Ansøgning til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

Transkript

1 Sundhed Dato: Sagsnr.: 09/37906 Dokumentnr.: 15 Sagsbehandler: Morten Jessen-Hansen/Pia Assenholm Ansøgning til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i KONTAKTPERSONER Aabenraa Kommunes kontaktpersoner vedr. spørgsmål mv. er en af følgende: Morten Jessen-Hansen Sundhedsplanlægger, Sundhed og Omsorgsforvaltningen Ledelses- og Sundhedssekretariat Skelbækvej Aabenraa Tlf. nr.: mjh@aabenraa.dk Pia Assenholm Sundhedsplanlægger, Sundhed og Omsorgsforvaltningen Ledelses- og Sundhedssekretariat Skelbækvej Aabenraa Tlf. nr.: pta@aabenraa.dk Aabenraa Kommunes SE/CVR-nr: BAGGRUND Sundhedsaftalens grundaftale mellem Aabenraa Kommune og Region Syddanmark omhandler blandt andet et tværgående tema for Udvikling og planlægning. Temaet indeholder en aftale om et sammenhængende patientforløb, herunder en særlig kroniker strategi, specielt målrettet borgere med kronisk sygdom. Yderligere præciseres det under Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser, at der skal fokuseres på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser, herunder også kronikerne. Ansøgningen til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom, ses således som et middel til at skabe rammerne for en delvis opfyldelse af ovenstående målsætninger i sundhedsaftalen, samt understøtte tiltag på kronikerområdet der imødekommer det stigende pres i sundhedsvæsenet, gennem tidlig opsporing, tilbud om forebyggende tiltag, kompetenceudvikle borgerne således at de udøver egenomsorg i forhold til egen sygdom mv. FORMÅLET Overordnet målsætning for alle ansøgningens aspekter (1-3): Fremme af sammenhæng i patientforløbet med henblik på at minimere uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og sygehuskontakter. 1

2 De foreslåede aktiviteter skal give borgere med kronisk sygdom et bedre og mere sammenhængende patientforløb, således at borgernes egenomsorg og regulering af den kroniske sygdom vil medføre et lavere behov for kontakt med sundhedsvæsenet. Målsætning for indsatserne vedr. projektledelse og de konkrete kronikerindsatser (1a., 1b., 1c. og 1d.) Overordnede målsætning for projektledelsen og indsatserne (1a., 1b., 1c. og 1d.) Fremme af effektive forløb for patienter der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb. Øge den enkeltes handlekompetence og medvirke til at sikre den enkeltes livskvalitet. Formålet med rehabilitering er dels at give patienterne en grundlæggende viden om deres sygdom, og om hvordan de kan medvirke til at forebygge eller forhindre progression af sygdommen, dels at vejlede patienterne i at mestre deres sygdom. Delmål for projektledelsen (1a. og 1b.) At udvikle, oprette og gennemføre tværfaglige tilbud til borgere: med type 2 diabetes under 65 år, samt med hjertesygdom i fase 2b, hvor der er rehabiliteringsbehov At udvikle, oprette og gennemføre et træningstilbud til borgere med hjertekarsygdomme og diabetes i stratificeringsmodellens fase 1 og 2, der har deltaget i de kommunale rehabiliteringstilbud, men hvor der med baggrund i deres sociale forhold, er behov for, at vedligeholde det opnåede resultat i forhold til fysisk form og livskvalitet. At projektets vidensopsamling anvendes i forhold til prioritering af fremtidige indsatser, herunder udvikling i Aabenraa Kommune At opspore borgere under 65 år med type 2 diabetes At det undervisende personale opnår de nødvendige kompetencer til at gennemføre diabetesprojekt Der udarbejdes et evalueringsdesign til evalueringen af indsatserne. Tovholder på kommunikations- og informationstiltag i forhold til indsatser, eksterne parter mv. Delmål for de konkrete kroniker indsatser (1c. og 1d.) At give borgeren en grundlæggende viden om diabetes og hjertesygdom. At identificere påvirkelige risikofaktorer (rygning, kost og motion) så livsstilsændringer og evt. medicinsk behandling kan forebygge videre udvikling af sygdom. At vejlede borgeren i at mestre sin sygdom. At motivere borgeren til en sund livsstil. At fastholde og om muligt forbedre borgerens fysiske, psykosociale og erhvervsmæssige funktionsniveau. At identificere påvirkelige risikofaktorer (rygning, kost, motion) så livsstilsændringer og medicinsk behandling kan forebygge videre udvikling af sygdom. At hindre sygdommen i at udvikle sig yderligere. At udskyde eller forhindre komplikationer og tilbagefald, således at den kronisk syge opnår størst mulig sygdomsmestring og livskvalitet. At reducere den sociale ulighed. At der er fremmøde >75%. At borgeren opnår et fald i en eller flere af følgende parametre: HbA1c, kolesteroltal, blodtryk, vægt, fedtprocent, taljemål. Indsatserne på diabetes og hjerterehabilitering igangsættes med henblik på at oprette patienthold for borgere med henholdsvis højere og lavere egenomsorgsevne. Dette 2

3 sker i et forsøg på at vurdere hvorvidt metoden, med at differentiere indsatsen mellem de to grupper, er effektfuld. Indsatserne vil som udgangspunkt bygge på dokumenterede effektive løsninger der vil være flest mulige borgere til gavn, med andre ord indledes der en holdindsats bygget på eksisterende dokumenterede metoder for holdundervisning. Udviklingen og den praktiske afprøvning af metoden vil danne rammen om en dokumentation af de forventede effekter. Projektlederen vil udarbejde et evalueringsdesign til evalueringen og effektmåling af indsatserne. Evalueringen vil være af såvel kvantitativ, som kvalitativ karakter. Målsætning for Koordinationsteam (2): Fremme effektive forløb ved sikring af en klar koordinering mellem Sygehus Sønderjylland, praksissektoren og de sønderjyske kommuner, i forhold til fælles kroniske patienter. Herunder en kortlægning af relevante kronikertilbud med henblik på tværsektorielle henvisningsvejledninger. Koordinationsteamet vil fremme synergigevinster gennem en forbedret koordinering inden for kommunerne og på tværs af regionen, således at de pågældende borgere vil opleve et effektivt forløb der bygger på en sammenhæng mellem praksis, sygehus og kommune. Målsætning for kompetenceudvikling i samarbejde med regionen (3): Fremme af kompetenceudvikling for sundhedspersoner i kommunerne med henblik på at sikre effektive forløb for kronikere, samt den efterfølgende implementering i organisationen. Den nødvendige kompetenceudvikling af sundhedspersonerne i kommunerne forventes løftet gennem Region Syddanmarks ansøgning Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom, således søges der ikke midler til kompetenceudvikling i indeværende ansøgning. MÅLGRUPPE Målgruppen for ansøgningen er differentieret i forhold til de enkelte ansøgningsdele. Målgruppen for de konkrete indsatser (1c. og 1d.) er borgere med en kronisk lidelse i stratificeringsgruppe 1 og 2, hvor målgruppen for koordinationsteamet (2) er borgere med en kronisk lidelse i stratificeringsgruppe 3 og 4, jf. Kronikerstrategien i Sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Aabenraa Kommune. Derudover arbejdes der med sundhedspersonalet i kommunen som målgruppe for kompetenceudviklingen (3), der tænkes udført af Region Syddanmark, jf. Region Syddanmarks ansøgning Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom, SAMARBEJDSPARTNERE OG INTERESSENTER Samarbejdspartnere De primære samarbejdspartnere er de tre sønderjyske kommuner Haderslev, Tønder og Sønderborg, samt Region Syddanmark Der samarbejdes i kommunalt regi om koordinering af tilbudene til diagnose specifikke kronikergrupper. 3

