Indhold Introduktion Metode

Transkript

1 1

2 Indhold Introduktion... 3 Baggrund... 3 Medicinsk behandling af hjertesvigt... 4 Ikke-medicinsk behandling af hjertesvigt... 5 Metode... 6 Forbehold og begrænsninger... 7 Generel forekomst og dødelighed... 7 Hjertesvigt fordelt på køn Hjertesvigt fordelt på regioner Hjertesvigt fordelt på uddannelse Hjertesvigt fordelt på civilstatus Hjertesvigt i risikogrupper Hjertesvigt og medicinsk behandling Behandling med ICD Konklusion Referencer

3 Introduktion Kronisk hjertesvigt (eller hjerteinsufficiens) er en tilstand, hvor man får symptomer på overbelastning af hjertet såsom træthed og åndenød samt kliniske tegn i form af væskeophobning i kroppen. Dette skyldes enten, at hjertet ikke længere pumper kraftigt nok, eller at det ikke kan fyldes tilstrækkeligt mellem hjerteslagene. Gennem de sidste 30 år har vi oplevet en udvikling indenfor behandlingen af hjertesvigt, som har medført, at patienterne i dag lever længere og ikke bliver indlagt for deres hjertesvigt lige så hyppigt som tidligere (1). Spørgsmålet er så, om den udvikling kommer alle patienter til gode. I omtrent samme periode er den sociale ulighed i Danmark nemlig vokset (2), og forskelle, i hvilke livsstilsrisici vi bliver eksponeret for, hvordan vi går til læge, og i hvilken grad vi tager vores medicin, er begyndt at præge folkesundheden. På baggrund af en formodning om social ulighed i forekomst, behandling og dødelighed af hjertesvigt gennemgås udviklingen af hjertesvigt over en 15-årig periode i denne rapport. Baggrund Hjertesvigt er oftest en følgesygdom til andre hjerte-kar-sygdomme og kommer sjældent isoleret uden forudgående hjertesygdom eller tilstedeværelse af risikofaktorer f.eks. forhøjet blodtryk, som belaster hjertet. Tilstanden kan udvikle sig langsomt over år hos patienten med for højt blodtryk eller forkammerflimren eller pludseligt hos patienten, der netop har fået en blodprop i hjertet. Hjertesvigt inddeles overordnet i to hovedkategorier på baggrund af hvor stor en del af blodet i venstre hovedkammer, der uddrives til hovedpulsåren, når hjertet slår. Dette kaldes venstre ventrikels uddrivningsfraktion. Hos raske mennesker ligger uddrivningsfraktionen mellem 50 og 75%. I den ene kategori af hjertesvigt ses patienter med ovenstående symptomer på hjertesvigt og nedsat uddrivningsfraktion på 40% eller under. I den anden kategori ses patienter med symptomer på og kliniske tegn til hjertesvigt, men med bevaret uddrivningsfraktion på minimum 50%. Her vil der også være andre objektive tegn til hjertesygdom såsom klapsygdom, rytmeforstyrrelser, forstørret hjerte etc. Derudover er der en gruppe patienter, der befinder sig i gråzonen med en uddrivningsfraktion mellem 40 og 50%. Hos patienter med nedsat uddrivningsfraktion ses ofte et udvidet venstre hovedkammer, som ikke kan trække sig sammen med samme kraft som i det raske hjerte, hvilket medfører nedsat uddrivningsfraktion, når hjertet slår. Denne tilstand kaldes også systolisk hjertesvigt. Ved bevaret uddrivningsfraktion ses denne forandring som regel ikke. Derimod ses ofte en fortykket væg i venstre hovedkammer og/eller et udvidet venstre forkammer. Her vil typisk være tegn på nedsat fyldning af venstre hovedkammer mellem hjerteslagene, hvorfor tilstanden også kaldes diastolisk hjertesvigt. Der er dog undtagelser, hvor man ser tegn til diastolisk hjertesvigt hos patienter med bevaret uddrivningsfunktion og vice versa, hvorfor betegnelserne systolisk- og diastolisk hjertesvigt ikke længere bruges i samme grad som tidligere. 3

