Reginshuset Vibrg Nære Sundhedstilbud Frløbsansvarsbeskrivelse på skizfrenimrådet Skttenbrg 26 Pstbks 21 DK-8800 Vibrg Tel. +45 7841 0000 kntakt@rm.dk www.rm.dk Gdkendt på styregruppens møde d. 6. jan. 2014. Frløbsansvarsbeskrivelse på skizfrenimrådet 1 MÅLSÆTNING FOR SAMARBEJDET OM MENNESKER MED SKIZOFRENI Frmålet med frløbsansvarsbeskrivelsen på skizfrenimrådet er i samarbejde patienten at sikre sammenhængende patientfrløb på tværs af sektrgrænser g at sikre ensartet kvalitet i skizfreniindsatsen at sikre klar arbejdsdeling mellem de kmmunale indsatser/kmmunale frvaltninger, almen praksis g reginspsykiatri Rehabilitering er et fælles mål i samarbejdet med henblik på at sikre patienten størst mulig styring af g indflydelse på eget liv. Det betyder, at der skal være en krdineret g sammenhængende indsats mellem behandling, arbejdsmarkedsrettet indsats g scialmrådet Samarbejdet med de pårørende pririteres højt, g de inddrages altid, med mindre persnen med skizfreni udtrykkeligt mdsætter sig dette Desuden arbejdes der efter de natinale fælles værdier i indsatsen fr mennesker med en psykisk sygdm: Respekt Faglighed Ansvar Generelt frudsætter det tværsektrielle samarbejde, at mennesket med skizfreni har givet samtykke til samarbejdet mellem myndigheder. 2 MÅLGRUPPEN FOR FORLØBSANSVARSBESKRIVELSEN Mennesker med skizfreni g mennesker, hs hvem der er mistanke m skizfreni. 3 DEFINITION PÅ RELEVANTE BEGREBER OPUS
OPUS er et t-årigt intensivt ambulant behandlingsfrløb, sm tilbydes alle patienter, sm er nydiagnsticerede med skizfreni. Behandlingen er manualiseret. Efter OPUS vergår patienterne til ambulant behandling på hvedfunktinsniveau (psykseteam). Ganske få patienter afsluttes fra OPUS direkte til egen læge. Kmmunale aktører: De centrale kmmunale aktører, når det drejer sig m brgere med skizfreni er det scialpsykiatriske mrådet fr hvedparten af de brgere med skizfreni, der har brug fr en kmmunal indsats. Fr især de yngre brgere med skizfreni vil beskæftigelsesmrådet have en betydelig (ny) rlle. Andre aktører kan være f.eks. misbrugsmrådet g børne- g familiemrådet. Rehabilitering Rehabilitering er en målrettet g tidsbestemt samarbejdsprces mellem en brger, pårørende g fagflk. Frmålet er, at brgeren, sm har eller er i risik fr at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske g/ eller sciale funktinsevne, pnår et selvstændigt g meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på brgerens hele livssituatin g beslutninger, g består af en krdineret, sammenhængende g vidensbaseret indsats. (Hvidbg fr rehabiliteringsbegrebet 2004). Rehabiliteringsteams Alle kmmuner har et tværfagligt rehabiliteringsteam, der drøfter g giver begrundet indstilling i sager m ressurcefrløb, fleksjb eller førtidspensin med henblik på, at kmmunen kan træffe en afgørelse. Teamet skal sikre, at alle i ressurcefrløb får en skræddersyet g tværfaglig indsats på tværs af beskæftigelses-, scial-, uddannelses- g sundhedsmrådet. Reginen er repræsenteret i teamet ved en sundhedskrdinatr Tvhlder-/krdinerende funktiner A. Reginale krdinerende funktiner Når patienten er i OPUS: Primærbehandleren er (den reginale) tvhlder i reginspsykiatrien g samarbejder med patienten m at skabe sammenhæng mellem de psykiatriske g kmmunale behandlings- g