4 I forhold til regionen samarbejdes der primært om kompetenceudvikling af det kommunale fagpersonale, her med særlig fokus på kronikerområdet. Interessenter Projektets interessenter er nævnt i vilkårlig rækkefølge Andre kommuner Kommunalpolitiske udvalg Sundhedsstyrelsen Forebyggelses og Sundhedsministeriet Borgere med kronisk sygdom og deres pårørende Region Syddanmark Patientforeninger ORGANISERING Projektkoordinering (1a.) Projektet organiseres og styres vha. en projektleder funktion. Projektlederens primære opgaver er følgende: - Projektledelse, herunder økonomistyring og opfølgning - Tovholder på dataindsamling og opsamling på indsatser - Opfølgning på projektets formål, mål og delmål - Kontaktperson i forhold til eksterne og interne parter - Proceskonsulent, samt koordinator på delprojekterne - Udarbejde individuelle tids- og procesplaner for indsatsområderne diabetes og hjerte (1c. og 1d.), samt koordineringsteamet (2). TIDS OG PROCESPLAN I nedenstående tabel er den overordnede tids- og procesplan for projektet skitseret. En af projektlederens opgaver bliver, at udarbejde individuelle tids- og procesplaner for indsatsområderne diabetes og hjerte (1c. og 1d.), samt koordineringsteamet (2). Udarbejdelse af tids- og procesplanen for kompetenceudviklingen vil ske i tæt samarbejde med Region Syddanmarks ansvarlige på området. Tabel 1: Oversigt over den overordnede tids- og procesplan for projektet Dato Handling December 2009 Forventet godkendelse af ansøgningen fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Januar 2010 Ansættelse af person til - Projektledelse og - Koordinatorfunktion - Videre projektplanlægning, kortlægning og igangsættelse. Ledelsen i Aabenraa Kommunes Ledelses- og Sundhedssekretariat er tovholder på opgaven. Februar august 2010 Planlægning og iværksættelse af indsats vedr. - hjertekarsygdom - diabetes Arbejde i fælles kommunalt koordinationsteam, herunder beskrivelse af handleplaner, arbejdsgange, proces metode mv. 4

5 September december 2010 Evaluering og revurdering af projektets første fase. Ændringer af evt. arbejdsgange metoder mv. Juli 2011 Januar 2011 Oktober 2012 Midtvejsevaluering fremsendes til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Fortsat drift i projektet med løbende og ved årets slutning evaluering, opfølgning og revurdering af tiltag og indsatser Oktober December Projektets endelige evaluering og afrapportering udarbejdes og sende til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2. Implementering af - koordineringsfunktion og - indsatserne for hjertekarsygdomme, samt diabetes i daglig drift 3. Erfaringsopsamling MATERIALE OG METODE Nedenfor er materiale og metode for de konkrete indsatser ( 1c. - 3) beskrevet. Ministeriet peger på, at det er vigtigt at sætte fokus på indsatser der : Fremmer effektive forløb for patienter, herunder effektiv koordination af behandling af patienter med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme (høj) alder, dårligt socialt netværk eller behandlingsbehov, der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb. Aabenraa Kommune har med baggrund i ovenstående valgt at sætte fokus på indsatser der rammer borger med diabetes og hjertekarsygdomme, herunder et differentieret tilbud der sætter fokus på den sociale ulighed. MATERIALE OG METODE FOR KRONIKERINDSATS FOR DIABETES ET GODT LIV MED DIABETES, SAMT KRONIKERINDSATS FOR HJERTESYGDOM HJERTEREHABILITERING FOR BORGERE I FASE 2B (1C. OG 1D) Den enkelte indsats indeholder elementer af undervisning, fysisk aktivitet, samtale, coaching, pårørende tilbud mv.. Der er for indsatserne 1c. og 1d. beskrevet en samlet oversigt over eksklusionskriterier, rekruttering, samt undervisernes faglige kompetencer. KRONIKERINDSATS FOR DIABETES ET GODT LIV MED DIABETES (1C.) Projektet vedr. Et godt liv med type 2 diabetes ønskes etableret som et støttende tilbud til den allerede eksisterende diabetesskole for alle diabetiker i regi af Sygehus Sønderjylland. For Aabenraa Kommune vil der, med udgangspunkt i de estimerede forekomster af type 2-diabetes på landsplan ( 1, 2 ) svare til, at mellem 2220 og 3330 personer lider af sygdommen. Den positive effekt af at træne type 2-diabetikere er veldokumenteret ( 3 ) Målgruppe og metode Borgere der er bosat i Aabenraa Kommune, der opfylder nedenstående kriterier: Lægediagnosticeret type 2 diabetes uden tegn på senkomplikationer samt type 2 diabetes med velbehandlet hypertension, mild og stabil neuropati eller retinopati Under 65 år Vurderes som egnet efter indledende samtale Borgere indenfor målgruppen tilbydes forløb i Rødekro Sundhedscenter. Borgeren skal være motiveret og interesseret i tilbudet om diabetes. 5

