Referat Sundheds- og Forebyggelsesudvalget's møde Torsdag den Kl. 16:00 Kantinen, Svinget 14

Transkript

1 Referat Sundheds- og Forebyggelsesudvalget's møde Torsdag den Kl. 16:00 Kantinen, Svinget 14 Deltagere: Masoum Moradi, Ulrik Sand Larsen, Bo Hansen, Gert Rasmussen, Ulla Larsen Indholdsfortegnelse Sag Tekst Sidenr. 1. Budgetopfølgning pr. juli Revideret udkast til grundaftale Sygehusspecifikke aftaler Kommunespecifikke aftaler Forebyggende hjemmebesøg - Kvalitetsstandard Til efterretning...4

2 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Budgetopfølgning pr. juli /6685 Beslutningstema: Budgetopfølgning. Sagsfremstilling: Budgetopfølgningen pr. 31. juli 2010 for Sundheds- og Forebyggelsesudvalgets område forelægges. Indstilling: Administrationen anbefaler, at budgetopfølgningen tages til efterretning. Bilag: Åben - Budgetopfølging SFU Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Taget til efterretning. 2. Revideret udkast til grundaftale /36686 Beslutningstema: Sundhedsaftalens reviderede udkast til grundaftale Sagsfremstilling: Sundhedsaftalen består af: grundaftale som er gældende for hele Regionen sygehusspecifikke aftaler som er gældende for en eller flere kommuner og et eller flere sygehuse kommunespecifikke aftaler som er gældende for den enkelte kommune og det enkelte sygehus Udkast til grundaftale blev behandlet på Sundheds- og forebyggelsesudvalgets møde den , og der blev afsendt høringssvar til Region Syddanmark. På baggrund af høringssvarene er grundaftalen nu revideret. Den reviderede grundaftale godkendes i Sundhedskoordinationsudvalget ultimo september/primo oktober, og vil herefter danne grundlag for den politiske forhandling mellem Region Syddanmark og Kommunerne. Denne forhandling er i Svendborg Kommune aftalt til den 2. november

3 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den På Sundheds- og Forebyggelsesmødet den 2. september 2010 vil ændringerne i forhold til sidste gennemgang blive præciseret. Den reviderede grundaftale vil blive eftersendt. Lovgrundlag: Sundhedslovens 205 Indstilling: Administrationen indstiller, at sagen drøftes. Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Drøftet. 3. Sygehusspecifikke aftaler /36686 Beslutningstema: Sundhedsaftalens sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital - Svendborg Sygehus Sagsfremstilling: Sundhedsaftalen består af: grundaftale som er gældende for hele Regionen sygehusspecifikke aftaler som er gældende for en eller flere kommuner og et eller flere sygehuse kommunespecifikke aftaler som er gældende for den enkelte kommune og det enkelte sygehus Der er udarbejdet en række sygehus specifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital - Svendborg Sygehus De sygehusspecifikke aftaler vil ligesom grundaftalen, danne grundlag for den politiske behandling mellem Region Syddanmark og Svendborg Kommune, som finder sted den 2. november På mødet den 2. september 2010, vil de sygehusspecifikke aftaler blive gennemgået. Lovgrundlag: Sundhedslovens

4 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Indstilling: Administrationen indstiller, at sagen drøftes. Bilag: Åben - Sygehusspecifikke aftaler OUH Fyn Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Drøftet. 4. Kommunespecifikke aftaler /36686 Beslutningstema: Sundhedsaftalens kommunespecifikke aftale mellem Svendborg Kommune og OUH Odense Universitetshospital - Svendborg Sygehus Sagsfremstilling: Sundhedsaftalen består af: grundaftale som er gældende for hele Regionen sygehusspecifikke aftaler som er gældende for en eller flere kommuner og et eller flere sygehuse kommunespecifikke aftaler som er gældende for den enkelte kommune og det enkelte sygehus De kommunespecifikke aftaler vil ligesom grundaftalen og de sygehusspecifikke aftaler, danne grundlag for den politiske behandling mellem Region Syddanmark og Svendborg Kommune, som finder sted den 2. november På Sundheds- og forebyggelsesmødet den 2. september 2010 vil den kommunespecifikke aftale blive gennemgået. Lovgrundlag: Sundhedslovens 205. Indstilling: Administrationen indstiller, at sagen drøftes. Bilag: Åben - Kommunespecifikke aftaler Svendborg 3

5 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Drøftet. 5. Forebyggende hjemmebesøg - Kvalitetsstandard 07/124 Beslutningstema: Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg. Sagsfremstilling: I forbindelse med genåbningen af budget 2010, besluttede sundhedsog forebyggelsesudvalget at reducere i tilbuddet om forebyggende besøg til ældre over 75 år. Lovændringen pr. 1. juli 2010 om forebyggende besøg til ældre angiver at borgerne over 75 år skal tilbydes 1 årligt besøg, mod tidligere 2 årlige besøg. På baggrund af lovændringen og besparelsen er det i Svendborg Kommune besluttet, at serviceniveauet reduceres, og opgaven med at varetage besøgene, overgår til ældreområdet pr Der er udarbejdet en ny kvalitetsstandard for besøgene. Høringssvar fra Ældrerådet vil foreligge på mødet. Lovgrundlag: Servicelovens 79a. Indstilling: Administrationen indstiller, at kvalitetsstandarden for forebyggende besøg pr godkendes. Bilag: Åben - Budget reduktionsblokke - afbureaukratisering ift. forebyggende hjemmebesøg Åben - Revideret kvalitetsstandard - forebyggende hjemmebesøg Beslutning i Sundheds- og Forebyggelsesudvalget den : Godkendt. 6. Til efterretning 10/1339 4

6 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Beslutningstema: Til efterretning Sagsfremstilling: 1. Orientering fra formanden 2. Orientering fra udvalgets medlemmer 3. Orientering fra direktørområdet 1. Tilsagn om 7.7 mio. kr. fra satsmidlerne til "En Sund hverdag i Hømarken" 2. Forlængelse af projekt "Alkoholforebyggelse i kommunen" samt puljemidler 3. Status på genoptræningsområdet 4. Afholdelse af oktober måneds udvalgsmøde 5

7 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget s møde den Underskriftsblad: Mødet sluttede kl.: 18:00 Masoum Moradi Ulrik Sand Larsen Bo Hansen Gert Rasmussen Ulla Larsen 6

8 Bilag: 1.1. Budgetopfølging SFU Udvalg: Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Mødedato: 02. september Kl. 16:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /10

