Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase DHRD. Dokumentalistrapport

Transkript

1 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase DHRD Dokumentalistrapport Version 1.2 Marts 2015

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 2 INDLEDNING... 3 HØRINGSVAR OG ÆNDRINGER FRA VERSION 1.0 TIL VERSION ÆNDRINGER FRA VERSION 1.1 TIL VERSION STYREGRUPPEN FOR HJERTEREHABILITERING... 6 FORKORTELSER ANVENDT I DENNE RAPPORT... 7 INTRODUKTION TIL HJERTEREHABILITERING... 7 DATABASENS FORMÅL... 9 KRITERIER FOR INKLUSION I DATABASEN PÅ PATIENTNIVEAU... 9 DEFINITION AF REKOMMANDATIONS- OG EVIDENSGRADER DATABASENS INDIKATORER PÅ PATIENTNIVEAU Indikator 1. Deltagelse i hjerterehabilitering Indikator 2. Arbejdskapacitet Indikator 3. Rygning Indikator 4. Diætbehandling Indikator 5. LDL kolesterol Indikator 6. Blodtryk Indikator 7. Screening for Diabetes Mellitus (DM) Indikator 8. Screening for depression Indikator 9. Trombocythæmmende behandling (Antitrombotisk behandling) Indikator 10. Statinbehandling Indikator 11. Betablokadebehandling DATABASENS INDIKATORER PÅ SYGEHUSNIVEAU REFERENCELISTE Bilag 1: Indikatorer og standarder for Dansk hjerterehabiliteringsdatabase for patienter som påbegynder et hjerterehabiliteringsforløb... 38

3 3 INDLEDNING Initiativet til Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) er udgået fra arbejdsgruppen Præventiv Kardiologi og Rehabilitering under Dansk Cardiologisk Selskab. Baggrunden for at udvikle denne database var en erkendelse af, at der kunne være stor variation i kvaliteten af den fremvoksende hjerterehabilitering i Danmark. I samarbejde med Kompetencecenter Nord, ansøgte vi derfor i 2010 Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner om accept og økonomisk støtte til udarbejdelse af en landsdækkende kvalitetsudviklingsdatabase for hjerterehabilitering. Sundhedsstyrelsen godkendte projektet og Danske Regioner bevilgede et beløb til opbygning af databasen under forudsætning af, at databasen blev en del af en ny kardiologisk fælles database. En sådan fælles platform for kardiologiske databaser synes nyttig, idet der herved opstår mulighed for en synergieffekt med genbrug af fælles variable. Med Sundhedsstyrelsens godkendelse af DHRD, er det ved implementering af DHRD lovpligtigt for alle sygehuse, der tilbyder hjerterehabilitering at indrapportere til databasen. Databasen vil i starten fokusere på at måle kvaliteten af hjerterehabilitering for patienter med iskæmisk hjertesygdom, men vil kunne rumme alle øvrige patientgrupper, som ifølge Sundhedsstyrelsen skal vurderes med henblik på hjerterehabilitering, herunder hjerteklapopererede patienter. Databasen vil ved implementering kun inkludere patienter, som har modtaget hjerterehabilitering, dvs. fase 2 i sygehusregi, men tænkes senere udviklet til en tværsektoriel database, da hjerterehabiliteringsaktiviteter aktuelt udbygges i kommunerne. Denne rapport er en såkaldt dokumentalistrapport. Herved forstås en rapport, hvor databasens enkelte kvalitetsindikatorer beskrives og vurderes i forhold til den foreliggende videnskabelige viden om indikatoren. Indikatorerne er udvalgt med henblik på bedst muligt at kunne beskrive kvaliteten af hjerterehabilitering, og databasen tænkes opbygget med så høj grad af datafangst som muligt fra tilgængelige kilder: CPR, e-sundhed, LABKA2. Udover dokumentalistrapporten foreligger en række dokumenter, som i detaljer beskriver de enkelte variable, der skal registreres i DHRD, teknisk præcisering af patient-