støttetilbud, patienten g brgeren får tilbudt. Primærbehandler er psøgende i samarbejdet med kmmunale samarbejdspartnere g tager initiativ til, at der bliver tydelig pgavefrdeling g et krdineret samarbejde. Når patienten ikke er i OPUS: Tvhlderen er ftest en kmmunal persn afhængigt af, hvr patienten har sin tilknytning ind i kmmunen. Der skal kun udpeges en tvhlder, hvis patienten har behv fr prfessinelle til at krdinere indsatsen Kmmunale krdinerende funktiner (Lv m aktiv beskæftigelsesindsats (LAB)) Brgere i ressurcefrløb har ret til en gennemgående krdinerende kntaktpersn Side 2
Opgave: Udarbejde rehabiliteringsplanens indsatsdel sammen med persnen, varetage den løbende pfølgning g krdinering i samarbejde med persnen, sørge fr, at indsatsdelen justeres efter persnens aktuelle situatin g behv, g bistå persnen med at gennemføre rehabiliteringsplanen, herunder realisere uddannelses- g beskæftigelsesmål Aktivitetsparate har ret til en krdinerende sagsbehandler (LAB) Målgruppe: Aktivitetsparate er her: alle unge under 30 år g persner ver 30 år med en kmpetencegivende uddannelse sm ikke er uddannelsesparate eller jbparate. Opgave: Krdineret g systematisk indsats med tæt g hyppig pfølgning, hvr der tages udgangspunkt i deres særlige ressurcer g udfrdringer Mentrrdning efter LAB 31b, stk. 2 Persner efter 2 med psykisk sygdm indlagt på psykiatrisk afdeling har ret til et tilbud m en udskrivningskrdinatr, sm er en mentr med særlige kmpetencer ift. målgruppen fr en peride på mindst 6 måneder. Opgave: Hjælpe brgeren med at krdinere g genetablere et nrmalt hverdagsliv med blig, familie, øknmi, netværk g arbejde. 4 OPSPORING AF SKIZOFRENI Ved mistanke m skizfreni eller psykser hs en brger har kmmunen, fx de kmmunalt frankrede uddannelsestilbud eller de arbejdsmarkedsrettede indsatser, ansvar fr at hjælpe vedkmmende til egen læge. Kmmunen har ansvar fr at stille infrmatin m psykisk sårbarhed til rådighed fr lkale uddannelsesinstitutiner. Infrmatin m psykisk sygdm kan findes på: www.sundhed.dk, www.sind.dk g www.psykinf.dk 5 ADVARSELSSIGNALER Ved nypstået skizfreni er periden fra symptmernes start, til patienten kmmer under behandling i gennemsnit - med meget stre variatiner - 2-3 år. Af advarselssignaler kan nævnes nypstået indadvendthed, tilbagetrækning, islatinstendens, stre humørsvingninger, tendens til at frtabe sig i spekulatiner, nedsat interesse fr uddannelse, jb, nedsat persnlig hygiejne, påfaldende særinteresser, frestillinger m frfølgelse eller andre ufrståelige frestillinger, ufrklaring ændring af adfærd, stre humørsvingninger g begyndende misbrug. Der er således tale m et meget bredt spektrum af advarselssignaler, sm kan føre til at kntakt til g vurdering ved lægelig ekspertise er påkrævet. Side 3
6 OPGAVER FØR EN HENVISNING TIL PSYKIATRIEN 6.1 Den praktiserende læges pgaver Smatisk udredning g evt. udredning fr frvekslingsdiagnser. (Se henvisningsvejledning, næste afsnit) 7 HENVISNING TIL PSYKIATRISK BEHANDLING 7.1 Ambulant behandling Se www.praksis.dk patientfrløb visitatin henvisningsvejledning til reginspsykiatrien. (https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinfrmatin/almenpraksis/midtjylland/patientfrleb/visitatin/henvisning-til-reginspsykiatri/) 7.2 Subakutte g akutte indlæggelser Se www.praksis.dk patientfrløb visitatin henvisningsvejledning til reginspsykiatrien, se Henvisning af akutte g subakutte patienter. (https://www.sundhed.dk/cntent/cms/74/38574_psykiatri-henvisning-af-akutte-gsubakutte.pdf) 8 UDREDNING OG DIAGNOSTICERING Udredning g diagnsticering fretages af speciallæge. Hvis patienten er udredt ved privatpraktiserende psykiater, sendes henvisningen til Psykiatriens Centrale Visitatin (PCV). 