9 Side 1 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Økonomisk oversigt (Mio. kr. Løbende priser) Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Regnskab 2009 Vedtaget budget 2010 Korrigeret budget 2010 Forventet regnskab 2010 Afvigelse i forhold til korr. Budget Drift Medfinansiering af sygehusvæsenet og andre sundhedsydelser 190,5 194,0 194,0 201,9 7,8 Kommunale opgaver 46,3 49,3 48,3 48,7 0,4 Heraf: Træning og forebyggende hjemmebesøg 12,9 12,5 13,0 13,2 0,2 Tandpleje 20,9 22,6 21,3 21,3 0,0 Sundhedspleje 8,4 8,5 8,5 8,3-0,2 Sundhedsfremme puljen/rammen 4,0 5,6 5,4 5,8 0,4 Drift i alt 236,9 243,3 242,3 250,5 8,2 Heraf overføres til 2011 (kommunale opgaver) 0,4 Anlæg: Tandpleje -0,1 0,0 9,1 0,4-8,7 Anlæg i alt -0,1 0,0 9,1 0,4-8,7 Heraf overføres til ,7 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget i alt 236,8 243,3 251,4 250,9-0,5 + angiver merudgift/mindreindtægt, - angiver mindreudgift/merindtægt Bevillinger 2009 Mio. kr. Tillægsbevillinger i Drift Mio. kr. Huslejebevilling vedr. tandklinikken flyttet fra drift til anlæg -1,4 Overførsler fra ,1 Besparelser ,2 Lokalløn forhandliger og overførsler fra barselpulje 0,5 Driftsbevillinger i alt -1,0 Tillægsbevillinger i Anlæg Mio. kr. Flytning af Café Aroma -0,5 Huslejebevilling vedr. tandklinikken flyttet fra drift til anlæg 1,4 Overførsel fra ,2 Anlægsbevillinger i alt 9,1

10 Side 2 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Økonomisk redegørelse Drift: Korrigeret budget for hele udvalget er 242,3 mio. kr., som ift. vedtaget budget er blevet nedjusteret med 1,0 mio. kr. Indenfor området er der omplaceret midler til opnormering på genoptræningsområdet. Budgetopfølgning for Sundheds- og Forebyggelsesudvalget pr. juli 2010 viser et forventet merforbrug på ca. 8,2 mio. kr. på driftsbudgettet. Merforbruget fordeler sig med 7,8 mio. kr. på medfinansieringsområdet og 0,4 mio. kr. på de kommunale områder. Allerede i 2009 kunne man se aktivitetsstigning på medfinansieringsområdet, som medførte merudgifter. Der er tilført kommunen 3,2 mio. kr. i midtvejsregulering, hvilket er godt 1 mio. kr. lavere end forventet udfra KLs foreløbige forventninger. Anlæg: På anlæg er der på nuværende tidspunkt et budget på 9,1 mio. kr., som består af overførsel fra tandpleje driften og genbevilling fra Der forventes udgifter på 0,4 mio. kr. i Medfinansiering af sygehusvæsenet og andre sundhedsydelser Området omfatter: aktivitetsbestemt medfinansiering af sygehusvæsenet, hvor kommunerne betaler bidrag pr. besøg/ ydelse/ indlæggelse kommunal finansiering, som omfatter færdigbehandlede patienter og borgere på hospice ophold, hvor kommunen betaler en takst pr. døgn. Området omfatter også specialiseret ambulant genoptræning. grundbidrag pr. borger finansiering af den vederlagsfri behandling, som i Svendborg Kommunen udføres hos privatpraktiserende fysioterapeuter Økonomisk oversigt for medfinansiering og andre sundhedsydelser (Mio. kr. Løbende priser) Medfinansiering af sygehusvæsenet og andre sundhedsydelser Regnskab 2009 Vedtaget budget 2010 Korrigeret budget 2010 Forventet regnskab 2010 Afvigelse i forhold til korr. Budget Drift Kommunal medfinansiering 110,2 110,4 110,4 118,9 8,4 Spec. ambulant genoptræning 2,2 2,4 2,4 1,6-0,8 Færdigbehandlede patienter og hospice 0,6 1,4 1,4 1,3-0,1 Vederlagsfri fysioterapi 8,1 8,3 8,3 8,7 0,4 Grundbidrag pr. borger 69,5 71,5 71,5 71,3-0,2 Drift i alt 190,5 194,0 194,0 201,8 7,8 + angiver merudgift/mindreindtægt, - angiver mindreudgift/merindtægt Økonomisk redegørelse Drift: Korrigeret budget på medfinansiering af sygehusvæsenet og andre sundhedsydelser er på 194,0 mio. kr. Allerede i 2009 kunne man se aktivitetsstigning på medfinansieringsområdet, som medførte merudgifter, og denne tendens er fortsat ind i I forventet regnskab er derfor lagt en forudsætning ind om en stigning resten af året i forhold til 2009.

11 Side 3 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Ligesom sidste år er der en forventning om høje udgifter på vederlagsfri fysioterapi området, hvor 2009 viste, at budgettet til opgaven, som kommunen fik via bloktilskuddet ikke var tilstrækkeligt. Merforbruget på de områder modsvares af et forventet overskud på den specialiserede genoptræning, kommunal finansiering og grundbidrag. Det resulterer i at der forventes et merforbrug på ca. 7,8 mio. kr. på hele medfinansieringsområdet. Svendborg Kommune har modtaget 3,2 mio. kr. i midtvejsregulering, hvilket er godt 1 mio. kr. lavere end det beløb, som KL havde forventet. Tabeller og nøgletal Grundbidrag og aktivitetsbestemt bidrag Grundbidrag pr. borger kr. pr. indbygger pr. år kr. pr. indbygger pr. år Stationær behandling, somatik, pr. indlæggelse Ambulant behandling, somatik, pr. besøg 30 % af DRG takst, maks kr. pr. indlæggelse. 30 %. af DRG takst, maks kr. pr. indlæggelse. 30 % af DAGS takst, maks. 320 kr. 30 % af DAGS takst, maks. 329 kr. Genoptræning under indlæggelse 70 % af genoptræningstakst 70 % af genoptræningstakst Stationær behandling, psykiatri, pr indlæggelse 60 % af sengetakst, maks kr. pr. indlæggelse 60 % af sengetakst, maks kr. pr. indlæggelse Ambulant behandling, psykiatri 30 % af besøgstakst 30 % af besøgstakst Færdigbehandlede patienter og hospice, pr døgn kr. pr. døgn kr. pr. døgn Speciallægebehandling, pr ydelse 30 % af honorar, max. 320 kr. 30 % af honorar, max. 329 kr. Øvrig takst vedr. praksissektor 10 % af honorar 10 % af honorar Træning og forebyggende hjemmebesøg Området omfatter: genoptræning efter sundhedslovens 140 genoptræning og vedligeholdelsestræning efter servicelovens 86 forebyggende hjemmebesøg uopfordret, men ikke uanmeldt besøg i borgerens eget hjem. Primær målgruppe er ældre over 75 år.