4 4 populationen, datadefinitioner, indikatorberegningsregler, og evt. andre centrale elementer, som understøtter opbygning og vedligeholdelse af databasen og den løbende kvalitetssikring af området. Se dokumenter tilhørende databasen på hjemmesiden for KCKS-Vest på følgende link: HØRINGSVAR OG ÆNDRINGER fra version 1.0 til version 1.1 Dokumentalistrapporten version 1.0 har været i høring hos en stor gruppe samarbejdspartnere og interessenter for databasen fra oktober til november Liste over høringspartnere og de konstruktive høringssvar findes i særskilt dokument 1, som findes på hjemmesiden for KCKS-Vest på følgende link: Høringssvarene har været systematisk gennemgået og diskuteret i styregruppen for DHRD i december 2012, og ved efterfølgende forretningsudvalgsmøder i foråret Overordnet bydes hjerterehabiliteringsdatabasen og den Kardiologiske Fællesdatabase velkommen, og ses som en naturlig forlængelse af den stærke faglighed og kvalitetstradition, der allerede eksisterer inden for det kardiologiske område. Databasen forventes at blive et godt værktøj til dokumentation og styrkelse af hjerterehabiliteringsindsatsen i fremtiden. Der er stor opbakning til, at databasen baseres på datafangst i videst mulig omfang. Datafangst forventes at kunne mindske dobbeltindtastning, og dermed understøtte det kliniske arbejde bedst muligt. Antal af indikatorer: I forholdet til antallet af indikatorer, er der i det samlede høringssvar modsatrettede tilbagemeldinger. Flere samarbejdspartnere angiver ønske om tilføjelser af indikatorer, for at få et fyldestgørende indblik i det faglige indhold af rehabiliteringen og patientrelaterede effektmål. I modsætning hertil indstilles fra andre samarbejdspartnere, at antallet af indikatorer reduceres af hensyn til dels evidens på området, dels arbejdsbyrden ved datainddatering. På baggrund af de indkomne svar, har styregruppen besluttet at reducere antallet af indikatorer fra 13 til 11. De 11 indikatorer og få udvalgte prognostiske variable, vil danne basis for minimumskrav til dataindlevering. Indikatorskemaet findes som bilag bagerst i denne rapport. Databasen vil herudover indeholde en række supplerende variable og oplysninger, som kan anvendes til belysning 1 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase. Høringsrapport. November RKKP. December 2012.

5 af hjerterehabiliteringselementerne. Det samlede overblik over databasens variable vil fremgå af særskilt dokument. 5 Specifikke ændringer af indikatorer: Alle kommentarer er systematisk gennemgået. For de bevarede indikatorer er definition og standarder fastholdt, fraset diætbehandling, hvor fastsættelse af standard afventer første årsopgørelse. Rekommandations- og evidensgrader: Det påpeges af flere, at den anvendte definition af rekommandations- og evidensgrad ikke er fuldt overens med andre internationale dokumenter. Styregruppen har besluttet at bevare den nuværende definition, frem til at styregruppen for den Kardiologiske Fællesdatabase fastlægger fælles kriterier herfor. Ved næste revision af dokumentalistrapporten vil de kommende nationale retningslinjer for hjerterehabilitering endvidere blive inddraget. Præcisering af patientpopulation, beregningsregler og afgrænsning: Høringssvarene fremhæver, at der er behov for præcisering af patientpopulationen og udarbejdelse af beregningsregler, inklusiv dataflowdiagrammer. Der påpeges endvidere, at der er behov for afgrænsning af hjerterehabiliteringsindsatsen i forhold til den indsats, der leveres i hjertesvigtsklinikkerne. Disse relevante bidrag indarbejdes i særskilt indikatorspecifikationsdokument. ÆNDRINGER fra version 1.1 til version 1.2 Siden udgivelse af dokumentalistrapporten version 1.1 i april 2013, har Sundhedsstyrelsen udgivet National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering (1). Version 1.2 er tilpasset i forhold til disse retningslinjer. I overensstemmelse med beslutning taget ved styregruppemøde september 2014, er endvidere tilføjet en ny sektion om databasens indikatorer på sygehusniveau. I version 1.2 af dokumentalistrapporten er afsnittene om blodtryk og diabetes endvidere blevet opdateret, da internationale og nationale retningslinjer er ændret for området. I 2015/6 foretages en systematisk revision af dokumentalistrapporten. En sådan revision vil som minimum blive foretaget med tre års mellemrum.