9 AMBULANT BEHANDLING 9.1 Reginspsykiatriens pgaver g ansvar i det tværsektrielle samarbejde Psykiatrisk udredning g behandling i henhld til gældende kliniske retningslinjer. De første t år efter, at patienten er nydiagnsticeret, er patienten tilknyttet OPUS. OPUS er et tværfagligt team, g patienten får tilknyttet en primærbehandler. Vedr. behandling, (link til OPUS-manual: http://e-dk.rm.dk, retningslinje 3.1.2.2, Behandling af vksne med skizfreni). Primærbehandleren fra OPUS samarbejder med patienten m at skabe sammenhæng mellem de psykiatriske g kmmunale behandlings- g støttetilbud, patienten g brgeren får tilbudt. Patienter i behandling i psykseteam får tilknyttet en sundhedsfaglig kntaktpersn. 9.2 Praktiserende læges pgaver g ansvar Udredning g behandling af cmrbiditet Opfølgning på eventuelle smatiske prblemer fundet ved KRAM-undersøgelser Deltagelse i samarbejdsmøder, når det er relevant g kan lade sig gøre (evt. telemedicinske møder) Side 4
9.3 Kmmunens pgaver g ansvar Kmmunen har ansvar fr den rehabiliterende indsats, sm mfatter sciale (scialpsykiatriske), beskæftigelsesmæssige g sundhedsmæssige indsatser, herunder pfølgning på frebyggelse af risikadfærd (KRAM). Kmmunen er myndighed. Udpeger mentrer g krdinerende sagsbehandlere i det mfang, brgeren har behv fr/krav på det. 10 HVIS PATIENTEN HAR BØRN Se aftalen vedr. børn af frældre med psykisk sygdm i afsnit 14.6, sundhedsaftalen fr persner med psykisk sygdm 2011-2014 11 SAMARBEJDSMØDE/NETVÆRKSMØDE Ved behv afhldes et samarbejdsmøde/netværksmøde (evt. vide) Alle parter kan være initiativtagere til mødet Ved nye samarbejdsparter vurderes det, m der er behv fr et samarbejdsmøde Frud fr mødet har kmmunen til pgave at identificere relevante kmmunale aktører ift. den aktuelle patient Kmmunen skal være pmærksm på deltagelse fra kmmunal myndighed Mødet hldes evt. sm videmøde Initiativtageren til mødet sørger fr udsendelse af dagsrden frud fr mødet 11.1 Frmål med samarbejdsmødet: At vurdere, m brgeren/patienten har behv fr en tvhlder. Det vil være individuelt, hvr den krdinerende funktin mest hensigtsmæssigt er placeret. Ofte vil tvhlderen være kmmunal. At sikre krdinatin mellem behandlingsplanen g kmmunens handleplan(er) samt sm minimum lave aftaler m: Frdeling af pgaver g ansvar mellem de invlverede parter herunder frdeling af pgaver mellem patientens praktiserende læge g reginspsykiatrien (shared care) Hvem der har ansvar fr pfølgning, således at patienten/brgeren får de relevante tilbud Hvem der har ansvar fr at reagere, hvis aftalen/planen ikke verhldes, herunder hvis der er mistanke m medicinsvigt eller andet, der kan frværre patienten/brgerens tilstand (initiativpligten) Det skal mindst en gang m året vurderes, hvrvidt det er relevant at indkalde til et samarbejdsmøde mellem de invlverede parter. Ansvaret ligger hs behandler g tvhlder. På disse møder revideres evt. udskrivningsaftale g behandlingsplan, g kmmunens handleplan(er) krdineres Side 5