12 Side 4 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Økonomisk oversigt for træning og forebyggende hjemmebesøg (Mio. kr. Løbende priser) Træning og forebyggende hjemmebesøg Regnskab 2009 Vedtaget budget 2010 Korrigeret budget 2010 Forventet regnskab 2010 Afvigelse i forhold til korr. Budget Drift Kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning 12,0 11,6 12,1 12,2 0,1 Forebyggende hjemmebesøg 0,8 0,9 0,9 1,0 0,1 Drift i alt 12,9 12,5 13,0 13,2 0,2 + angiver merudgift/mindreindtægt, - angiver mindreudgift/merindtægt Økonomisk redegørelse Drift: Der er stadig stort pres på genoptræningsområdet på grund at stigende antal genoptræningsplaner. Det medfører også højere kørselsudgifter for kommunen, da det er lovpligtigt at transportere borgere til genoptræning, hvis borgerne ikke selv i stand til det. Der var sat nogle tiltag i gang i starten af året, som resulterer i at området nu forventer at klare sig indenfor budgetrammen. Der er stadig usikkerhed vedr. kørselsudgifter og refusioner fra andre kommuner. I forventet regnskab er der indregnet udgiften til opnormering, som blev godkendt på sundhedsudvalgets møde den 4. marts Ekstra udgiften er finansieret af genoptræning, tandpleje og sundhedspleje inventarbudgetter, samt kommunale projekter på sundhedsfremme området. Tabeller og nøgletal Kommunal genoptræning og vedligeholdelsestræning Antal Jan 10 Feb 10 Mar 10 Apr 10 Maj 10 Jun 10 Jul 10 Aug 10 Sep 10 Okt 10 Nov 10 Dec 10 Med plan, efter sundhedslovens Uden plan, efter servicelovens Uden plan, ny selvtrænere I alt I alt I alt I alt Tallene er akkumulerede ved hver måneds udløb. Tallene viser ikke, hvor mange der går ud af systemet.

13 Side 5 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Tandplejen Området omfatter: Børn- og unge tandpleje vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje til alle børn og unge under 18 år Omsorgstandpleje - ydes til borgere med nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap som vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud Specialtandpleje - ydes til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, praksistandplejen eller i omsorgstandplejen Økonomisk oversigt for tandplejen (Mio. kr. Løbende priser) Kommunal Tandpleje Regnskab 2009 Vedtaget budget 2010 Korrigeret budget 2010 Forventet regnskab 2010 Afvigelse i forhold til korr. Budget Drift Tandpleje børn og unge 19,7 21,5 20,2 19,7-0,5 Omsorgs og specialtandpleje 1,3 1,2 1,2 1,7 0,5 Drift i alt 20,9 22,6 21,3 21,3 0,0 Anlæg: Tandpleje -0,1 0,0 9,6 0,9-8,7 Anlæg i alt -0,1 0,0 9,6 0,9-8,7 Tandpleje i alt 20,8 22,6 31,0 22,2-8,7 + angiver merudgift/mindreindtægt, - angiver mindreudgift/merindtægt Økonomisk redegørelse Drift: Korrigeret budget på området er på 21,3 mio. kr. Området forventes at holde budgettet. Budgetopfølgning er lavet under forudsætning, at Odense, som udfører specialtandpleje for Svendborg Kommune, stadig er bagud med behandlingen i Hvis den forudsætning ikke holder, betyder det en ekstra udgift for tandplejen på 0,3 mio. kr. Anlæg: På anlæg er der et korrigeret budget på 9,1 mio. kr. Det indeholder overførsel fra tandpleje driften og genbevillingen fra Da det er mest sandsynligt, at største del af udgifter først kommer i 2011, forventes der kun et forbrug på 0,4 mio. kr. i 2010.

14 Side 6 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Sundhedsplejen Alle børnefamilier tilbydes sundhedspleje. Formålet er at bidrage til at sikre børn og unge en sund opvækst og skabe gode forudsætninger for en sund voksentilværelse. Økonomisk oversigt for sundhedsplejen (Mio. kr. Løbende priser) Sundhedspleje Regnskab 2009 Vedtaget budget 2010 Korrigeret budget 2010 Forventet regnskab 2010 Afvigelse i forhold til korr. Budget Drift Sundhedspleje 8,4 8,5 8,5 8,3-0,2 Drift i alt 8,4 8,5 8,5 8,3-0,2 + angiver merudgift/mindreindtægt, - angiver mindreudgift/merindtægt Økonomisk redegørelse Drift: Der forventes et lille mindreforbrug på området på grund af at en medarbejder ikke kommer tilbage fra orlov. Området forventer ikke at ansætte en i stedet for på grund af, at området er pålagt en årlig besparelse på 0,2 mio. kr. Sundhedsfremme-puljen/rammen Området omfatter forskellige sundhedsfremmende og forebyggende projekter. Økonomisk oversigt for sundhedsfremme puljen/rammen (Mio. kr. Løbende priser) Sundhedsfremme og forebyggelse Regnskab 2009 Vedtaget budget 2010 Korrigeret budget 2010 Forventet regnskab 2010 Afvigelse i forhold til korr. Budget Drift Sundhedsfremme- almindelige kommunale projekter 4,0 5,6 2,7 3,1 0,4 Sundhedsfremme- specielle kommunale projekter 0,0 0,0 1,2 1,2 0,0 Sundhedsfremme- helt eller delvis statsfinansierede projekter 0,0 0,0 1,5 1,5 0,0 Drift i alt 4,0 5,6 5,4 5,8 0,4 + angiver merudgift/mindreindtægt, - angiver mindreudgift/merindtægt

15 Side 7 af 7 Acadresag: Budgetkontrol juli 2010 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Økonomisk redegørelse Drift: Korrigeret budget på området er på 5,4 mio. kr. På nuværende tidspunkt er der disponeret 5,8 mio. kr., som efterlader en negativ restpulje på 0,4 mio. kr. Den negative restpulje vedrører sundhedsudvalgets restbesparelse, som rent teknisk er lagt ind under forebyggelsespuljen. Sundhedsfremme og forebyggelse pulje (mio. kr.) Sundhedsfremme og forebyggelse budgettet i alt 5,4 Disponeret til almindelige kommunale projekter 2,7 Disponeret til specielle kommunale projekter 1,4 Disponeret til helt eller delvis statsfinansierede projekter 1,6 Ikke disponeret beløb = resten af besparelseskrav -0,4

16 Bilag: 3.1. Sygehusspecifikke aftaler OUH Fyn Udvalg: Sundheds- og Forebyggelsesudvalget Mødedato: 02. september Kl. 16:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /10

