Street fit og alene hjemme efter dagkirurgi

Transkript

1 Street fit og alene hjemme efter dagkirurgi NORDAF Vintermøte 2016 Oslo Overlæge Jens Engbæk Dagkirurgisk afsnit Herlev og Gentofte Universitetshospital København

2 Hvornår er patienten Street-fit? Den tidlige normale restitution efter operation og anæstesi Hvornår har patienten genvundet sine samlede psykosomatiske og kognitive funktioner i et omfang så patienten sikkert kan genoptage sine præoperative aktiviteter f.eks klare sig alene bevæge sig frit omkring hjemme og i trafikken, herunder køre bil tage vigtige beslutninger

3 Internationale anbefalinger Efter udskrivelse fra Dagkirurgi Ledsagelse hjem Ikke køre hjem Ikke køre i 24 timer Ikke alene i 24 timer Om opioider post operativt Om alkohol Om operations følger England ASA Can IAAS Danmark The British Association of Day Surgery. Anaesthesia 2011; 66: Practice guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology. 2013;118: Guidelines to the Practice of Anesthesia.Can J Anesth. 2015; 62:54 79 Discharge Criteria Following Day Surgery. IAAS recommendations 2013 Rekommandation for ambulant anæstesi. Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin, DASAIM 2012

4 Udskrivelse og hjemkørsel efter dagkirurgi 1981 Recommendations not to drive should be based on the extent of the impairment of performance when assessed at the hospital, as well as on documented objective knowledge of the residual effects of the drugs used. In most cases patients should refrain from driving for at least 24 hours after anaesthesia. Korttila. Anaesthesist Good outcome requires adoption of policies for safe discharge from the hospital. If a patient does not have an escort home, the surgical procedure should be cancelled or the patient admitted to the hospital. Kortila. Anaesthesia 2009 Patient discharge without an escort after ambulatory surgery under general anesthesia, sedation or premedication can be potentially dangerous and is not recommended. Vivian & Chung. Curr Opin Anaesthesiol 2014 Having an adult escort to accompagny the patient after discharge is a pre-requisite. Abdullah & Chung. Anesthesiology Clin

5 Norsk Anestesiologisk forening Norsk Standard for Anestesi Spesielle krav ved hjemsendelse samme dag Kriterier for hjemsendelse: Pasient skal i stor grad har gjenopprettet sin habitualtilstand med tilnærmet normalisering innenfor områder som: -våkenhet -orientering -motoriske ferdigheter -balanse Som hovedregel skal en voksen ansvarlig person følge pasienten hjem. Hjemmesituasjonen skal være egnet, og pasienten skal ikke være alene fram til neste dag Det skal spesielt informeres om begrensninger i aktiviteter som krever konsentrasjon og aktsomhet

6 Potentielle faktorer af betydning for restitution efter dagkirurgi Individuelle (ex. comorbiditet, alder, nervøsitet, manglende søvn) Præmedicin (benzodiazepin) Anæstesi (universel/regional/lokal, TIVA/inhalation, sedering, varighed) Operation (fysisk handicap ) Det kirurgiske stress respons Smerter og smertebehandling (opioider)

7 Potentielle faktorer af betydning for restitution efter dagkirurgi Individuelle (ex. comorbiditet, alder, nervøsitet, manglende søvn) Præmedicin (benzodiazepin) Anæstesi (universel/regional/lokal, TIVA/inhalation, sedering, varighed) Operation (fysisk handicap ) Det kirurgiske stress respons Smerter og smertebehandling (opioider)

8 Restitution efter dagkirurgi Betydningen af universel anæstesi Frivillige forsøgspersoner Kognitiv funktion indtil 1. time efter mindre dosis propofol/fentanyl fentanyl/midazolam eller propofol/fentanyl/midazolam svarer til en alkohol promille på 1. Kognitiv funktion normal efter 2 timer (P Thapar et al. Anesth analg 1995;80:1092.) Kognitive funktion normaliseret 3 timer efter 1 times anæstesi med propofol eller desflurane (JL Apfelbaum et al. Anesth analg 1996;83:721) Forøget søvntendens (Multible sleep latency test) op til 4-(8) timer efter bolus propofol/fentanyl/midazolam. Testen var mere følsom end psykomotoriske test, der var normale efter 2 timer (J Lichtor et al. Anesthesiology 2002;96:878)

