Mesenkymale tumorer TS kursus i gastropatologi 2018 Louise Klarskov Fibroblaster Histiocytter Fedtvæv Glat muskulatur Skeletmuskulatur Kar Nervevæv Mesotel Mesenkym 1
ASMA 2
DES CD117 GIST 2% af alle GI tumorer Hyppigste gastrointestinale mesenkymale tumor Udgør 95% af de mesenkymale tumorer i ventriklen Incidens 10-15/mill/år ~ 70/år i DK Median alder 55-65 år; M~F Hyppigt maligne Kan være familiære /syndrome () 3
GIST fordeling Colon/rectum 6% Andet 6% Tyndtarm/duodenum 32% Ventrikel 56% Frit efter Søreide et al Cancer Epidemiology 2016 Repræsentative biopsier??? Tumor Gastrisk mucosa 4
Celletyper Spindle cell ~70 % Epitheloid - Mixed 5
Vækstmønster Storiform (~ Mal fibrøst histiocytom) Pallisaderende (~ schwannom) Organoid (~ NET) Skeinoide fibre Virchows Arch (2001) 438:1 12 Markku Miettinen Jerzy Lasota Tidligere fejl -klassificeret som: Epiteloidt/bizart leiomyom Leiomyoblastom Leiomyosarkom Schwannom Fibromatose Udifferentieret sarkom Lymfom Malignt melanom NET Karcinomer M.fl. () 6
70% af tumorerne var CD34+ Ingen var CD31+ Leiomyom og schwannom er CD34- Kaposis sarkom er CD34+ og CD31+ Fibroblastære og endotheliale tumorer er dog også CD34+ CD34 1995 Miettinen et al. (AJSP): Gastrointestinal stromal tumors value of CD34 in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. CD117 farver et tyrosin kinase receptor protein 85% af GIST tumorer var CD117+, både epiteloide og spindlecelle varianter Også CD117+ i CD34- tumorer CD117+ ses også i hæmatopoietiske stamceller, mastceller og melanocytter 1998 Sarlomo-Rikala et al. (Mod.Pathol.): CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors more specific than CD34 Cajal celler Pacemaker celler i tarmen Associeret med enterale neurale plexus Indskudt mellem intramurale neuroner og glatte muskelceller Genererer elektriske slow waves CD117 1998 Kindblom et al. (AJP) Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal 7
CD34: 50 70 % CD117: 95 % ASMA: 50 % DES: 5 %? S-100 protein: 10 20 % () DOG1: Discovered On GIST 1 2009 Miettinen et al. Am J Surg Pathol: DOG1 antibody in the differential diagnosis of GIST 8
GIST CD117+ ca. 95% DOG1+ ca. 95% CD117+/DOG1+ ca. 92% 2-3 % af GIST er neg for begge CD117 mutationer i GIST Science 279:577-580, 1998 5/6 GIST havde mutationer i KIT-genet (koder for CD117 proteinet) Mutant former af KIT er konstitutivt aktive øget proliferation og nedsat apoptose CD117 negative GIST CD117 negative GIST har ofte mutationer i PDGFRA i stedet for KIT Særligt en undertype af GIST med myxoid epitheloid morfologi 2004 Sakurai et al (Hum pathol) : Myxoid Epitheloid GIST with mast cell infiltrations: A subtype of GIST with mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene. () 9
GIST, ekstra adrenal paragangliom, pulmonalt chondrom GIST, paragangliom 10
