Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1
Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12 2012 været ansat som forløbskoordinator i Viborg kommunes rehabiliteringsafdeling og på Medicinsk afdeling på Regionshospitalet Viborg. Stillingen blev oprettet som et led i opstart af rehabilitering efter forløbsprogrammerne. Der blev søgt midler til projektet fra puljen til forstærket indsats for kronisk syge. Formål med forløbskoordination Formålet med at oprette en stilling som forløbskoordinator var oprindeligt at støtte og vejlede de borgere, der ikke havde mulighed for at deltage i de standardiserede rehabiliteringsforløb. Det kunne dreje sig om borgere med komplekse forløb, socialt udsatte, mennesker med meget lille socialt netværk og/eller med flere forskellige diagnoser. Forløbskoordinatorens opgaver var dels at sikre en struktureret overgang mellem sektorerne i sundhedsvæsenet og sikre tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om patienten, dels at fastholde og understøtte patienten i hele forløbet (kilde: Ansøgning om midler fra puljen Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom ). I forbindelse med ansøgning til puljen blev målet med den koordinerende indsats beskrevet således: Det forventes, at målgruppen for forløbskoordination udgør omkring 5 % af patientpopulationen med kronisk sygdom. Det er målet for indsatsen med forløbskoordination: At omkring 5 % af de henviste patienter modtager forløbskoordination. At 60 % af de patienter, der modtager forløbskoordination, gennemfører det kommunale rehabiliteringsforløb. At 75 % af de patienter, der modtager forløbskoordination, udtrykker tilfredshed med forløbet. At klinisk personale i alle tre sektorer i sundhedsvæsenet udtrykker tilfredshed med de nye arbejdsgange og samarbejdsformer, som etableres i forbindelse med gennemførelsen af forløbskoordination. (kilde: Ansøgning om midler fra puljen Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom ). Ved opstart af funktionen blev det besluttet, at koordinatoren også skulle fokusere på andre grupper af borgere, der ville kunne have glæde af forløbskoordination. Det kunne dreje sig om borgere med hyppige indlæggelser og genindlæggelser. Det blev besluttet, at stillingen, som udgangspunkt, skulle være fysisk forankret i akutafdeling A24. Her skulle koordinatoren være behjælpelig med at identificere patienter med behov for forløbskoordination og så i et samarbejde mellem kommune, praksis og medicinsk afdeling tilrettelægge et mere hensigtsmæssigt forløb for patienten, bl.a. med henblik på at undgå de hyppige indlæggelser. Hvordan gik det? I projektperioden blev 310 borger henvist til rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg kommune. Ud af dem er 4 henvist til forløbskoordinator. Det er lige over 1 % af borgerne. Ingen af de henviste borgere var i stand til at gennemføre den kommunale rehabilitering hovedsagligt pga. af psykiske problemstillinger. De 4 borgere, der modtog forløbskoordination udtrykte tilfredshed med kontakten, særligt besøg i borgernes egne hjem var af stor betydning. 2
Med hensyn til de opgaver, der har været forbundet med at forebygge indlæggelser og genindlæggelser, så er det vanskeligt at udtale sig om, hvorvidt funktionen som koordinator i sig selv har medvirket til at undgå sådanne. Der har, i projektperioden, været massivt fokus, både fra hospital og kommunes side, på at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, og tiltag som medicinsk diagnostisk klinik, flere tilgængelige ambulante tider i hospitalets ambulatorier, akutpladser i kommunen, akut team, fremskudt visitation og forebyggende hjemmebesøg alle er nogle, der medvirker til, at akutafdelingen for første gang siden oprettelsen af afdelingen i 2003 ikke oplever, at antallet af patienter stiger. Generelt har koordinatorfunktionen haft betydning for tilgængeligheden af information mellem kommunen og medicinsk afdeling. De hyppigste opgaver for koordinatoren har været at optrævle, hvad der er gået forud for patienters indlæggelse eller genfinde notater i EPJ til personale, der henvender sig fra kommunen (se figur 1). Det er desuden min opfattelse, at min deltagelse i møder med hjemmesygeplejersker og hospitalspersonale har været medvirkende til at skabe øget forståelse for, hvilke faktorer der kan have betydning for, at vores samarbejde bliver udfordret. Aktiviteter i forbindelse med projektet I projektperioden har der været fokus på at informere omkring funktionen som koordinator. Det har været særligt udfordrende at nå ud til alle hjørner af Viborg kommune og det er min fornemmelse, at mange i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen forsat ikke er klar over funktionens eksistens. Desuden har de praktiserende læger kun i et relativt lille omfang været interesserede i at få besøg af koordinatoren. Således har jeg kun besøgt 2 lægepraksis. Dog har jeg haft mulighed for at informeret alle praksissygeplejersker i kommunen. Først sent i projektforløbet fik jeg ved en tilfældighed lov til at oplyse om funktionen på Praksis.dk, men denne information har ikke ændret på antallet af henvendelser fra de praktiserende læger. Med hensyn