4 Diagnosen hjertesvigt stilles på baggrund af patientens symptomer og kliniske fund, som fremgår af faktaboksen herunder. Faktaboks diagnostik af hjertesvigt Typiske symptomer på hjertesvigt (fx åndenød, hævede ankler og træthed). Eventuelle kliniske fund (fx halsvenestase, lungeødem og perifere ødemer). Ekkokardiografi hvor systolisk hjertesvigt kan diagnosticeres ved lav uddrivningsfraktion <40%. Hvis uddrivningsfraktionen er normal eller intermediær (40-49%), kan diastolisk hjertesvigt diagnosticeres ved fund af strukturel hjertesygdom og/ eller diastolisk dysfunktion på ekkokardiografien samt forhøjet koncentration af natriuretiske peptider i blodet. I forbindelse med udredningen foretages elektrokardiogram og røntgen af thorax rutinemæssigt, ligesom blodprøver med blodprocent, celletælling, nyretal, levertal, blodsukker og stofskiftetal som regel tages. Andre undersøgelser kan foretages diagnostisk eller differentialdiagnostisk afhængig af patientens symptomer og kliniske fremtræden. Medicinsk behandling af hjertesvigt Grundstenen i den medicinske behandling bygger på af hæmning af renin-angiotensin-aldosteron systemet med renin-angiontens-aldosteron system (RAAS) blokkere (angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-I) eller angiotensin receptor blokkere (ARB)), betablokkere og mineralocorticoid receptor antagonister (MRA) (1). -RAAS-blokkere: Påvirker RAAS, som er et blodtryksregulerende system, hvor renin udskilles i nyrerne ved lavt blodtryk og binder og aktiverer angiotensinogen i blodet, som yderligere omdannes til angiotensin II i lungekredsløbet ved hjælp af enzymet angiotensin converting enzyme (ACE). Angiotensin II binder til receptorer i karvæggen i hele kroppen og medvirker til, at karrene trækker sig sammen for at få blodtrykket til at stige. RAAS kan blokeres på forskellige stadier med forskellige stoffer, der har vist sig at forbedre overlevelse og sygdomsprogression hos hjertesvigtpatienter med nedsat uddrivningsfraktion (3 5). En nyere type medicin, som kombinerer en RAAS-blokker med en neprilysinhæmmer, der hæmmer nedbrydningen af bl.a. natriuretiske peptider, har vist sig mere effektiv i at reducere dødelighed og mindske antallet af indlæggelser hos patienter med nedsat uddrivningsfraktion og forhøjet niveau af natriuretiske peptider i blodet, end den gængse RAAS-blokker behandling (6). -Betablokkere: Blokerer beta-receptoren, som bl.a. findes i hjerte og arterier og hæmmer det sympatiske nervesystem. Receptoren binder normalt stresshormonerne adrenalin og noradrenalin, således at blodtrykket stiger, og hjertet pumper hurtigere og kraftigere. Ved beta-blokade mindskes effekten af disse stresshormoner, hvilket medfører lavere blodtryk, fald i hjertefrekvens og mindre 4

