Rapport fra projektet

Transkript

1 Rapport fra projektet Optimering af kommunikation mellem sektorer - kommunerne og hospital - som led i forebyggelse af indlæggelse af ældre mennesker. Undersøgelse af ældre menneskers funktionsniveau og ernæringsstatus som indikatorer for sygdom, funktionstab og fysisk svækkelse Afdelingslæge, Eva Bjerregaard Forskningsleder, Ingrid Poulsen og Afdelingssygeplejerske Charlotte Skærbæk Overlæge, Lillian Mørch Jørgensen 1

2 Baggrund og problemstilling Når patienter udskrives fra en hospitalsafdeling, overgives ansvaret for den videre pleje og behandling samt behov for træning til primærsektoren. Overgivelse af information om pleje- og omsorgsbehov samt aktuel funktionsevne er meget vigtige parametre, når de ældre borgere skal sikres kontinuitet i plejen, behandlingen og genoptræningen. En af de ting, der gør samarbejdet vanskeligt på tværs af sektorerne, er manglen på fælles kvantitative mål for vurdering af patienternes fysiske og mentale formåen. Kvantitative mål anvendes til at sætte konkrete mål for behandling, rehabilitering og træning og til at følge udviklingen af patientens tilstand over tid således, at man rettidig kan identificere et behov for tidlig intervention og på den måde forebygge hospitalsindlæggelse. Med dette projekt ønsker vi at afprøve to enkelte fysiske mål. En objektiv test og et objektivt mål som begge er lette at standardisere i flere kulturer og sektorer, og som vurderes anvendelige og gennemførlige. I forbindelse med afprøvningen undersøges om fald i Chair Stand Test (fald i funktionsevne) og vægttab målt i kg (BMI) kan være tidlige prædiktorer for, om ældre mennesker har behov for intervention i form af træning, udredning eller behandling enten i primærsektor eller på hospitalet inden den ældre indlægges akut. Vi har valgt Chair Stand Test og Body Mass Index (BMI)/ vægtændring. Chair Stand Testen er et mål for muskelstyrke og udholdenhed. Den anvendes i dag på i geriatriske afdelinger i regionen og flere steder i træningscentre i kommunerne. BMI er afprøvet i Husum Vænge i samarbejde med H:S Bispebjerg Hospital i et Sundhedspulje Projekt med titlen: Bedre mad til syge. Der er afrapporteret fra projektet i marts Kriterier for skalaerne Sundhedsfagligt Råd for Geriatri har bl.a. til opgave at foreslå funktionsevnevurderinger, der kan supplere klinisk praksis for at kunne sætte konkrete mål for behandling og rehabilitering samt sikring af kvalitet og effekt af indsatsen. Ved udvælgelse af måleskalaer har rådet stillet en række krav. Måleskalaerne skal være valide, dvs., at skalaen faktisk måler, det den skal måle. De skal være reliable, dvs. at de skal være reproducerbare De skal kunne måle ændringer over tid og være i et format, der kan accepteres og forstås af såvel patienter og de fagfolk, der skal anvende dem. ADL, balance, udholdenhed og styrke i den nedre del af kroppen anvendes ofte som mål ved evaluering af funktionsstatus og helbredstilstand hos ældre mennesker. 2