6 STYREGRUPPEN FOR HJERTEREHABILITERING 6 Rapporten er udarbejdet af medlemmer af styregruppen for DHRD og endelig sammenskrevet af Ole May, formand frem til december Revidering af rapporten fra version 1.0 til 1.1 og version 1.1. til 1.2 er foretaget af Ann-Dorthe Zwisler, formand fra januar Styregruppens medlemmer pr. december 2014: Forretningsudvalg: Overlæge, ph.d., Ann Dorthe Zwisler (ADZ) (Formand), Dansk Cardiologisk Selskab. Professor, overlæge, dr. med., Eva Prescott (EP), Dansk Cardiologisk Selskab. Afd. læge, Regina Eichhorst (RE), Region Nordjylland. Sygeplejerske, Sussie Foghmar (SF), Dansk Sygeplejeråd. Overlæge, ph.d., Ole May (OM), Region Midt. Klinisk epidemiolog, Overlæge, ph.d., Søren Påske Johnsen (SPJ), Kompetencecenter for epidemiologi og biostatistik Nord. Kvalitetskonsulent cand.scient.san. Anne Nakano (AN), Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik-Vest. Øvrige bestyrelsesmedlemmer: Overlæge, Ulla Overgaard Andersen, (UOA) Region Sjælland. Professor, ph.d., Bo Christensen (BC), Praktiserende Lægers Organisation. Cheflæge, Hans P. Graversen (HPG), Afd. for Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midt. Overlæge, ph.d., Ida Gustafsson (IG), Region Hovedstaden. Fysioterapeut, Lene Boye Hansen (LBH), Danske Fysioterapeuter. Stedfortræder for: Fysioterapeut, Signe Hammer (SH), Danske Fysioterapeuter. På barsel. Sygeplejerske, Birgitte Kvist (BK), Kommunernes Landsforening. Overlæge, ph.d., Kristian K. Thomsen (KKT), Region Syd. Klinisk diætist, NHH-kandidat, MPA, Lone Viggers (LV) Foreningen af Kliniske Diætister. Klinisk epidemiolog, læge, ph.d., Charlotte Cerqueira (CC), Kompetencecenter for epidemiologi og biostatistik Øst.

7 7 FORKORTELSER ANVENDT I DENNE RAPPORT ACE Angiotensin converting enzyme IHD Iskæmisk hjertesygdom ADP Adenosindifosfat LDL Low density lipoprotein AKS Akut koronart syndrom LVEF Ve. ventrikels ejektions fraktion AMI Akut myokardieinfarkt NSTEMI Non-ST-elevations AMI AP Angina pectoris PCI Perkutan koronar intervention AT 2 Angiotensin 2 STEMI ST-elevations myokardieinfarkt CVD Kardiovaskulær sygdom UAP Ustabil angina pectoris HR Hjerterehabilitering NYHA New York Heart Association INTRODUKTION TIL HJERTEREHABILITERING Hjerterehabilitering (HR) blev introduceret i slutningen af 1950 erne, som mobilisering og fysisk træning i forbindelse med langvarige indlæggelsesforløb hos patienter med akut myokardieinfarkt (2;3). I løbet af 1960 erne blev indlæggelsestiden forkortet væsentligt, og der blev etableret formaliserede ambulante hjerterehabiliteringsprogrammer, som primært omfattede fysisk træning (2). Programmerne blev i løbet af 1970 erne og 1980 erne suppleret med flere forebyggelseselementer i takt med den voksende viden om mulighederne for at bremse de underliggende, sygdomsfremkaldende mekanismer (4). Blandt andet blev livsstilsintervention og psykosocial støtte introduceret som vigtige supplementer til den traditionelle medicinske og kirurgiske behandlingsindsats (5;6). I dag er HR et integreret efterbehandlingstilbud, som omfatter fysisk træning, patientuddannelse, livsstilsintervention, psykosocial støtte, medicinsk risikofaktorreduktion, og klinisk opfølgning med involvering af læger, sygeplejersker og fysioterapeuter, samt andet personale, som kan støtte op om det samlede efterbehandlingsforløb (1;7;8). HR inddeles i henhold til WHO i tre faser, hvor fase 1 er HR under den primære indlæggelse, eller kontakt med det specialiserede sundhedsvæsen, fase 2 er den ambulant HR umiddelbart i forlængelse af udskrivelsen, og fase 3 er den efterfølgende vedligeholdelsesfase (9). I henhold til de nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering kan hjerterehabiliteringsindsatsen i fase 2 helt eller delvist varetages i kommunal regi, såfremt kommunen har et tilbud, som lever op til gældende retningslinjer (1).

