Midtvejsevaluering Styrk din hverdag

Kolding Kommune Midtvejsevaluering Styrk din hverdag Rehabilitering i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen 1. april-31. december 2011 Heidi Jung Braun Kristensen 20-02-2012

Selvfølgelig er de der for at hjælpe mig, men der er jo mennesker hele tiden. Og jo mere jeg selv kan, jo bedre er det. Det er jo lidt ligesom en bil. Man kan køre forbi værkstedet og få mekanikeren til at holde den i form, så den holder sig i gang. Eller man kan vente indtil motoren går helt i stykker og bilen ikke kan køre længere. Men vi vil jo helst være kørende ved egen hjælp uanset om det er bilen eller os selv. Sådan udtaler to borgere sig om deres motivation for at have deltaget i Styrk din hverdag i Kolding Kommune. Styrk din hverdag er en indsats, der er forankret i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen i Kolding Kommune og har til formål at understøtte et paradigmeskifte indenfor seniorområdet. Vores grundlæggende forståelse af, at vi skal yde kompenserende hjælp skal vendes til en forståelse af rehabilitering og forebyggelse, for at vi bliver i stand til at yde den nødvendige støtte og indsats, der skal til for at borgere om muligt kan klare sig selv i hverdagen. Styrk din hverdag er inspireret af Hvidbogens rehabiliteringsdefinition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og /eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (Rehabilitering i Danmark-Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, MarselisborgCentret 2004). Med udgangspunkt i rehabiliteringsdefinitionen er modellen for Styrk din hverdag implementeret i en organisation, der giver mange udfordringer i forhold til at arbejde med rehabilitering i sin sande form. Med øget fokus på borgerens hele livssituation og aftaler omkring udmøntningen af det tværfaglige samarbejde er vi kommet et skridt på vejen 2

Indhold Indhold... 3 Resumé... 5 Evalueringens formål... 6 Ramme for evalueringen... 6 Evalueringsmål og metode... 6 Casestudie... 7 Borgerpræsentation... 8 Visiterede ydelser... 8 Borgeres oplevelse af hjemmetræningsforløbet... 8 Borgeres oplevelse af personalet... 9 Borgeres tilfredshed med hverdagen... 9 Dokumentation... 10 Delkonklusion casestudie... 10 Kvantitative data hjemmeplejen... 10 Andel af borgere i hjemmetræning... 11 Leverandørers andel i hjemmetræning... 12 Andel visiteret til hjemmetræning af nye borgere... 14 Effekt af hjemmetræning... 14 Borgere, der ikke har behov for hjælp efter hjemmetræning... 14 Borgere med behov for mindre og samme hjælp efter hjemmetræning... 15 Samlet effekt af hjemmetræning 1. april-31. december 2011... 16 Kvantitative data hjemmesygeplejen... 17 Delkonklusion kvantitative data... 18 Sosu-personalets evaluering af undervisningsforløbet... 19 Delkonklusion sosu-personalets evaluering af undervisning... 21 Tilbagemeldinger fra medarbejdere i Styrk din hverdag... 22 Kommunikation... 22 Sammenhæng på tværs af døgnet... 22 Dokumentation og tid... 23 Tværfagligt samarbejde... 23 Inklusionskriterier... 24 3

Motivere borgere... 24 Private leverandører... 24 Delkonklusion tilbagemeldinger fra medarbejdere i styrk din hverdag... 25 Fokusgruppeinterview af medarbejdere... 25 Hvordan finder vi borgere der deltager?... 26 Hvordan fungerer opstartsmødet?... 26 Hvordan fungerer rehabiliteringsforløbet?... 26 Hvordan afsluttes borgerne?... 27 Delkonklusion fokusgruppeinterview af medarbejdere... 27 Justeringer i indsatsen undervejs... 27 Diskussion... 28 Sammenfattende konklusion... 30 Anbefalinger... 31 Styregruppens konklusion... 32 4

Resumé Midtvejsevalueringen har til formål at skabe læring og opnå viden om fremadrettede justeringsbehov i indsatsen hjemmetræning til borgere med rehabiliteringspotentiale. Evalueringen tager afsæt i en formativ evalueringsmetode. Omfang af indsatsen beskrives ved hjælp af kvantitative data, borgertilfredshed undersøges ved individuelle interview, sosupersonalets tilfredshed med undervisning undersøges ved spørgeskema, mens medarbejderes udsagn om indsatsen til dels er indsamlet gennem møder og tilbagemeldinger fra daglig praksis, og til dels fra fokusgruppeinterview med medarbejdere. Resultater viser, at borgere overvejende er tilfredse med hjemmetræningsindsatsen, når de har haft indflydelse på mål og handling. De samme borgere har opnået eller delvist opnået målene for hjemmetræning. En del borgere er svære at motivere, særligt de borgere, der har behov for hjemmetræning til praktisk hjælp. Personalet udtrykker, at når det er tilfældet, er der ikke effekt af hjemmetræning. De kvantitative data viser, at der visiteres færre til hjemmetræning, end forudsætningerne for Styrk din hverdag er baseret på. Særligt andelen i hjemmetræning til praktisk hjælp er lav, og kombineret med en svag stigning i andelen af borgere, der udelukkende visiteres til praktisk hjælp er der risiko for, at andelen af borgere i hjemmeplejen, der visiteres til hjemmetræning vil falde. Personalet oplever, at Styrk din hverdag har medført et øget fokus på rehabilitering, så hjemmeplejen også arbejder rehabiliterende hos borgere, der ikke er visiteret til hjemmetræning. Udfordringer i implementering af hjemmetræning ses i samarbejde og kommunikation mellem faggrupper og mellem medarbejdere på tværs af døgnet. Hjemmeplejen oplever udfordringer ift at en del medarbejdere mangler kompetencer indenfor dokumentation. Planlægning giver udfordringer ift at få udmøntet tid til dokumentation, og ift at den faste kontaktperson bliver gennemgående person i hjemmetræningsforløbene. De private leverandørers andel af borgere i hjemmetræning er lavere end den kommunale leverandør. Dette kan til del skyldes, at de private leverandører hovedsaligt først deltog i undervisningen i slutningen af perioden, og at samarbejdet med de tværfaglige samarbejdsparter hovedsaligt finder sted i de enkelte hjemmetræningsforløb og ikke på tværfaglige teammøder. Der er i perioden foretaget justeringer ift at imødekomme nogle af de udfordringer, der opleves i implementeringen af Styrk din hverdag, og der vil fortsat være behov for at foretage justeringer af indsatsen ift de udfordringer, der løbende bliver synlige. Aktuelt har den kommunale hjemmepleje planlagt kompetenceudvikling af medarbejdere ift dokumentation. Derudover er der behov for at drøfte hvordan organisation og personale kan bidrage til at øge borgeres motivation, hvordan vi sikrer øget fremdrift, og hvordan samarbejde, kommunikation og sammenhæng i indsatsen sikres mellem dag-, aften- og natgrupper. Arbejdsgruppen er på den baggrund kommet med anbefalinger til justering af indsatsen, og styregruppen har taget beslutning om ændringer i indsatsen. 5