3 Måling af ernæringsstatus med Body Mass Indeks (BMI) Ernæringstilstanden hos ældre mennesker er en vigtig indikator for almentilstanden af flere grunde. Vægttab kan være det første symptom på sygdom eller følger af sygdom som f.eks. inaktivitet. BMI (vægt/højde x højde) anvendes desuden i den landsdækkende database for geriatri, og Københavns kommune har haft succes med at anvende BMI. Begge steder er ernæring et indsatsområde. Det er let at anskaffe og transportere en vægt, og testen er nem at gennemføre. For at sikre en reliabel højdemåling anvendes en halv armlængde (afstanden fra sternum til langemands fingerspids x 2). BMI anvendes for at teste om patienter er underernærede eller i risiko herfor. Vægtændringen anvendes som mål for ændring i patientens tilstand. Chair Stand test Chair Stand testen er den test, der, med sin enkelthed, var i stand til at opfylde flest af de ovennævnte krav til funktionsskalaer. Chair Stand testen måler styrken i benene. Det eneste hjælpemiddel til testen er en stol. Netop styrken i benene er vigtigt for ældre mennesker fordi, bevarelse af muskelstyrken har stor indflydelse på at forebygge og forsinke funktionsnedsættelse, fysisk svaghed og afhængighed. Jones et al. modificerede den oprindelige test til en version, der egnede sig bedre til ældre mennesker. I denne version måles, hvor mange gange patienten kan rejse sig fra siddende stilling uden brug af arme i løbet af 30 sekunder. I Danmark er testen yderligere modificeret, så patienterne må bruge armene, når de rejser sig og stolen må have armlæn. Den er let at udføre og vurderes gennemførlig i borgernes hjem. Data udtrukket fra Geriatriens database i H:S har vist en sammenhængen mellem Chair Stand testen og ADL måleskalaen Barthel Indeks, som anvendes landsdækkende indenfor bl.a. geriatri. Jo højere Barthel Indeks patienten har jo bedre gennemfører de Chair Stand testen. Derfor ønskede vi at score patienterne med Barthel Indeks sideløbende for at kunne vurdere Chair Stand testens prædiktive værdi. 3

4 Formål Med henblik på at skabe en fælles professionel forståelsesramme og et fælles sprog over sektorgrænser planlægges dette projekt med følgende formål: At undersøge om de to simple indikatorer vægtændring og Chair Stand test: 1. er anvendelige og gennemførlige i borgernes hjem 2. er anvendelige som kvantitativt kommunikationsmiddel over sektorgrænser 3. kan anvendes til at vise ændringer i funktions- og helbredstilstand over tid 4. kan anvendes prædiktivt i forhold til at forudsige og på den måde forebygge sygdom, funktionstab, og hospitalsindlæggelse 5. korrelerbar med Barthel Indeks Metode: Projektet er en prospektiv deskriptiv undersøgelse, hvor indsamlede data som udtryk for borgerens funktionsevne holdes op imod udvalgte sundhedsparametre til registrering af og med henblik på forudsigelse af ændringer i borgernes sundhedstilstand. Målgruppe: Projektet blev af praktiske årsager planlagt afgrænset til et lokalområde af Hvidovre Hospitals optageområder i Københavns Kommune. Der blev indgået et projektsamarbejde med Københavns Kommunes ældrekontor i Valby lokalområde. Alle patienter fra dette område indlagt i geriatrisk klinik kunne indgå. Inklusion: Ældre borgere 65 år indlagt på Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital fra Valby området: Eksklusion Patienter fra andre dele af optageområdet. Patienter uden standfunktion Patienter/ borgere, der ikke ønsker at deltage. Patienter for kognitivt dårlige til give at samtykke til deltagelse i projektet 4