8 8 Målgruppen for HR er udvidet betragteligt fra alene at omfatte patienter med akut myokardieinfarkt, til at omfatte en bred gruppe af patienter med forskellige manifestationer af iskæmisk hjertesygdom (IHD): akut koronart syndrom, pci-behandling, by-pass operation og stabil angina pectoris (1;7;8). Hjerterehabilitering anbefales ifølge de nationale kliniske retningslinjer, herudover til patienter med kronisk systolisk hjertesvigt og hjerteklapopererede (1). Hjerterehabilitering kan endvidere være indiceret til andre grupper af patienter med hjertesygdomme (fx patienter med indopereret implanterbar cardioverter defibrillator, hjertetransplanterede og medfødt hjertesygdom) (1;8). Der foreligger evidens for gavnlig effekt af hjerterehabilitering baseret på fysisk træning til systolisk hjertesvigt (10), mens evidensen for de øvrige patientgrupper er sparsom. Iskæmisk hjertesygdom Siden 1988 er evidensen for HR til patienter med iskæmisk hjertesygdom blevet gennemgået i systematiske litteraturgennemgange (11-13), en dansksproget medicinsk teknologivurderingsrapport (14) og Cochrane metaanalyser, hvoraf den seneste er publiceret i 2011 (15-18). Sundhedsstyrelsen har endvidere i forbindelse med udarbejdelse af de nationale kliniske retningslinjer systematisk gennemgået evidensen for hjerterehabilitering (1). Der foreligger 47 randomiserede forsøg, som belyser effekten af HR. Forsøgene omfattende personer. Den seneste Cochrane meta-analyse finder, at HR reducerer totaldødeligheden med 13 % (RR 0,87 (0,75-0,99)) og den kardiovaskulære død med 26 % (RR 0,74 (0,63-0,87)), der foreligger imidlertid ingen enkeltstudier som dokumenterer effekt på dødelighed. Meta-analysen finder endvidere en reduktion i hospitaliseringer på 31 % inden for 12 måneder (0,69 (0,51-0,93)). Reduktion i det samlede sengedagsforbrug er dokumenteret i enkeltstudier. En gennemgang af forsøgene viser desuden en forbedring i den helbredsrelaterede livskvalitet med positiv effekt i 7 af 10 forsøg blandt patienter, som har modtaget HR sammenlignet med sædvanlig efterbehandling (15). En tidligere meta-analyse har endvidere vist, at HR har en moderat, men signifikant effekt på risikofaktor reduktion (16). Evidensen har dog en række svagheder. Forsøgene omfatter overvejende mænd med en relativ lav gennemsnitsalder på 55 år. Forsøgene omfatter fortsat overvejende patienter med myokardieinfarkt, men inden for de seneste år er der kommet flere forsøg, som undersøger effekten blandt en bred gruppe af patienter indlagt med iskæmisk hjertesygdom (PCI behandlede, by-pass opererede). Der er meget stor variation i

9 9 forsøgene i forhold til indhold, varighed og opfølgningstid, og der mangler ofte beskrivelse af interventionerne, hvilket gør det vanskeligt at overføre behandlingen til klinisk praksis. Herudover er flere af forsøgene af dårlig kvalitet, med tvivlsom randomiseringsprocedure, lav opfølgningsrate og uden blindede effekt opgørelser, alle forhold som kan give risiko for, at effekten i forsøgene overvurderes i metaanalyserne. Med disse forbehold anbefales HR til patienter indlagt med iskæmisk hjertesygdom dvs. akut koronart syndrom, PCI behandlede, by-pass opererede og patienter indlagt med stabil angina pectoris (1;7;8). DATABASENS FORMÅL 1) At indsamle sundhedsfaglige data om hjerterehabiliteringsindsatsen på sygehuse i Danmark. Data indsamles på patient og sygehusniveau for fase 2. 2) At danne grundlag for vurdering af hjerterehabiliteringens kvalitet ved - at følge udviklingen i kvalitetsindikatorer over tid. - at sammenligne kvalitetsindikatorer mellem afdelinger. 3) At søge at optimere kvaliteten af hjerterehabiliteringen i Danmark ved at give feedback til afdelingerne, idet kvalitetsindikatorer på den enkelte afdeling kan sammenlignes med de øvrige afdelinger i landet og med egen afdeling over tid. 4) At være datakilde for forskning. 5) At understøtte overgange fra fase 2 til fase 3 hjerterehabilitering. Dette dokument beskriver indikatorspecifikationerne for den kliniske database, som indsamler data på patientniveau og på sygehusniveau. KRITERIER FOR INKLUSION I DATABASEN PÅ PATIENTNIVEAU Kvalitetsindikatorerne på patientniveau vil blive beskrevet for alle patienter udskrevet i live fra en dansk hospitalsafdeling, som modtager og behandler patienter med kardiologiske tilstande. Se diagnoseliste nedenfor. Patienter med stabil angina pectoris, som får udført KAG i ambulant forløb indgår dog også i populationen. Følgende diagnoser trækkes fra Landspatientregistret: Akut koronart syndrom (AMI og UAP)(A eller B diagnose)