Evalueringens formål Formålet med evalueringen er først og fremmest at skabe læring og opnå viden om hvilke områder, der fremadrettet er behov for at rette særligt fokus på for at optimere indsatsen i forbindelse med implementering af Styrk din hverdag. Evalueringen har til formål, at: Afrapportere til Styregruppe og politisk niveau for at dokumentere proces, implementering og effekt af Styrk din hverdag. Opnå viden og beskrive succeser, udfordringer og barrierer mhp at justere, forbedre og sikre fremdrift. Skabe læring og refleksion for medarbejdere, ledelse og organisation. Ramme for evalueringen Der er politisk taget beslutning om, at evalueringen skal foretages internt. Fokus fra politisk niveau er, at ressourcer anvendes til udmøntning af indsatsen i praksis. Der er tiltro til, at den effekt, der indtil videre er påvist igennem en ekstern evaluering af Fredericia Kommunes projekt Længst muligt i eget liv, også vil gøre sig gældende for Kolding Kommune. Data vil derfor blive tilvejebragt udfra de eksisterende ressourcer, der er tilgængelige i Kolding Kommune. Evalueringsmål og metode I evalueringen af Styrk din hverdag tages der udgangspunkt i en formativ evalueringsmetode, som primært har det formål, at erfaringer fra evalueringen bidrager til at forbedre indsatsen og styrke praksisfeltets kompetence til at evaluere egen indsats og lære deraf. Den formative evaluering er en proces i dialog mellem evaluator og de involverede aktører. Processen er grundlæggende et udtryk for kulturel forandring, dvs ændringer i synsvinkler, paradigmer og narrativer 1. Den formative evaluering vil have fokus på: Aktivitetsevaluering: - Beskrivelse af kvaliteten af indsatsen ved hjælp af borgerinterviews og journaludtræk. - Beskrivelse af omfang af indsatsen og målemetoder for effektevaluering igennem analyse af kvantitative data vedr. inkluderede borgere. - Beskrivelse af tilfredshed af undervisningen ved hjælp af spørgeskemaundersøgelse Procesevaluering: - Beskrivelse af indsatsens elementer og om de er implementeret, som tiltænkt ved opsamling af medarbejderreaktioner fra undervisning og møder. - Beskrivelse af hvordan resultater frembringes igennem medarbejderinterviews. 1 Dahler-Larsen, P; Krogstrup, H K. Tendenser i Evaluering. Odense 2005. Syddansk Universitetsforlag. 6

Anbefalinger: - Ud fra en samlet konklusion på oplysninger fra borgere og medarbejdere ift udfordringer og barrierer ved implementering af Styrk din hverdag, opstilles anbefalinger ift fremtidige justeringer af indsatsen. På sigt er det hensigten, at der skal foretages en effektevaluering af Styrk din hverdag, men da indsatsen først aktuelt er implementeret i hele hjemmeplejen, vil det ikke være muligt på nuværende tidspunkt. Casestudie Kvaliteten af indsatsen søges afdækket ved hjælp af casebeskrivelser, hvor den enkelte borgers deltagelse i Styrk din hverdag belyses af borger og af oplysninger fra borgers journal. 10 cases blev udvalgt for at opnå oplysninger om de forskellige variationer, der optræder i Styrk din hverdag. De 10 cases blev udvalgt ud fra følgende kriterier: - borger fra hver af de 7 kommunale hjemmeplejeområder - borger fra privat leverandør - borger, der er blevet selvhjulpen - borger, der har behov for mindre hjælp - borger, der har behov for samme hjælp - borger fra hjemmesygeplejen Interview med borgere, der har deltaget i Styrk din hverdag, er gennemført som semistrukturerede interviews. Den anvendte interviewguide tager udgangspunkt i formålet for Styrk din hverdag (bilag 1. Interviewguide borgerinterview): At understøtte borgere, der i forvejen har eller for første gang får behov for hjælp fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen i at blive og forblive uafhængige af hjælp og have størst mulig livskvalitet i seniorlivet. Formålet for Styrk din hverdag er baseret på hvidbogens definition af rehabilitering. Definitionen anvendes derfor i udarbejdelsen af interviewguidens overordnede tema er: målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv., borgerens hele livssituation, koordineret, sammenhængende indsats. Registrering af interview er foretaget gennem notetagning i interviewsituationen og efterfulgt af uddybende noter umiddelbart efter hvert interview (bilag 3. Borgercases oplysninger fra journal og fra interviews). I borgers journal undersøges om borger har fået udarbejdet en skriftlig afgørelse, og om der er foretaget en bestiling ved opstart af hjemmetræning, om og hvor meget der er dokumenteret i hjemmetræningsplanen og om hjemmetræningsydelser er visiteret korrekt. I analysen af interview og oplysninger fra journal er følgende emner fremkommet, som gennemgående tema er: 7