17 Sundhedsaftaler Sygehusspecifikke aftaler mellem de fynske kommuner og OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus august 2010 Indstilling på baggrund af møde mellem de to samordningsfora på Fyn i Odense d. 19. august Deltagende kommuner: Assens, Faaborg-Midtfyn, Kerteminde, Langeland, Nordfyns, Nyborg, Odense Svendborg og Ærø. 1

18 Indholdsfortegnelse Værdier, samarbejde og organisering...3 Deling af information om økonomi og kapacitet...5 Indsatser for personer med kronisk sygdom...6 Indlæggelses- og udskrivningsforløb...9 Genoptræning...11 Behandlingsredskaber og hjælpemidler...13 Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse...14 Bilag til sygehusspecifikke aftaler...15 Bilag A: Kommissorium for Samordningsforum Fyn...16 Bilag B: Patientforløb ved udvalgte kroniske sygdomme...18 Bilag C: Aftale vedr. hjemmebesøg ml. OUH og de fynske kommuner...29 Bilag D. Oversigt over forhåndstilsagn

19 Værdier, samarbejde og organisering Fælles lokalt samordningsforum for hele Fyn SOFF- med fælles underliggende udvalg. Samordningsforum Fyn sekretariat Indlæggelser og udskrivninger Genoptræning Hjælpemidler Forebyggelse og Økonomi sundhedsfremme Børneområdet evt. Ovenstående model viser et fælles lokalt samordningsforum for alle de fynske kommune og OUH. I tilknytning til det lokale samordningsforum er der etableret en række udvalg på forskellige områder. Samordningsforum Fyn På det somatiske område koordineres det lokale samarbejde mellem de fynske kommuner og OUH gennem Samordningsforum Fyn. Samordningsforum Fyn er en fusion af de to tidligere lokale samordningsfora på Fyn. I regional sammenhæng og regionale fora opretholdes repræsentation svarende til to samordningsfora dvs en repræsentant fra Odense Kommune, en repræsentant fra de øvrige kommuner samt 2 repræsentanter fra OUH. Samordningsforum Fyn omfatter alle kommuner på Fyn samt Langeland og Ærø kommuner. Samordningsforum har en ledelsesrepræsentant fra hver kommune, repræsentanter fra almen praksis samt repræsentanter fra OUH og sekretariat. Der afholdes 4-6 møder årligt. Der vælges et formandskab for en fireårig, svarende til sundhedsaftalens aftaleperiode. Såfremt formanden er fra sygehusområdet, skal næstformanden være fra kommuneområdet og omvendt. Der er et årligt skift mellem formandsfunktion og næstformandsfunktion. Formandskabet serviceres af et fælles sekretariat bestående af to kommunale konsulenter, hvoraf den ene er fra Odense Kommune samt en - to konsulenter fra sygehuset. Kommissorium for Samordningsforum Fyn indgår som Bilag A. Samordningsforum udarbejder selv forretningsorden. Samordningsforum kan nedsætte udvalg ad hoc. Samordningsforum Fyn har nedsat følgende udvalg: Udvalg vedr. ind- og udskrivning Udvalg vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber 3

20 Udvalg vedr. genoptræning Udvalg vedr. forebyggelse og sundhedsfremme Ad hoc udvalg vedr. økonomi og aktivitet Samordningsforum Fyn udarbejder kommissorier for underudvalg og ad hoc grupper Ved overgangen til sundhedsaftaler vil der endvidere blive nedsat en arbejdsgruppe som skal afdække behov for etablering af et udvalg vedr. børneområdet. Utilsigtede hændelser behandles i det relevante udvalg. Fremføring af sager fremsendes til Sekretariatet for Samordningsforum Fyn, som foretager videre ekspedition til udvalget. Børneområdet herunder fødsler - behandles indtil videre i Udvalg for ind- og udskrivning. Evt. andre udvalg vil blive nedsat på beslutning i Samordningsforum Fyn. Udvalgene får opgaver fra og rapporterer til Samordningsforum Fyn. Opgaverne kan vedrøre planlægning, samordning og udvikling. Stående udvalg har ansvar for et årligt temamøde i Samordningsforum Fyn, hvor emner indenfor deres ansvarsområde drøftes nærmere. Udvalgene sammensættes, som det fagligt set findes mest hensigtsmæssigt. Som udgangspunkt tilstræbes repræsentation fra alle kommuner i Samordningsforum Fyn, OUH samt almen praksis. En kommune kan dog vælge at deltage på orienteringsbasis dvs. blot at modtage referater mv. Formandskab og sekretariatsbetjening aftales, når udvalget nedsættes. Stående udvalg skal afgive en årsberetning. Udviklingspulje Der kan indgås en årlig aftale om betaling til en fælles udviklingspulje. Formålet med Udviklingspuljen er at understøtte et kreativt og fagligt udviklende samarbejde i rehabiliterings- og plejeforløb mellem OUH og kommuner i Samordningsforum Fyn. Aftalen indebærer, at kommunerne bidrager med 0,35 kr pr borger. OUH bidrager med samme beløbsstørrelse som kommunerne samlet set. Samordningsforum Fyn udarbejder kommissorium for puljen som uddeles efter ansøgning. Almen praksis Både OUH og de fynske kommuner er opmærksomme på at inddrage almen praksis i implementering af sundhedsaftalerne. De fleste kommuner har ansat kommunal praksiskonsulent. Tilsvarende har OUH praksiskonsulenter tilknyttet afdelingerne. Ansat kommunal praksiskonsulent fungerer de fleste steder som bindeled til lokale lægepraksis/ den lokale organisation for almen praksis (lægelaug/bylægeforening). De regionalt ansatte praksiskonsulenter på OUH har til opgave koordinere mellem sygehus og almen praksis. Hver sygehusafdeling har en praksiskonsulent ansat. De regionalt ansatte praksiskonsulenter deltager i udvalgene under Samordningsforum Fyn. 4

21 Deling af information om økonomi og kapacitet Udvalg om dokumentation og analyser i relation til sundhedsøkonomi Samordningsforum Fyn nedsætter et udvalg ad hoc, der har til opgave at analysere og følge den kommunale aktivitetsbaserede medfinansiering, samt udarbejde konsekvensberegninger i forbindelse med eventuelle opgaveoverdragelser mellem sektorerne samt udarbejde andre relevante sundhedsøkonomiske analyser. Samordningsforum Fyn er opgavestiller. 5