10 DI210 (Anteriort akut myokardieinfarkt med q-taksudvikling) DI210A (Anteriort non-st-elevations akut myokardieinfarkt med q-taksudvikling) DI210B (Anteriort ST-elevations akut myokardieinfarkt med q-taksudvikling) DI211 (Inferiort eller posteriort akut myokardieinfarkt med q-taksudvikling) DI211A (Inferiort eller posteriort non-st-elevations akut myokardieinfarkt med q- taksudvikling) DI211B (Inferiort eller posteriort ST-elevations akut myokardieinfarkt med q-taksudvikling) DI213 (ST-elevations akut myokardieinfarkt uden q-taksudvikling) DI214 (Non-ST-elevations akut myokardieinfarkt uden q-taksudvikling) DI219 (Akut myokardieinfarkt UNS) DI248 (Anden form for akut iskæmisk hjertesygdom) DI249 (Akut iskæmisk hjertesygdom UNS) DI240 (Koronartrombose unden infarct) Stabil iskæmisk hjertesygdom (A diagnose) DI209 (Angina Pectoris UNS) DI251 (Stabil angina pectoris) DI251B (Klinisk vurderet) DI251C (AP med dokumenteret iskæmi) Kun patienter udskrevet med en af disse diagnoser vil i databasens start blive beskrevet i årsrapporten, men databasen vil give mulighed for, at alle patientgrupper, som Sundhedsstyrelsen anbefaler vurderet med henblik på HR, kan blive registreret (19). 10 Uddybende beskrivelser og definitioner af indeks-indlæggelsen, tidsafgrænsning, forløbshåndtering mm. fremgår af indikatorspecifikations-dokumentationen, samt datadefinitionsdokumentationen beskrevet i særskilte dokumenter. KRITERIER FOR INKLUSION I DATABASEN PÅ SYGEHUSNIVEAU Kvalitetsindikatorerne på sygehusniveau vil blive beskrevet for alle danske hospitalsafdelinger, som modtager og behandler patienter med kardiologiske tilstande. DEFINITION AF REKOMMANDATIONS- OG EVIDENSGRADER Styregruppen har valgt at inddele de udvalgte indikatorer på patientniveau i rekommandationsklasser og evidensstyrker efter internationale gældende kriterier i henhold til nedenstående skemaer. Styregruppen har besluttet at bevare denne definition frem til Styregruppen for den Kardiologiske Fællesdatabase fastlægger fælles kriterier for rekommandationsklasser og evidensstyrker. Ved næste revision af dokumentalistrapporten i 2015/2016, vil vurdering af evidensen foretaget af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med

11 udarbejdelse af nationale retningslinjer for hjerterehabilitering 2013 endvidere blive inddraget. 11 Rekommandationsklasser Rekommandationsklasse Definition Formulering I Evidens og/eller generel enighed om at en given behandling/procedure er gavnlig, brugbar og effektiv II IIa IIb III Modstridende evidens og/eller divergerende opfattelser om brugbarheden/effektiviteten af den givne behandling/procedure Vægten af evidens/opfattelse går mest i retning af brugbarhed/ effektivitet Brugbarheden/effektiviteten er mindre veletableret ud fra evidens/opfattelse I henhold til evidens eller den generelle opfattelse er en given behandling eller procedure ikke brugbar/effektiv og kan i nogen tilfælde være skadelig Stærk anbefaling til de fleste patienter i de fleste situationer Moderat anbefaling Moderat stærk anbefaling Moderat svag anbefaling Kan ikke anbefales Evidensgrader Evidensniveau A Evidensniveau B Evidensniveau C Data stammer fra multiple randomiserede kliniske undersøgelser eller metaanalyser Data stammer fra en enkelt randomiseret klinisk undersøgelse eller store ikkerandomiserede undersøgelser Enighed mellem eksperter og/eller små/retrospektive studier eller registerstudier

