn om, at det er menneskeligt at fejle. Det er ikke realistisk, ifølge Elisabeth Dehn, at der i fremtiden ikke vil opstå utilsigtede hændelser, hvilket vi er enige i, dog er det yderst realistisk, at vi kan eliminere mange af de gentagne fejl. At tale om fejlene, det vil sige at gøre opmærksom på disse er med til at sikre en forebyggelse af dem i fremtiden, idet man lærer af de fejl der bliver begået. Ved at tale åbent om de fejl man oplever i hverdagen, og ved evt. at fremlægge dem til personalemøder, finder man, at der muligvis er andre der oplever samme fejl og/eller mangler ved f.eks. systemer, der bidrager til flere fejl. Med fokus rettet på at eliminere disse fejl og mangler, er det sikkert at se en fremtid, hvor det er legalt både på det personlig- og det faglige grundlag at indrapportere utilsigtede hændelser. Vi kan konkludere, at der i stor grad skal rettes fokus på problemet. Rundt omkring i Danmark findes mange kampagner til at gøre befolkningen opmærksomme på utilsigtede situationer, fejl og mangler i det ganske danske land. Man ser galla shows for at indsamle penge til Kræftens bekæmpelse, reklamer i fjernsynet for at sænke hastigheden på de danske veje e.l. Vi ser gerne, at der internt på afd. A, B, C og D eller blot Rigshospitalet - udarbejdes en kampagne af ledelsen og evt. interesserede medarbejder, til at øge fokus på utilsigtede hændelser og indrapporteringen heraf. Kampagnen vil øge fokus på indrapportering, og i fremtiden eliminere kerneårsagen til manglende indrapporteringer. Et andet godt tiltag ledelsen kan foretage i kampen om de manglende indrapporteringer, kan være, at udnævne en i hver faggruppe, som ansvarlig for utilsigtede hændelser. Det vil være den ansvarliges arbejdsopgave at fungere som daglig leder i forbindelse med at opretholde fokus på indrapporteringen og samle op på de løse ender der måtte være. Ved denne løsning sker der en konstant opretholdelse af fokus på problemet og vi forventer en løbende forbedring og positiv udvikling på afdelingerne imellem, og forhåbentlig - i fremtiden i det danske sundhedsvæsen. Patientsikkerhed i tal Ved patientsikkerhed forstås, at patienten ikke lider unødig skade under behandling, ej heller risikerer at gøre det. Patientens sikkerhed tages meget alvorligt i vores sundhedssystem og det er derfor vigtigt at vi opretholder en vis standard i det danske sygehusvæsen. Som tidligere nævnt, er det en del af Region Hovedstadens lægesekretærers Side 18 af 24

19 arbejdsopgaver, at indrapportere utilsigtede hændelser, og vi er derfor med til at opretholde denne standard. En dansk undersøgelse viser, at der er grundlag for at antage, at skadevoldende utilsigtede hændelser forekommer årligt, ved omkring indlæggelser 8. En undersøgelse fra 2001, viser at ca. 9 % af alle indlagte patienter, som udskrives fra et sygehus i Danmark, har været udsat for en utilsigtet hændelse. Hver af disse utilsigtede hændelser medførte i gennemsnit syv ekstra indlæggelsesdage. Det vil sige, at ca. hver 10. patient ender med en forlænget indlæggelse, får varige mén eller i værste fald dør af noget som intet har med grundsygdommen at gøre. 40 % af disse hændelser skønnes at kunne forebygges. I denne danske undersøgelse forekom også syv dødsfald som følge af en utilsigtet hændelse 9. Ovenstående tal giver os en idé om, hvor alvorlige konsekvenserne af utilsigtede hændelser kan være, både set fra et økonomisk- og et menneskeligt perspektiv. Konsekvenser af manglende indrapportering Vi har, som lægesekretærer størst fokus på de administrative utilsigtede hændelser, dog har vi tidligere i opgaven belyst, at de indrapporterede administrative utilsigtede hændelser er få. Hvilke økonomiske konsekvenser disse har for det danske samfund er derfor svære at få indsigt i. Dog er der gjort optælling af de hyppigst forekommende utilsigtede hændelser og nedenfor belyser vi, hvilke økonomiske konsekvenser disse har for samfundet. I Danmark har vi landsdækkende ca indlæggelser årligt. Heraf, må 8-10 % af de indlagte patienter efterfølgende døje med en hospitalsinfektion. Infektionerne, som er en utilsigtet hændelse, resulterer i ca ekstra sengedage pr. år. Afhængig af årsagen til indlæggelsen, koster en sengedag i gennemsnit kr. og en ekstra sengedag skønnes at koste kr. De årlige indlæggelser, kun som følge af hospitalsinfektioner, svarer dermed til 1,2 milliarder danske kroner 10. Vi kan derfor konkludere at utilsigtede hændelser er en dyr affære for samfundet Side 19 af 24