12 AFSLUTNING FRA OPUS OG FORBEREDELSE AF FORLØB EFTER OPUS Ved afslutning fra OPUS til ambulant behandling i psykseteam afhldes et planlægnings- g krdineringsmøde med de relevante samarbejdsparter. (Evt. via vide) Hvis egen læge skal medvirke, skal det vervejes, m mødet kan hldes hs lægen. Der skal være en kmmunal tvhlder/krdinerende funktin fr alle de patienter/brgere, der har behv fr det. Opgaven fr tvhlderen er at: iværksætte tværfagligt g krdineret samarbejde sikre løbende pfølgning på g justering af indsatsen fungere sm reginspsykiatriens indgang til samarbejdet med kmmunen 13 AFSLUTNING AF DET AMBULANTE FORLØB Ambulante frløb afsluttes efter aftale med patienten. 13.1 Reginspsykiatriens pgaver g ansvar Ved afslutning fra den ambulante psykiatri skal det vervejes, hvrdan verdragelse til egen læge skal ske. Det skal vurderes, m der er behv fr et møde eller verdragelsen kan fregå gennem telefnisk kntakt eller alene via epikrisen Hvis patienten har kntakt til kmmunen, vervejes det hvrdan der kan skabes kntakt mellem egen læge g kmmunen Det skal vervejes, m der er behv fr et krdinerende tværsektrielt møde Sm minimum skal reginspsykiatrien nterer de fr patienten vigtigste kmmunale kntaktpersner i epikrisen Plan fr patientens videre behandling både ift. den skizfrene grundlidelse g medicinsk behandling heraf skal fremgå af epikrisen Rådgivning til egen læge m, i hvilke situatiner patienten bør genhenvises Anvisning til egen læge m, hvrdan vedkmmende kan få sparring af reginspsykiatrien Besked til den kmmunale tvhlder m, at patienten afsluttes 13.2 Praktiserende læges pgaver g ansvar Udredning g behandling af cmrbiditet Patientens videre behandling både ift. den skizfrene grundlidelse g medicinsk behandling heraf videreføres i henhld til anbefalinger i epikrisen 13.3 Kmmunens pgaver g ansvar Støtte patienten i at videreføre behandlingen hs egen læge Kmmunale rehabiliterende indsatser (sciale, beskæftigelses- g sundhedsmæssige indsatser) Side 6
14 INDLÆGGELSE Overvejelser inden eventuel akut indlæggelse: 14.1 Faglige vervejelser hs kmmunalt persnale Observatiner vedr. brgerens psykiske tilstand Hvilke væsentlige ændringer er der hs brgeren Kmmuner pfrdres til at anvende hjælperedskabet ISBAR-kmmunikatin med vagtlæge/samarbejdspartner: Identifikatin Situatin Baggrund Analyse Råd Link: www.sundhedsaftaler.rm.dk 14.2 Tvangsindlæggelse Hvis der er behv fr tvangsindlæggelse, se https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinfrmatin/almenpraksis/midtjylland/patientfrleb/frlebsbeskrivelser/p-psykisk/tvangsindlaeggelse/ 14.3 Den praktiserende læge vervejer i samarbejde med kmmunen Har patienten et akut udrednings- g behandlingsbehv, sm kræver indlæggelse? Er der et alternativ til indlæggelse? Råd g vejledning g faglig sparring via psykiatriens lægelige rådgivningstelefn Overveje subakut henvisning til relevant afdeling Alternative muligheder i kmmunen g fra reginspsykiatrien Se kmmunens g reginspsykiatriens tilbud (Link: www.sundhedsaftaler.rm.dk (reginens versigt er under udarbejdelse)). Hensigten er at sikre brug af mindstemiddelsprincippet g dermed sikre brug af evt. kmmunale alternativer Tager evt. kntakt til