- Visiterede ydelser - Oplevelse af hjemmetræningsforløbet - Oplevelse af personalet - Tilfredshed med hverdagen - Dokumentation Borgerpræsentation Den ene borger, der skulle interviewes, var indlagt på interviewtidspunktet, og interview blev derfor foretaget med ægtefælle i stedet for. Af denne årsag blev det valgt at inddrage en borger mere til interviewdelen, så der i alt blev foretaget 11 interview med borgere og pårørende. Interview blev foretaget med 8 kvinder og 2 mænd i alderen 38-92 år. Der er foretaget et interview med ægtefælle til en mand i alderen 81 år. Ud af de 11 borgere er 4 gift og 7 bor alene. 9 borgere havde været i hjemmetræning ifm en eller flere hjemmehjælpsydelser, mens 2 borgere havde hjemmetræning ifm med en sygeplejeydelse. Ved 1 borger blev der foretaget et tværfagligt opstartsmøde, men konklusionen på mødet blev, at borger ikke havde potentiale for at medvirke i hjemmetræning. 4 borgere er nye borgere, der ikke har haft ydelser fra hjemmeplejen lige inden opstart af hjemmetræningsforløbet, mens 7 borgere i forvejen havde hjælp fra hjemmeplejen. (Bilag 2. Oversigt borgerinterview, bilag 3. Borgercases oplysninger fra journal og fra interview). Visiterede ydelser Det er besluttet, at der ved hjemmetræning til sygepleje ikke bliver afholdt et tværfagligt opstartsmøde. I de 9 hjemmetræningsforløb i hjemmeplejen er der afholdt tværfagligt opstartsmøde med deltagelse af borger, hjemmetræner, visitator og terapeut i 4 forløb, mens der i 3 forløb er afholdt møde med borger, hjemmetræner og terapeut. I 2 forløb er der ikke afholdt et tværfagligt opstartsmøde 2 borgere er visiteret til hjemmetræning af en sygeplejeydelse og er ikke kendt i hjemmeplejen. Hjemmesygeplejen har varetaget hjemmetræningen ift træning i selv at tage støttestrømper på, og selv sørge for stomipleje. I begge tilfælde blev målene nået. 3 borgere var visiteret til hjemmetræning ift rengøring, hvoraf den ene af borgerne kun havde praktisk hjælp, mens de to andre borgere havde hjemmetræning ift personlig pleje også. Målene for hjemmetræning ift den praktiske hjælp blev ikke nået i nogle af forløbene. 7 borgere havde hjemmetræning ift personlig pleje, hvoraf de 5 borgere opnåede målene for hjemmetræning, mens 2 borgere delvist opnåede målene. Samme 2 borgere var også visiteret hjemmetræning til praktisk hjælp, hvor målene for praktisk hjælp ikke blev nået. Borgeres oplevelse af hjemmetræningsforløbet Borgernes oplevelser af det hjemmetræningsforløb, de har deltaget i, er forskellig ift både betydning og tilfredshed med indsatsen, og ser ud til at have sammenhæng med om de har opnået hjemmetræningsmålene og til dels om de føler, at de har haft indflydelse på mål og indsats. 8