22 Indsatser for personer med kronisk sygdom I erkendelse af at Regionernes Takstnævn endnu ikke har opnået en aftale med PLO vedr. honorering af almen praksis for medvirken i det tværsektorielle samarbejde herunder patientforløbsprogrammerne, forslås det, at der arbejdes med implementering af patientforløbsprogrammerne for kronisk syge i to trin. Første trin er en aftale mellem sygehus og kommune - næste trin er en fuld udrulning, hvor almen praksis får den centrale rolle den var tiltænkt. Dermed udsættes arbejdet med Patientens Plan og stratificering til andet trin. Nærværende aftale omfatter trin et. Patientforløb Det Administrative Kontaktforum i Syddanmark har godkendt patientforløbsprogrammer for områderne KOL, hjerte og diabetes II som anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt ml. almen praksis, kommuner og sygehuse. Med baggrund i patientforløbsprogrammerne varetager kommuner, almen praksis og OUH følgende opgaver i patientforløbene i forhold til borgere, der har været indlagt: Patientundervisning OUH Kommune Almen praksis Indledende motivation og samtale inden udskrivelse. Undervisning i sygdomsforståelse og behandling. Støtte til sygdomsforståelse, understøtte patientens handlekompetence Gruppebaseret, samt gennem visiterede ydelser (sygepleje, hjemmepleje). Patientinformation. Individuel. Henvisning til kommunalt tilbud. Rygestop Indledende information og motivation. Indledning af evt. farmakologisk behandling. Gruppebaseret rygestoptilbud. Individuelt rygestoptilbud. Afslutning af evt. farmakologisk behandling. Alkohol Indledende information og motivation. Tilbud om alkoholbehandling. Henvisning til kommunalt tilbud. Kost Individuel ernæringsscreening og evt. diætetisk opfølgning. Kostvejledning. Gruppebaseret, samt gennem visiterede ydelser (sygepleje, hjemmepleje). Henvisning til kommunalt tilbud. Evt. henvisning til diætist Indledende information og motivation. Evt. individuel kostvejledning Fysisk træning Indledende information og motivation. Superviseret træning. 1. Fysisk træning i forbindelse med patientuddannelse/patientforløb 2. Ved funktionstab, er der tale om genoptræning, og sygehuset sender en genoptræningsplan til kommunen. 3. Opfølgende og fastholdelse eks via vedligeholdelsestræning efter Henvisning til kommunalt tilbud Evt. henvisning til privat fysioterapi 6

23 serviceloven Evt. opfølgende gruppebaseret tilbud/vedligeholdelsestræning. Psykosocial støtte Samtaler med patient og evt. pårørende. Kommunal sagsbehandler. Netværksdannelse lokalt Samtaler med patient og evt. pårørende. Evt. henvisning til psykolog Evt. henvisning til kommunal sagsbehandler. Medicinsk behandling Fastlæggelse og igangsætning af medicinsk behandling. Vejledning i medicinanvendelse og selvmonitorering. Støtte til vejledningen gennem visiterede ydelser (sygepleje, hjemmepleje). Fastlæggelse og igangsætning af medicinsk behandling. Kontrol og opfølgning Kontrol. Opfølgning efter individuel faglig vurdering. Kontrol. Opfølgning efter individuel faglig vurdering. Det skal afklares hvordan sygehuset og almen praksis kan henvise til fysisk træning i forbindelse med patientuddannelse uden at henvisningen kategoriseres som en genoptræningsplan. Patientforløbene tiltrædes differentieret af kommunerne: Som minimum sørger kommunen for at råde over de ovenstående ydelser i skemaet. Dertil kan indgås aftale om, at kommunen tiltræder forløbsprogrammerne som fremgår af bilag B. Det nærmere indhold af elementerne vil være et udviklingsarbejde i aftaleperioden. OUH forpligter sig til at medvirke i at oplære de kommunale medarbejdere, som indgår i patientforløbsprogrammerne på kronikerområdet. Denne oplæring ventes afviklet som led i udmøntning af kronikermidlerne i Region Syddanmark. OUH udpeger en programkoordinator (diseasemanager) ved hver behandlingsenhed (Odense og Svendborg), som vil være kontaktperson til kommunerne vedr. det specifikke program (KOL/hjerte/Diabetes II). Det forventes at der etableres et tværsektorielt netværk omkring hvert af patientforløbsprogrammerne. Kommunen udpeger en programkoordinator der indgår i netværket for hvert af patientforløbsprogrammerne. OUH redegør for de ydelser, der har dokumenteret grundlag for effekt i patientuddannelsen ved de respektive programmer. Parterne leverer som minimum de angivne ydelser, når man tilslutter sig et patientforløbsprogram. OUH følger i samarbejde med kommunerne kvaliteten i patientuddannelsen både på sygehuset og i kommunerne. I første omgang ved strukturmål, siden ved proces- og resultatmål Lokale forløbsprogrammer for KOL, hjerte og diabetes II mellem de fynske kommuner og OUH indgår som Bilag B. En oversigt over kommuner som forventer at deltage fremgår af bilag D. OUH Kommunerne ønsker tilføjet i tabellen under rygestop Sygehuset påbegynder individuelt rygestop og farmakologisk behandling under indlæggelsen, når 7

24 det er relevant. 8

25 Indlæggelses- og udskrivningsforløb Samarbejde Der forventes en fortsat udvikling af SAM:BO og at udvalget indgår i videreudvikling af SAM:BO. Formidling af særlige behov vedr. ernæring Med henblik på at fremme sundhed og understøtte patientbehandlingen gennemfører OUH ernæringsscreening af patienterne ved indlæggelse. Når sygehuset har iværksat ernæringsbehandling, formidles patientens ernæringsstatus, diætplan og evt. behov for diætistbehandling i udskrivningsrapporten. Patientidentifikation Uledsagede borgere, som ikke er i stand til at svare for sig selv, og som indlægges fra plejehjem eller tilsvarende bosteder med personale i døgndækning, får efter samtykke påsat ID-armbånd inden transport til sygehus af en person der kender patienten. Hvis påsat ID armbånd ikke er muligt sikres borgeren ledsagelse af en person, der kan identificere borgeren. 1 Aftaleparterne er forpligtigede til at have retningslinjer på området, bl.a. for sikring af patientens identitet ved påsætning af identitetsarmbånd. Samarbejde vedr. børn Børn er omfattet af SAM:BO aftalen. OUH og kommunerne tager fat på implementering af SAM:BO på børneområdet. Der medsættes en ad hoc gruppe til dette. Gruppen skal i den kommende periode arbejde på at finde den bedste kommunikationsvej tværsektorielt, når der er tale om opfølgning af behandlingsforløb for børn. Der skal udarbejdes en samarbejdsaftale bl.a. om elektronisk overførsler af informationer til sundhedstjenesten, om udskrivningsprocedure og opfølgning i forhold til for tidligt fødte børn. Hjemmebesøg Aftale vedr. Hjemmebesøg indgået mellem OUH og de fynske kommuner er gældende, med justeringer. Aftalen indgår som Bilag C. Medicin Udvalget vedr. ind- og udskrivning udarbejder retningslinier for håndtering af dosisdispenseret medicin på baggrund af det regionale oplæg der ventes i efteråret Medicin ved udskrivelse fra MIFAM: Ved udskrivelsen er medicin, der er ordineret i forbindelse med behandlingen på MIFAM, sikres det at patienten har medicin til rådighed til en ubrudt behandling og medicinen kan erhverves fra et apotek. Kvalitetsmonitorering og opfølgning Udvalget vedr. ind- og udskrivning følger løbende op på de nævnte forhold og afrapporterer til Samordningsforum Fyn. Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet drøftes på Samordningsforum Fyns møder. For eksempel diskuteres: Indlagte færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid 1 Dette er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring af forvekslinger i sundhedsvæsenet En ny vejledning er varslet for 2009, men er ikke publiceret endnu. Det afgørende er, at den, som evt. påsætter et armbånd, kender den person der er tale om. Det gælder også såfremt borgeren/patienten ledsages - ledsageren skal kende den ledsagede. 9

