Personlighedsforstyrrelser & Social Integration. Sebastian Simonsen, PhD Årsmøde 2011

Transkript

1 Personlighedsforstyrrelser & Social Integration Sebastian Simonsen, PhD Årsmøde 2011

2 Workshop Del I: Begreber og definitioner Viden om mentalt helbred, særligt personlighedsforstyrrelse i relation til social integration Del II: Generelle vanskeligheder Specifikke vanskeligheder

3 Begreber og definitioner Social integration: beskæftiger sig med den funktion, hvor et individ skal socialiseres ind i et samfund, for at skabe en sammenhængskraft. Hvis denne sammenhængskraft ikke skabes kan samfundet ikke fungere eller fremstå som en samlet helhed (Wikipedia)

4 Social integration fortsat Notat om forskellen mellem social integration og social inklusion (Ole Steen Kristensen, Marie-Louise Oberman & Annie Dolmer, Aarhus 2007) Uddrag: Social integration betegner en bevægelse i fortid, nutid eller fremtid Social inkusion betegner en bevægelse mellem grupper. Social inklusion handler om at flytte grænsen mellem to områder (dele) Integration forudsætter inklusion. En person kan være inkluderet uden at være integreret; men en person kan ikke være integreret uden at være inkluderet

5 Social integration fortsat Social integration handler om tilhørsforhold: at man føler sig som en del af samfundet, og at man har et socialt netværk. Forfatterne peger på, at det at have/få et job er en afgørende faktor for den sociale integration idet dette indebærer: en oplevelse af at være med i samfundet og dermed øget selvværd, giver mulighed for sociale kontakter, giver økonomisk sikkerhed og mulighed for at deltage i sociale arrangementer

6 Social integration (fortsat) It is a mulitidimensional construct thought to include a behavioural component active engagement in a vide range of social activities or relationships and a cognitive component a sense of community and identification with one s social roles. The concept of social integration is ruted in Durkheim s seminal work on social conditions and suicide. Durkheim proposed that stable social structure and widely held norms are protective and serve to regulate behaviour

7 Opsummering Social integration er: En bevægelse (aktive individer) Sammenhængskraft Bredere end inklusion Graden af integration afhænger af antallet af succesfulde roller (arbejde, fritid, familie) En kognitiv komponent (fællesskabsfølelse og identifikation med roller ejerskab) Manglende stabilitet og uens normer hindrer social integration og fremmer selvmord

8 Kriterier for Pf

9 Generelle kriterier 1/2 Definition: Personality disorders represent the failure to develop a sense of self-identity and the capacity for interpersonal functioning that are adaptive in the context of the individual s cultural norms and expectations. A. Adaptive failure is manifested in one or both of the following areas: 1. Impaired sense of self-identity as evidenced by one or more of the following: i. Identity integration. Poorly integrated sense of self or identity (e.g., limited sense of personal unity and continuity; experiences shifting selfstates; believes that the self presented to the world is a façade) ii. Integrity of self-concept. Impoverished and poorly differentiated sense of self or identity (e.g., difficulty identifying and describing self attributes; sense of inner emptiness; poorly delineated interpersonal boundaries; definition of the self changes with social context) iii. Self-directedness. Low self-directedness (e.g., unable to set and attain satisfying and rewarding personal goals; lacks direction, meaning, and purpose to life)

10 Generelle kriterier 2/2 2. Failure to develop effective interpersonal functioning as manifested by one or more of the following: i. Empathy. Impaired empathic and reflective capacity (e.g., finds it difficult to understand the mental states of others) ii. Intimacy. Impaired capacity for close relationships (e.g., unable to establish or maintain closeness and intimacy; inability to function as an effective attachment figure; inability to establish and maintain friendships) iii. Cooperativeness. Failure to develop the capacity for prosocial behavior (e.g., failure to develop the capacity for socially typical moral behavior; absence of altruism) iv. Complexity and integration of representations of others. Poorly integrated representations of others (e.g., forms separate and poorly related images of significant others) B. Adaptive failure is associated with extreme levels of one or more personality traits. C. Adaptive failure is relatively stable across time and consistent across situations with an onset that can be traced back at least to adolescence. D. Adaptive failure is not solely explained as a manifestation or consequence of another mental disorder E. Adaptive failure is not solely due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, medication) or a general medical condition (e.g., severe head trauma)

