Sikkert Patientflow en national patientsikkerhedsstrategi!

Transkript

1 flow en national patientsikkerhedsstrategi! Læringsseminar 4 9. og 10. september 2015 Fortsættelse af projekt flow

2 er kommet for at blive! Er en kvalitet og patientsikkerheds-dagsorden! understøtter, og er midlet ikke målet. Det er integreret på akuthospitalet som en del af vores arbejde med og forståelse af patientsikkerhed, patient og pårørende involvering, samt viden om hvad det rette flow i forløbet medfører af faglig, organisatorisk og patientoplevet kvalitet.

3 Hvor er vi nu hvad har vi opnået? Startet et fælles sprog og forståelse af patientsikkerhed på et akuthospital Skabt relationel koordinering på tværs af afdelinger og siloer Arbejdet målrettet med faglig, organisatorisk og patientoplevet kvalitet Skabt gennemsigtighed og sammenhænge på tværs af afdelinger Udviklet systematiske forbedringsmetoder med PDSAmodellen Skabt ledelsesinvolvering på alle niveauer og -efterspørgsel

4 Hvor er vi nu hvad har vi opnået? Skabt fora for videndeling, innovation og implementering på tværs af hospitaler Set forbedringer via outcome-data Arbejdet systematisk med flaskehalse, driverdiagrammer og prøvehandlinger Stor personaleinvolvering med bottum up ideer og top down konfirmering af prøvehandlinger og indsatser på hospitalsniveau Sat fokus på det store HVORFOR Og meget meget mere

5 Er vi i mål? Der er fortsat meget at gøre men vi er utroligt godt på vej!

6 Næste skridt? Holde fast i nuværende successer og fejre dem Holde fast i nuværende lyst til videndeling Holde fast i viljen til fortsat at udvikle Formidle og fortælle om successer

7 Nogle indtryk fra besøg på Cincinnati Children`s Hospital - det mest patientsikre sygehus i USA (har bl.a. lært af virksomheder indenfor atom- og flyindustrien, brand og beredskaber)

8 Situations bevidsthed (SA) handler om at identificere, afbøde og eskalere situationer, der kan opstå ved sengen, på afsnit og på hospitalsniveau Arbejder med begrebet watcher som er en patient, hvis tilstand risikerer at blive forværret selvom ikke alle parakliniske eller objektive data siger det Watcher er indført på alle organisatoriske niveauer med systematiske kommunikationssystemer, herunder tavlemøder, kapacitetskonferencer og Daily Operations Brief (DOB) på lederniveau indgår - op til 5 gange dgl. Systematisk læring af alle overflytninger til intensiv Systematisk læring af alle MAT-kald Systematisk læring af alle UTH og dødsfald Fokus på personalesikkerhed

9 sikkerhed er indeholdt i ALT og går forud for ALT!! sikkerhed er alles ansvar uanset hvor man er og hvad man laver i organisationen!!

10 Resultater (bl.a.) Personalevurderinger tages ALTID alvorlig øger fastholdelse af personale, kompetenceudvikling og videndeling = øget kvalitet i behandlingen Data følges over uventet dødsfald Hele hospitalet kender til listen med de identificerede watchers Et mindset hos alt personale og systematisk fokus på uddannelse af alle ledere især ledere på afsnitsniveau Datadrevne forbedringer!!!

11 Tak for 1,5 års utroligt spændende samarbejde, videndeling og modig udforskning Tak for inspirationer, innovationer, mod og refleksioner Vi påvirker nu alle de steder vi overhovedet kan ministre, embedsmænd i central adm., lokale politikere og alle, der arbejder med kvalitet og patientsikkerhed. Hjælp med at gøre det samme, hvor end I kommer og fortsat godt udviklingsarbejde til os alle.

12