Psykiatriens Rådgivningstelefn (78 470 470), sm kan rådgive m kmmunale akuttilbud Infrmerer patienten m at medbringe: Egen medicin (rdineret g ekstra medicin i glas/ dseringsæsker) Evt. persnligt tilpassede hjælpemidler Sender henvisning g medicinversigt Vurderer behvet fr patienttransprt i frbindelse med indlæggelsen Pjece m patienttransprt: Link: www.rm.dk/sundhed/vejledning+til+patienter/befrdring Kntakter kmmunen ved behv (f.eks. mht. familiemedlemmer, mindreårige børn, dyr) 14.4 Vagtlægen Hvis vagtlægen vurderer, at patienten har et akut udrednings- g behandlingsbehv, sm kræver indlæggelse, kntaktes relevante psykiatriske afdeling med henblik på vurdering af patienten. Ved indlæggelse 14.5 Indlæggende læge Inddrager patientens viden g kmpetencer, behv, g frventninger Infrmerer patient g evt. pårørende m: Side 7
Indlæggelsesdiagnse Behandlingsmuligheder Risik fr kmplikatiner Knsekvenser, hvis patienten ikke bliver behandlet Kntakter kmmunen ved behv (f.eks. mht. familiemedlemmer, mindreårige børn, dyr) 14.6 Kmmunen - Hvis kmmunen medvirker ved indlæggelsen: Indhenter samtykkeerklæring til indhentning g videregivelse af helbredsplysninger mhp. udveksling af helbredsplysninger Infrmerer brgeren m det kmmende indlæggelsesfrløb Hjælper brgeren med specifikke prblemstillinger: f.eks. Praktiske frhld ift. hverdagen (f.eks. mht. familiemedlemmer, mindreårige børn, dyr) Medbringelse af egen medicin ved indlæggelsen (rdineret g ekstra medicin i glas/ dseringsæsker) g evt. versigt ver medicin Evt. persnligt tilpassede hjælpemidler Vurdering af evt. afbestilling af kmmunale ydelser Overvejer sammen med praktiserende læge/ vagtlæge alternative kmmunale muligheder, sm kan frebygge en uhensigtsmæssig akut indlæggelse. Hvis kntaktpersn/scialpsykiatrien medvirker til indlæggelse, sørger de fr at sikre, at pågældendes ambulante behandler i reginspsykiatrien (samt andre relevante samarbejdspartnere) infrmeres - Uanset m kmmunen medvirker ved indlæggelsen eller ej: Kmmunen videregiver inden fr 24 timer, efter at kmmunen er blevet bekendt med indlæggelsen, (eller senest førstkmmende hverdag) relevante plysninger m brgeren, sm har betydning fr indlæggelse g planlægning af det videre frløb, til den psykiatriske afdeling. Dette gælder, når brgeren er kendt af kmmunen. De nødvendige plysninger er: Årsag til indlæggelsen Frventninger til, hvad der bør ske i frbindelse med indlæggelsen Kendte smatiske lidelser Aktuel medicinsk behandling Aktuel vurderet sikkerhedsrisik Særlige frhld, f.eks. religin, andet mdersmål, retslige frhld, specialkst mm. Kntaktrelatiner til pårørende Ovenstående gælder v. brgerer kendt af kmmunen Kntakten mellem brger g kmmunal kntaktpersn prethldes på det niveau, der er muligt, g aftales knkret med indlæggelsesafsnittet 14.7 Reginspsykiatriens pgaver g ansvar Indhenter samtykkeerklæring til indhentning g videregivelse af helbredsplysninger Underretter pårørende hurtigst muligt efter indlæggelsen Gør kmmunen pmærksm på indlæggelsen, så kmmunen, hvis den ikke er invlveret i indlæggelsen, kan afbestille evt. kmmunale servicerdninger sm fx bstøtte. Der sendes autmatisk indlæggelsesadvis til kmmunens sundhedsmråde Side 8