11 Timothy Treadwell eller Grizzlyman Baggrund:

12 Timothy Treadwell eller Grizzlyman Personlighed:

13 Timothy Treadwell eller Grizzlyman vrede:

14 Gruppearbejde: Er Timothy personlighedsforstyrret? Hvordan kan det evt. beskrives? Er der problemer med social integration Hvis ja Hvordan? Hvis ikke Hvorfor? Hvordan ville en evt. psykolologisk behandling kunne fremme soc. Integration?

15 Overordnet om mentalt helbred og social integration Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø, 2010) Depression, angst, stressrelaterede lidelser, somatoforme lidelser Misbrug og personlighedsforstyrrelser er ikke taget med. Forfatterne anslår, an andelen af den voksne befolkning, der i løbet af et år har mentale helbredsproblemer er på mellem 12 og 27%.

16 Nogle hovedkonklusioner Forfatterne anslår, at de samlede omkostninger ved mentale helbredsproblemer i Danmark årligt er 55 mia. kr. De direkte omkostninger til behandling udgør heraf kun godt 10 %. Den klart største udgift er til førtidspension (ca. 35 mia. kr. årligt).i 2008 = (18-65) (9,2% af AS). Kun ca på fleksjob. Der er stærk evidens for, at personer med mentale helbredsproblemer, der får tilkendt førtidspension, i dag er yngre i dag er yngre end tidligere. Blandt yngre personer er andelen, der får tilkendt førtidspension på baggrund af mentale diagnoser større end blandt ældre.

17 Hovedkonklusioner (fortsat) Der er ikke indikation for, at prævalensen af mentale helbredsproblemer er steget. Men der er indikation for, at prævalensen er stigende i yngre aldersgrupper. Der er stærk evidens for en sammenhæng mellem udvikling af depression og høje krav i arbejdet, lav egen kontrol, lav social støtte og mobning samt interpersonelle konflikter. I mange udviklede lande udgør mellem 35-45% af det samlede sygefravær mentale helbredsproblemer. (ifølge WHO hovedårsag i 2020)

18 Hovedkonklusioner fortsat Under alle omstændigheder står det fast, at over halvdelen af personer med helbredsproblemer ikke modtager nogen form for behandling, og at der desuden er særlig underbehandling af unge, uuddannede og arbejdsløse, og af mænd i forhold til kvinder (p. 104)

19 Personlighedsforstyrrelser og social integration Hvordan påvirker diagnosen den social integration? Kortlægning af diagnosens sociale konsekvenser Generelle vanskeligheder Specifikke vanskeligheder

20 Nogle empiriske udfordringer Vanskeligt at opnå reliabilitet og validitet af diagnosen prævalenser (20%+ - 4%) Medtages ofte ikke i større undersøgelser omkring social integration. Er fx ikke medtaget i den danske hvidbog. Registerforskning vil misse mange, da pf ofte ikke gives som primærdiagnose (uvidenhed, stigma) Mindre undersøgelser er vanskelige at generalisere ud fra pga. diagnosens betydelige heterogenitet. Mange kriterier i mange forskellige grader = betydelige svingninger i funktionsniveau/social integration.

21 Korkeila et al., 2011 (European Psychiatry) Registerundersøgelse af To finske kliniske kohorter ( N= 1942 & 1333) af personer som havde været i arbejde og nu enten tilbudt rehabilitering eller hospitalisering som følge af angst, depression eller pf. Hvordan er risikoen for førtidspension?

22 Korkeila et al., 2011 (European Psychiatry) Follow-up: M = 5.4 år senere Personer med pf havde 2-3 gange så stor risiko for førtidspension som dem med angst. Risikoen for at komme på førtidspension var ikke forskellig for Pf og depression men de som førtidspensioneres grundet pf (M =42-45) var signifikant yngre end dem med dep. (M=48-50). Medtager man det forhold at pf begynder tidligere end depression er det meget muligt, at der er tale om en ganske betydelig økonomisk byrde.