5 belastning af hjertet. Betablokkere har vist sig at forbedre overlevelse og mindske antallet af indlæggelser samt bedre symptomerne på hjertesvigt hos patienter med nedsat uddrivningsfraktion (7 9). -MRA: Som ovenfor beskrevet medfører frigivelse af aldosteron, at nyrerne mindsker udskillelsen af væske. Aldosteron binder til mineralocorticoid-receptoren i nyrernes tubuli samt i hjertet. Denne receptor blokeres af MRA, som har vist sig at forbedre overlevelsen og mindske antallet af indlæggelser hos patienter med nedsat uddrivningsfraktion(10,11). MRA bør undlades hos patienter med samtidigt nyresvigt. -Ivabradin: Virker i sinusknuden, hvormed hjertefrekvensen sænkes. Ivabradin har vist sig at mindske antallet af indlæggelser hos patienter med en uddrivningsfraktion på 35% eller mindre, med sinusrytme og en hjertefrekvens på minimum 70 slag i minuttet (12,13). -Loop diuretika: Øger væskeudskillesen i nyrerne ved at binde natrium-kalium-chlorid symporten i Henles slynge. Dette er symptomatisk behandling, som gives ved individuelt behov, og der foreligger ikke evidens fra randomiserede kliniske forsøg for, at det har direkte indflydelse på prognosen hos patienter med hjertesvigt. Udover de ovenfor beskrevne præparater findes der flere typer medicin, som kan gives til udvalgte patienter. De beskrives ikke nærmere her, da de er relativt sjældent brugt. For patienter med hjertesvigt med normal uddrivningsfraktion er der ikke en specifik behandling, der beviseligt øger overlevelsen. Patientgruppen er enormt heterogen, og behandlingen må derfor tilpasses afhængig af den tilgrundliggende årsag. Ikke-medicinsk behandling af hjertesvigt Udvalgte patienter med fortsatte symptomer og nedsat LVEF på trods af optimal medicinsk behandling, kan have fordel af Cardiac Resyncronization Therapy (CRT) - en avanceret pacemaker, som medfører synkroniseret kontraktion af venstre hovedkammers muskulatur, hvilket giver øget arbejdskapacitet og mindsker symptomer, indlæggelser og mortalitet og desuden øger livskvaliteten hos patienten (14,15). Hos udvalgte patienter (f.eks. efter blodprop i hjertet) vælger man at indoperere en særlig pacemaker af typen Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD), som kan afbryde livstruende rytmeforstyrrelser ved at afgive stød eller overtage styringen af hjerterytmen. ICD en har således ikke effekt på symptomer og uddrivningsfraktion, men primært på overlevelsen. Nyere danske data tyder dog på, at denne effekt kun er tilstede hos yngre patienter ved fravær af åreforkalkningssygdom i hjertet (16). Hos patienter med åreforkalkning i hjertet og samtidig hjertesvigt med uddrivningsfraktion under 35%, anbefales ICD. CRT og ICD kan kombineres i en samlet pacemakerenhed (CRT-D). Den ultimative behandling af hjertesvigt er hjertetransplantation, som tilbydes de dårligste patienter, der har betydelige symptomer på trods af optimal behandling. Der er stor efterspørgsel 5

6 på donorhjerter, så patienterne kan stå på venteliste i lang tid. Som en midlertidig løsning (bridge to transplantation) kan man indoperere en mekanisk hjertepumpe left ventricular assist device (LVAD) som understøtter hjertets pumpefunktion. Da LVAD s løbende bliver udviklet og forbedret, vil de formentlig udgøre den endelige behandling hos et stigende antal patienter i fremtiden (17). Metode Formålet med denne rapport er at redegøre for forekomst og dødelighed af hjertesvigt i forskellige samfundsgrupper i Danmark samt at beskrive udviklingen over en 15-årig periode. Denne rapport er udarbejdet på baggrund af anonymiseret data fra følgende landsdækkende registre, som forefindes på Danmarks Statistiks servere i pseudonymiseret form: -Det Centrale Personregister, som indeholder alle registrerede personer med bopæl i Danmark, fødselsdato, køn og indvandring/udvandring. -Landspatientregisteret, som indeholder alle hospitalskontakter siden 1978 med dertilhørende diagnosekoder. -Lægemiddeldatabasen, som indeholder alle indløste lægemiddelrecepter siden Dødsårsagsregistret, som indeholder alle dødsfald med dødsdato, dødsårsag og dødssted. -Uddannelsesregistret, som indeholder data vedrørende højeste afsluttede uddannelse. -Personindkomstregisteret, som udover at indeholde data vedrørende indkomst, også indeholder data vedrørende familietype (alene/samboende) og bopælskommune. Det antages, at en person har hjertesvigt, hvis personen har fået minimum en af følgende diagnosekoder: ICD-10: I50, I42, I110, I130, I132, J81; ICD-8: 425, 428, 4270, Første gang en person får konstateret hjertesvigt, kaldes det incident hjertesvigt. Når vi betragter incidensen af hjertesvigt i en befolkning, er der således tale om antal nye tilfælde ud af den samlede befolkningsstørrelse fratrukket de personer, som allerede har hjertesvigt i løbet af et år. Prævalent hjertesvigt betegner andelen af den samlede befolkning, som har hjertesvigt i løbet af et år. I denne rapport betragtes en person som værende prævalent fra året efter dennes incidente hjertesvigt. Dødelighed af hjertesvigt angiver hvor mange ud af en given befolkning, der dør grundet hjertesvigt i løbet af et år. Her kan indgå personer, som dør af akut incident hjertesvigt, og som derfor ikke på noget tidspunkt har tilhørt den prævalente gruppe. Af sammenligningsmæssige årsager er de fleste analyser aldersstandardiserede med udgangspunkt i alderssammensætningen i den danske befolkning i år 2010 (se vægtfordeling i tabel 1). Dette gør det muligt at sammenligne to grupper med forskellig alderssammensætning. Eksempelvis vil gennemsnitsalderen i en gruppe med lavt uddannelsesniveau være højere end i en gruppe med højt uddannelsesniveau grundet skift i uddannelsestendens/-mulighed gennem tiden. 6