Tildeler patienten en kntaktpersn Kntakter praktiserende læge g/eller kmmunen ved behv fr yderligere infrmatin, fx m hvad der har ført til indlæggelsen Påbegynder planlægningen af udskrivning ved indlæggelsen. Det betyder, at ved patienter med kmpliceret funktinsnedsættelse, sm vurderes at være længerevarende, skal der så tidligt sm muligt tages kntakt til kmmunen fr at aftale et samarbejdsmøde. Mødet indkaldes maksimalt fem hverdage før mødet. Det tilstræbes at hlde mødet ver vide/telefn Efterfrløb sikres bedst, hvis brgerens kntaktpersn g eventuelle pårørende deltager i planlagte møder, hvis brgeren ønsker det Hvis patienten har børn se aftalen m børn af frældre med psykisk sygdm (se s. 44, den generelle sundhedsaftale på psykiatrimrådet) 15 UDSKRIVNING FRA STATIONÆR BEHANDLING HOVEDREGLER: 1. Det er reginspsykiatrien, der har initiativpligten ved en udskrivning 2. Planlægningen af udskrivningen starter allerede ved indlæggelsen Det udskrivende afsnit: Udskrivningen planlægges i samarbejde med patienten. Samarbejdet med de pårørende pririteres højt, g de inddrages altid, med mindre patienten udtrykkeligt mdsætter sig dette g evt. pårørende i udskrivningsfrløbet Tilbyder patienten g evt. pårørende at gennemgå behandlingsfrløbet, herunder diagnse g undersøgelsesresultater, dialg m den videre behandling g rehabilitering hs henhldsvis egen læge g i kmmunen, risik fr kmplikatiner g bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling Krtlægger i samarbejde med patienten mestringsstrategier, strategier fr frebyggelse af tilbagefald mm. Orientering m, hvrtil patienten/relevante pårørende skal rette henvendelse ved spørgsmål i relatin til det knkrete patientfrløb Meddeler kmmunen m udskrivningstidspunkt/færdigbehandlingsdat så tidligt i frløbet sm muligt (via vide/ telefn/ MedCms udskrivningsadvis), g sm minimum jf. aftalerne i punkt 15.5 (definitin af færdigbehandlet patient) Afsender epikrise sammen med eventuel udskrivningsaftale/krdinatinsplan. Epikrisen indehlder plan fr det videre behandlingsfrløb, herunder pfølgning ved egen læge. Desuden skal det fremgå, hvrdan praktiserende læge har mulighed fr faglig sparring med reginspsykiatrien ved fremtidigt behv (krrespndance/telefnnummer). De vigtigste kmmunale sagsbehandlere/kntaktpersner nævnes med telefnnummer/emailadresser skal fremgå Epikrise sendes senest t hverdage efter, at patienten er udskrevet hvis særligt behv, skal egen læge kntaktes pr. telefn Side 9
Hvis patienten ønsker sig udskrevet uden frudgående aftale med kmmunen: Reginspsykiatrien rienterer hurtigst muligt, hvis brgeren i frvejen er i kntakt med kmmunen Reginspsykiatrien/verlægen tager initiativ til, at der udarbejdes en krdinatinsplan se afsnit 15.3, hvis en patient har frladt psykiatrisk afdeling uden dette er aftalt, g mstændighederne i øvrigt tilsiger dette 15.1 Kmmunal frberedelsestid g typer af udskrivningsfrløb Se den generelle sundhedsaftale fr psykiatrien, afsnit 14.3 s. 38 ff. 15.2 Infrmatin til kmmunen vedr. udskrivning fra reginspsykiatrien I frbindelse med udskrivning frpligter reginspsykiatrien sig til - i det mfang, det er relevant - at levere følgende plysninger til kmmunen. Det gælder fr både af kmmunen kendte g ukendte brgere, sm efter aftale fremadrettet skal have kntakt til kmmunen Dat fr indlæggelse g udskrivning Patienten udskrives til Behandlingsplan fr indlæggelsen