23 Prævalens - community (Paris, JPD 24(4) 2010)

24 Prævalens- Community (Paris, JPD 24(4) 2010) Afhænger af instrument, interviewer og fordeling mellem land og by

25 Tommelfingerregel (Moran, 2005) Befolkningen (4-10 %) Primærsektoren (20%) psykiatrisk behandling (40%) Fængsler (70%)

26 Undersøgelser af pf inddrager til tider mål omkring social funktion) Enkelte definitioner: Social function: Social function defines an individual s interaction with work, family and social contacts Functioning: An umbrella term encompassing all body functions, activities and participation Dysfunction: Inability of some internal mechanism to perform its natural function (alle fra Ro & Clark, 2009)

27 Beskæftigelse (og samliv) Review vedr. social funktion (Skodol et al.,2002): Flest studier støtter, at pf. Er knyttet til hyppigere arbejdsløshed, jobskifte, mindre arbejdsmæssig tilfredshed og lavere globalt funktionsniveau (GAF) Flest studier støtter, at pf er knyttet til højere hyppighed af skilsmisse og singletilværelse

28 Beskæftigelse (og samliv) Skodol et al. 2002: Målt på samliv, uddannelsesniveau og beskæftigelse ses følgende graduering (måned forud for assessment): Dårligst: skizotypi og borderline (GAF = 40-50) (alvorlig svigt på mindst 1 område) Mellem: ængstelig, evasiv (GAF = 50-55) (moderate vanskeligheder) Bedst: tvangspræget og ren depression (GAF = 55-60).

29 Zanarini et al., 2010 (AJP) (N = 290 BPD) Remission: ikke længere lever op til diag. Krit i 2 år. Fastholdt remission: 4 år Recovery: Remission i 2 år samt god social og beskæftigelsesmæssig funktion = GAF = >61 (min 1 ven eller partner, fuldtids arbejde eller skole på kompetent vis).

30 Bateman & Fonagy (2008) 8-års opfølgningen: 3 års mentaliseringsbaseret behandling sammenlignet med TAU: GAF: MBT: M = 58.3 vs. TAU: M =51.8 (signifikant + stor effekt). Men selv efter 3 års state of the art behandling vil borderline patienter have moderate problemer på det psykosociale område: Beskæftigelse (MBT): året forud (0%), efter 18 måneder (0%), måneder (42%) måneder (ca.61%) og = (ca. 64%). Under 20% i arbejde i TAU gruppen ved 8-års opfølgning!

31 Bateman & Fonagy (fortsat) Konklusioner: Behandling hjælper men kræver tid. Patienter har færre symptomer men fungerer fortsat relativt dårligt socialt. Er sådan et resultat en konsekvens af sygdommen, en konsekvens af behandlingsfokus, en konsekvens af manglende bredde i beskæftigelsesmæssige tilbud?

32 Livskvalitet (Cramer et al., 2007) Norge (N = 2065) Livskvalitet vurderet på interview Wellbeing, selvrealisering, antal relationer og negative begivenheder. Selv når der kontrolleres for akse I, demografi og somatik er pf. Negativ prædiktor.

33 Livskvalitet (Cramer et al., 2007) 1. Evasiv (især selvrealisering og venner) 2. Skizotyp (især venner, lav støtte, neg begiv) 3. Paranoid (især kontakt med familie, selvrealisering) 4. Skizoid (relationer, støtte, familie, selvreal.) mere moderate sammenhænge BPD (især neg. begiv, lav trivsel) Dependent (venner, neg. Begiv., trivsel) Antisoc (neg. Begiv., familie, dårlig oplevelse af boligkvarter) Narcissistisk (dårlig oplevelse af boligkvarter)

34 Livskvalitet/Sygdomsbyrde Soeteman et al., 2008 Holland (klinisk sample = 1.708) Udredt ved interview og EuroQol EQ-5D ( 5 dimensioner; mobilitet, self-care mm. Indeks fra Overordnet for pf:.56 Lungekræft =.58 Parkinson =.58 Diabetes type 2 =.69 Medicinerede ambulante skizofrene =.73 Svært deprimerede =.33

35 Livskvalitet/Sygdomsbyrde Størst effekt: BPD, NPD, OCPD, depressive, pas-agg og blandet type Men når der tages højde for comorbiditeten, har kun den depressive en yderligere effekt på livskvaliteten. Det afgørende er altså ifølge dette studie ikke hvilken pf lidelse men antallet af pf lidelser.