6 Forløbet har en varighed på 10 uger og vil indeholde holdundervisning og holdtræning. Holdtræning vil være tilrettelagt med fokus på individuelle behov, da borgerne har forskellige udgangspunkt for at kunne deltage i træningen. Der afholdes en individuel samtale med den enkelte borger. Samtalens har fokus på data vedr. fysiske, psykiske og sociale ressourcer, herunder netværk og motivation. Samtalen afsluttes med at der sættes mål og udarbejdes en handleplan. Der etableres fysisk træning, hvor der sigtes på, at øge den fysiske arbejdskapacitet mhb. på at sikre så højt funktionsniveau som muligt, herunder fastholde borgeren i en fysisk aktiv livsstil. Den etablerede undervisning skal sikre, at borgeren erhverver en teoretisk viden om diabetes type 2, samt viden om forebyggelse af senkomplikationer. Pårørende vil blive tilbudt at deltage i undervisningsseancer. Der afholdes en afsluttende samtale, der indeholder test, evaluering af individuelle mål og mål/handleplan for efterfølgende forløb. Der er opfølgning efter henholdsvis tre og seks måneder. KRONIKERINDSATS FOR HJERTESYGDOM HJERTEREHABILITERING FOR BORGERE I FASE 2B (1.D.) Pilotprojekt hjerterehabilitering tager udgangspunkt i et borgergrundlag i Aabenraa Kommune svarende til ca. 200 borgere der har gennemgået fase 2A på sygehuset, heraf ca. 1/3 del med hjertesvigt. Disse tal er i henhold til optællinger fra de første 11 måneder i 2008 foretaget ved Sygehus Sønderjylland, Haderslev. Målgruppe og metode: Borgere der er bosat i Aabenraa Kommune, og opfylder nedenstående kriterier. Borgeren skal have været igennem et hjerterehabiliteringsforløb i sygehusregi dvs. været igennem fase 1 og 2A. Personer med iskæmisk hjertesygdom og en af nedenstående behandlinger (IHS): og invasiv behandling med ballonudvidelse (PCI) eller bypassoperation (CABG) eller dokumenteret AMI uden efterfølgende invasiv behandling eller primær klapsygdom hvor IHS opdages præoperativ og der udføres klap- og bypass operation i samme session. Målgruppen inkludere borgere med hjertesvigt, der har været igennem rehabiliteringsfase 1 og 2A. Borgeren skal vurderes som egnet til rehabiliteringsforløbet. Afgøres ved den indledende samtale. Patienter indenfor målgruppen med iskæmisk hjertesygdom, tilbydes et rehabiliteringsforløb i Aabenraa Kommune v/ Rødekro Sundhedscenter. Hjerteafdelingen i Haderslev sender borgeroplysninger til Aabenraa Kommunes visitation på borgere indenfor målgruppen. Det forventes, at borgerne er motiveret og interesseret i tilbudet om hjerterehabilitering. Forløbet deles op i en genoptræningsdel (individuel træning på hold) og en undervisningsdel (hold). Hjerterehabilitering i fase 2B er således et samlet tilbud til borgeren, men med forløb der er forskudt i forhold til træning og undervisning. Der er evidens for at patientundervisning har en positiv effekt på den totale dødelighed og død af hjertekarsygdom samt en positiv effekt m.h.t. recidiv af hjertekarsygdom ( 4 ). Der afholdes en indledende samtale i Sundhedscentret, der er baseret på en dialog der tager udgangspunkt i den enkelte borger. Informationsmængden afvejes således nøje i forhold til borgerens behov og ressourcer. Samtalen indeholder elementer der belyser borgerens ressourcer, netværk og motivation for rehabilitering, data vedr. køn, 6

7 alder, uddannelse og erhverv, sygdomsstadie (nydiagnosticeret/ erfaren), behandling, livsstil mv. Ved samtalen sættes mål og der udarbejdes en handleplan for rehabilite- ringen. Den fysiske træning sigter på, at øge den fysiske arbejdskapacitet. Målet er at erhver- ve så højt funktionsniveau som muligt, herunder fastholde borgeren i en fysisk aktiv livsstil. Formålet med undervisningen er at sikre at borgerne erhverver en teoretisk viden om fysisk aktivitet i relation til forebyggelse af hjertesygdom.pårørende vil blive tilbudt at deltage i undervisningsdelen. Udvidet tilbud rettet mod borgere med diabetes eller hjertesygdom, og som har et særligt behov på indsatserne for diabetes Et godt liv med diabetes, samt indsats for hjertesygdom Hjerterehabilitering for borgere i fase 2b (1c. og 1d) Erfaringer i Aabenraa Kommune viser at effekten af den allerede eksisterende rehabilitering af KOL patienter aftager i løbet af nogle måneder, således at den fysiske form 5 forringes med nedsættelse af livskvaliteten til følge ( ). Et vigtigt led i den patientrettede forebyggelse er den kontinuerlige indsats overfor patienterne, idet mange kronisk syge har behov for en forebyggelsesindsats med vari- mellemrum( 6 ). Her spiller de socio-demografiske forhold erende ind. Metode og målgruppe Aabenraa Kommune ønsker som led i indsatserne vedr. Kronikerindsats for diabetes et godt liv med diabetes og Kronikerindsats for hjertesygdom hjerterehabilite- ring for borgere i fase 2b, at sætte fokus på et tilbud der også rammer den sociale lighed i sundhed. Indsatserne rettet mod borgere med diabetes og hjertesygdomme ønskes derfor udviklet og afprøvet gennem et udvidet træningsforløb for borgere, der har deltaget i den ordinære indsats på området. Ved den afsluttende samtale på de ordinære rehabiliteringshold, udarbejder fysioterapeuten, en individuel vurdering af om personen opfylder kriterierne for at komme på et udvidet træningshold. Metoden til dette er Regions Syddanmarks kroniker-firkant jf. bilag 1. ( 7, 8 ) Borgeren, der stratificeres til at opfylde kriterierne for et udvidet træningsforløb, sæt- på et mindre hold. Der vil være løbende tes indtag. Målgruppen er borgere, bosiddende i Aabenraa Kommune, der har deltaget i kommunens indsatser vedr. diabetes eller hjertekarsygdomme. Derforuden skal følgende kri- terier opfyldes: Sårbare eller lavt uddannede med en eller flere kroniske sygdomme. Personer med ringe egenomsorgsevne. Personer med behov for en udvidet indsats i forhold til rehabilitering. Eksklusionskriterier for indsatserne for diabetes og hjertesygdom Nedenfor er eksklusionskriterierne for borgerne beskrevet. Borgere der ikke kan forstå eller tale dansk Borgere der har et aktuelt alkohol- og/eller medicinmisbrug Personer der ikke er i stabil fase. Personer der ikke har gennemgået fase 1 og 2 i hjerterehabilitering. Personer der har dysreguleret diabetes For hjertesyge et BT > 180/105 Personer der har anden alvorlig sygdom, svær apoplexi, demens, retardering, alkoholmisbrug, psykiatrisk sygdom. Rekruttering til indsatserne for diabetes og hjertesygdom Borgeren henvises fra egen læge eller sygehus. Annoncering for indsatsen sker via dagspressen, kommunens hjemmeside, Vis-Info- mv., dog med krav om henvisning fra egen Syd læge. 7