De fleste borgere har i sin helhed været tilfredse med hjemmetræningsforløbet. Ud af de 11 borgere har 4 borgere oplevet, at de har haft indflydelse på de mål og delmål, der er blevet sat for hjemmetræningforløbet, har haft indflydelse på, hvad der skulle trænes, og har helt eller delvist opnået målene. Ud af de 9 borgere, der har været i hjemmetræning ifm en hjemmeplejeydelse, har de 5 borgere ikke oplevet, at der har været afholdt et opstartsmøde. 6 borgere har nedsat hukommelse, heraf er 3 borgere under mistanke eller udredning for demens og har vanskeligt ved tænkning/problemløsning, hvilket medfører, at de ikke kan huske, hvilke mål, der er blevet sat, og hvad der er blevet trænet i forløbene. 5 ud af de 6 borgere har helt eller delvist opnået målene, mens 1 borger ikke blev opstartet i hjemmetræningsforløb. Én borger har været meget utilfreds med hjemmetræningsforløbet og synes slet ikke, at indsatsen har været relevant for hendes problemstilling. Borgeren følte ikke, at hun havde indflydelse på mål og på indsatsen. Borgeren opnåede ikke målet med hjemmetræningen. 4 borgere har i forbindelse med hjemmetræningsforløbet også haft en anden indsats. To borgere har været på ophold på Låsbyhøj. Den ene var på akutophold på Låsbyhøj, og fik tilbudt et rehabiliteringsophold, men synes, at hjemmetræning var mere givende. Den anden borger var på et rehabiliteringsophold og fik efterfølgende et genoptræningsforløb i Træning og rehabilitering og synes, at indsatsen fra Låsbyhøj og fra Træning var mere effektiv end hjemmetræning. De to andre borgere havde et genoptræingsforløb ved Træning og rehabilitering, hvoraf den ene borger ikke var i stand til at skelne mellem genoptræning og hjemmetræning, mens den anden borger opfatter det, som en sammenhængende indsats. Borgeres oplevelse af personalet Borgerne udtrykker generelt, at personalet er søde, og at de gør et godt stykke arbejde. Informant B, der ikke har været tilfreds med hjemmetræning, er ikke utilfreds med hjemmetræneren, men med systemet. 3 af borgerne undrer sig over og udtrykker noget utilfredshed med, at der kommer så mange forskellige medarbejdere, da det gør, at de hele tiden bliver nødt til at forklare, hvad der skal gøres, men klandrer ikke den enkelte medarbejder dette. Borgeres tilfredshed med hverdagen Hovedparten af borgerne er tilfredse med deres hverdag. En pårørende fortæller, at de har indrettet deres tilværelse efter omstændighederne og at Vi Lærer at leve på en anden måde. En anden borger fortæller, at hun i starten af hendes sygdomsperiode ikke var tilfreds med hverdagen, men at hun er blevet tilfreds. Nogle borgere er således gode til at indrette deres hverdag efter ændrede omstændigheder, og at opbygge en god hverdag igen. En borger fortæller, at hvis hun ikke er tilfreds med hendes hverdag, kan hun bare lave den om. Så det at føle, at man har muligheden for at ændre på ens hverdag, kan også have faktisk betydning for, om man er tilfreds. En borger fortæller, hvad hjemmetræningsindsatsen bl.a. har haft af betydning for hendes egen følelse af egenomsorg: Så føler jeg virkelig, at det er mit køleskab. Håndtaget blev flyttet ned, så det er i min højde, så nu kan jeg gå i køleskabet når jeg har lyst til det. 2 borgere udtrykker, at de føler sig ensomme, selvom de har regelmæssigt besøg og et godt netværk. 9

Dokumentation Der er i alle 10 opstartede hjemmetræningsforløb oprettet en hjemmetræningsplan, heraf blev den ene hjemmetræningsplan først dokumenteret i Care en måned efter opstart. I 3 af planerne er der ikke dokumenteret løbende, mens der i én plan mangler en slutevaluering. I den sag, hvor der ikke er igangsat et hjemmetræningsforløb, er opstartsmødet udelukkende dokumenteret ved, at opstartsmødet er visiteret og disponeret. Hjemmetræningsydelser er visiteret korrekt i 8 ud af de 11 forløb. I et hjemmetræningsforløb er der kun visiteret et opstartsmøde, men ikke visiteret hjemmetræningsydelser og hjemmetræning ekstra tid. I et forløb er der ikke visiteret ekstra hjemmetræningstid og i et forløb er hjemmetræningsydelser først visiteret en måned efter opstart. I et forløb er der udfærdiget både en bestilling og en afgørelse. I 3 forløb er der blevet udfærdiget en bestilling, og i de resterende 7 forløb er der hverken lavet en bestilling eller en afgørelse. Delkonklusion casestudie Hovedparten af borgere, der er kendt af hjemmeplejen i forvejen, er visiteret til hjemmetræning til personlig pleje, og har helt eller delvist opnået disse mål. Dette er ikke tilfældet med de få borgere, der er visiteret hjemmetræning til praktisk hjælp, hvor målene ikke er opnået. Generelt er borgerne tilfredse med deres hjemmetræningsforløb og den indsats de har fået, når de selv har haft indflydelse på mål og indsats. Én borger, der har modtaget praktisk hjælp igennem mange år, er ikke tilfreds med hjemmetræningsopstart og hjemmetræningsforløb. Over halvdelen af borgerne har i mere eller mindre grad nedsat cognitiv funktion, og har svært ved at huske og dermed også at udtale sig om hjemmetræningsforløbet. Ca. en trediedel af borgerne, der har været visiteret til hjemmetræning ifm en hjemmeplejeydelse, har også haft en anden rehabiliterende indsats i form af rehabiliteringsophold på Låsbyhøj og genoptræning i Træning og rehabilitering. I alle opstartede forløb er der oprettet en hjemmetræingsplan, og der er i varierende grad evalueret i forløbene. Der er et par tilfælde, hvor ydelser ikke er visiteret rigtigt, og der er i de fleste tilfælde ikke foretaget en bestilling eller en afgørelse. Kvantitative data hjemmeplejen Kvantitative data trækkes fra Kolding Kommunes omsorgssystem over i SAS, hvor data behandles. For at følge fremdriften i indsatsen, trækkes oplysninger om, hvor mange der visiteres til personlig pleje og praktisk hjælp i alt, og hvor mange nye borgere, der visiteres til hjemmetræning. 10