26 Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Omlægning i den kommunale sygeplejen Genindlæggelser Ortopædkirurgiske operationer Hjemmebesøg varetaget af sygehuset Journalaudit i forhold til uhensigtsmæssige indlæggelser I Det lokale Samordningsforum er det aftalt, at der igangsættes en journalaudit mellem de fynske kommuner og OUH vedrørende uhensigtsmæssige indlæggelser. Forinden gennemgangen af et aftalt antal journaler aftales definitionen på en uhensigtsmæssig indlæggelses, som således vil ligge til grund for journalaudit en. Journalaudit en opstartes Ansvarlig: udvalg for indlæggelser og udskrivelser Kontaktmulighed i dagtiden på hverdage For kommuner med mere end borgere er kommunens visitatorer tilgængelige for telefonisk henvendelse i dagtiden på hverdage. Øvrige kommuner kan kontaktes via sms i dagtid udenfor telefontiden. I forhold til planlægning af udskrivelser er OUH s afdelinger ligeledes tilgængelig i dagtiden. 10

27 Genoptræning Genoptræningsplanen I aftaleperioden tilstræbes en it-teknisk løsning, således at feltet med patientens telefonnummer automatisk overføres på genoptræningsplanen. Tlf.nr. skrives under kliniske oplysninger i genoptræningsplanen, indtil det måtte fremgå som pkt. i DGOP. Genoptræningsplanen skal påføres diagnose og evt. bi-diagnoser. Skrives under kliniske oplysninger. Supplerende faglige oplysninger De kliniske afdelinger er ansvarlige for, at deres standardregimer er tilgængelige på VisinfoSyd. Standardregimer og genoptræningsplaner bruges som det primære kommunikationsredskab mellem sektorerne. Hvis operation/behandlingsplan ikke følger standardregimerne, som er tilgængelige på Visinfosyd, skal det fremgå af og beskrives i genoptræningsplanen, fx skal operatørens plan fremgå af genoptræningsplanen. Hvis standardregime ikke findes på Visinfosyd, skal operatørens plan altid fremgå af genoptræningsplan. Undtagelsesvis kan det være nødvendigt, at ergo- og fysioterapeuter kontakter den behandlende afdeling for at indhente supplerende oplysninger, hvis disse ikke fremgår af genoptræningsplanen. Nødvendige journaloplysninger kan for eksempel være: Operationsbeskrivelser Relevante sygdomsoplysninger Beskrivelse af den genoptræning, der har fundet sted under indlæggelsen. Indhold og resultat af specialiseret genoptræning forud for alment ambulant genoptræningsforløb (Kan udelades, når OUH leverer slutstatus). Patientens mundtlige samtykke til genoptræningen omfatter også afgivelse af relevante journaloplysninger for det aktuelle genoptræningsforløb. Håndkirurgi I aftaleperioden skal der være et særlig fokus på patienter med håndkirurgiske problemstillinger og hvornår der er behov for tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau, der udløser en specialiseret genoptræningsplan. Der gøres op på antallet af almene og specialiserede genoptræningsforløb indenfor det håndkirurgiske område 2 gange i aftaleperioden, første gang i Hjemmebesøg Aftale vedr. Hjemmebesøg indgået mellem OUH og de fynske kommuner er gældende med justeringer. Aftalen indgår som Bilag C. Udvidet koordinering i forbindelse med udskrivelse af patienter med apopleksi Inden udskrivelse af patienter med moderat til svær hjerneskade, der har været indlagt mere end 14 dage, anmoder OUH i forløbsplanen om at patienten udskrives med udvidet koordinering. OUH sikrer, at navnet på kontaktergoterapeut og fysioterapeut fremgår af forløbsplanen. I aftaleperioden arbejdes på at etablere en udvidet koordinering af patientens overgang fra sygehus til hjemmet. Aftalen indebærer: at en kommunal terapeut mødes med patient og terapeuter på sygehuset før udskrivelse med henblik på at aftale dato for start på genoptræning efter udskrivelse og mhp. at få informationer om patienten til brug for den videre genoptræning i kommunen. at patienter med let skade besøges/kontaktes af en kommunal terapeut indenfor 5 dage efter udskrivelse, med henblik på at drøfte den videre genoptræning i kommunen samt aftale dato for, hvornår genoptræningen begynder. 11

28 Tværsektoriel kompetenceudvikling Der er etableres et fagligt tværsektorielt udviklingsforum for terapeuter mellem OUH og de fynske kommuner. 12

29 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Hjemmebesøg Aftale vedr. Hjemmebesøg indgået mellem OUH og de fynske kommuner er gældende med justeringer. Aftalen indgår som Bilag C. 13