Efterbehandlingsplan ambulant/tværsektrielle aftaler Fysisk-, psykisk- g scialstatus ved udskrivelsen/afslutningen Genptrænings-/rehabiliteringsplan Pårørendekntakt: hvem g hvad er aftalt Hvad er aftalt med patienten 15.3 Udskrivningsaftaler g krdinatinsplaner jf. lv m tvang i psykiatrien Udskrivningsaftale: Fr alle patienter, der antages ikke at kunne eller ville søge den behandling g de sciale tilbud, der er nødvendige fr deres helbred, skal der i frbindelse med udskrivningen udarbejdes en udskrivningsaftale Krdinatinsplan: Hvis patienten ikke ønsker at medvirke, udarbejdes der en krdinatinsplan Frmålet med udskrivningsaftaler g krdinatinsplaner er at bidrage til at fasthlde patienter i behandlingsfrløb efter udskrivningen. Udskrivningsaftale eller krdinatinsplanen fastlægges ved en fælles knference mellem de frskellige myndigheder mv. Faste deltagere i knferencen kan være: Kmmunal sagsbehandler Nuværende g fremtidig behandlingsansvarlig Patienten Desuden inviteres ad hc øvrige relevante parter fra kmmune (krdineret af den kmmunale sagsbehandler): Pårørende Kntaktpersner i de sciale tilbud Misbrugsbehandler Kriminalfrsrgen Egen læge. Det er vigtigt at være pmærksm på, hvrdan egen læge hensigtsmæssigt kan inddrages Side 10
Målet med det fælles udskrivningsmøde er, at hver især er bekendt med g har accepteret deres rlle sm aktinstager. Indhld Udskrivningsaftaler g krdinatinsplaner indehlder følgende: patientens navn g CPR-nr. dat fr indlæggelse g udskrivning dat fr etablering g udløb af aftalen/planen navn på behandlingsansvarlig verlæge begrundelse fr g frmål med aftalen/planen beskrivelse af, hvilken behandling, patienten har brug fr, g hvrdan man frebygger, at patienten falder ud af behandlingen beskrivelse af hvilke særlige frhld, patienten fremtidigt har brug fr støtte til beskrivelse af hvilke kmmunale indsatser, patienten er bevilget frdeling af pgaver, ansvar g pfølgning mellem de invlverede parter angivelse af tidspunkt fr første aftale/møde med patienten efter udskrivelsen tidspunkt fr revurdering af aftalen/planen hvem, der har ansvar fr at reagere, hvis aftalen/planen ikke verhldes med angivelse af kntaktplysninger særligt vedrørende retslige patienter særlige bservatinskrav, herunder m patienten har brug fr hjælp til at tage medicin mv. plysninger m i hvilke situiatiner, patienten skal indlægges, g i hvilke situatiner den behandlingsansvarlige verlæge skal kntaktes regler vedr. indlæggelse g udskrivning, f.eks. minimumvarighed af indlæggelse Det er vigtigt, at arbejdet med udarbejdelsen af en udskrivningsaftale/krdinatinsplan påbegyndes allerede ved indlæggelsen, da aftalen/planen skal være færdigudarbejdet på udskrivningstidspunktet, g da det kan tage tid fr kmmunen at få bevilget/visiteret til relevante sciale tilbud. Det udskrivende sengeafsnit udarbejder referat indehldende behandlingsplanen g udskrivningsaftalen/krdinatinsaftale, der udsendes til alle mødedeltagere. Se nærmere retningslinjer fr udarbejdelse af udskrivningsaftaler g krdinatinsplaner: Link: http://e-dk.rm.dk 15.4 Særlige ydelser ved udskrivning Medicin ved udskrivningen Fra reginspsykiatrien medgives patienten: Skriftlig medicinliste indehldende den aktuelle medicin Recept, således at patienten har medicin mindst t uger frem Medicin