7 Tabel 1 - Aldersvægtning i den danske befolkning i 2010 Alder Vægt , , , , ,09 85 og ældre 0,03 Forbehold og begrænsninger De landsdækkende registre, som denne rapport baserer sig på, er udførlige og indeholder mange nyttige informationer. Til gengæld er mange kliniske informationer udeladt, hvorfor det ikke har været muligt at medtage data vedrørende symptomer, kliniske undersøgelser samt ekkokardiografiresultater med uddrivningsfraktion. Det er derfor ikke muligt at skelne mellem nedsat og bevaret uddrivningsfraktion. Hjertesvigt diagnosen har en høj specificitet, så vi kan med stor sikkerhed sige, at de patienter, der er inkluderet i analyserne, rent faktisk har hjertesvigt. Til gengæld er sensitiviteten lavere, hvorfor det må forventes, at der i virkeligheden er flere prævalente tilfælde, end vi har med her. Generel forekomst og dødelighed I tabel 2 og figur 1 ses udviklingen i den samlede incidens og prævalens af hjertesvigt i årene Figuren viser, at incidensen er faldet i perioden, mens prævalensen er steget. Altså lever folk længere med deres hjertesvigt i dag, end de gjorde i år Tabel 2 og figur 2 viser desuden, at dødeligheden af hjertesvigt er faldet i samme periode. Tabel 2 Udvikling i den samlede incidens, prævalens og dødelighed ved hjertesvigt i årene År Incidens Prævalens Dødelighed N Rate pr N Rate pr N Rate pr

8 Figur 1 Udvikling i incidens (rød) og prævalens (blå) af hjertesvigt i Danmark i årene Figur 2 Udviklingen i dødelighed af hjertesvigt i Danmark i årene

9 I tabel 3 ses incidens og prævalens af hjertesvigt i forskellige aldersgrupper. Incidensen og prævalensen øges med stigende alder. Der ses en tydelig tendens til, at incidensen er faldet i perioden i den del af befolkningen, som er 55 år og ældre, mens prævalensen er steget i perioden i alle aldersgrupper. Tabel 3 - Årlig incidens og prævalens af hjertesvigt pr fordelt på aldersgrupper >85 År Inc. Prev. Inc. Prev. Inc. Prev. Inc. Prev. Inc. Prev. Inc. Prev

10 Hjertesvigt fordelt på køn I det følgende er befolkningen inddelt i køn. Da kvinder generelt debuterer med hjertesvigt i en senere alder end mænd, er analyserne aldersstandardiserede. Figur 3 viser aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt fordelt på køn. Incidensen er godt 1,5 gange højere hos mænd end hos kvinder i hele perioden. Der ses faldende incidens i perioden for både mænd og kvinder. Figur 3 - Aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt opdelt i køn Figur 4 viser aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt fordelt på køn. Prævalensen er højest blandt mænd i hele perioden, hvor den ses stigende. Hos kvinderne ses en initial stigning frem til 2005, hvorefter prævalensen falder en smule i de følgende 10 år. På figur 5 ses den aldersstandardiserede dødelighed af hjertesvigt fordelt på køn. Dødeligheden er ca. 1,5 gange så høj blandt mænd som hos kvinder. Dødeligheden er faldende for begge køn i hele perioden. 10

11 Figur 4 - Aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt opdelt i køn Figur 5 - Aldersstandardiseret dødelighed af hjertesvigt opdelt i køn 11