8 Undervisere for indsatserne for diabetes og hjertesygdom Undervisere vil være sygeplejersker, diætister, terapeuter, sundhedsfaglige medarbej- og eksterne konsulenter. dere Kompetenceudvikling/uddannelse Igangsætning af ovenstående kræver uddannelse og kompetenceudvikling af sundhedspersonalet indenfor de deltagne faggrupper. Aabenraa Kommune tager, med ud- gangspunkt i ansøgningen fra Region Syddanmark vedr. Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom, såle- afsæt i at denne opgave varetages via tilbuddet fra Region des Syddanmark. MATERIALE OG METODE FOR KOORDINATIONSTEAM (2) Koordinationsteamet skal sikre et effektivt patientforløb gennem en klar opgavefordeling mellem sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. Herunder fremme sammenhængen mellem en koordineret indgang, rehabilitering og opfølgning for blandt andet at nedbringe antallet af (gen)indlæggelser og sygehuskontakter. Patientflowet er illustreret med grønne pile i nedenstående figur 1. Sygehuset, kom- munen (visitatorer) og praksislægerne kan tage kontakt til koordinationsteamet. Teamet behandler patientens handleplan og sikrer, at kronikeren får det bedst mulige forløb ved koordineret henvisning til specialiserede (tvær)kommunale teams. Efter endt rehabilitering sørger en kommunerepræsentant i koordinationsteamet for en effektiv opfølgning samt udslusning til tilbud i de frivillige sociale foreninger. (Koordi- og opfølgning foretages af samme person i nering koordinationsteamet). Figur 1: Patientflowet omkring koordinationsteamet Sygehus Kommune (visitatorer) Praksislæge Koordinationsteam (Tvær)kommunale specialteams Opfølgning Dagligdag / Tilbud i frivillighedssektoren Såfremt patienten har brug for yderligere behandlingstilbud vil patientens handleplan blive genbehandlet af koordinationsteamet med ny henvisning til de specialiserede teams i kommunalt regi. Herved sænkes antallet af (gen)indlæggelser og presset på sygehusvæsenet, samt presset på praksislægen ved en minimering af den unødige kontakt. 8

9 For øvrige forhold henvises til bilag 4 vedr. ansøgning vedr. en forstærket indsats på koordinering for borgere med kronisk sygdom, gennem et fællekommunalt samarbejde MATERIALE OG METODE FOR KOMPETENCEUDVIKLING I SAMARBEJDE MED REGION SYDDANMARK (3.) Ministeriet har et ønske om at: Fremme klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner, herunder især klinikpersonalet i almen praksis, samt personalet i den kommunale sygepleje, især med henblik på fremme af effektive forløb. I overensstemmelse hermed indsender regionen en ansøgning der sigter på kompetenceudvikling af sundhedspersoner. Der henvises i øvrigt til den udarbejdede ansøgning fra Region Syddanmark vedr. Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom. EVALUERING Dokumentation: Der laves journalnotat på borgeren efter alle individuelle samtaler. Evaluering på indsatserne diabetes type 2 og hjertekarsygdom: Der evalueres på borgernes fremmøde, værdier af HbA1c, BT, vægt, fedtprocent og taljemål ved afslutning og efter seks måneder (Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, SST), deltagelse i rygestop, udbytte af rehabiliteringsforløbet (ud fra eget evalueringsredskab). Desuden sammenholdes borgernes data på projektet med antal (gen) indlæggelser, antal ambulante besøg, samt besøg hos praktiserende læge. Dataene deles op i resultater og sammenholdes med: om borgeren har taget i mod rehabiliteringstilbud om borgerne har taget delvist i mod rehabiliteringstilbuddet om borgerne har fravalgt rehabiliteringstilbuddet Efter den afsluttende samtale i Sundhedscentret skrives der et notat, som skal indeholde en beskrivelse af forløbet, herunder: mål og handlingsplan, der er lavet sammen med borgeren hvilken intervention der er ydet og hvilke resultater der er opnået samt, hvilken plan for opfølgning der er aftalt med borgeren Ved afslutningen foretages en gangtest. Baggrunden er, at den samme test, anvendes ved afslutningen af det ordinære hold, hvorved der kan foretages en vurdering af den enkeltes opnåede forbedring. Evaluering af fremmøde samt årsag til manglende fremmøde registreres. Borgeren opfordres til at viderebringe oplysningerne til evt. kontrol ved egen læge eller på sygehuset. FORANKRING Projektets forankring sker på forskellige niveauer. De konkrete indsatser for kronikerne (1c. og 1d.) Projektet skal sikrer, at der ved projektperiodens udløb er etableret indsatser der er målrettet borgere med diabetes type 2, samt borger med iskæmisk hjertesygdom der har behov for tilbud i fase 2B. 9

10 Aabenraa Kommune etablerer det som stationære tilbud i lighed med det allerede eksisterende tilbud på KOL-området. Koordinationsteam (2) Projektet skal forankres i egen organisation, for at sikre en fortsat drift efter endt tilførsel af puljemidler. Der skal således ske en omorganisering af personaleressourcer i den nuværende struktur så den fremover rummer kommunerepræsentant(er) til koordinationsteamet. Den videre styring efter projektperioden planlægges at fortsætte i Lokalt Samordningsforum, der sikrer en ledelsesmæssig forankring på tværs af kommunerne og med inddragelse af sygehus Sønderjylland og almen praksis. Ved projektets afslutning er det fælles koordinationsteam med en personkreds af kommunerepræsentanter, repræsentanter fra praksislægen og fra Sygehus Sønderjylland forankret internt i organisationen i Aabenraa Kommune. Derudover er der i samarbejde med patientforeninger og andre frivillige etableret et netværk med det formål, at sikre muligheder for vedligehold i frivilligt regi. Kompetenceudvikling (3) Jf. Region Syddanmarks ansøgning om kompetenceudvikling forankres og viden gennem videndeling og -spredning i Aabenraa Kommunes allerede etablerede organisering herfor. (Eks. vis er der etableret kliniske funktioner i sygeplejen på diabetesområdet) ØKONOMI OG PERSONALERESSOURCER I tabellen nedenfor er projektets økonomi beskrevet i nogle overordnede rammer. Udgifterne i projektet er alene lønkroner til personaleressourcer eller udgifter i forbindelse med personalets kompetenceudvikling. Tabel 2: Oversigt over projektets samlede økonomi. kr Indsatser for diabetes og hjerterehabilitering 1 a. Projektkoordinering Overhead (15%) c. Diabetes d. Hjerterehabilitering Koordinationsteam et tværsektorielt samarbejde 2. Koordinationsfunktion Kompetenceudvikling 3. Kompetenceudvikling I alt Aabenraa Kommune afholder selv personalets lønudgifter i forbindelse med den regionale kompetenceudvikling. 10