30 Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Samarbejde vedr. borgere med alkohol eller stofmisbrug Den Danske Kvalitetsmodel angiver en række områder, hvor det kræves at sygehuset beskriver sin aktivitet. Et af områderne vedrører indsats og tilbud i forhold til patienter, hvis livsstil har væsentlig negativ betydning for deres helbred. Sygehuset skal således blandt andet beskrive hvordan personalet opsporer og handler i forhold til patienter med et misbrug af alkohol. Der skal senest i 2011 indgås aftale om hvordan evt. henvisning og samarbejde med kommunale alkoholbehandlingscentre bør foregå. Ulykkesregistrering Med henblik på at skabe mulighed for at kunne planlægge målrettede ulykkesforebyggende tiltag i kommuner og i Vejdirektoratet indsamler OUH data vedrørende de ulykker der foranlediger skadestuebehandling på Fyn (OUH). Der indgås aftale med de kommuner som ønsker det, om at levere data vedr. ulykker som indtræffer i kommunen og behandles på skadestue i OUH. Rutinetabeller offentliggøres løbende ( mens særlige opgørelser og udtræk forudsætter finansiering fra kommunerne. Faldforebyggelse På baggrund af udarbejdet HMTV om fald igangsættes et tværsektorielt samarbejde mellem OUH og de kommuner under Samordningsforum Fyn, der ønsker det, om at udarbejde en handleplan til forebyggelse af fald hos ældre borgere. Servicering af kommuner på området infektionshygiejne Der indgås aftale med de kommuner der måtte ønske det, om at servicere på området infektionshygiejne. Hensigten er at forebygge og begrænse spredning af smitsomme sygdomme. Det vil sige forebyggende hygiejnemæssige tiltag inden en smitsom tilstand optræder og smitteopsporing og smitte begrænsende tiltag, når en smitsom tilstand optræder i kommunens institutioner. OUH kan såfremt et vist antal kommuner på Fyn tilslutter sig, tilbyde disse ydelser til ca. kr. 2,40 pr borger. En oversigt over kommuner som forventer at deltage fremgår af bilag D. KRAM OUH vil formidle behov og motivation for egenindsats vedr. KRAM faktorerne til egne læge via epikrisen, eventuelt også via forløbsplanen til kommunen for de 5-8% af patientforløbene, der afsluttes med en sådan. OUH vil i løbet af aftaleperioden formilde oplysning vedr. kost, motion, alkohol- og rygevaner samt oplysning om patientens aktuelle motivation livsstilsændring i epikrisen. Sorggrupper for forældre der har mistet et barn i forbindelse med fødsel Der indledes drøftelse af en finansieringsmodel med henblik på at opretholde et tilbud om sorggruppe for forældre, som har mistet barn ved sen spontan abort eller død i forbindelse med fødslen. OUH Mener der er tale om borgerrettet forebyggelse og dermed at det er en kommunal opgave. Kommuner Kommunerne mener det er en regional opgave. Det er en meget specialiseret opgave, der ikke kan håndteres i en kommune, da det er forældrenes kontakt til de læger og jordemødre der har været med i forløbet der har betydning 14

31 Bilag til sygehusspecifikke aftaler 15

32 Bilag A: Kommissorium for Samordningsforum Fyn Kommissorium for Samordningsforum Fyn Samordningsforum Fyn (SOFF) etableres i henhold til grundaftale for sundhedsaftaler mellem Region Syddanmark, almen praksis og kommunerne i Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus primære optageområde. Formålet med SOFF er, at skabe rammer for en konstruktiv dialog mellem sygehuset, almen praksis og de nærliggende kommuner med henblik på at fremme lokal samordning og sammenhæng i sundhedsydelserne, jf. sundhedsaftalerne. Samarbejdet skal baseres på gensidig åbenhed og dialog, i respekt for hver enkel parts opgaveansvar og regelgrundlag. Sammensætning SOFF omfatter kommunerne: Assens, Faaborg-Midtfyn, Kerteminde, Langeland, Nordfyn, Nyborg, Odense, Svendborg og Ærø samt almen praksis og OUH. Middelfart Kommune er associeret medlem af samordningsforum og underudvalg. Repræsentation OUH repræsenteres ved direktionen samt repræsentanter fra relevante afdelingsledelser. Hver kommune repræsenteres ved en ledelsesrepræsentant. Praksisområdet repræsenteres ved to praksiskoordinatorer fra OUH. Stedfortræder indtræder ved forfald. Opgaver SOFF har til opgave at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne og at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det sker bl.a. ved Varetagelse af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Initiere og følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål Fremme oplysning og faglig kontakt på tværs af sektorer, almen praksis og kommuner Til varetagelse af de specifikke elementer af sundhedsaftalerne nedsættes en række stående udvalg, som bistår SOFF i løsning af opgaver på de pågældende områder. SOFF kan også nedsætte arbejdsgrupper ad hoc. SOFF udarbejder kommissorier for disse udvalg/grupper. Det er SOFF s opgave, at bidrage til udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Sygehuset bidrager til belysning af konsekvenser af omlægninger af sygehus-aktiviteterne for den kommunale kapacitet, organisation, kompetencekrav og samarbejdsrelationer, herunder sammenhængen til almen praksis. Tilsvarende bidrager kommunerne med oplysning vedr. kommunal aktivitet på områder, som har betydning for realisering af sundhedsaftalerne og sygehusets behandlingskapacitet Tilbagemelding og reference SOFF afgiver en årlig beretning til sundhedskoordinationsudvalget om varetagelsen af opgaverne i henhold til sundhedsaftalerne samt om forhold, der har været drøftet i det forgangne år. Spørgsmål under grundaftalerne af principiel karakter, skal forelægges for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. SOFF kan anmode sundhedskoordinationsudvalget om at drøfte problemstillinger. 16

33 Bilag B: Patientforløb ved udvalgte kroniske sygdomme Forløbsprogram for KOL ved behandlingsstederne under OUH og tilknyttede kommuner Sygdomsstadie og aktører i KOL-rehabiliteringen Personen fremtræder umiddelbart Egenomsorgsevne Undervisning i KOL/ patientuddan nelse Rygeafvænni ng Alkohol Genoptrænin g/ fysisk træning Meget svær og svær KOL: Sygehus FEV 2 50 % af forventet Meget svær: Kronisk præget Svær: Med flere kliniske fund Vurdering af egenomsorgsevne Undervisning i sygdomsforståelse og behandling, lungefysioterapi samt effekt af KOL-rehabilitering. Evt. med inddragelse af pårørende Kommune: fastholdende og opfølgende eks via hjemmepleje, sygepleje, gruppebaserede tilbud Opsporing, information, motivation og henvisning til intervention 3 Opsporing, information, motivation og henvisning til intervention Kommune Alkoholbehandling efter henvisning. 7 ugers genoptræning samt hjemmetræning. Indledt og afsluttet med test. Kommune Opfølgende vedligeholdelsestræning. Moderat KOL: Kommune/ almen praksis 50% <FEV 80 % af forventet Visse fund Mild KOL: Kommune/ almen praksis FEV > 80 af forventet Rask Almen praksis Vurdering af egenomsorgsevne Almen praksis Undervisning i sygdomsforståelse og effekt af KOL-rehabilitering. Evt. med inddragelse af pårørende Kommune: fastholdende og opfølgende eks via hjemmepleje, sygepleje, gruppebaserede tilbud Almen praksis Individuel rygestop Kommune Gruppebaseret rygestop Almen praksis Opsporing, information, motivation og henvisning til intervention Kommune Alkoholbehandling Kommune Superviseret træning. Indledt og afsluttet med test. Almen praksis Motivation til selvtræning. Kommune Tilskyndelse til fysisk aktivitet. 2 FEV= forceret ekspiratorisk volumen. Et udtryk for lungernes funktion pba udåndingskapacitet over 1 sekund 3 Kommunerne ønsker at sygehuset tilbyder rygestop ved indlæggelse i overensstemmelse evidens for rygningens betydning og det regionale program, som angiver at også sygehuset skal tilbyde hjælp til rygestop (s.10). Det Nationale Indikator Program (NIP) indeholder ikke et rygestoptilbud på sygehuset, men angiver at sygehuset skal opfordre til rygestop. 17