12 Hjertesvigt fordelt på regioner I det følgende er befolkningen opdelt efter bopælsregion. De danske regioner blev dannet i 2007, hvorfor vores data fra før 2007 er estimeret ud fra de dengang gældende kommunegrænser. Figur 6 viser aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt fordelt på bopælsregion. Der ses faldende incidens i perioden for alle regioner. Incidensen går dog fra at være ens i alle regioner i år 2000 til at være omtrent 30% højere i Region Hovedstaden og Region Sjælland end i de resterende regioner i år Figur 6 - Aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt opdelt i regioner Figur 7 viser aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt fordelt på bopælsregion. Prævalensen er stigende i Region Hovedstaden og Region Sjælland i hele perioden, hvorimod den initialt er stigende for efterfølgende at falde en smule i de øvrige regioner. I 2015 ses den højeste prævalensrate i Region Hovedstaden på 1962 per og den laveste i region Nordjylland på 1306 per På figur 8 ses den aldersstandardiserede dødelighed af hjertesvigt fordelt på bopælsregion. Dødeligheden er faldende for alle regioner, og der ses ikke betydelige forskelle mellem de enkelte regioner set over hele perioden. 12

13 Figur 7 - Aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt opdelt i regioner Figur 8 - Aldersstandardiseret dødelighed af hjertesvigt opdelt i regioner 13

14 Hjertesvigt fordelt på uddannelse I det følgende er befolkningen inddelt på baggrund af højeste afsluttede uddannelse. Uddannelsesniveauet er inddelt i fire grupper; folkeskole, erhvervsfaglig/gymnasial uddannelse, kort/mellemlang videregående uddannelse og lang videregående uddannelse. Hos en mindre del af befolkningen foreligger der ikke information om uddannelse, hvorfor denne gruppe ikke indgår i de følgende analyser. Figur 9 viser aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt fordelt på uddannelsesniveau. Den højeste incidens ses i gruppen med lavest uddannelsesniveau (grundskole/ folkeskole). Ligeledes er der her det største fald i incidens i perioden. Figur 9 - Aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt opdelt på baggrund af uddannelsesniveau Figur 10 viser aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt fordelt på uddannelsesniveau. Figuren viser faldende prævalens med stigende uddannelsesniveau, og prævalensen er i hele perioden stigende i alle grupper. Forholdet mellem grupperne synes desuden uændret over tid. I figur 11 ses aldersstandardiseret dødelighed af hjertesvigt fordelt på uddannelsesniveau. Generelt ses den højeste dødelighed i gruppen med det laveste uddannelsesniveau. 14

15 Figur 10 - Aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt opdelt på baggrund af uddannelsesniveau Figur 11 - Aldersstandardiseret dødelighed af hjertesvigt opdelt på baggrund af uddannelsesniveau 15

16 Hjertesvigt fordelt på civil status I det følgende blev befolkningen opdelt i to grupper på baggrund af, om de boede alene eller sammen med andre, hvad end det måtte være ægtefælle, partner, børn, bekendt etc. Igen var der en mindre del af befolkningen, hvor der ikke forelå information om civilstatus, hvorfor denne ikke er medtaget i følgende analyser. Figur 12 og 13 viser faldende incidens og stigende prævalens i begge grupper, om end incidensen er højere og prævalensen lavere i gruppen af personer, som boede alene. Figur 12 - Aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt fordelt på civilstatus Figur 14 viser ligeledes øget dødelighed af hjertesvigt i gruppen af personer, som boede alene. Overordnet får man dog indtrykket af, at dødeligheden er faldet i perioden. 16

17 Figur 13 - Aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt fordelt på civilstatus Figur 14 - Aldersstandardiseret dødelighed af hjertesvigt fordelt på civilstatus 17