til aptekets første åbningsdag kl. 12, men tilpasset individuelle behv Senest ved udskrivning fretager reginspsykiatrien en medicinafstemning, samt pdaterer FMK (Fælles Medicinkrt) med patientens aktuelle medicin Hvis hjemmeplejen skal medvirke ved medicinadministratin, skal reginspsykiatrien huske at give hjemmesygeplejen besked Patienter med dsisdispensering: Lkale aftaler findes på: Link: http://e-dk.rm.dk Vedr. vederlagsfri antipsyktisk medicin se Link: http://e-dk.rm.dk, søg på vederlagsfri medicin. Lægefagligt begrundet behv fr genptræning efter udskrivningen Side 11
Se sundhedsaftale m træningsmrådet i kapitel 4 i lmmehåndbgen fr samarbejde på det smatiske mråde. Behandlingsredskaber g hjælpemidler ved udskrivning Se sundhedsaftale m behandlingsredskaber g hjælpemidler i kapitel 5 i lmmehåndbgen fr samarbejde på det smatiske mråde. 15.5 Sundhedsfaglig beskrivelse af en færdigbehandlet psykiatrisk patient. Se den generelle sundhedsaftale fr psykiatrien, kap. 12, s. 13. 16 VEDRØRENDE BORGER- OG PATIENTGRUPPER MED SÆRLIGE UDFORDRINGER 16.1 Patienter/brgere, sm er alvrligt syge g med væsentlige sciale behv, sm ikke ønsker kntakt med hhv. kmmune, reginspsykiatri eller almen praksis Reginspsykiatrien udarbejder krdinatinsplan, sm sendes til kmmunen, patientens egen læge g evt. andre relevante samarbejdspartnere Kmmunen fretager psøgende indsats ift. denne målgruppe Alle parter skal ved kntakt med patienten/brgeren frsøge at mtivere til accept af en mere samlet indsats svarende til patienten/brgerens behv (HUSK at medtænke egen læge) 16.2 Patienter, sm har samtidig smatisk sygdm Patienten skal ved behandlingskrævende smatisk lidelse under indlæggelse tilses af relevante smatiske specialister. Praktiserende læge skal følge patienten gennem relevante kntrller i frhld til den skizfrene grundlidelse fr at følge symptmer g mnitrere medicinsk behandling. Praktiserende læge kan indhente speciallæge-bistand ved behv, enten via krrespndancemdul eller ved direkte telefnkntakt. Praktiserende læge kan infrmere m kmmunale tilbud. Praktiserende læge genhenviser, hvis ikke behandlingen skønnes at kunne varetages i almen praksis. I ambulante frløb er behandling af cmrbiditet praktiserende læges ansvar. Kmmunen støtter brgeren til at følge den nødvendige behandling 16.3 Patienter/brgere, sm har brug fr frebyggende KRAM-indsatser Tilbud leveres af de kmmunale sundhedscentre eller lignende tilbud. Se praksis.dk vedrørende frebyggelsesindsatser i kmmunerne: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/regin-midtjylland/ Kntakten kan gå direkte fra reginspsykiatrien til sundhedscentret. Hvis det er mere hensigtsmæssigt, kan en kntaktpersn i scialpsykiatrien/den kmmunale tvhlder krdinere kntakten til sundhedscentret. Side 12
16.4 Patienter/brgere med både skizfreni g et misbrug (dbbeltdiagnse) Mange mennesker med skizfreni har misbrug Behandlingen af disse skal mfatte en samtidig behandling af misbruget g skizfrenien Ingen patienter må afvises af psykiatrien pga. misbrug, g ingen brgere må afvises i misbrugscentret pga. psykisk sygdm 16.5 Retspsykiatriske patienter med skizfreni, der udgør en særlig sikkerhedsrisik. Se administrativ samarbejdsaftale fr retspsykiatriske patienter, der udgør en særlig sikkerhedsrisik link Side 13