9 Restitution efter dagkirurgi Betydningen af universel anæstesi til kirurgi Patienter Kognitiv funktion normal 2 time efter 1 timers propofol/remifentanil anæstesi (DSST). Ingen forskel på propofol, desflurane eller sevoflurane efter 1½ time (B Larsen et al. Anesth Analg 2000;90:168 74) Kognitiv funktion ens for fentanyl/propofol og fentanyl/sevoflurane (TDT og DSST) og normaliseret efter 2 timer (S Parida AS Badhe J Anesth 2014;2014: ) Kognitiv funktion bedre for sevoflurane end for propofol op til henholdsvis 2 timer (DST, RBMT,MMSE) og 4 timer (CVLT) efter operation (U Goswami et al Indian J Anaesth 2015;59: ) Kognitiv funktion ens for propofol og desflurane til mamma kirurgi (CFQ, PQRS) men kun ca. 50% var fuldt restitueret efter 2 timer og ikke normaliseret efter 48 timer (M Lindquist et al Acta Anaesthesiol Scand 2014:58; ) DSST Digital Symbol Substitution. TDT Trieger Dot Test. CVLT California Verbal Learning Test. DST Digital Span Test. RBMT Rivermead Behavioural Memory Test. MMSE Mini Mental State Examination. CFQ Cognitive Failure Questionnaire. PQRS Post-operative Quality of Recovery Scale.

10 Restitution efter dagkirurgi Betydning af alder for udvikling af Post Operative Cognitive Dysfunction (POCD) 20-30% af indlagte ældre patienter har postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) 1 uge efter anæstesi (J T Moller et al. Lancet 1998; 351:857, Tim Johnson et al. Anesthesiology 2002; 96:1351) 3-4% af dagkirurgiske patiener >60 år har POCD 1 uge efter anæstesi. Dette 3-dobles af en enkelt nats indlæggelse (J Canet et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204) Alder >70 år og indlæggelse er selvstændige risikofaktorer for udvikling af POCD (J Canet et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204) Kognitiv funktion (PQRS) ens for unge og ældre (>65år), og normaliseret 1 dag efter knæartoskopi i fentany/propofol/desflurane anæstesi. Forsinket kognitiv restitution hos ældre ved større kirurgi (hofteprotese) (CF Royse et al Acta Anaesth Scand 2014;58: )

11 Restitution efter dagkirurgi Betydning af universel anæstesi og alder for den kognitive funktion Forsigtige konklusioner Ingen forskel på propofol, sevoflurane og desflurane Kognitive funktion normaliseret 3-4 timer efter 1 times universel anæstesi Enkelte patienter er længere (dage) om at normaliseres kognitivt Alder >70 år øger risikoen for at udvikle POCD Kortvarig indlæggelse øger risikoen for POCD

12 Test til vurdering af kognitive funktion efter anæstesi Pitfalls Der anvendes ikke kontrolgrupper i undersøgelserne Der mangler kriterier til at fastslå et klinisk relevant kognitivt defcit. Et kognitivt deficit vælges typisk som en statistisk signifikant afvigelse fra baseline Kognitive test rummer flere confounders Test resultater forbedres ved gentagne test (Learning effect) Ressource stærke patinter er mere motiverede til at gennemføre opfølgende test (Loss to follow-up) Det er sværere at påvise forværring hos præoperativt kognitivt svækkede patienter (Floor effect) Kognitive test kan være svære at forstå hvilket udelukker kognitivt svækkede patienter (Selection) Vurderingen af Kognitiv funktion er ofte begrænset til få (tilfældigt valgte?) test Wu et al. Reg Anesth Pain Med 2004;29: LS Rasmussen, J Steinmetz Curr Opin Anesthesiol 2015;28:

13 Simulationsbaseret bilkørsel efter dagkirurgi 4-5% af dagkirurgiske patienter kører i løbet af det 1. dgn. på trods af forbud (R Correa et al Anaesthesia 2001;56:447, CJC Cheng et al Anaesthesia 2002;57:805) Simulationsbaseret bilkørsel er påvirket svarende til middelsvær alkoholpåvirkning i de første 2 timer efter ½ times anæstesi med propofol/fentanyl eller desflurane (DR Sinclair et al. Can J Anesth 2003;50:238) Simulationsbaseret bilkørsel er også påvirket før operation hos patienter sammenlignet med frivillige forsøgspersoner (F Chung et al. Anesthesiology 2005;103:951) Simulationbaseret bilkørsel er påvirket 2 timer efter- og normal 24 timer efter anæstesi med midazolam, propofol, fentanyl, desfurane/sevoflurane) og postoperativ fentanyl (F Chung et al. Anesthesiology 2005;103:951) Simulationsbaseret bilkørsel er normaliseret 1 time efter lille dosis propofol (40 mg) (A Horiuchi et al. Digestion 2008;78:190)