Andel af borgere i hjemmetræning I perioden 1. april til 31. december har 2858 personer på et tidspunkt været tilknyttet hjemmeplejen. I samme periode har 222 personer på et tidspunkt i perioden været visiteret til én eller flere hjemmetræningsydelser. Det svarer til at knap 8% af alle borgere, der har været i kontakt med hjemmeplejen har været visiteret til hjemmetræning. Da hjemmetræning gradvist er blevet implementeret, og hjemmetræning først har været muligt at visitere i hele kommunen siden 1. november 2011, svarer det til, at 350 borgere havde været visiteret til hjemmetræning, hvis hele kommunen var startet 1. april 2011, svarende til at 12,2% af alle borgere i kontakt med hjemmeplejen ville være blevet visiteret til hjemmetræning. Dette svarer også til at 462 borgere ville have været visiteret til hjemmetræning i løbet af hele 2011. Figur 1. Andel af borgere i hjemmetræning Antallet i hjemmetræning er gradvist steget fra april til november måned i takt med at hjemmeplejegrupperne er opstartet med hjemmetræning. Fra midten af oktober måned er den sidste hjemmeplejegruppe startet op med visitation til hjemmeplejen. Hjemmetræning udgør dog stadig kun en lille del af de samlede ydelser i hjemmeplejen. I den måned, hvor der er registreret flest borgere i hjemmetræning svarer det til, at 4% af alle borgere i hjemmeplejen er visiteret til hjemmetræning. 11

Figur 2. Borgere visiteret til hjemmetræning pr. måned Leverandørers andel i hjemmetræning 1063 borgere har på et tidspunkt i perioden været visiteret til en eller flere hjemmeplejeydelser ved en privat leverandør. Heraf har 58 borgere fået visiteret en hjemmetræningsydelse, hvilket svarer til ca. 5,5%. 2024 borgere har haft en eller flere hjemmeplejeydelser ved den kommunale leverandør, heraf har 179 borgere været visiteret til hjemmetræning, hvilket svarer til ca. 8,8%. 229 borgere har både haft en hjemmeplejeydelse hos en privat og en kommunal leverandør, fx er det tilfældet, når en borger har valgt forskellig leverandør til at varetage hhv den personlige og praktiske hjælp. Det samme er tilfældet ift 15 borgere, der har haft to forskellige leverandør til at varetage hjemmetræning. Figur 3. Hjemmetræning pr. gruppe/leverandør 12

De private leverandører har i hele perioden skulle kunne varetage hjemmetræning på lige fod med de kommunale leverandører i takt med at hjemmetræning er blevet indført i de forskellige områder. I praksis har de private leverandører dog i overvejende grad først deltaget i undervisningsforløbet fra september sammen med opstart af de sidste hjemmeplejeområder, hvilket har en indflydelse på, at de private leverandørers andel i hjemmetræning er mindre end de kommunale leverandørers. Andelen af borgere, der har haft hjemmetræning pr. gruppe eller pr. leverandør kan ikke sammenlignes, medmindre der korrigeres for, hvornår opstart af hjemmetræning fandt sted. Under antagelse af, at hver gruppe/leverandør i gennemsnit ville have haft det samme antal borgere i hjemmetræning, som de har haft i de måneder, de har været i gang, vil det svare til, at andelen ligger mellem 10 og 16% i de kommunale hjemmeplejegrupper, mens andelen svinger væsentlig mere i blandt de private leverandører. Baggrunden for de store udsving blandt de private leverandører er, at der er stor variation i det totale antal af borgere hver leverandør har haft kontakt med. TTClean, Å Adecco, Sydøstjysk Vikarservice og Here2Care har haft kontakt med under 5 borgere i hele perioden, mens Focus, IMJ og Tryghedsplejen har haft kontakt med mindre end 20 borgere. De private leverandører, der svarer mest til de kommunale grupper i antallet af borgere er Caregruppen og Kærepleje, der hhv har haft kontakt til 208 og 335 borgere. Andelen i hjemmetræningsforløb hos disse leverandører stemmer overens med det billede, der ses i de kommunale grupper. Figur 4. Andel i hjemmetræning pr. gruppe/leverandør I første omgang var det meningen, at de private leverandører først skulle deltage i hjemmetræning ultimo 2011, men en beslutning i styregruppen i april måned medførte, at visitation til hjemmetræning hos de private leverandører blev en realitet i starten af maj. De private leverandører blev derfor tilbudt deltagelse i undervisningsforløbet i maj og juni, men kun meget få medarbejdere fra de private leverandører deltog i undervisning inden sommerferien. Der er dog siden maj måned blevet visiteret hjemmetræning til borgere, der har valgt private leverandører i de områder, hvor Styrk din hverdag var startet op på daværende tidspunkt. De private leverandører har dog givetvis ikke haft fokus på selv at få startet borgere op inden de deltog i undervisning. Beregningen af de private leverandørers 13

andel af borgere i hjemmetræningsforløb er foretaget ud fra et skøn om, at de har været i gang siden august. Figur 4 skal derfor tages med forbehold. Kun andelen for hjemmeplejegruppe City og Vamdrup på hhv 12 og 13%, er baseret på reelle tal, og stemmer overens med tidligere nævnte beregning på 12,2% hvis alle grupper havde været i gang med hjemmetræning pr. 1. april 2011. Andel visiteret til hjemmetræning af nye borgere Et af succeskriterierne for Styrk din hverdag er, at 50% af nye borgere, der visiteres til hjemmepleje, gennemgår et hjemmetræningsforløb. Data viser, at nye borgere ikke visiteres til hjemmetræning i det omfang, der var intentionen. Figur 5 viser, at andelen af nye borgere, der visiteres til hjemmetræning af alle nye borgere maximalt har udgjort 15% i en måned, og at andelen er faldende i oktober og november på trods af, at der er flere grupper, der er startet op med hjemmetræning. Figur 5. Andel i hjemmetræning af nye borgere Effekt af hjemmetræning For at kunne måle effekt af hjemmetræning på den samlede gruppe af borgere, der er visiteret til hjemmetræning grupperes hjemmetræningsborgerne i de borgere, der ikke har nogen ydelser ugen efter afsluttet hjemmetræning og i borgere, der fortsat er registreret med ydelser. Borgere, der ikke har behov for hjælp efter hjemmetræning De borgere, der ikke er registreret med ydelser er enten blevet selvhjulpne, som følge af hjemmetræningen, er fraværende som følge af indlæggelse på sygehus eller ophold på akut og rehabiliteringscenter Låsbyhøj, er flyttet på plejecenter eller er afgået ved døden. 14