11 LITTERATUR OG INTERNETSIDER 1 Sundhedsstyrelsens hjemmeside, 2 Kjøller M., Juel K., Kamper-Jørgensen F.. Statens Institut for Folkesundhed, Fol kesundhedsrapporten Danmark Fysisk træning, diæt og medicin er de 3 hjørnestene i behandling af diabetes (SST: Fysisk aktivitet; 2003) 4 httt:// 5 Ries AL, m.fl. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung dis ease: a randomized trial, DSR: Forebyggelse er fremtiden Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, version 9, juni 2008)

12 Sundhed & Omsorg Planlægning, Udvikling og Kvalitet Dato: Sagsnr.: 09/37906 Dokumentnr.: 23 Sagsbehandler: Pia Assenholm BILAGSLISTE Bilag 1 Stratificeringsmodel for kronikerindsatsen mellem Region Syddanmark og Aabenraa Kommune Bilag 2 Projektbeskrivelse for 1c. Kronikerindsats for diabetes et godt liv med diabetes Bilag 3 Projektbeskrivelse for 1d. Kronikerindsats for hjertesygdom hjerterehabilitering for borgere i fase 2b Bilag 4 Ansøgning vedr. en forstærket indsats på koordinering for borgere med kronisk sygdom, gennem et fællekommunalt samarbejde 0

13 Bilag 1 Stratificeringsmodel for kronikerindsatsen mellem Region Syddanmark og Aabenraa Kommune Arbejdsdeling mellem almen praksis, kommune og sygehus I. Patienter med II. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med IV. Særligt sårbare patienter med -Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator - Kompleks sygdom -Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + både sygehus og kommunal koordinator - afhængig af forløbet Stratificeringsmodel for indsatsen overfor personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark og de 21 kommuner 8 1

14 Sundhed & Omsorg Dato: Sagsnr.: 09/37906 Dokumentnr.: 21 Sagsbehandler: Morten Jessen-Hansen/Pia Assenholm Bilag 2 Diabetesindsats i Aabenraa Kommune på Rødekro Sundhedscenter Kort baggrund Der er diabetesskole for alle diabetiker i Sygehus Sønderjylland. Dette kommunale diabetesprojekt ønskes etableret som et ekstra støttende tilbud. Dette er et projekt som skal køre i en midlertidig periode, indtil der er afklaring på model mellem region og kommune om indsats til borgere med diabetes. På det tidspunkt vil dette tilbud blive revurderet. For Aabenraa Kommune vil den forventede forekomst af type 2-diabetes på landsplan svare til, at mellem 2220 og 3330 personer lider af sygdommen. Den positive effekt af at træne type 2- diabetikere er veldokumenteret. Fysisk træning, diæt og medicin er de 3 hjørnestene i behandling af diabetes (SST: Fysisk aktivitet; 2003) Projektbeskrivelse - Et godt liv med type 2 diabetes 1. Formål At udvikle, oprette og gennemføre et tværfagligt tilbud til borgere med type 2 diabetes under 65 år. At den viden projektgruppen opnår anvendes til videre udvikling i Sundhed og Omsorg i Aabenraa Kommune At forbedre blodsukkerniveau, forsinke udvikling af senkomplikationer, øge den enkeltes handlekompetence og medvirke til at sikre den enkeltes livskvalitet. 1.1 Mål At opspore borgere under 65 år med type 2 diabetes At det undervisende personale opnår de nødvendige kompetencer for at gennemføre diabetesprojekt Der laves en evaluering på forløbet At give borgeren en grundlæggende viden om diabetes At identificere påvirkelige risikofaktorer (rygning, kost og motion) så livsstilsændringer og evt. medicinsk behandling kan forebygge videre udvikling af sygdom. At vejlede borgeren i at mestre sin sygdom At motivere borgeren til en sund livsstil At fastholde og om muligt forbedre borgerens fysiske funktionsniveau 1.2 Målgruppe Borgere der er bosat i Aabenraa Kommune, der opfylder nedenstående kriterier: Lægediagnosticeret type 2 diabetes uden tegn på senkomplikationer samt type 2 diabetes med velbehandlet hypertension, mild og stabil neuropati eller retinopati Under 65 år Vurderes som egnet efter indledende samtale At borgeren er selvhjulpen for at kunne deltage i holdtræning Borgerne skal selv kunne sørge for transport til Sundhedscenter. Eksklusionskriterier: Borgere der ikke kan forstå eller tale dansk Borgere der har et aktuelt alkohol-og/eller medicinmisbrug 2. Metode Borgeren henvises fra egen læge eller sygehus. Henvisningen sendes til visitationen i Aabenraa Kommune, som videresender advis til Sundhedscenteret. Der annonceres via dagspressen, men med krav om henvisning fra egen læge. Der udarbejdes en informationspjece til borger.

15 3. Generelle oplysninger på henvisning Borgerens navn og cpr-nr Henvisende læge Egen læge Dato Diagnosetidspunkt Resultater fra diabetes årskontrol og seneste kvartalskontrol (HbA1c, BT, urin for albumin, s-chol) Medicin Andre sygdomme Borgere indenfor målgruppen tilbydes forløb i Rødekro Sundhedscenter. Borgeren skal være motiveret og interesseret i tilbudet om diabetes. Forløbet har en varighed på 10 uger. Forløbet vil indeholde holdundervisning og holdtræning. Holdtræning vil være tilrettelagt med fokus på individuelle behov, da borgerne har forskellige udgangspunkt for at kunne deltage i træningen. Holdstørrelsen forventes at være på personer. 4. Indledende samtale i Sundhedscenteret Der afholdes en individuel samtale med den enkelte borger. Samtalen er baseret på at dialogen tager udgangspunkt i den enkelte borger. Samtalen bør indeholde: Ressourcer, netværk og motivation for forløbet. Køn, alder, uddannelse og erhverv. Sygdomsstadie herunder evt medicinsk behandling. Livsstil, herunder rygestatus Der måles BT,p,vægt, højde, BMI, FFM, fedtprocent, taljemål, bls og kondital. Samtalen afsluttes med at der sættes mål og udarbejdes en handleplan sammen med borgeren. Rygere tilbydes deltagelse på rygestopkursus. I tilfælde af at borgeren ikke findes egnet til tilbuddet, tager Sundhedscenteret kontakt til henvisende læge og oplyser om årsagen hertil. 4.1 Fysisk træning Målet er at øge den fysiske arbejdskapacitet og dermed erhverve så højt funktionsniveau som muligt samt fastholde borgeren i en fysisk aktiv livsstil. Træningen foregår som holdtræning med individuel hensyntagen til fysisk form. Der trænes 1 x 1½time ugentligt, samt forventning om selvtræning. 4.2 Undervisning Formålet med undervisningen er at sikre, at borgeren erhverver en teoretisk viden om diabetes type 2, og hvordan borgeren kan forebygge senkomplikationer. Den teoretiske undervisning vil foregå i Rødekro Sundhedscenter. Undervisningen vil tage udgangspunkt i deltagernes viden og erfaringer. Pårørende vil blive tilbudt at deltage i undervisningsseancer. Emnerne for undervisning vil være: Sygdomsforståelse (hvad er diabetes, forskel på type 1 og type 2, blodsukkermåling, senkomplikationer, behandling ) Motivation, livsstilsændringer Diabetesforening Kost teori Madlavning Krop og motion Fodpleje Undervisere vil være sygeplejersker, diætister, terapeuter, sundhedsfaglige medarbejdere og eksterne konsulenter.