34 Ernæringsvejledning og behandling Psykosocial støtte Vejledning i brug af medicin Kontrol af den kroniske lidelse Opfølgning Individuel ernæringsscreening og ernæringsvejledning. Evt. suppleret med opfølgende vejledning på gruppebasis i kommunalt regi Samtaler med patient og evt. pårørende Fastlæggelse af medicinsk behandling samt vejledning om korrekt anvendelse af medicin, herunder inhalationsteknik Kommunen understøtter lægens og apotekets vejledning; herunder inhalationsteknik. Meget svær: På sygehus eventuelt shared care regi Svær: Egen læge og evt. på sygehus Opfølgning efter individuel faglig vurdering Almen praksis Årlig ernæringsscreening. Kan henvise til diætist. Kommune fastholdende og opfølgende eks via hjemmepleje, sygepleje, gruppebaserede tilbud Almen praksis Kommune Mulighed for vejledning på gruppebasis. Samtaler med patient og evt. pårørende Almen praksis Er ansvarlig for fastlæggelse af relevant medicinsk behandling. Kommunen understøtter lægens og apotekets vejledning; herunder inhalationsteknik. Almen praksis Jævnlig kontrol af lungefunktion Almen praksis Opfølgning efter individuel faglig vurdering KOL-rehabiliteringsprogrammet følger i øvrigt Sundhedsstyrelsens anbefalinger, som de er angivet i de nationale retningslinjer. 4 I princippet er kravene de samme uanset om patientuddannelsen foregår i sygehus eller kommunalt regi. Det er sygdomsgraden som afgør om tilbuddet lægges det ene eller det andet sted. Visitation til KOL rehabilitering sker via egen læge (ved svær og meget svær KOL kan sygehuset visitere til eget tilbud) ved moderat KOL sker henvisningen til det kommunale rehabiliteringstilbud. 4 KOL-Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København Sundhedsstyrelsen. Primært kapitel 4 18

35 Patientforløb for Diabetes 2 Udgangspunkt Patientforløbsprogram til voksne med type 2 diabetes i Region Danmark, april Tekst med kursiv er fra forløbsprogrammet om Diabetes, Region Syddanmark. Personer med diabetes med god egenomsorgsevne gruppe I og gruppe II Personer med diabetes med god egenomsorgsevne (modellens gruppe I og gruppe II) får tilbud om det grundlæggende diabetesskoleophold på en diabetesskole på sygehuset. De bliver henvist fra egen læge, alternativt henviser sig selv. Personer med diabetes med ringe egenomsorgsevne gruppe III og IV Personer i gruppe III og i gruppe IV med ringe egenomsorgsevne har også brug for patientuddannelsestilbud, og som oftest vil dette være varetaget i almen praksis ved individuel undervisning, alternativt individuel undervisning i diabetesambulatoriet. Odense Kommune har pr. 1. maj 2010 tilbud til personer med diabetes i gruppe III og i gruppe IV, hvor der er behov for et fastholdende, rehabiliterende og/eller et opfølgende tilbud. Sygdommens natur At leve med diabetes Sygehus / Almen praksis (AP) Undervisning i sygdomsforståelse At personen med diabetes har kendskab til fordøjelse og stofskifte under normale forhold og ved diabetes har viden om og forståelse for de årsager, der udvikler diabetes kender sin egen diabetestype og arv er bevidst om egen diabetestypes konsekvenser for livsstil og livskvalitet Patientundervisning i det at leve med diabetes. At gøre det komplekse enkelt i et hverdagsliv Kommune Kommunal opfølgning og vedligeholdelse for borgere med ringe egen omsorgsevne Støtte til sygdomsforståelse og konsekvenser for livsstil og livskvalitet via hjemmepleje, sygepleje, gruppebaserede tilbud Patientundervisning i det at leve med diabetes Støtte til sygdomsforståelse og handlekompetence via hjemmepleje, sygepleje, gruppebaserede tilbud Alkohol har viden om og forståelse for alkohols virkning på krop og psyke kender egne reaktioner af alkohols virkning Opbakning/fastholdelse / støtte op om det at leve med diabetes Tilbud om alkoholbehandling i kommunen Støtte op om borgerens viden og forståelse for alkohols betydning for diabetes via 19

36 Kost Fysisk træning Sygehus / Almen praksis (AP) er bevidst om alkohols betydning for regulation af blodglukose, blodlipider, blodtryk og kropsvægt er bevidst om egne alkoholog kostvalg samt fravalg i forskellige situationer Individuel diætbehandling med kostanamnese og diætvejledning i forløb eller hos AP At personen med diabetes har viden om og forståelse for kostens betydning i forhold til regulation af blodglukose, blodlipider, blodtryk og kropsvægt samt forebyggelse og behandling af senkomplikationer kan omsætte anbefalingerne for diabeteskost til praktiske handlinger (fx via fantasi, hjemmeopgaver mv.) er bevidst om egne kostvaner; kostens betydning for egen livskvalitet er bevidst om kost og fysisk aktivitet som faktorer til blodglukoseregulation opstiller egne mål for kostvaner eller samarbejder med behandler om det i forhold til, hvad der er vigtigt og muligt at opnå Initial vejledning om og gennemførelse af fysisk træning Initial undervisning og diabetesrelateret vejledning. At kunne kombinere diabetes med andre diabetesrelaterede sygdomme (fx hjertekarsygdomme, nyresygdomme, problemstillinger ved diabetiske fodsår, forandringer i øjenbaggrunden) med et aktivt fysisk liv, samt kunne regulere og påvirke den medicinske Kommune Kommunal opfølgning og vedligeholdelse for borgere med ringe egen omsorgsevne sygepleje og gruppebaseret patientuddannelse Opfølgende og fastholdende eks via hjemmepleje, sygepleje og kostvejledning på gruppebasis. At personen med diabetes: har kendskab til steder, hvor der kan rekvireres yderligere information om diabeteskost kan omsætte anbefalingerne for diabeteskost til praktiske handlinger Træningsforløb i kommunale tilbud med udslusning til lokale fastholdende tilbud 1. Hvis der ved afslutning på behandling på sygehuset er behov for genoptræning, varetager kommunen genoptræning. Efter genoptræningsplan jfr sundhedsloven 2. Vedligeholdelsestræning jfr serviceloven 3. Opfølgende Fysisk træning i forbindelse med patient- 20