18 Hjertesvigt i risikogrupper På baggrund af ovenstående socioøkonomiske analyser kan det konkluderes, at lavt uddannelsesniveau og det at bo alene er forbundet med høj incidens og dødelighed af hjertesvigt. I det følgende analyseres to risikogrupper en gruppe med lav risiko og en gruppe med høj risiko. Gruppen med lav risiko består af personer, som ikke bor alene, og som har en kort videregående uddannelse som minimum. Gruppen med høj risiko består af personer, som bor alene, og som ikke har uddannet sig videre efter grundskole/folkeskole. Tabel 4 viser udvalgte karakteristika i de to risikogrupper i år 2000 og Det fremgår, at debutalderen er steget med hhv. 7 og 8 år i perioden, og at andelen af kvinder er steget. Personerne i gruppen med høj risiko er markant ældre end i gruppen med lav risiko. En femtedel har diabetes, og en femtedel har KOL. Figur 15 viser, at den aldersstandardiserede incidens af hjertesvigt i hele perioden var markant højere i gruppen med høj risiko, men at den er faldende for begge grupper i hele perioden. Ved hjælp af lineær regression ses et gennemsnitligt årligt fald i incidensen på 12 i gruppen med høj risiko og 7 i gruppen med lav risiko. Det samlede fald over hele perioden var på 32% i gruppen med høj risiko og 33% i gruppen med lav risiko. Tabel 4 - Karakteristika af personer med hhv. lav og høj risiko i 2000 og Lav risiko Høj risiko P- værdi Lav risiko Høj risiko P- værdi N=494 N=2,175 N=784 N=2,568 Demografi Alder, median 66 (57-74) 73 (66-77) < (63-79) 81 (72-88) <0.001 Kvinder 101 (20.5%) 1,268 (58.3%) < (28.1%) 1,587 (61.8%) <0.001 Sygdomme Iskæmisk 205 (41.5%) 730 (33.6%) < (36.1%) 865 (33.7%) 0.21 hjertesygdom -Tidligere AMI 110 (22.3%) 360 (16.6%) (21.3%) 504 (19.6%) 0.31 Diabetes 70 (14.2%) 389 (17.9%) (18.0%) 572 (22.3%) 0.01 KOL 4 (1.7%) 509 (27.4%) < (7.4%) 536 (20.9%) <0.001 Leversygdom 6 (1.2%) 36 (1.7%) (1.4%) 34 (1.3%)

19 Figur 15 - Aldersstandardiseret incidens af hjertesvigt fordelt på risiko I figur 16 ses en stigning i den aldersstandardiserede prævalens i begge grupper. Den højeste prævalens ses i gruppen med høj risiko, og forskellen på de to grupper øges i perioden. 19

20 Figur 16 - Aldersstandardiseret prævalens af hjertesvigt fordelt på risiko I figur 17 ses dødeligheden omtrent dobbelt så høj i gruppen med høj risiko sammenlignet med gruppen med lav risiko. Ved hjælp af lineær regression ses et gennemsnitligt årligt fald i dødeligheden på 0,2 pr i gruppen med høj risiko og 0,9 pr i gruppen med lav risiko. Samlet over hele perioden er det procentvise fald 5% i gruppen med høj risiko og 41% i gruppen med lav risiko antaget at faldtendensen er lineær. 20

21 Figur 17 - Aldersstandardiseret dødelighed af hjertesvigt fordelt på risiko Hjertesvigt og medicinsk behandling Som tidligere beskrevet anses grundstenen i den medicinske behandling af hjertesvigt at være RAAShæmmere, betablokkere og MRA, som har vist sig at forlænge livet samt at mindske symptomer hos hjertesvigtpatienter med nedsat uddrivningsfraktion. I det følgende undersøges derfor, hvor stor en andel af forskellige patientgrupper, der opstarter behandling med RAAS-hæmmere og betablokkere i løbet af de første tre måneder, efter de har fået diagnosen hjertesvigt. Figur 18 viser regionsopdelte data fra årene 2000, 2005, 2010 og Det fremgår af figuren, at andelen af patienterne, der opstarter med RAAS-hæmmere og betablokkere er stigende i alle regioner. Det fremgår dog af de nyeste data fra 2015, at Region Hovedstaden og Region Sjælland har mindst succes med at få patienterne behandlet, mens Region Nordjylland topper med over 70%. 21