16 4.3 Afsluttende samtale Samtalen foregår i Sundhedscenteret og indeholder en evaluering af individuelle mål og mål/handleplan for efterfølgende forløb. Samtalen indeholder samme test som ved den indledende samtale. Efter samtalen skrives der journalnotat, dette sendes som edifact til egen læge. Notatet indeholder en beskrivelse af forløbet herunder: Borgerens mål og handlingsplan Hvilken intervention der er ydet, og hvilke resultater der er opnået, samt hvilken plan for opfølgning der er aftalt med borgeren Opfølgende samtale efter 3 mdr og 6 mdr (det forventes at egen læge tager hba1c og s-chol før 6 mdr samtaler) Den opfølgende samtale efter 3 mdr kan være som telefonkonsultation. Ved den opfølgende samtale efter 6 mdr foretages samme test som ved den indledende samtale. 5. Dokumentation: Alle deltagere registreres i Rambøll Care. Den direkte brugertid registreres i Rambøll Care og borgerne oprettes på hold. Der laves journalnotat på borgeren efter alle individuelle samtaler. 6. Evaluering: Der evalueres på borgernes fremmøde, værdier af HbA1c, BT, vægt, fedtprocent og taljemål ved afslutning og efter 6 mdr (Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, SST) Succeskriterier: At der er fremmøde >75% At borgeren opnår et fald i en eller flere af følgende parametre: HbA1c, blodtryk, vægt, fedtprocent, taljemål.

17 Sundhed & Omsorg Dato: Sagsnr.: 09/37906 Dokumentnr.: 19 Sagsbehandler: Morten Jessen-Hansen Bilag 3 Hjerterehabilitering i Aabenraa Kommune på Rødekro Sundhedscenter Kort baggrund: Hjertekarsygdom er det sygdomsområde, der er årsag til flest indlæggelser og sengedage i Danmark. Mindst personer lever med en hjertekarsygdom. Det omfatter ca med iskæmisk hjertesygdom, det vil sige patienter med blodprop i hjertet, hjertekrampe, bypass opererede, patienter der har gennemgået en ballon udvidelse. Hvert år indlægges mere end voksne danskere med hjertekarsygdom. En stor del af de personer, som lever med hjertekarsygdom, har alvorlige fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen. Risikoen for at sygdommen fører til genindlæggelse og behandling, efter at den er konstateret og behandlet, kan reduceres med effektiv rehabilitering. Rehabilitering giver også en bedre prognose og et bedre liv for borgere med hjertekarsygdom (Hjerteforeningen, hjertekarrehabilitering efter strukturreformen, s. 9). Hvad indebærer en rehabiliteringsproces? En rehabiliteringsproces indebærer ofte, at borgeren må reorientere sig i og reorganisere sit eget hverdagsliv, og at borgeren må finde sine ben i forhold til en ny livsførelse, der formentlig indebærer en ændret deltagelse og forståelse af sig selv og andre. Sådanne processer er i stort omfang læreprocesser. Konstruktive læreprocesser skal man have adgang og støtte til (Borg 2003). Borgeren skal have hjælp til at se på sig selv med nye øjne og støttes i at erhverve sig ny viden og erfaringer for at kunne træffe kvalificerede valg (Rehabilitering i Danmark s.30 - Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet). Rehabilitering skal bygge på en borgerorienteret indsats. Borgeren deltager og inddrages sådan at rehabiliteringsprocessen skaber mening for borgerens hele livssituation. Rehabilitering skal sætte fokus på dialog og samarbejde mellem professionelle og borgere. Rehabilitering fordrer at rehabiliteringsforløbet tilrettelægges individuelt og fleksibelt. Rehabilitering handler om helhed og sammenhæng i rehabiliteringsforløbet. Rehabilitering skal baseres på viden om, hvad der virker. Rehabilitering forudsætter, at det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde styrkes. ( Hjerterehabilitering kan defineres som, rehabilitering der er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabiliteringen baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (Rehabilitering i Danmark - Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet). Hjerterehabiliteringen indeles i Region Syddanmark i primære faser: Fase 1: Den akutte behandling indtil udskrivelse fra sygehus Fase 2A: Fra udskrivelsen indtil patienten er tilbage i erhverv eller er i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp. Fase 2B: Genoptrænings og rehabiliteringsdelen Fase 3: Den sene vedligeholdelsesfase. 1