5 Det blev planlagt efter vejledning fra statistiker at inkludere 100 patienter /borgere og herefter gentage interventionen med 100 borgere. Altså samlet 200 patienter/borgere Screening af de mulig inkluderede borgere og indsamling af data foregik på Geriatrisk afdeling, Hvidovre Hospital i perioden Der blev inkluderet patienter konsekutivt indlagt på hospitalet i geriatrisk afdeling Opfølgning i eget hjem blev foretaget systematisk ud fra inklusionstidspunktet op til et år efter udskrivelsen. Inkludering skete efter forudgående mundtlig og skriftlig information og skriftligt samtykke fra patienten/borgeren idet, der var givet mindst et døgns betænkningstid. Informationen blev givet og det skriftlige samtykke indhentedes af enten projektansvarlige læge eller projektansatte sygeplejerske fra geriatrisk afdeling, Hvidovre Hospital. Efter inkludering i projektet blev følgende registreret: Demografiske variable: Alder, køn, ægtestand, samlivsstatues, boligtype. Aktionsdiagnose eller anden behandlingsdiagnose registreres. Indledende Barthel Indeks og Chair Stand samt vægt og BMI måling foretages på hospitalet ved udskrivelse/ophør af forløb i geriatrisk afdeling. Andre variable, der registreres: Gangredskab, nødkald, kommunal (eller anden) leverance af mad, personlig og praktisk hjælp, bolig form-, elevator, Efter udskrivelsen foretages opfølgende besøg i de inkluderede personers hjem efter 2 uger og derefter en gang om måneden i de første 6 måneder og efter 9 og 12 måneder efter udskrivelsen. I alt besøg 9 gange ligelig fordelt mellem hospital og kommune, idet opfølgningen overleveres til kommunens medarbejder. Ved hvert besøg registreredes: Chair Stand samt vægt og BMI måling Barthel Indeks ved 3. og 9. besøg Tidsforbrug i borgerens hjem til gennemførelsen af ovenstående tests Indlæggelser på hospital Skadestuebesøg Fald Kontakter til egen læge Medicinændringer og ordinationer Henvisninger til træningscentrer. 5

6 Træningsindsats og ophold på rehabilitering Ændringer i visitationen m.h.p. praktisk og personlig hjælp Gangredskab Boligændringer Madservice Ernæringsindsats Nødkald Selvvurdering af helbred og oplevelse af sammenhæng (SOC) Indflytning på plejehjem. Død Indsamling af data. Der er udarbejdet relevante skemaer, hvori de ønskede data er registrerede Data er løbende indsamlet og indtastet i en database i Microsoft Access. Analyse og statistik er foretaget i Excell og SPSS Etik Projektet blev vurderet af Videnskabsetik Komité i Region Hovedstaden som værende uden behov for godkendelse grundet projektets karakter. Projektet er meldt til Registertilsynet. Projektet udgår fra Geriatrisk Afdeling Hvidovre Hospital og Københavns kommunes ældrekontor i Valby. Testning, indsamling og indtastning af data er foretaget af projektmedarbejdere i form af to sygeplejersker frikøbt til projektet både fra geriatrisk afdeling på hospital og fra Københavns Kommune, Valby Hjemmepleje. Af anden bistand har der været sekretær og statistiker til opsætning og styring af database samt til databehandling Samarbejdspartnere Dette projekt blev udarbejdet som et tværsektorielt samarbejde, kommune region/ hospital. Styregruppen blev nedsat i sin tid under Det Sundhedsfagligt Råd i Geriatri i H:S med tværfaglig deltagelse og repræsentation fra kommunen samt de geriatriske afdelinger i H:S. Gruppen udvalget indikatorer, der ville kunne anvendes på tværs af sektorerne. Efter projektstart blev der nedsat en ny styregruppe bestående af repræsentanter fra Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning og kommunens lokalområde i Valby, repræsentant for ledelsen i geriatrisk afdeling samt projektleder og projektansvarlig. Styregruppen holdt kontinuerligt møder m.h.p. evaluering, planlægning og justering af projekt 6