12 12 DATABASENS INDIKATORER PÅ PATIENTNIVEAU Indikator 1. Deltagelse i hjerterehabilitering En forudsætning for at effekten af HR kan opnås er, at de potentielle patienter vurderes med henblik på egnethed, at de egnede henvises til HR, at de henviste patienter accepterer at deltage i tilbuddet, og at deltagerne er vedholdende. Første trin er, at klinikeren vurderer patientens egnethed til deltagelse i hjerterehabilitering. Der findes i dag ikke internationalt anerkendte kriterier for vurdering af egnethed til hjerterehabilitering (20). De lokale, regionale og nationalt opsatte kriterier er imidlertid afgørende for, hvor mange og hvilke typer patienter, der henvises og inviteres til HR. Flere undersøgelser viser, at invitationen udebliver for en del af de patienter, som er vurderet egnede til at deltage på grund af manglende systematisering af henvisningsprocedurerne samt procedurefejl (14). Det vurderes eksempelvis i en undersøgelse, at % af de egnede personer ikke var blevet inviteret. Ifølge litteraturen findes stor variation i, hvor mange der accepterer tilbuddet om HR (fra 15 % til 73 %). En væsentlig prædiktor for patienters deltagelse er lægens opbakning (21). Nogle af de patienter, som accepterer tilbuddet om HR, deltager i praksis kun få gange eller slet ikke. Andre er derimod mere vedholdende og gennemfører det fulde hjerterehabiliteringsforløb. Der ses i undersøgelserne en stor variation i andelen, som er vedholdende (50 % til 85 %). I erkendelse af, at der er stor variation i rehabiliteringstilbuddene mellem sygehuse i Danmark er følgende definition for deltagelse og vedholdende deltagelse valgt: en patient har deltaget i HR, hvis der forligger oplysninger i databasen fra første fremmøde og en patient har været vedholdende, hvis der findes data fra afsluttende fremmøde indenfor 6 måneder efter primære besøg (14). Styregruppens konsensus og anbefaling: Alle patienter indlagt med iskæmisk hjertesygdom bør ved udskrivelsen vurderes mhp. egnethed til hjerterehabilitering og alle egnede patienter bør henvises til HR (rekommandationsklasse I, evidensniveau C).

13 13 Alle patienter indlagt med iskæmisk hjertesygdom, som vurderes egnede, bør inviteres og motiveres til at deltage i HR (rekommandationsklasse I, evidensniveau C). Definition af indikator 1A: Andel af patienter, der deltager i HR, blandt alle patienter med iskæmisk hjertesygdom indlagt 2 på en kardiologisk afdeling. Standarden sættes til >35 %. Definition af indikator 1B: Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som er vedholdende, blandt deltagere i hjerterehabilitering. Standarden sættes til >75 %. ADZ 2 Og patienter med stabil angina pectoris med KAG i ambulant forløb, uden indikation for PCI, men med fortsat medicinsk behandling.

14 14 Indikator 2. Arbejdskapacitet Såvel fysisk aktivitet som arbejdskapacitet (kardiorespiratorisk fitness, målt som iltoptagelse) er associeret med lav risiko for kardiovaskulær sygdom, god prognose og god livskvalitet (8;22). Fysisk træning medfører et reduceret myokardielt iltbehov og reducerer den kardielle iskæmibyrde. Metaanalyser af randomiserede interventionsstudier, som omfatter superviseret fysisk træning hovedsagelig af 6-24 ugers varighed, har vist signifikant reduceret risiko for mortalitet, kardiovaskulær mortalitet og hospitalsindlæggelser, mens effekten på fornyet AMI og revaskularisering er mindre klar (15;23). Det sikreste mål for risikoreduktion ved øget fysisk aktivet er en forbedret kardiorespiratorisk fitness (22). Dette måles bedst direkte ved iltoptagelse, men kan estimeres ud fra maksimale eller submaksimale tests. Effekten af superviseret træning har i randomiserede studier varieret meget, og er stærkt afhængig af udgangsniveauet (24). Arbejdskapaciteten måles bedst og mest præcist ved direkte iltoptagelse. Er denne undersøgelse ikke tilgængelig opnås mest reproducerbare resultater med en maksimal, symptombegrænset arbejdstest, oftest udført på ergometercykel. Endelig kan man vælge at udføre en sub-maksimal test. Hos patienter, som ikke er i stand til at gennemføre ovenstående, anbefales en 6 minutters gangtest. Effekten af intervention afhænger af bl.a. træningsintensitet, hyppighed og varighed. Ved hjerterehabilitering, hvor den superviserede træning deles mellem kardiologisk afdeling og kommunalt træningsregi kan der være logistiske udfordringer i at sikre dokumentation af effekten af træningsinterventionen. Styregruppens konsensus og anbefalinger: Patienter med iskæmisk hjertesygdom bør foretage aerob fysisk træning af moderat til høj intensitet 30 minutter dagligt. Styregruppen vurderer, at en øgning i arbejdskapacitet under superviseret træningsforløb på 10 % er en realistisk målsætning (rekommandationsklasse I, evidensniveau B). Definition af indikator 2A: Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som gennemfører mindst 80 % af de planlagte træningssessioner. Standarden sættes til 70 %.