14 Simulationsbaseret bilkørsel efter dagkirurgi Forsigtige konklusioner Evnen til at køre bil er nedsat i de første timer efter selv kortvarig universel anæstesi. Evnen til at køre bil er kun kortvarigt (1 time) påvirket efter kortvarig sedering

15 Alene hjemme efter dagkirurgi? 4 års opfølgning på et nyt koncept i Dagkirurgi Herlev Hospital Baggrund Spørgeskema undersøgelse % af patienterne havde svært ved at finde en pårørende til at være hos sig 50% syntes det var unødvendigt med en pårørende Ingen kritiske episoder ved systematisk tlf. opfølgning dagen efter operation gennem mere end 20 år Kravet om en voksen hjemme efter udskrivelse savnede faglig dokumentation

16 Alene hjemme efter dagkirurgi? 4 års opfølgning på et nyt koncept i Dagkirurgi Herlev Hospital Resultater patienter er opereret ( ). Alle tilbudt telefonisk kontakt næste dag 1319 patienter var alene hjemme efter dagkirurgi (88%) angav, at de ikke havde haft problemer hjemme 152 (12%) angav, at de havde haft et problem 39 patienter angav at de ikke havde behov for en pårørende 113 angav at de havde haft behov for en pårørende PROBLEM 56 utryg 21 daglige gøremål 15 smerter 5 forbinding 4 PONV/svimmel 15 ikke oplyst LØSNINGER 64 løste selv deres problem 21 kontaktede en pårørende 2 kontaktede vagtlæge el hospital telefonisk 9 kontaktede egen læge el hjemmeplejen (næste dag) 20 ikke oplyst

17 Postoperativ morfin efter dagkirurgi Spørgeskema undersøgelse efter skulderkirurgi 2014, Herlev Hospital Materiale Anæstesi med propofol/remifentanil og skalenerblok. Operation i beach chair. Smertebehandling med PCA, NSAID og morfin efter ophør af blok hjemme 7 dages opfølgning med dagbog med fokus på smertebehandling

18 Postoperativ morfin efter dagkirurgi Spørgeskema undersøgelse efter skulderkirurgi 2014, Herlev Hospital Materiale Anæstesi med propofol/remifentanil og skalenerblok. Operation i beach chair. Smertebehandling med PCA, NSAID og morfin efter ophør af blok 7 dages opfølgning med dagbog med fokus på smertebehandling Resultater 27% havde koncentrationsbesvær 15% havde hukommelsesbesvær Patienter med koncentrationsbesvær og hukommelsesbesvær indtog ½ - 2 x mere morfin 25% behøvede morfin efter 7 dage

19 Trafiksikker efter morfin In general, the right to operate vehicles depends upon the cognitive functions of the patient, which must be assessed by the prescribing physician. Regular treatment with immediate-release opioids is not considered compatible with driving. As a rule of thumb, after a single dose of these medications, driving can be resumed safely and legally after 5 times the elimination half life. In the case of morphine this would correspond to 15 hours. Following treatment for a longer period or high-dose treatment a driving pause of two weeks is often relevant, based on an individual assessment Korrespondance med Institut for Rationel Farmakoterapi. Syddansk Universitet. April 2014

20 Tid til ophørt virkning efter anæstesi baseret på konceptet 5 x T½ Sedering eller anæstesi 2-3 timer efter kortvarig rus med P (50 mg) + Rem 5-6 timer efter anæstesi med Pro + Rem + Fent (0.1 mg) Anæstesi + postoperativ morfin 15 timer efter Pro + Rem + Fent (0.1 mg) + morfin

21 Konklusion Sikker evidens for at kræve chauffør til hjemtransport inden for få timer efter uniersel anæstesi Sikker evidens for at den kognitive funktion og evnen til at køre bil i en simulator for de fleste patienter er nedsat i timer efter sedation og efter anæstesi men næppe i 24 timer generelt Enkelte patienter har dog påvirket kognitiv funktion i dage/uger. Betydningen for street fit er ukendt Brugen af morfin udsætter tidspunktet for tilladt bilkørsel De ældre patienter er længere om at restitueres men betydningen for street fit er ukendt Det er uvist i hvilket omfang resultater fra især de kognitive funktionstest men også den simulationsbaserede bilkørsel direkte kan overføres til at afgøre hvornår det er sikkert at færdes alene hjemme og i trafikken Der er fortsat ikke evidens for rutinemæssigt at kræve en pårørende hjemme i 24 timer eller til næste dag efter dagkirurgi.