36 Køn Baseret på en række kliniske studier nævnes forskelle i prævalens mellem kønnene i DSM: Befolkningsundersøgelser viser typisk ret uensartede prævalenser med undtagelse af antisocial pf. Coid et al., 2006: alle pf er hyppigst blandt mænd med undtagelse af skizotypi (ens) Torgersen et al., 2001: ingen signifikante forskelle i prævalens af pf (hvilken som helst). Signifikant flere mænd med antisocial, passivaggressiv og tvangspræget pf. Samuels et al., 2002: Klynge A og Klynge B er hyppigere hos mænd (ingen forskel i klynge C). Grant et al. 2004; 2008 & Stinson et al., 2008: signifikant øget forekomst hos kvinder: evasive, dependent, paranoid. Øget forekomst hos mænd: antisociale & narcissistisk Hvis tilbøjeligheden er der, er den en lille overhyppighed af pf hos mænd i den generelle befolkning.

37 Alder Samuels et al., 2002; Coid et al., 2006 Klynge B knyttet til yngre aldersgrupper (aftager med alderen). Mindsket forekomst af klynge B i ældre aldersgrupper (55-74) Torgersen et al., 2001 Antisociale, borderline og passiv-aggressive træk er knyttet til yngre alder, mens skizoid, skizotype, tvangsprægede og evasive træk er hypiggere hos ældre. Øget forekomst hos dem i aldersgruppen Grant et al. 2004, Stinson 2008: Evasiv, dependent, tvangspræg, skizoid, paranoid, histrionisk, antisocial, BPD og NPD er alle knyttet mest til yngre aldersgrupper.

38 Hvad betyder alder? Kan pf måske også ses som (delvist) kulturelt og socialt bestemte udtryksformer for problemer med at løse basale livsopgaver knyttet til bestemte livsfaser? Etableringsfase: problemer omkring ustabilitet, impulsivitet. (klynge B) Konsolideringsfase: problemer omkring isolation og særhed. (klynge A & C) Kommer bestemte (ubehandlede) patologiske træk stærkere til udtryk i bestemte livsfaser? Svigter vi dem der passer sig selv?

39 Samliv & Børn Sandsynligheden for ikke at finde en partner eller at blive skilt er markant forhøjet for stort set alle pf (Coid et al, 2006; Samuels et al. 2002; Whisman et al. 2007). Det at have en relativ fast partner er blandt de mest betydningsfulde determinater for global livskvalitet. (Cramer et al., 2007). Cluster A: vanskeligt at møde + særhed Cluster B: vanskeligt at fastholde og ustabilt Cluster C: vanskeligt at møde + ambivalens (egne behov tilsidesættes og undertrykkes)

40 De personlighedsforstyrredes børn Vi ved, at personlighedsforstyrrelse hos forældrene øger risikoen for en lang række psykiske lidelser hos børnene (Demulder et al., 1995; Abela et al., 1995.; Nathaniel et al. 2008). Virkningsmekanismer: arv, hyppighed af negative begivenheder og dårligt udviklede mentale (kognitive) modeller: Abela et al. 1995: Hvis den ene forældre har en depression er sandsynligheden for at barnet på et tidspunkt også udvikler depression 4-6 gange større end normalt. Hvis den ene forældre også har BPD er sandsynligheden for at barnet på et tidspunkt udvikler depression 6-7 gange større end hvis forælderen udelukkende har depression.