15 15 Definition af indikator 2B: Andel af de patienter med iskæmisk hjertesygdom som modtager træningstilbud i sygehusregi, som stiger mindst 10 % i arbejdskapacitet eller 6 minutters gangtest. Standarden sættes til 80 %. EP

16 16 Indikator 3. Rygning Rygning er årsag til 50 % af dødsfald blandt rygere og halvdelen af disse skyldes kardiovaskulær sygdom (CVD). Rygning er associeret med alle typer CVD, og rygning mere end fordobler risikoen for AMI (25;26). Andelen af danskere, der ryger, er faldende, men den sociale gradient i rygevaner er samtidig tiltagende (25;27;28). Cigaret rygning er den mest almindelige rygeform, men alle typer tobak, også light cigaretter er skadelige. Risikoen afhænger primært af mængden der ryges, men der er ikke nogen nedre grænse under hvilken rygning ikke er skadelig. Også rygning uden inhalation og rygning på vandpibe er forbundet med øget risiko for CVD (29-31). Der foreligger ligeledes evidens for, at passiv rygning øger risikoen for IHD med omkring 30 % (32-34). Forbud mod rygning på offentlige steder har i metaanalyser vist at reducere forekomsten af myokardieinfarkt væsentligt (35). Der er ikke evidens for, at selve nikotineksponeringen har væsentlig betydning for den aterosklerotiske proces (36). De gavnlige effekter af rygestop er velbeskrevne (37-39) og rygeophør er potentielt den mest effektive intervention i sekundær forebyggelse af IHD. Rygeophør efter AMI er forbundet med en reduktion i mortalitet på 36 % (29 % - 42 %), sammenlignet med fortsat rygning (40). Risikoen reduceres hurtigt efter rygestop med signifikant reduktion i IHD-endepunkter allerede indenfor de første 6 måneder (41). Også evidens fra randomiserede studier peger på gavnlig effekt af rygeophør på morbiditet og mortalitet (42;43). Styregruppens konsensus og anbefalinger: Patienter med IHD bør undgå såvel aktiv, som passiv rygning (44) (rekommandationsklasse I, evidensniveau B). Definition af indikator 3: Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som var rygere ved starten af hospitalsforløbet (indlæggelse/ambulant) forud for rehabiliteringsforløbet, der er eksrygere ved afslutning af rehabiliteringsforløbet. Standarden sættes til 60 %. EP

17 17 Indikator 4. Diætbehandling 3 Det er estimeret, at hvis alle danskere fulgte kostanbefalingerne og spiste mere frugt og flere grøntsager, kunne ca. 10 % af alle dødsfald pga. IHD forebygges. Endvidere kunne ca. 25 % af alle disse dødsfald undgås eller udskydes, hvis danskere, der har forhøjet risiko for IHD, og som ikke spiser fisk, begyndte at spise fisk. Det anslås, at hvis alle danskere fulgte kostanbefalingerne og spiste mindre mættet fedt, kunne ca. 20 % af alle dødsfald pga. IHD forebygges (45). Andelen af danskere, der ikke spiser som anbefalet, er faldende. Men der er fortsat mange danskere, der spiser mindre frugt, grønt og fisk, samt mere mættet fedt end anbefalet. Således er indtaget af fisk i danskerne kost meget skævt fordelt og ca. 25 % spiser mindre end 5 gram fisk om dagen og mange spiser slet ikke fisk. Omkring 90 % af alle danskere spiser mere mættet fedt end anbefalet (46). Den gavnlige effekt af livsstilsintervention og diætbehandling er velbeskrevet i relation til blodtrykskontrol (47-50), optimering af serum-lipider (51-56), optimering af kropsvægt (57;58), og i relation til diabetes type 2 (55;58;59). Det er veldokumenteret, at patienter med IHD opnår en nedsat risiko for re-infarkt, hjertedød og total mortalitet ved diætbehandling (60-62). Derudover vurderes det, at den gavnlige effekt ikke alene kan forklares ud fra effekten på de traditionelle risikofaktorer som serum-lipider, blodtryk og kropsvægt. Med diætbehandling kan man opnå en gavnlig effekt på forebyggelsen af hjertekarsygdom, som er af samme størrelsesorden som ved farmakologisk lipidsænkende behandling; men virkningsmekanismen er en anden og kan supplere den farmakologiske behandling (63-66). Styregruppens konsensus og anbefaling: Alle patienter med iskæmisk hjertesygdom bør tilbydes diætbehandling ved klinisk diætist/cand.scient i klinisk ernæring (rekommandationsklasse l, evidensniveau B). 3 Diætbehandling er et individuelt behandlingsforløb for personer med behov for diæt, omfattende dataindsamling, analyse, planlægning og handling. Ved handling forstås her diætvejledning og evaluering. Diætvejledningen er således en del af diætbehandlingen. Diætbehandling kan også finde sted i grupper, hvor det primært er handlingen der er i centrum. (FAKD: Terminologiliste for kliniske diætister 2008; revideret af Anette Damsgaard Koch, Michael Ejstrup og Karen Søndergaard)