22 Tak for opmærksomheden

23

24 Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin, Rekommandation for ambulant anæstesi Ved udskrivelse af dagkirurgiske patienter kræves: Hjemtransport med kompetent ledsager: patienttransport/taxa eller i bil med pårørende som chauffør. Der er ikke evidens for som rutine at kræve tilstedeværelse af anden habil person i hjemmet efter dagkirurgi, men individuelle sociale faktorer kan nødvendiggøre det. Opererende afdeling kan forlange dette efter udvalgte operationer.

25 Restitution efter operation og anæstesi Potentielle betydende faktorer Individuelle (ex. comorbiditet, intellekt, alder, robusthed, manglende søvn) Præmedicin (benzodiazepin) Anæstesi (universel, lokal/regional, sedering, anæstesi midler, varighed) Operation (stor/lille kirurgi, fysisk handicap ) Det kirurgiske stress respons Smerter og smertebehandling (opioider)

26 Restitution efter operation og anæstesi Potentielle betydende faktorer Individuelle (ex. comorbiditet, alder, nervøsitet, manglende søvn) Præmedicin (benzodiazepin) Anæstesi (universel, lokal/regional, sedering, anæstesi midler, varighed) Operation (stor/lille kirurgi, fysisk handicap ) Det kirurgiske stress respons Smerter og smertebehandling (opioider)

27 Postoperativ opioid efter dagkirurgi Hvornår er patienterne street fit Morfin* In general, the right to operate vehicles depends upon the cognitive functions of the patient, which must be assessed by the prescribing physician. Regular treatment with immediate-release opioids is not considered compatible with driving. As a rule of thumb, after a single dose of these medications, driving can be resumed safely and legally after 5 times the elimination half life. In the case of morphine this would correspond to 15 hours. Following treatment for a longer period or high-dose treatment a driving pause of two weeks is often relevant, based on an individual assessment *Institut for Rationel Farmakoterapi. Syddansk Universitet. April 2014

28 Farmakokinetik for anæstesimidler/opioider Propofol Phentanyl Sufentanil Alfentanil Remifentanil Morfin Oxynorm Midazolam T ½ β (plasma eliminations fase) min min (større doser, alder) timer (større doser) 1(5) 150 min (større doser) 3 10 min 2-4 timer timer timer *Produkt resumé

29 Farmakokinetik for anæstesimidler/opioider Tid til ophørt virkning (5 x T½) T ½ β (plasma eliminations fase) 5 x T½β (estimeret) Propofol min timer Phentanyl min (større doser, alder) 1 ¼ - 30 timer Sufentanil timer (større doser) 20 timer 3.3 dgn Alfentanil 1(5) 150 min (større doser) 5(25) min 12.5 timer Remifentanil 3 10 min min Morfin 2-4 timer timer Oxynorm timer timer Midazolam timer timer

30 Konceptet De 5 halveringstider

31 1. spørgsmål Alene hjemme efter dagkirurgi? 4 års opfølgning på et nyt koncept i Dagkirurgi Herlev Hospital Baggrund Systematisk tlf. opfølgning gennem mere end 20 år dagen efter operation kunne ikke dokumentere kritiske episoder 10% af de dagkirurgiske patienter havde svært ved at finde en pårørende til at være hos sig efter udskrivelse og 50% syntes det var unødvendigt med en pårørende (spørgeskemaundersøgelse 2010) Et mangeårigt krav om en voksen hjemme hos patienten efter udskrivelse savnede faglig dokumentation

32 Enlige voksne i Danmark pr. 1. januar 2015 Enlige voksne Alle voksne Enliges andel Alle aldre Mænd Kvinder

33 Overses patienter der er indlagt kort efter udskrivelse? Er der et mørketal? September 2014-november pt der ikke kunne kontaktes telefonisk blev fulgt i det patient-administrative system. 340 pt var ikke indlagt 32 pt var indlagt direkte fra afdelingen 2 pt indlagt dagen efter operation (kirurgisk abort med abdominal smerter og feber, hysteroskopi med feber og influenza)