22 Figur 18 - Andel af patienter som starter behandling med RAAS-hæmmere og betablokker indenfor 3 mdr. - fordelt på regioner Figur 19 viser uddannelsesopdelte data fra de samme år. Det fremgår af de nyeste data fra 2015 at blandt de patienter, som kun har gået i folkeskole, er der færre, der starter behandling med RAAShæmmere og betablokkere end i de øvrige grupper, og at gruppen med lange videregående uddannelser har flest, som starter behandling. Mønstret er ikke konsistent i løbet af perioden, men gruppen med erhvervsfaglig/gymnasial uddannelse klarer sig generelt bedst indtil Figur 19 - Andel af patienter som starter behandling med RAAS-hæmmere og betablokker indenfor 3 mdr. - fordelt på uddannelsesniveau Figur 20 viser data opdelt efter civilstatus i de samme år som ovenfor. Af figuren fremgår, at patienter, som er gift, samboende eller samlevende, er mere tilbøjelige til at starte medicinsk 22

23 behandling end patienter, som bor alene. Dette gælder i hele perioden, om end forskellen er blevet mindre i de senere år. Figur 20 - Andel af patienter som starter behandling med RAAS-hæmmere og betablokker indenfor 3 mdr. - fordelt på civilstatus Som tidligere inddeles patienterne nu i risikogrupper på baggrund af uddannelsesniveau og civilstatus. Figur 21 viser den andel af hver risikogruppe, som starter behandling med RAAS-hæmmere og betablokkere indenfor tre måneder. Andelen er stigende i begge grupper i perioden, selvom der ses en forskel mellem grupperne. Således er der hos patienter, som debuterede i 2015 en civildækning på hhv. 33% og 51% efter 3 mdr. Det skal noteres at det ikke er muligt at sige hvor stor en del af patienterne, der har henholdsvis nedsat og bevaret uddrivningsfraktion, hvorfor behandlingen givetvis ikke er indiceret hos alle patienter, som indgår i analysen. 23

24 Figur 21 - Dækning med ACE-I og BB indenfor de første 3 mdr. Som symptomlindring tillægges ofte loop diuretika til den medicinske behandling. Derfor kan brug af loop diuretika ses som et udtryk for symptomatisk hjertesvigt, og det er således ikke overraskende, at en større andel af gruppen med høj risiko køber loop diuretika (figur 22) end i gruppen med lav risiko, da færre personer med høj risiko er dækket med ACE-I og BB. Dette er noget simplificeret, da dosis af loop diuretika kan variere meget alt efter symptomernes omfang. Desuden kan der være alle mulige grunde til, at patienterne ikke får ACE-I og BB. Men overordnet giver det mening, at loop diuretika-forbruget vil stige i en hjertesvigtspopulation, hvor forbruget af ACE-I og BB falder. 24

25 Figur 22 - Dækning med loop-diuretika indenfor de første 3 mdr. Behandling med ICD Som tidligere beskrevet anbefales det hos udvalgte patienter at indoperere en ICD for at forebygge pludselig hjertedød. Nedenfor gennemgås den procentvise andel af patienter i forskellige grupper, som på et tidspunkt, efter de har fået diagnosen hjertesvigt, får en ICD. Analyserne er aldersstandardiserede. Mediantiden fra diagnose til ICD er 1,3 år, hvorfor analyserne er tidsubegrænsede. Derfor vil en patient med debut i år 2000 bidrage til statistikken, selvom denne først får en ICD flere år senere. Det medfører, at data for de undersøgte år ikke kan sammenlignes direkte, da der som en naturlig følge vil være færre ICD implantationer hos patienter, der debuterede i 2015, da vi maksimalt kan følge dem i et år. Tabel 5 Andel af hjertesvigtpatienter, som fik indopereret en ICD efter diagnosetidspunktet, opdelt i regioner Diagnoseår Region H Region Sj Region S Region M Region N ,6% 6,2% 7,0% 5,4% 8,0% ,4% 9,8% 11,6% 11,0% 7,4% ,4% 9,8% 13,6% 12,4% 9,8% ,9% 6,6% 8,4% 5,1% 3,3% 25