20 Antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser er stigende, i 2009 var der ca indrapporterede sager, efterfølgende i 2010 var der ca Det er glædeligt at se at antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser er stigende, da dette betyder at der er et større begyndende fokus på dem. Desværre er tallene langt fra tilfredsstillende, idet Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener, at der forekommer over utilsigtede hændelser i det danske sygehusvæsen, årligt 13. Baseret på egne erfaringer, igennem vores 2 år på Rigshospitalet, mener vi dog, at tallet af utilsigtede hændelser er langt større. Konsekvenserne af utilsigtede hændelser og manglende indrapportering heraf er mange. Patientsikkerheden bliver udfordret, økonomien påvirkes negativt og hændelserne kræver i sidste ende uhensigtsmæssigt meget tid både for personalet og patienterne. Udfordringen af patientsikkerheden er den mest kritiske konsekvens som følge af manglende indrapportering af utilsigtede hændelser, idet behandlingsforløb for patienterne både kan forsinkes og forlænges. Forsinkes behandlingsforløb for patienterne kan det have livstruende konsekvenser. Vi stræber mod enkle behandlingsforløb for patienterne, idet jo enklere forløb jo færre steder kan det gå galt. Ydermere er vi af den opfattelse at, jo hurtigere patienterne bliver udskrevet i velbefindende, jo kortere er genoptræningsforløbene. Der er ingen fysiske beviser for dette udsagn, dog har dette været et debatteret emne i medierne i mange år, og man hører tit om, at patienterne føler sig mere syge, blot de får hospitalstøj på. At patienterne har tillid til det danske sygehusvæsen er et betydningsfuldt element i at yde en hurtigt og effektiv behandling, idet det vil lette samarbejdet og resultere i bedre forløb for både personale og patienter Se bilag x interview af Elisabeth Dehn, side 2 linje Se fodnote 11. Side 20 af 24

21 Konklusion En utilsigtet hændelse er når der forekommer fejl og/eller mangler i sundhedsvæsnet, som kan forvolde patienten skade. Der findes forskellige former for utilsigtede hændelser; administrative processer, kliniske processer, kommunikation med flere. Som lægesekretærer beskæftiger vi os mest med de administrative utilsigtede hændelser, dog er det en del af vores arbejdsopgaver, at indrapportere alle de former for utilsigtede hændelser vi måtte opdage. Ifølge vores analyse, er det vanskeligt at præcisere, hvor mange utilsigtede hændelser, der forekommer. Der er delte meninger om antallet af utilsigtede hændelser, tal fortæller, at der i 2010 forekom ca utilsigtede hændelser i Region H og ca på landsplan, dette er dog kun de indrapporterede. Dansk Selskab for Patientsikkerhed mener, at der, på landsplan, forekommer ca utilsigtede hændelser årligt. Adspurgte lægesekretærer på afd. A, B, C og D, Rigshospitalet mener at der ofte, det vil sige ca. en gang om ugen, forekommer utilsigtede hændelser på deres afdeling. Konsekvenserne af utilsigtede hændelser strækker sig bredt, fra forringet patientsikkerhed, som i værste tilfælde kan medføre dødsfald til negativ økonomisk påvirkning. Indrapportering af utilsigtede hændelser, forebygger gentagne fejl og mangler, og eliminerer systemfejl. Ved manglende indrapportering er det derfor svært at redegøre for, hvornår og hvorfor gentagne fejl opstår, hvilket komplicerer arbejdsgange og fremtidige behandlingsforløb. Manglende indrapportering af utilsigtede hændelser kan forsinke den positive udvikling det danske sundhedsvæsen går igennem og det er derfor vigtigt, at vi som lægesekretærer er ekstra opmærksomme og hjælper udviklingen godt på vej. Langt hen ad vejen vil fokus på de manglende indrapporteringer sætte skub i en løsning på problemet, samt vil åbenhed til at tale om fejlene, der opstår også bidrage til løsningen. Som Elisabeth Dehn, Specialkonsulent for Enhed for Patientsikkerhed, siger: [ ] man kan jo håbe på, at et samarbejde og åbenhed omkring utilsigtede hændelser kan bidrage til, at alle får større tillid til sundhedsvæsnet og på baggrund af den åbenhed også bliver mere villig til, at indrapportere Se bilag 2 interview af Elisabeth Dehn, side linje Side 21 af 24