18 Definition af indikator 4: Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom som har modtaget diætbehandling 4 ved klinisk diætist/cand.scient i klinisk ernæring ved afslutningen af hjerterehabiliteringsforløbet. Standarden er endnu ikke fastsat. 18 LV 4 På hold eller som individuelt tilbud

19 Indikator 5. LDL kolesterol I næsten alle kliniske studier af medicinsk lipidsænkende behandling, har LDL-kolesterol været brugt som mål for respons på behandlingen. Samtidig har epidemiologiske studier vist, at der er en lineær sammenhæng mellem niveau af LDL-kolesterol og risiko for kardiovaskulær sygdom. LDL-kolesterol anbefales derfor som det primære mål for behandling af dyslipidæmi (67-69). LDL-kolesterol kan reduceres ved kostmodifikation i form af erstatning af mættet fedt og transfedtsyrer med mono- og polyumættet fedt, øget indtag af kostfibre, frugt og grønt, samt ved øget fysisk aktivitet og vægttab (67;70-73). Nye metaanalyser, som tilsammen inkluderer mere end patienter, bekræfter den dosis-respons afhængige reduktion i IHD med reduktion i LDL-kolesterol (74). Disse analyser viser, at for hver 1,0 mmol/l reduktion i LDL-kolesterol, reduceres CVD mortalitet og morbiditet med 22 %. Ekstrapoleres der fra metaanalyser opnås der ved et LDL niveau på <1,8 mmol/l eller mindst 50 % reduktion, den bedste gavn i form af reduktion i CVD. Hos hovedparten af patienter kan dette mål nås ved statin monoterapi. På baggrund af ovenstående anbefaler de seneste europæiske og danske guidelines, at LDL-kolesterol er det primære mål, således at der for patienter med IHD stiles mod LDLkolesterol under 1,8 mmol/l eller mindst 50 % reduktion (67). 19 Styregruppens konsensus og anbefalinger: For patienter med IHD stiles mod LDL-kolesterol under 1,8 mmol/l (rekommandationsklasse 1, evidensniveau A). Definition af indikator 5: Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har LDL-kolesterol under 1,8 mmol/l eller 50 % fald. Standarden sættes til 60 %. EP

20 20 Indikator 6. Blodtryk Patienter med hypertension og iskæmisk hjertesygdom uden hjerteinsufficiens bør behandles med betablokkere, ACE-hæmmere (75;76) og/eller calciumantagonister (77;78). Størst behandlingsgevinst ses, når blodtryk ved baseline er 140/90 mm Hg (78). ONTARGET undersøgelsen (79) viste hos patienter med IHD eller diabetes og organforandringer en øget forekomst af kardiovaskulær mortalitet og myokardieinfarkt, hvis systolisk blodtryk var mindre end 125 mm Hg. Samlet taler den aktuelle evidens for, at man ikke bør stile efter et blodtryk lavere end 130 mm Hg systolisk hos patienter med IHD. Der foreligger ingen direkte sammenlignende undersøgelser af forskellige antihypertensivas effekt på den kardiovaskulære risiko hos patienter med hypertension og systolisk hjertesvigt. Rekommandationerne baseres på data fra hjerteinsufficiensstudier med blandede populationer af normotensive og hypertensive, samt subgruppeanalyser. Patienter med hypertension og hjerteinsufficiens bør behandles primært med ACEhæmmere (angiotensin-ii antagonister ved hoste), en alfa/betablokker eller en beta-1- specifik blokker, samt en aldosteronblokker ved LVEF 35%. Hertil diuretika såfremt patienten er symptomatisk. I internationale (80) og nationale guidelines (81) er målet for konsultationsblodtrykket nu <140/90 mm Hg for patienter med hypertension og IHD, <150 mm Hg systolisk for patienter ældre 80 år. Standard for indikatoren (nedenfor) er ikke sat højt, da det er vist, at det er vanskeligt at opnå blodtrykskontrol hos patienter med IHD (82) og lidt højere blodtryk tillades for ældre patienter. Styregruppens konsensus og anbefalinger: Hos patienter med IHD bør man stile mod et konsultations blodtryk <140/90 mm Hg, idet der tilstræbes, at blodtrykket ikke er væsentlig lavere end 130/80 mm Hg (rekommandationsklasse I, evidensniveau A). Definition af indikator 6: Andel af patienter med iskæmisk hjertesygdom, som ved afslutning af hjerterehabiliteringsforløbet har konsultationsblodtryk under 140/90 mm Hg. Standarden sættes til 70 %. IG