GIST malignitetskriterier Absolutte Peritonealt udsæd Infiltration i andre organer Fjernmetastaser (lever, oment, lunger, knogle, retroperitoneum) Relative Mitoser Tumorstørrelse? mucosainfiltration? skenoide fibre; epiteloid vækst? nekrose; pleomorfi? neural differentiering? mib1 positivitet > 10% Demaetto, Hum. Pathol. 2002 Recurrence-free survival 1.0 0.75 0.50 0.25 GIST malignitetskriterier Recurrence-free survival is predicted by tumor size and mitotic index <5 cm 5-10 cm >10 cm P=0.03 0 0 20 40 60 80 Months Recurrence-free survival 1.0 0.75 0.50 3 mitoses/30 HPF >3 to 15 mitoses/30 HPF 0.25 >15 mitoses/30 HPF P=0.0001 0 0 20 40 60 80 Months Singer et al. J Clin Oncol. 2002;20:3898. Ruptur = højrisiko, uanset øvrige parametre 11
Imatinib hæmning i GIST 344, 14:1052, 2001 Imatinib hæmning i GIST T = 0 1 mo. 8 mo. Imatinib hæmning i GIST T = 0 3 weeks Ki67 12
Metastaserende GIST overall survival 100% 80% 60% Imatinib 40% 20% Chemotherapy (historical data) 0% 0 1 2 3 4 5 Years After Registration År efter registrering IMATINIB C-kit og PDGFRA wt Imatinib resistens Specifik mut i exon 18 (D842V) Imatinib resistens Exon 9 mut kræver en højere dosis end exon 11 mut, til gengæld en bedre prognose GIST mimics Case: 75-årig kvinde med ventrikel-tumor 13
CD117 Schwannom S100 Actin 14
GIST mimics CASE 60-årig kvinde med subileus tilfælde. Ved ultralyd findes tumor i tyndtarmskrøset. CD117 Mesenteriel fibromatose S100 Actin CD34 Nukleær ekspression af B-cat 15
Case 54-årig kvinde, for 12 år siden strålebehandling for cervixcancer. Opereres for tyndtarmsileus. Der udtages initielt tilfældige snit. Tidligere strålet for cervix cancer Supplerende udskæring 16
Angiosarkom CD31 Supplerende læsning SAGE-Hindawi Access to Research Pathology Research International Volume 2011, Article ID 952569, 10 pages doi:10.4061/2011/952569 Review Article GastrointestinalMesenchymal Neoplasms other than Gastrointestinal Stromal Tumors: Focusing on Their Molecular Aspects Thomas P. Plesec Kursus case 12 63-årig kvinde, kendt med malignt melanom. Nu biopsi fra proces i leveren lille obs for ventrikel cancer, nylig biopsi fra ventrikel var normal men relativt superficiel. Hvilke supplerende undersøgelser vil du foretage? Diagnoseforslag? 17
CKA 18
Vimentin Kursist svar case 12 16: Malignt melanom (S100, MelanA, Sox10, HMB45) 4: Neuroendokrin tumor (Synaptofysin, ChromograninA) 2: Hæmatologisk (CD45) 8: GIST (CD117, DOG1, CD34, desmin, SMA) 1: Ny gastroskopi med biopsi fra ventrikel Supplerende immuner Negative: CK7, CK20, Cdx2, MUC2, MUC5, TTF-1, PAX8, Gata3, ER, CD10, S100, MelanA, Sox10, MDM2, ERG Positive: DOG1, CD117, WT1, delvist i actin og P53. Ki67 30% i hotspot 19
Konklusion på case 12 GIST metastase Supplerende molekylær: KIT mut i exon 11 Dybere rebiopsi af proces i ventriklen anbefales Verficerende biopsi og efterfølgende ventrikelresektat med fund af primærtumor og oment metastase Immuner Hjemme-bix!! Tumor CD117 DOG1 CKA S100 CD34 CD31 Act Des Andet GIST +++ +++ + + ++ - + (+) -Bcat MesFib (+ svag) - - - + + + +Bcat Leiomyom - + (+) + +++ + Schwannom - - +++ + - - Karcinom (+) (+) +++ MalMel + +++ +MelanA, Sox10, HMB45 Angiosarkom + + ++ +++ + - +ERG, faktor8 Take Home Identifikation af GIST er vigtig for korrekt behandling Mistænk enhver abdominal mesenkymal tumor for GIST Glem ikke at der er andre diagnostiske muligheder Brug altid immunhistokemi En CD117-positiv tumor er ikke nødvendigvis en GIST En CD117-negativ tumor kan være en GIST Tak til Mogens Vyberg for udlån af materiale 20