For at sikre, at de borgere, der ikke har ydelser ved afslutning af hjemmetræning, er blevet selvhjulpne, er der foretaget et krydstjek af, hvilke borgere, der er afsluttet med ydelser, som følge af fravær, flytning til plejecenter og er døde, og der er foretaget en rensning af datasættet (bilag 4. Kvantitative data). 21 borgere er blevet fuldstændig uafhængige af hjemmeplejen, som følge af hjemmetræning fra 1. april til 31. december 2011. Effekten er totalt 40,6 timer pr. uge. Af de 21 borgere er 16 borgere fra den kommunale hjemmepleje, mens de resterende 5 borgere fik hjemmetræning fra privat leverandør. Figur 6. Borgere, der klarer sig uden hjælp Borgere med behov for mindre og samme hjælp efter hjemmetræning Effekten af hjemmetræning hos de borgere, der er afsluttet med et fortsat behov for hjemmehjælp, beregnes på baggrund af hjemmeplejeydelser ved opstart, sammenlignet med de varige ydelser de visiteres til ved afslutning. I de tilfælde, hvor der er visiteret og afholdt et tværfagligt opstartsmøde, men hvor borger ikke er opstartet hjemmetræning efterfølgende er borger registreret, som afsluttet i et hjemmetræningsforløb. Datasættet er blevet renset for alle borgere, der ikke har været i et hjemmetræningsforløb (bilag 4. kvantitative data). 81 borgere er blevet afsluttet i et hjemmetræningsforløb med et fortsat behov for hjælp fra hjemmeplejen, heraf er 54 borgere afsluttet med mindre hjælp og 27 borgere er blevet afsluttet med behov for samme hjælp. Den samlede reduktion af hjemmeplejetimer udgør ca. 132 timer. 15

Figur 7. Borgere med behov for mindre og samme hjælp Samlet effekt af hjemmetræning 1. april-31. december 2011 Det samlede antal af borgere, der har været i et hjemmetræningsforløb og som er blevet afsluttet med ingen, mindre eller samme hjælp er på 102 borgere. 73 borgere har haft kommunen som leverandør, mens 22 har haft en privat leverandør og 7 borgere har haft 2 leverandører. Andelen, der klarer sig med mindre eller ingen hjælp udgør for den kommunale leverandør 81%, for de private leverandører 50% og for borgere, der har haft to leverandører 71%. Totalt klarer 74% af de borgere, der er afsluttet i et hjemmetræningsforløb sig med ingen eller mindre hjælp. Den samlede reduktion er på 173 timer pr. uge, hvilket giver en gennemsnitlig ugentlig reduktion på ca. 1,7 time pr. borger, der har været i et hjemmetræningsforløb. 16

Figur 8 afsluttede borgere og reducerede timer I alt 140 borgere er registreret til at have afsluttet et hjemmetræningsforløb, men 38 borgere er enten ikke blevet opstartet eller er blevet ekskluderet pga ændrede omstændigheder i forløbet. Ca 73% af borgerne er reelt afsluttet i et hjemmetræningsforløb. Ud fra foreliggende tal vil 462 borgere pr. år visiteres til hjemmetræning, hvilket svarer til at ca. 337 borgere pr. år afsluttes i et hjemmetræningsforløb med en gennemsnitlig reduktion på 1,7 time. Dette svarer samlet til en reduktion på 573 timer pr. uge. Succeskriterierne for hjemmetræning i hjemmeplejen er, at 25% af de nye borgere bliver selvhjulpne, 25% klarer sig med gennemsnitlig 15 minutter mindre hjælp om ugen, og at halvdelen af de øvrige borgere i hjemmeplejen klarer sig med 15 minutter mindre hjælp pr. uge. Omregnet til total antal timer på et år vil det svare til i alt 740 timer om ugen, baseret på 600 nye borgere pr. år, og at antal borgere i hjemmeplejen udgør 2284. Kvantitative data hjemmesygeplejen Hjemmesygeplejen opstartede hjemmetræning i hele kommunen pr. 1. juni 2011. Hjemmesygeplejen er først pr. 1. januar 2011 overgået til central visitation, hvilket afspejler sig i visitering og disponering af sygeplejeydelser. Erfaringen er, at der bliver visiteret væsentlig flere ydelser end der bliver dipsoneret. Data på reduceret antal visiterede timer er derfor ikke inddraget i evalueringen. Opgørelsen viser det reducerede antal borgere i hjemmesygeplejen. Borgere, der er registreret til en hjemmetræningsydelse i sygeplejemodulet er trukket i omsorgssystemet (bilag 4. Kvantitative data). 17