41 Generelle vanskeligheder

42 Daisy Diamond

43 Ray

44 Tilknytning hos forældre (AAI) Tilknytningsstil hos barn (1-2 år) Problemer Personlighedstræk (eller kriterier) Personlighed s forstyrrelse Sikker Sammenhæng (r=.47) Sikker Reagere, bremser udforskning, søger trøst og viser gensynsglæde (Fem faktor model) Vanskeligheder med at beskrive følelser Sammenhæng (r =.45) Usikker-afvisende Ingen reaktion, udforsker videre men afviser ved genforening Følelsesmæssigt isolerede, fjendtlige, lavere fantasiniveau (hos børn) Afvisende, ufølsomhed, narcissistisk, tvangspræget, hæmmethed og intimitetsproblemer Antisocial Narcissistisk Skizoid Paranoid evasiv Tvangspræg Overoptaget af egne følelser, svingende kontakt. Sammenhæng (r =.42) Usikker-ambivalent Begrænset udforskning inden, intens reaktion, søger men er utrøstelig Anspændte, impulsive, høj frustration, passive, hjælpeløse Underkastelse, identitetsproblemer, ustabile, ængstelige mm. Borderline Dependent histrionisk Modsatrettede signaler & ubearbejdede traumer Usikker desorganiseret Ingen entydig strategi Adfærds-forstyrrelser Selvskade og adfærds-problemer Borderline Antissociale

45 Generelle vanskeligheder Problemer med stress-responset Identifikation af følelser Tolerance af følelser Integration af følelser Enhver form for behandling der fremmer disse kapaciteter bør i sidste ende medvirke til at fremme den sociale integration. Det er uklart i hvilken grad stress-responset nødvendigvis er knyttet til tilknytnings-relationer.

46 Generelle vanskeligheder Typiske Mentaliseringssvigt Corteks Pretend mode Amygdala Psykisk ekvivalens

47 Interventionsspektrum i MBT - Mentalisering + + Emotionel intensitet - Niveau 0: Tilgodese relationelt behov, Tilpasse omgivelser. sætte plaster på. Niveau 1: Støttende & Empatisk Niveau 2: Afklare og elaborere følelser Niveau 3: Basal mentalisering Niveau 4: Tolkende mentalisering Niveau 5: Mentalisering af overføring

48 Specifikke vanskeligheder Det er stærkt begrænset, hvad der er af evidens omkring mere specifikke vanskeligheder ved de enkelte pf. Måske skyldes dette også at selve den kategoriale diagnose i sig selv er relativt problematisk. Herudover kommer den høje grad af comorbiditet.

49 Paranoid Schizotypal Schizoid Narcissistic Antisocial Histrionic Borderline Dependent Avoidant Obsessivecompulsive Højere-ordens dimensioner Primær træk Normal variation - højere-orden EmotionalDysregulation Affektiv ustabilitet Identitetsproblemer Ængstelse Underkastelse Kognitiv forvrængning Social undgåelse Usikker Tilknytning Narcissisme Mistænksomhed Selvskade DissocialBehavior Stimulusøgende Kynisme Fjendtlighed Adfærdsproblem er Inhibition Indsnævret udtryk af følelse Intimitetsproblemer Compulsivity Kompulsivitet Neuroticisme venlighed Ekstroversion Samvittighedsfuldhed

50 (Hopewood, C.J, et al. Journal of Personality Disorders; 23, ) CLPS data (N = 653) N = negativ indflydelse på alle domæner E/A = sammenhæng med social dysfunction E/O = sammenhæng med rekreation dysfunktion C = sammenhæng med arbejdsmæssig dysfunktion.

51 Klynge A Skizoide og paranoide personlighed: Treatment rejecters Isolation, mistillid og særhed bevirker meget mangelfuld social integration på alle områder med mulig undtagelse af antallet af negative begivenheder for skizoide. Både den skizoide og paranoide personlighedstype er i fare for at ryge ud af DSM, men introversion og mistillid er sandsynligvis blandt de stærkeste determinanter for negativ livskvalitet.