22 Perspektivering Fremtidsudsigterne for indrapporteringen af utilsigtede hændelser er gode. Vi ser flere og flere lægesekretærer, der engagerer sig i utilsigtede hændelser og patientsikkerheden, hvilket antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser også bærer præg af år efter år. Af denne opgave fremgår vigtigheden af, at ledelsen har en aktiv rolle i problemstillingen om manglende indrapportering af utilsigtede hændelser. På afd. A, Rigshospitalet har de netop ansat en frisk, ny ledende lægesekretær, som er yderst engageret i indrapporteringen af utilsigtede hændelser. Hun forstår vigtigheden af indrapporteringen og formår at formidle dette budskab videre på en åben og positiv måde. Det er indstillinger som hendes, der fremmer den positive udvikling i det danske sundhedsvæsen og vi er meget optimistiske for afdelingens fremtid. Evaluering af egen opgave Først og fremmest mener vi, at vi har udarbejdet en fremragende fagprøve, som vil gavne både nuværende og kommende lægesekretærer. Vi har arbejdet hårdt og målrettet for at skabe en god, relevant og vigtigt opgave. Samarbejdet mellem os har fungeret godt og vi har på intet tidspunkt været uenige om hverken metoden til at skrive opgaven eller arbejdsprocessen. Vi er derfor glade og tilfredse med resultatet af vores samarbejde. Vi indsamlede data i god tid, hvilket gjorde det nemt og overskueligt at gå i gang med selve skriveprocessen. Desuden planlagde vi vores interview af Elisabeth Dehn tids nok til at gennemgå dette og efterfølgende at stille yderligere spørgsmål, til udsagn hun gjorde sig. Vi mener ikke at udførelsen af vores arbejde skulle havde foregået anderledes, idet vi har været glade og tilfredse hele vejen igennem. Vi er intet andet end stolte af vores indsats og resultatet heraf, og dette mener vi også at vores opgave bærer præg af. Side 22 af 24

23 Kildehenvisninger Elisabeth Dehn, Specialkonsulent i Enhed for Patientsikkerhed. Lægesekretærer på afd. A, B, C og D, Rigshospitalet. w.mm.dk/obamas-sundhedsr%c3%a5dgiver-patientsikkerhed-erl%c3%b8ftestang-for-et-mere-effektivtsundhedsv%c3%a6sen+indl%c3%a6ggelsesdag+koster&cd=3&hl=da&ct=clnk& gl=dk Patientombuddets nyhedsbrev, januar 2012 årgang 2 Sundhedsloven - Side 23 af 24

24 Bilag Bilag 1 Underskrevet fagprøvekontrakt. Bilag 2 Interview med Elisabeth Dehn. Bilag 3 Spørgeskemaundersøgelse. Bilag 4 Diagram af spørgeskemaundersøgelse. Bilag 5 Patientombuddets nyhedsbrev. Bilag 6 Uddrag fra Sundhedsloven vedr. utilsigtede hændelser. Side 24 af 24