til at udbrede kendskab til funktionen på hospitalet, har jeg gennemført besøg på de medicinske afsnit. Desuden har jeg undervist såvel social- og sundhedsassistenter som sygeplejersker på efteruddannelse. I hospitalsregi er det fortrinsvis akutafdelingen, der har benyttet sig af min funktion. Dette skyldes, at jeg har haft min daglige gang på afsnittet. Desuden har, jeg via kontakter fra sygplejersker i kommunen, været behjælpelig med at kontakte andre afdelinger på hospitalet. Det drejer sig både om neurologisk afdeling, ortopædkirurgisk afdeling og urologisk afdeling, som har været involveret i konkrete patientforløb. I projektperioden har jeg også deltaget i flere små projekter, der har medvirket til at afdække indlæggelser og samarbejdsrelationer i dele af Viborg kommune. Det drejer sig om: Projekt omkring registrering af indlæggelsesårsag hos borgere i distrikt SYD i samarbejde med distriktsleder Aase Gertsen (2.) Audit omkring genindlæggelse af borgere, der har været i kontakt med Akut team i samarbejde med Helle Wirenfeldt, Viborg kommunes akut team (3.) 3
Pilotprojekt om samarbejdsrelationer mellem akutafdeling A24 og hjemmesygeplejersker i Viborg kommune (4.) Artikel vedrørende forløbskoordination i Tidskrift for dansk sundhedsvæsen årg. 88 nr. 5 september 2012. s. 9-15 Forløbskoordinator til multisyge - Erfaringer fra samarbejde mellem kommune, hospital og almen praksis i Region Midt. De kontakter forløbskoordinatoren har haft omkring konkrete borgere/patienter, er registreret i særskilte dokumenter, som kan uddybe i hvilke situationer, koordinatoren har været involveret. Disse dokumenter er ikke medsendt i denne afrapportering da de indeholder navne og CPR-numre på borgere. Hvad er det vigtigste, der er opnået i projektet? Projektet har haft fokus på, at fremme samarbejde mellem kommune og hospital omkring komplekse patientforløb. I den forbindelse har forløbskoordinatoren været en person, som har kunnet medvirke til at skabe tilgængelighed mellem de parter, der har været involveret i et konkret patientforløb. En vigtig faktor i denne kommunikation har været min mulighed for at læse i kommunens omsorgsjournal CARE og videregive oplysninger om patientens forløb, inden indlæggelse til plejepersonalet. Det er særligt personalet på akutafdelingen, der har gjort brug af denne mulighed. Koordinatoren har således været en form for bindeled mellem de to instanser og har, i mange tilfælde, kunnet medvirke til at skabe forståelse mellem de involverede parter. I det hele taget har funktionen som facilitator i forhold til kommunikation på tværs været en vigtig del af funktionen. En anden vigtig del af koordinatorfunktionen har været at arbejde med identifikation af særlige grupper af borgere, som er sårbare og har vanskeligt ved at navigere i både det kommunale og regionale system. Disse borgere hører til den gruppe, der ofte indlægges. I et særskilt dokument findes nærmere beskrivelse af, hvilke borgere det kan dreje sig om og forslag til optimering af kvaliteten af forløb for disse borgere (1.). Projektets største udfordringer Den store udfordring i arbejdet med forløbskoordination har været at udbrede kendskabet til funktionen såvel på medicinsk afdeling som i kommunen og blandt praktiserende læger. Det har været svært at nå ud til praktiserende læger og alle sygeplejedistrikter i kommunen og på trods af udsendte e-mails, kontakt til praksis.dk og til distriktsledere, som har formidlet mine ønsker om at afholde informationsmøder. Det betyder, at der har været langt flere kontakter fra personale på sygehuset (hvor funktionen har været fysisk forankret) end fra personale i kommunen og praksis. Desuden har det muligvis været en barriere, at funktionen ikke har været klart afgrænset. Det vil sige, koordinatoren har indgået i mangfoldige opgaver af vekslende karakter. 4
Videreførelse af funktionen Styregruppen omkring forløbskoordination har vedtaget at funktionen ikke skal videreføres i sin nuværende form. Dette skyldes først og fremmest, at de fleste patienter, der har længerevarende kontakter til koordinatoren i forvejen har rigtig mange kontakter til forskellige sundhedsprofessionelle. Fra styregruppens side anbefales det derfor, at forløbskoordination for borgere/patienter med meget komplekse forløb forankres i hjemmesygeplejen således at disse borgere f.eks. tilbydes en kontaktsygeplejerske, der er behjælpelig med at koordinere og facilitere de mange kontakter på tværs af sektorer. I forhold til de kortevarende kontakter omkring borgere/patienter vil det på længere sigt forhåbentlig blive muligt for kolleger på hospital, i primær sektor og i praksis, at kommunikere elektronisk på en anden måde end det er muligt i dag. Dette vil kunne medvirke til opklare misforståelser, manglende information og dermed kunne skabe bedre og mere effektive patientforløb. Med venlig hilsen Anne Bendix Andersen Forløbskoordinator, Viborg kommune Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg 5
Alle nedenstående dokumenter forefindes som bilag: Bilag 1. Optimering af patientforløb. Bilag 2. Projekt indlæggelse i distrikt MIDT og SYD. Bilag 3. Akut team. Bilag 4. Miniprojekt om samarbejde. 6