52 (Narcissistisk og histrionisk) For Histrionisk og Narcissistisk pf. Er der særdeles komplicerede sammenhænge med social dysfunktion. Områder med og uden dysfunktion (afhængig af population og måleinstrument). (fx Grant 2004) Forskelle mellem selvrapportering og andre informanter går ud over omgivelser (Oltmanns et al., 2002). Generelt kan man forestille sig stærke medierende effekter af køn, alder og intelligens. Størst effekt i de nære relationer (Oltmanns et al., 2002). I modsætning til andre pf. synes psykiatrisk symptomer ved NPD (depression og angst) at opstå som følge af problemer med at få det til at fungere med arbejde og relationer (Miller et al., 2007).

53 NPD Profilen (Miller & Campell, 2010) Umiddelbart likability, dvs udadvendte, selvsikre, forfængelige. Men på den længere bane: arrogante og egocentrede. Højt selvværd, relativt stabilt. Vil være tilbøjelige til at fremstille sig selv som psykisk sunde i non-kliniske settings. Vil dog vægte forhold vedr. magt og status højt på bekostning af interpersonel forbundethed.

54 NPD profil (fortsat) Hyppigere hos mænd og i yngre grupper. Uklar sammenhæng med barndom men forældre kan beskrives som tilladende og med overdreven beundring. I ikke-kliniske sammenhænge ikke tilbøjelige til at rapportere om mistrivsel, dog nogen problemer med arbejde og socialt. Erhvervsmæssig: kan klare sig godt i konkurrencemiljøer, hvor risikovillighed belønnes (er i modsætning til psykopater ofte ikke impulsive)

55 Klynge B (NPD & HPD) Changes in Pathological Narcissim (Ronningstam, Gunderson & Lyons, AJP 1997) 29 patienter, hvoraf 20 interviewes 3 år senere Omkring 60% bedres væsentligt Corrective achievements Corrective relationships Corrective disillusionments (også forværring)

56 Klynge B (antisociale) Forekommer ofte indenfor fængselspopulationer og i misbrugspopulationer. Der vil være vanskeligheder vedr. alle aspekter af social integration og tillige problemer med erkendelse heraf. Der er meget begrænset evidens for at psykologiske interventioner har effekt på selve lidelsen (NICE 2009).

57 NICE, 2009

58 Borderline Personer med BPD kommer konsekvent ud som en af de grupper med dårligst social integration. En særlig problemstilling her er den forhøjede selvmordsforekomst. I 2006 i Dk begik 655 personer selvmord. Forekomsten af selvmordsforsøg er uændret blandt mænd men stigende for yngre kvinder.

59 BPD & selvmord Oldham (AJP, 2006) Det estimeres at pf. Er tilstede i mere en 30% af alle som begår selvmord, ca. 40% af dem som forsøger og hos ca. 50% af ambulante psykiatriske patienter, der lykkedes med selvmord. I kliniske populationer skønnes selvmordsraten at være mellem 8-10% af dem med BPD Omkring 60-70% af patienter med BPD har selvmordsforsøg.

60 Risikofaktorer (Oldham)

61 Håndtering (Oldham) Betydelig heterogenitet. Har høj prioritet i alle behandlingsprogrammer Motivation kan være forskellig og kompleks men er ofte knyttet til tanker om at mindske byrden for selv og andre. Tanker, følelser mm. Undersøges med det formål at skabe mere hensigtsmæssige alternativer.

62 Evasive Evasiv pf. er blandt de hyppigste personlighedsforstyrrelser. Der er konsekvent evidens for en forringet psykosocial funktion. Placering i forhold til øvrige pf. afhænger sandsynligvis noget af begrebsliggørelsen af social integration Evasiv pf har især tæt sammenhæng med social fobi: (Hummelen et al., 2007) 62.8% af patienter med SF havde evasiv pf, mens 48% af dem med evasiv havde SF. Dette er det modsatte mønster end hvad man forventer, hvis evasiv pf er en ekstrem variant af SF

63 Evasive Taylor et al. (JPD, 2004) 4 studier af evasive personlighedstræk i både klinisk og ikke kliniske samples. Karakteristisk er: Undgåelse af positiv og negativ emotion Bekymring over at vise emotion socialt Negativ tro (beliefs) omkring emotion (adskiller Evasive fra SF). Undgåelse af nyt og præference for det kendte, uafhængigt af om det er socialt eller ej (adskiller muligvis Evasiv fra SF).