18 Pilotprojekt hjerterehabilitering på Rødekro Sundhedscenter 1. Formål: Formålet med patientundervisning i hjerterehabilitering er dels at give patienterne en grundlæggende viden om deres sygdom, og om hvordan de kan medvirke til at forebygge eller forhindre progression af sygdommen, dels at vejlede patienterne i at mestre deres sygdom. 2. Mål: At identificere påvirkelige risikofaktorer (rygning, kost, motion) så livsstilsændringer og medicinsk behandling kan forebygge videre udvikling af sygdom. At motivere borgeren til en sund livsstil. At fastholde og om muligt forbedre borgerens fysiske, psykosociale og erhvervsmæssige funktionsniveau. At udvikle en tværsektoriel patientforløbsbeskrivelse for patienter/borgere med iskæmisk hjertesygdom. 3: Målgruppe: Borgere der er bosat i Aabenraa Kommune, der opfylder nedenstående kriterier: Borgeren skal have været igennem et hjerterehabiliteringsforløb i sygehusregi dvs. været igennem fase 1 og 2A. Personer med iskæmisk hjertesygdom (IHS): invasiv behandling med ballonudvidelse (PCI), bypass-operation (CABG), dokumenteret AMI uden efterfølgende invasiv behandling eller primær klapsygdom hvor IHS opdages præoperativ og der udføres klap- og bypass operation i samme session. Borgeren skal desuden være i en stabil fase og være selvhjulpen i alle henseender herunder transport til Sundhedscentret. Målgruppen udvides til at inkludere borgere med hjertesvigt, der har været igennem rehabiliteringsfase 1 og 2A. Borgeren skal vurderes som egnet til rehabiliteringsforløbet. Afgøres ved den indledende samtale. Eksklusionskriterier: Personer der ikke er i stabil fase. Personer der ikke har gennemgået fase 1 og 2 i hjerterehabilitering. Personer der har reguleret diabetes BT > 180/105 Personer der har anden alvorlig sygdom, svær apoplexi, demens, retardering, alkoholmisbrug, psykiatrisk sygdom. Borgergrundlag i Aabenraa Kommune: Ca. 200 som har gennemgået fase 2A på sygehuset, heraf ca. 1/3 del med hjertesvigt, ifølge optællinger fra de første 11 måneder i 2008 foretaget ved Sygehus Sønderjylland, Haderslev. 4. Metode: Patienter indenfor målgruppen iskæmisk hjertesygdom, tilbydes forløb i Rødekro Sundhedscenter. Hjerteafdelingen i Haderslev sender borgeroplysninger til Aabenraa Kommunes visitation for alle patienter indenfor målgruppen. Borgerne skal være motiveret og interesseret i tilbudet om hjerterehabilitering. Forløbet deles op i en genoptræningsdel (individuel træning på hold) og en undervisningsdel (hold) Genoptræningsdelen varetages af fysioterapeuter. Varighed 6 uger. Visiteringen foregår via en GOP, der sendes fra sygehuset til kommunen. Undervisningsdelen varetages af sygeplejersker, diætist, socialrådgiver og Hjerteforeningen. Visitering til tilbuddet er en advis fra Myndighed og Visitation. Fase 2B skal ses som et samlet tilbud til borgeren, til trods for at det er et forløb, der kører forskudt i forhold til træning og undervisning. 2

19 Patientundervisning har en positiv effekt på den totale dødelighed og død af hjertekarsygdom samt en positiv effekt m.h.t. recidiv af hjertekarsygdom ( Træning vil være tilrettelagt med fokus på individuelle behov, da patienterne har forskellige udgangspunkt for at kunne deltage i træningen. Holdstørrelsen til undervisning og til træning forventes at være på ca.12 personer, hvortil der ved fysisk træning tilknyttes to instruktører. 4.1 Indledende samtale i Sundhedscentret: Der afholdes en individuel samtale med den enkelte borger. Samtalen er baseret på, at dialogen tager udgangspunkt i den enkelte borger. Informationsmængden afvejes nøje i forhold til borgerens behov og ressourcer, og der lægges vægt på, at borgeren oplever sammenhæng i forløbet. Ved den indledende samtale informeres borgeren om kontraindikationer for deltagelsen (f.eks. febrillia mm.). Der udleveres desuden folder om hjerterehabilitering. Samtalerne tager udgangspunkt i semistrukturerede interviews. Ved den individuelle samtale gennemføres der følgende undersøgelser: Samtale om: Borgerens ressourcer, netværk og motivation for rehabilitering. Køn, alder, uddannelse og erhverv. Sygdomsstadie (Nydiagnosticeret/ erfaren), herunder hvilken behandling de får, om de følger den og deres kendskab til medicinens virkninger og bivirkninger. Livsstil, herunder rygestatus. Samtalen afsluttes med at der sættes mål og udarbejdes en handleplan for rehabilitering sammen med borgeren. I tilfælde af at borgeren ikke erklæres egnet til tilbuddet, (jvf. eksklusionskriterierne i punkt 3) tager Sundhedscentret kontakt til sygehuset og oplyser om årsagen til eksklusionen og der vurderes efterfølgende om der er behov for en revurdering i sygehusregi. Herefter kan borgeren indenfor 3 måneder henvises til Sundhedscentret igen til en ny indledende samtale. Tilbuddet om hjerterehabilitering til fase 2B bør være afviklet senest 1år efter at borgeren har været i fase 1, således at den afsluttende samtale på sygehuset afslutter rehabiliteringsforløbet Diverse test: Ved 1. træning udføres der diverse tests: (rettes til i forhold til de tests patienten har gennemgået på sygehuset) 6 minutters gangtest. Grad af oplevet åndenød og udmattelse Borg skala Fysisk træning: Målet er at øge den fysiske arbejdskapacitet og dermed erhverve så højt funktionsniveau som muligt samt fastholde borgeren i en fysisk aktiv livsstil. Såfremt der er tilstrækkeligt med borgere samles borgerne på et hold, (ca. 12 borgere pr. hold) med individuel hensyntagen til fysisk og psykisk form, motivation m.m. Der trænes 2 x 1 ½ time ugentligt. Træning og undervisning vil blive afholdt i Trænings- og forebyggelsescenter, Birkelund Undervisning: Formålet med undervisningen er at sikre, at borgeren erhverver en teoretisk viden om fysisk aktivitet i relation til forebyggelse af hjertesygdom. Undervisningen skal, som den fysiske træning, tilskynde borgeren til en mere fysisk aktiv livsstil og være medvirkende til at fjerne barrierer for fysisk aktivitet. Undervisningen vil tage udgangspunkt i deltagernes viden og erfaringer. Pårørende vil blive tilbudt at deltage i undervisningsdelen. Emnerne for undervisningen vil være: Motivation for ændring af vane. 3

20 Hverdagen med hjertesygdom Hjertestop. Medicingennemgang Hjerteforeningen Madlavning Kost teori Ved behov: tilbud om deltagelse i rygestopkursus. 4.2 Afsluttende samtale i Sundhedscentret Indeholder en status af om målene er nået, samt en plan for hvordan borgeren skal arbejde videre med rehabiliteringen derhjemme. Er der etableret et netværk? Er der kontakt til patientforening? Efter den afsluttende samtale i Sundhedscentret skrives der et notat, som skal indeholde en beskrivelse af forløbet, herunder: Mål og handlingsplan, der er lavet sammen med borgeren. Hvilken intervention der er ydet og hvilke resultater der er opnået samt, hvilken plan for opfølgning der er aftalt med borgeren. Borgeren opfordres til at viderebringe oplysningerne til kontrol på sygehuset. 5. Dokumentation Alle deltagere registreres i Rambøll Care. 6. Evaluering: Der evalueres på: Fremmøde til træning Fremmøde til undervisning Deltagelse i rygestop Udbytte af rehabiliteringsforløbet (ud fra eget evalueringsredskab). 6.1 Patientdata Deltagelse i fase 2B sammenholdes med: Antal indlæggelser. Antal ambulante besøg. Besøg hos praktiserende læge. Dataene deles op i resultater og sammenholdes med: a) om borgeren har taget i mod tilbud i fase 2B b) om borgerne har delvist har taget i mod tilbuddet i fase 2B c) om borgerne har fravalgt fase 2B 4