7 Økonomi Projektet er finansieret af puljemidler. Aktuelt blev der bevilget i to omgange et samlet beløb på kr. til lønning af projektmedarbejdere og statistik fra "Regionens 5 mill. kr. pulje. " Københavns kommune gav tilsagn om at deltage med et tilsvarende beløb. Resultater: Projektet var planlagt til en varighed af 2 år, men problemer med at inkludere nok patienter gjorde at projektperioden blev forlænget til to år og ni måneder. Der blev ansøgt om og givet dispensation hos regionen til dette. Problemerne med at inkludere skyldes, at afdelingen i hele perioden fik reduceret sit sengeantal, og de patienter, der blev indlagt, var medicinsk tiltagende dårligere og derfor ikke kunne deltage i et projekt. Projektet krævede, at patienten ved udskrivelsen havde standfunktion. Københavns kommune måtte meddele, at de ikke kunne finde medarbejder til erstatning af deres medarbejder, da hun af personlige årsager stoppede et halvt år før projektet blev erklæret færdigt. Det sidste halve år blev projektet altså, efter orientering og tilsagn fra regionen, færdiggjort med deltagelse af hospitalets medarbejder. Projektet var dog også langt mindre tidskrævende på dette tidspunkt, da det handlede om afslutningsfasen. Hospitalets medarbejder måtte i slutningen af projektperioden søge andet arbejde grundet omstruktureringer ifølge regionsplanen. Der er givet statistisk bistand i planlægningen af projektet. Dels fra Biostatistisk Institut og dels fra forskningsafdelingen Hvidovre Hospital. Der blev inkluderet 160 patienter. 75% var kvinder Gennemsnitsalderen var 83,4 år. 91 patienter gennemførte projektet. 25 udgik grundet død. Resten udgik i forløbet grundet en blanding af ikke længere at magte /have lyst til at deltage eller flytning udenfor området. Flere blev objektivt så fysisk eller mentalt dårlige, at det ikke længere var relevant. 33% havde mindst en indlæggelse i forløbet. 57% havde mindst et fald. Data efter 6 måneder viste: 7

8 Blandt de borgere der ikke blev genindlagt sås en større vægtøgning og chair stand forbedring i perioden, end hos de der blev genindlagt, men det var dog ikke signifikant. Det samme ses i forhold til fald, hvor de borgere der ikke havde haft fald, havde øget deres chair stand fra 7 til 9, hvilket var signifikant og de havde en større vægtøgning. Tidsforbruget var gennemsnitlig 19,4 min pr. besøg. Data opgjort efter et år viste: Der var ingen sammenhæng mellem risiko for genindlæggelse og chair stand test ved udskrivelsen (p=0,85) eller genindlæggelse og vægt ved udskrivelsen (p=0,88). De mest entydige prædiktorer for genindlæggelse er at leve alene (p=0,001) og at være kvinde (p=0,03) Foreløbig konklusion: Chairstand Test og vægt var gennemførlige i borgernes hjem. Det kræver dog at borgeren har en standfunktion. Chair Stand Test og vægt målt ved udskrivelsen har ikke i dette projekt været prædiktivt i forhold til genindlæggelse. Ændringer over tid af Chair Stand og vægt er endnu ikke analyseret Chair stand demonstrerer opgjort efter et halvt år en mulig tærskelværdi i forhold til fald. Kun 10,7% af borgerne kunne klare testen umodificeret altså uden brug af arme. Der er i opfølgningsperioden på et år registreret mange data på en stor gruppe ældre borgere. Data er beskrivende for kommunens ældre og skrøbelige borgere. Data fra databasen er fortsat under statistisk bearbejdning. Publikation: Resultaterne planlægges publicerede og afrapporterede i relevante videnskabelige tidsskrifter. Der skrives en uddybende rapport til Regionen. Foreløbige resultater er publicerede ved to posterpræsentationer ved EUGMS (European Geiatric Medicine Society) kongres i Dublin i efteråret 2010 samt ved EUGMS i Malaga efteråret

9 Improvement of communication between the hospital and the primary health care to prevent hospital re-admission of geriatric patients An investigation of Chair Stand Test and weight loss as indicators for sickness, loss of function, and impairment og The Relation Between Chair Stand Test at Discharge and 1-year Risk for Re-admission to Hospital in Geriatric Patients. Bjerregaard E, MD, Skærbæk C, RN, Neurologic Department, Copenhagen University Hospital, Glostrup, Denmark Kammersgaard L P,MD, DMSci, Poulsen I, RN, PH.D, Department of Neurorehabilitation, Copenhagen University Hospital, Hvidovre, Denmark Mørch Jørgensen L, MD, from Department of Geriatric Copenhagen University Hospital, Hvidovre, Denmark Grauslund S, RN, Rasmussen L, RN, from Primary Health Care, Copenhagen Community, Denmark 9

10 10

11 Bilag 3 11