64 Evasive Ætiologiske og fastholdende faktorer: Hæmning har væsentligt genetisk faktor: 48% Identificeret disposition til hæmning helt ned i 4 måneders alderen og påvist senere sammenhæng med social angst og undgåelse.

65 Hvorfor er undgåelse problematisk? Eksperimentelle studier viser at emotionel reaktivitet (i amygdala) på billeder dæmpes af samtidig sproglige bearbejdning af billeder. (Lieberman, Crockett et al. 2007; Tabibnia et al., 2007). Det hjælper at sætte ord på, fordi der sker en højere symbolsk bearbejdning.

66 Konsekvenser af undgåelse Mikulicer & Shaver, minutters stream of consciousness på smertefuldt break-up. Efterfulgt af enten 5 minutters aktiv undgåelse af tænkning eller ingen instruktion. Stroop test. Forsinket effekt af farve-nævning på ord, som er relateret til smertefuld separation efter undgåelse, men kun ved høj kognitiv load (talrække) og ikke ved lav kognitiv load (et tal). Ved højere mængder af stress mislykkedes deaktiveringsstrategier imidlertid og undgående personer rammes af usikkerhed og negative selvrepræsentationer (øget stress) (rebound effekt). Tilknytningdundgåelse er en relativt afgrænset kognitiv stil, som indebær deaktivering af tilknytningsresponsen, dvs. at temaer omkring afvisning, sårbarhed, adskillelse tilsidesættes vha. opmærksomhed, indkodning og fortolkning. Ved tilknytningsstress og begrænset ressourcer sker der sandsynligvis en reaktivering. Er dette en kausal mekanisme i forhold til tilbagevendende depressioner?

67 Tvangspræget Sandsynligvis den mest udbredte PF (2-7% i befolkningen). De fleste undersøgelser viser lille eller afgrænset effekt på livskvalitet og funktion (fx Cramer et al., 2006; Grant et al., 2004). Omvendt: Afgrænsede områder, hyppigst interpersonelle vanskeligheder. I modsætning til andre pf. ses begrænset udvikling over 2-årig follow-up (Skodol et al., 2005) Pga. udbredelse mm. er det den dyreste pf. (sundhedsvæsen, tabt produktion mm.) (Soeteman et al., 2008).

68 Tvangspræget Hummelen et al., 2008 forslår at OCPD bedst konceptualiseres udfra 2 dimensioner: perfektionisme og aggressivitet (rigiditet kriterier fra BPD, ASPD og PPD). Perfektionisme kan betragtes udfra problemer med overdreven systematiseren (Baron-cohen). Problemer omkring kontrol og frustration (aggression) inden for særligt det interpersonelle kan måske betragtes ud fra svigt i evnen til at forudsige og forstå egne og andres menneskers reaktioner.

69 Opsummering 1 Social integration er et multidimensionalt begreb, hvis kompleksitet er vigtigt at fastholde. Personlighedsforstyrrelser er et dårligt forstået begreb, som i disse år er under forandring (2012/2014). Generelt er der klart belæg for en sammenhæng mellem personligheds-forstyrelse og dårlig social integration (Nogle sammenhænge vil dog helt eller delvist kunne forklares af anden patologi)

70 Opsummering 2 Der er klart belæg for at symptomerne på pf ændres/svinder uden at dette fører til gevinst vedr. social integration. Selv om der er begyndt at komme mere evidens omkring behandling, er det nok usandsynligt, at hovedparten med pf nogensinde vil opleve fuld social integration. Der er sammenhæng mellem specifikke personlighedstræk og specifikke vanskeligheder med social integration. Dog er mange pf typisk tilstede i den samme pt, hvilket medvirker til at effekten ikke er særlig domænespecifik. Psykologer spiller en vigtig rolle i forhold til at beskrive, forstå og nuancere samfundets relation til de uintegrerede.

71 Tak for opmærksomheden Præsentation kan findes på Kurser: Tjek i øvrigt NEA BPD hjemmesiden. ISSPD verdenskongres i København 2013 (september)