21 Sundhed & Omsorg Dato: Sagsnr.: 09/37906 Dokumentnr.: 20 Sagsbehandler: Pia Assenholm Ansøgning vedr. en forstærket indsats på koordinering for borgere med kronisk sygdom, gennem et fællekommunalt samarbejde Bilag 4 Aabenraa Kommune har i samarbejde med Tønder og Haderslev kommuner valgt at etablerer et tværkommunalt koordinationsteam til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Nedenfor beskrives projektet. Den primære tovholder og kontaktperson for dette projekt er Tønder Kommune, jf. nedenstående kontakt på området Titel Etablering af (tvær)kommunalt koordinationsteam og specialteams til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Primære tovholder/ kontaktperson Tønder Kommune /Sundhedschef, Knud Bragh Matzon Social og Sundhedsforvaltningen, Sundhedsafdelingen Danavej Toftlund Tlf. nr.: Fax nr.: kbm@toender.dk Sagsbehandler i Aabenraa Kommune Sagsbehandlere /Sundhedsplanlægger, Morten Jessen-Hansen Sundhed og Omsorgsforvaltningen Ledelses- og Sundhedssekretariat Skelbækvej Aabenraa Tlf. nr.: mjh@aabenraa.dk /Sundhedsplanlægger, Pia Assenholm Sundhed og Omsorgsforvaltningen Ledelses- og Sundhedssekretariat Skelbækvej Aabenraa Tlf. nr.: pta@aabenraa.dk SE/CVR-nr: Formål Aabenraa Kommune ønsker i samarbejde med bl.a Tønder kommune at samarbejde med de sønderjyske kommuner, Region Syddanmark (Sygehus 1

22 Sønderjylland) og almen praksis om, at nedsætte et fælles koordinationsteam for kronikere. Formålet er, at være tovholder på patientens handleplan og dermed sikre en koordineret indgang til og opfølgning på patientforløbene. Kronikerpuljen giver mulighed for at koordinationsteamet kan etableres således at den koordinerende indsats med bl.a. udfærdigelse af handleplaner allerede kan fungere fra 1. juni 2010, og tillige at det i projektperioden kan afklares, hvilken person - og opgavesammensætning i koordinationsteamet, der mest hensigtsmæssigt fremmer et effektivt og sammenhængende patientforløb. Delformål Koordinationsteamet skal sørge for et effektivt patientforløb ved at sikre en klar opgavefordeling mellem sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen, herunder fremme sammenhængen mellem en koordineret indgang, rehabilitering og opfølgning for blandt andet at nedbringe antallet af (gen)indlæggelser og sygehuskontakter. Projektmål Den 31. december 2012 er det fælles koordinationsteam med en personkreds af kommunerepræsentanter, repræsentanter fra praksislægen og fra Sygehus Sønderjylland forankret i organisationen. Ligeledes er der udviklet supplerende (tvær) kommunale specialteams på de store kronikerområder og der er etableret et effektivt opfølgningssystem til sikring af hurtig indsats ved fremtidige funktionstab. Derudover er der i samarbejde med patientforeninger og andre frivillige etableret et netværk med det formål at sikre muligheder for vedligehold i frivilligt regi. Projektet sikrer således, at der ved projektperiodens udløb som minimum er indarbejdet sammenhængende forløbsprogrammer for de 4 store kroniske sygdomsgrupper: diabetes, KOL, hjerte/kar og muskel/skelet. Succeskriterier Der vil ved projektets start blive udarbejdet en baseline, der skal danne udgangspunkt for en handleplan over påkrævede målinger undervejs i projektet. Der tænkes i to former for målinger i forhold til opstilling af succeskriterier. Dels en projektorienteret del i forhold til koordinationsteamets arbejde og forankring samt en sundhedsmæssig effekt af de omhandlende initiativer. Succeskriterier kan være som følger: Projektorienteret Koordinationsteamet udarbejder handleplaner for alle nye sager vedrørende kronikere i stratificering 4 og 3 (se bilag 1) efter 1. juni procent af alle handleplanerne godkendes ved første indlevering fra koordinationsteamet til praksislægen Alle nye kronikere vil få tilbudt et rehabiliteringsforløb via koordinationsteamet efter 1. juni 2010 Sundhedsmæssig 50 % af kronikerne vurderer at de er blevet bedre til at mestre deres sygdom. Reduktion i brug af kommunens sundhedsydelser for kronikere Færre (gen)indlæggelser for kronikere Målgrupper Der opereres med to primære målgrupper: Kronikerpatienter og sundhedspersonale. 1) Kronikerpatienter Kronikerpatienterne inddeles i fire stratificeringer som angivet i bilag 1. Den primære målgruppe for nærværende initiativ er patienter i stratificering 4 2

23 og 3 med konstateret diabetes, muskel- og skeletlidelser, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjerte-karsygdomme, herunder patienter med samtidig forekomst af flere af ovennævnte sygdomme. Dvs. primært særligt sårbare patienter med kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne, hvor der er brug for en sammenhængende koordineret indsats omkring borgeren fra egen læge, sygehus og kommunal koordinator, samt sekundært patienter med enkel sygdom, men ringe egenomsorgsevne og hvor der således er brug for sammenhængende indsats omkring borgeren fra egen læge og kommunal koordinator. Projektet støtter op om kommunens parallelle projektforløb omkring tidlig opsporing af kronikerpatienter i stratificering 1 og 2, jf. bilag 1 og vil dermed samlet komme til at udgøre en helhed i kronikerindsatsen i Tønder Kommune. Patientflow Patientflowet er illustreret med grønne pile i nedenstående figur. Sygehuset, kommunen (visitatorer) og praksislægerne kan tage kontakt til koordinationsteamet. Teamet behandler patientens handleplan og sikrer, at kronikeren får det bedst mulige forløb ved koordineret henvisning til specialiserede (tvær)kommunale teams. Efter endt rehabilitering sørger en kommunerepræsentant i koordinationsteamet for en effektiv opfølgning samt udslusning til tilbud i de frivillige sociale foreninger. (Koordinering og opfølgning foretages af samme person i koordinationsteamet). Såfremt patienten har brug for yderligere behandlingstilbud vil patientens handleplan blive genbehandlet af koordinationsteamet med ny henvisning til de specialiserede teams i kommunalt regi. Herved sænkes antallet af (gen)indlæggelser og presset på sygehusvæsenet og på praksislægen sænkes ved at minimere den unødige kontakt. Figur 1: Patientflow 3