92 borgere er blevet afsluttet i et hjemmetræningsforløb ift en eller flere sygeplejeydelser. Heraf er 75% blevet afsluttet uden behov for hjælp, ca. 10% har mindre hjælp, mens ca. 15% har behov for samme hjælp til de pågældende sygeplejeydelser. Figur 9 Hjemmetræning i sygeplejen Delkonklusion kvantitative data Data viser, at andelen af nye borgere, der visiteres til hjemmetræning ikke svarer til succeskriteriet på 50% af de nye borgere. De private leverandører har sammenlignet med de kommunale leverandører en lavere andel af borgere i hjemmetræningsforløb. Ser man på de enkelte private leverandører er der stor variation i andelen af borgere i hjemmetræningsforløb, hvilket skyldes, at der er stor forskel på antallet af borgere de private leverandører yder hjemmepleje til. Samlet opgørelse viser, at ca. 12% af alle borgere, der kommer i kontakt med hjemmeplejen vil blive visiteret til et hjemmetræningsforløb beregnet ud fra aktuelle tal. Af de borgere, der bliver visiteret til en hjemmetræningsydelse, gennemfører ca. 73% hjemmetræningsforløbene. Omregnet svarer det til, at ca. 337 borgere pr. år afsluttes i hjemmetræning med en gennemsnitlig reduktion på 1,7 time pr. borger pr. uge. Dette svarer til en samlet reduktion på 573 timer pr. uge, hvilket ikke fuldt lever op til succeskriteriet omregnet til timer pr. uge på ca. 740 timer. Data på hjemmetræning i sygeplejen bærer præg af, at hjemmesygeplejen for nylig har været igennem en omlægning af visitationsmodellen for hjemmesygeplejen. Opgørelsen er et vejledende billede af udviklingen. 92 borgere er afsluttet i et hjemmetræningsforløb i sygeplejen, hvoraf ca. 85% klarer sig uden eller med mindre hjælp til den enkelte sygeplejeydelse. 18

Sosu-personalets evaluering af undervisningsforløbet Inden opstart af Styrk din hverdag i de enkelte hjemmeplejegrupper har sosumedarbejdere deltaget i et 5 dages undervisningsforløb. Undervisningen har været tilrettelagt således, at medarbejderne har deltaget i 4 sammenhængende dages undervisning og en opfølgningsdag efter 3-4 uger. Ergo- og fysioterapeuter, visitatorer og sygeplejersker har deltaget i de første 2 dage af undervisningen sammen med sosupersonalet. Planlægning af undervisningen er foregået i et samarbejde mellem Sosuskolen Fredericia-Horsens og arbejdsgruppen for Styrk din hverdag. Undervisningen har indeholdt: - Baggrunden for opstart af Styrk din hverdag oplæg af Seniordirektør - Hvordan Styrk din hverdag skal udføres i praksis underviser projektleder - Teori og dialog omkring rehabilitering, kommunikation og tværfagligt samarbejde - undervisere fra Sosuskolen Fredericia-Horsens - Introduktion til arbejdsredskaber og dokumentation undervisere ergoterapeut og fysioterapeut - Opfølgningsdag underviser fra Sosuskolen Alle sosumedarbejdere, der har deltaget på undervisningens 5 dage har fået udleveret et spørgeskema vedr. undervisningen. Spørgeskema er fra hold 19 og 20 har sosuskolen ikke nået at indtaste, og de er derfor ikke inkluderet i oversigterne. De tilgængelige svar viser høj tilfredshed med undervisningen som helhed. På spørgsmålet om, hvor tilfredse deltagerne var med kurset generelt har 585 deltagere svaret. Over 90% af deltagerne har svaret, at de var tilfredse eller meget tilfredse. Figur 10 Tilfredshed med kurset, som helhed 19

576 deltagere har svaret på spørgsmålet om, hvor tilfredse deltagerne var med kursets faglige niveau. 38% af deltagerne er meget tilfredse, 56% har svaret tilfreds og ca. 6% er utilfreds eller meget utilfreds med det faglige niveau. Figur 11Tilfredshed med kursets faglige niveau Deltagerne har sværere ved at se, hvordan de kan anvende det de har lært i undervisningen i deres arbejde fremover. 23% ud af 526 medarbejdere har svaret i nogen grad, dog har de resterende 77% svaret, at de mener, at de i høj grad eller i meget høj grad kan anvende det de har lært i undervisningen i deres arbejde. Figur 12 Anvendelighed af undervisningsindhold i det daglige arbejde fremover 20

Af kommentarer i spørgeskema erne fremgår det, at deltagerne generelt har været meget tilfredse med underviserne på kurset, særligt med den gennemgående underviser fra sosuskolen. Kursusleder har været fantastisk til at inddrage alle, har været positiv og entusiastisk under hele kurset. Flere kommentarer viser også, at den tværfaglige sammensætning i undervisningens 2 første dage, har været noget af det, kursisterne har opfattet som positivt. De første dage gav et stort udbytte ved at alle samarbejdes partner var representeret Flere af deltagerne har kommenteret på det generelle udbytte af kurset. Rigtig god kombination af visioner + praktiske spørgsmål oplysninger og nogle har reflekteret over, hvordan kurset har haft en positiv indflydelse på deres daglige praksis. Nu forstår jeg - Hvorfor det er mine borgere "skal så meget selv" Det har været et meget nyttigt kursus som har åbnet øjnene for muligheder hos den enkelte borger og min måde at se borgeren på samt finde muligheder hos denne. reflekterede over mine egne arbejdsmetoder og min tilgang til borgerne. Er blevet gladere for mit arbejde, da jeg nu virkelig føler, jeg gør en forskel Der er dog også kritiske kommentarer til undervisningsforløbet. En del af kursisterne mener, at det har været et komprimeret undervisningsforløb med meget teori og for lidt praksis. Der har været rigtigt mange emner/områder på banen og faktisk kun berørt dem overfladisk. Dog nok til at have noget at starte med Tør den første kursusdag - for meget teori - regler og paragraffer (REHA), at det var lidt langtrukken (kursus) Dag 3 Synes vi mgl. en computer så vi kunne være mere med i undervisningen ang. delmål, hjemmebesøg osv. Få det i hænderne istedet for kun at skulle lytte Delkonklusion sosu-personalets evaluering af undervisning Sosu-personalets evaluering af den undervisning de har deltaget i, er i overvejende grad positiv. Størstedelen af deltagerne er tilfredse eller meget tilfredse med kurset generelt og det faglige niveau, og hovedparten af deltagerne mener, at kurset i høj grad eller i meget høj grad kan anvendes i deres arbejde fremover. 21