34 Tid til street fit skal altid baseres på en individuel faglig vurdering af patienten Alder - både høj og lav alder Individuelle forskelle i omsætningshastighed af lægemidler Præopertiv morbiditet Forudgående søvn Almen tilstand (smerter, kvalme, svimmelhed) Mobilitet relateret til operation

35 1. spørgsmål Er det velbegrundet som rutine at kræve at alle dagkirurgiske patienter har en voksen person hos sig i 24 timer/indtil næste dag efter enhver form for anæstesi/sedering?

36 2. spørgsmål Er det velbegrundet som rutine at forbyde bilkørsel/bevæge sig i trafikken i 24 timer/indtil næste dag efter enhver form for anæstesi/sedering i forbindelse med dagkirurgi?

37 Konklusion Betydningen af selve operationen for tiden til street fit er ukendt Der skeldnes ikke mellem at køre bil, tage bussen eller gå hjem Det er ikke muligt helt at undgå et individuelt faglig skøn til vurdering af tiden til street fit Der er behov for et mere differentieret nationalt regelsæt for hvornår en patient er street fit Der er behov for en juridisk vurdering af konsekvenserne for patient og personale ved et eventuel uheld/ulykke

38 Dagkiurgi og bilkørsel Der findes ingen data om remifentanils betydning for den cognitive funktion efter anæstesi Der findes ikke data om bilkørsel efter anæstesi + postoperativ opioid til smertebehandling Der findes ikke data om anæstesi, bilkørsel og alder

39 Konklusion Sikker evidens for at den kognitive funktion og evnen til at køre bil er nedsat efter sedation eller efter anæstesi Der er ikke evidens for et generelt forbud mod bilkørsel i 24 timer efter dagkirurgi uanset anæstesiform og varighed Det er vanskeligt med overbevisning at forklare en patient at der er kørselsforbud i 24 timer eller til næste dag efter 10 min rus med 20 mg propofol og 20 mikrogr remifentanil Det synes rigtigt at kræve chauffør til hjemtransport inden for få timer efter generel anæstesi Den kognitive funktion hos ældre er længere om at normaliseres efter anæstesi men betydningen for street fit er ukendt Benzodiazepiner forlænger tiden til street fit Brugen af centralt virkende analgetika forlænger tiden til street fit betydelig Konceptet 5 x T ½ som estimat for hvornår centrale analgetika er under bagatelgrænsen er fornuftigt

40 Konklusion Betydningen af selve operationen for tiden til street fit er ukendt Kravet om en pårørende i 24 timer eller til næste dag er ikke evidenbaseret Der skeldnes ikke mellem at køre bil, tage bussen eller gå hjem Det er ikke muligt helt at undgå et individuelt faglig skøn til vurdering af tiden til street fit Der er behov for et mere differentieret nationalt regelsæt for hvornår en patient er street fit Der er behov for en juridisk vurdering af konsekvenserne for patient og personale ved et eventuel uheld/ulykke

41 Alene hjemme efter dagkirurgi. 4 års opfølgning 113 patienter med behov for en pårørende Problemet og løsningen Løsning Problem Egen hjælp Hjemme pleje Pårørende Egen læge Hospitals læge Vagtlæge Ikke angivet I alt Utrygt Smerter Kvalme el opkast svimmel Daglige gøremål Forbindings skift Blødning 1 1 Diverse Ikke angivet I alt

42 Hvad menes der med at være Street-fit? Street-fit når patienten har genvundet normale somatiske, psykiske og kognitive funktioner i et omfang der sikrer mod at udsætte sig selv eller sine omgivelser for potentiel eller konkret fysisk skade eller foretager skadelige beslutninger på egne eller andres vegne.

43 Antal patienter der angav, at der ikke var behov for en pårørende hjemme Problem og løsning Problem Egen hjælp Hjemme pleje Pårørende Løsning Egen læge Hospitalslæge Vagtlæge Ikke angivet Utrygt 1 1 Smerter Kvalme el opkast diare obstipation svimmel Daglige gøremål 0 Forbindings skift Blødning Diverse Problemet ikke angivet I alt I alt

44 Projekt Nyt Herlev hospital

45 Projekt Nyt Herlev hospital