26 Tabel 6 - Andel af hjertesvigtpatienter, som fik indopereret en ICD efter diagnosetidspunktet, opdelt på uddannelsesniveau Diagnoseår Folkeskole Erhvervsfaglig/ Gymnasie Kort og mellemlang videregående Lang videregående ,7% 9,3% 8,6% 13,3% ,9% 10,1% 12,5% 7,7% ,7% 11,3% 16,5% 15,2% ,0% 5,2% 2,8% 11,7% Tabel 7 - Andel af hjertesvigtpatienter, som fik indopereret en ICD efter diagnosetidspunktet, opdelt på civilstatus Diagnoseår Gift/Samboende/ Samlevende Enlig ,4% 4,7% ,7% 7,5% ,4% 8,9% ,1% 4,9% Konklusion På baggrund af ovenstående analyser kan det konkluderes, at incidensen af hjertesvigt har været faldende, at prævalensen har været stigende og at dødeligheden har været let faldende i Danmark i perioden Socioøkonomiske faktorer samt geografi spiller ind på forekomst og behandling af hjertesvigt. I vores regionale analyser fandt vi, at incidensen ikke er faldet nær så meget i Region Hovedstaden og i Region Sjælland som i de øvrige regioner. Til gengæld er dødeligheden ved hjertesvigt ens på tværs af regionerne. I Region Nordjylland, som generelt havde en lav incidens i forhold til de øvrige regioner, fandt vi den største andel af nydiagnosticerede patienter, som startede relevant medicinsk behandling med RAAS-hæmmere og betablokkere i Den mindste andel sås i Region Hovedstaden og Region Sjælland. I uddannelsesanalyserne fandt vi, at der blandt den del af befolkningen, som kun har gennemført folkeskolen, var en væsentlig højere incidens, prævalens og dødelighed af hjertesvigt sammenlignet med den øvrige del af befolkningen. I denne gruppe fandt vi desuden, at der var færre patienter som startede relevant medicinsk behandling indenfor tre måneder, og at der var færre der fik indopereret en ICD. I analyserne vedrørende civilstatus fandt vi, at der blandt den del af befolkningen, som boede alene var en markant højere incidens og dødelighed af hjertesvigt end blandt de, som var samboende. Her var der ligeledes færre patienter, der startede i relevant behandling indenfor tre måneder og/eller 26

27 fik en ICD, sammenlignet med de samboende. Ved at sammenligne den del af befolkningen, som boede alene og kun havde gennemført folkeskole med den del, som var samboende og som minimum havde en kort videregående uddannelse, fandt vi at incidensen, prævalensen og dødeligheden var markant højere i højrisikogruppen i forhold til lavrisikogruppen. Vi fandt, at incidensen i perioden var faldet mest i højrisikogruppen, men at dødeligheden var faldet mindst her. Dette er foreneligt med, at der var langt færre i højrisikogruppen, der startede relevant behandling, som er bevist livsforlængende ved hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion. Ret beset kender vi dog ikke fordelingen mellem nedsat uddrivningsfraktion og bevaret uddrivningsfraktion i de to grupper. Der er således fortsat brug for at optimere den primære profylakse, så man rammer bredere i befolkningen på tværs af sociale klasser. Samtidig er der brug for at informere om og opfordre til opstart af relevant medicinsk behandling i overensstemmelse med gældende guidelines, og optimere dosering i forbindelse med løbende kontroller med henblik på at nedbringe dødeligheden af hjertesvigt blandt den socialt dårligst stillede del af befolkningen. 27

28 Referencer 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail Aug;18(8): Mette Bjerrum Koch, Michael Davidsen, Knud Juel. Social ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel 2010 og udviklingen siden Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med ;316(23): SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med ;327(10): SOLVD Investigators, Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med ;325(5): McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med Sep 11;371(11): Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA Mar 8;283(10): Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med May 31;344(22): The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet Jan 2;353(9146): Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med Sep 2;341(10): Zannad F, McMurray JJV, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med Jan 6;364(1):

29 12. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet Sep 11;376(9744): Böhm M, Borer J, Ford I, Gonzalez-Juanatey JR, Komajda M, Lopez-Sendon J, et al. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol Jan;102(1): Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med Apr 14;352(15): Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, et al. Cardiacresynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med May 20;350(21): Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med Aug 27; 17. Westaby S. Cardiac transplant or rotary blood pump: contemporary evidence. J Thorac Cardiovasc Surg Jan;145(1):