Tilbagemeldinger fra medarbejdere i Styrk din hverdag Projektleder har løbende opsamlet tilbagemeldinger fra de forskellige samarbejdsparter, der er involveret i Styrk din hverdag. Tilbagemeldinger fra personalet i hjemmeplejen er hovedsaligt fremkommet på undervisningsforløbets opfølgningsdag ca. 2-4 uger efter undervisningsforløbets 4. dag. Her blev der sat fokus på, hvad kursisterne havde oplevet i praksis ift rehabilitering og igangsættelse af hjemmetræning i deres hjemmeplejegrupper. Tilbagemeldinger fra terapeuter, hjemmeplejeledere, og visitationen er fremkommet ved arbejdsgruppens møder ca. en gang hver 14. dag, fra henvendelser fra enkeltpersoner ifm konkrete borgersager eller konkrete spørgsmål, samt fra 2 temadage omkring det tværfaglige samarbejde afholde i januar 2012. Hovedtræk i de udfordringer, der er blevet italesat er: Kommunikation Personalet i hjemmeplejen oplever, at der i nogle tilfælde ikke bliver sat hjemmetræning i gang, eller at der går lang tid inden det sættes i gang. Det gør sig gældende i de tilfælde, hvor hjemmetræner melder til planlægger om borger, der i forvejen har hjemmepleje, og som vurderes til at have potentiale for at indgå i Styrk din hverdag. Personalet i hjemmeplejen oplever, at der i flere tilfælde er nye borgere, der visiteres til hjemmepleje uden at blive visiteret hjemmetræning. Der mangler kommunikation mellem hjemmeplejen og visitator ift at følge op i sådanne tilfælde og få meldt til visitator om borgere, der vurderes egnet til hjemmetræning. Omvendt oplever visitator, at der kan gå lang tid fra hjemmetræning visiteres til hjemmetræning går i gang. Opstart af hjemmetræning er afhængig af at hjemmetræner og terapeut får aftalt besøg hos borger for at udfærdige en plan for hjemmetræningsforløbet. Der har været tilfælde, hvor forløbet er blevet forsinket af, at terapeut ikke har haft plads i kalenderen umiddelbart efter hjemmetræningsforløb er blevet visiteret. Sammenhæng på tværs af døgnet Personale i hjemmeplejens aftengrupper oplever, at de er koblet noget af hjemmetræning. Årsagerne til dette er, at de ikke får besked, når en borger kommer i hjemmetræningsforløb og at de ikke får viden om, når en borger har hjemmetræning i dagvagt. De føler ikke, at de har mulighed for at deltage i tværfaglige opstartsmøder, og at få en aftale med en terapeut om at komme med en hjemmetræner ud til borger i aftenvagten. Dag-, aften- og natpersonalet i hjemmeplejen udtrykker, at der mangler overlevering mellem vagtlag. Specielt aften- og dagpersonalet savner muligheden for at kunne mødes ved vagtskifte og udveksle relevante oplysninger direkte, hvilket ikke er muligt, idet aftenvagter er lokaliseret andre steder end daggrupperne. Den manglende overlevering og kommunikation 22

mellem vagtlag medfører, at indsatsen hos borgerne er præget af manglende sammenhæng på tværs af døgnet. Dokumentation og tid Personalet fra hjemmeplejen fortæller, at det er svært at praktisere at få oprettet hjemmetræningsplaner og få evalueret i Care. Personalet oplever, at der ikke bliver sat tid af til dokumentation, og at kørelisterne er pressede. Specielt aftenpersonalet oplever, at der i praksis ikke er tid til hjemmetræning og til dokumentation, da aftenruterne er så pressede, at der ikke er tid til at levere flere ydelser, selvom de bliver visiteret. En anden udfordring for personalet er, at mange ikke er vant til at dokumentere, og derfor ikke er oprettet, så de har adgang til omsorgssystemet og ikke ved, hvordan de skal bruge systemet. Det medfører, at tid til dokumentation for en del medarbejdere er meget ressourcekrævende. Planlæggere efterspørger retningslinier for, hvordan tid til dokumentation skal afsættes. udmøntning af dokumentation ville efter deres udsagn kunne synliggøres og realiseres ved at dokumentation kunne disponeres, som en ydelse på kørelisten. Dokumentation vurderes til gengæld at være vigtig for at højne samarbejde tværfagligt og på tværs af døgnet. Tværfagligt samarbejde Terapeuter og hjemmeplejepersonale oplever, at det er vigtigt for det videre forløb, at hjemmetræning opstartes med et tværfagligt opstartsmøde. Når det ikke er tilfældet, giver det en usikkerhed hos terapeut og hjemmetræner ift, hvad der er aftalt mellem borger og visitator. Erfaringer fra de tværfaglige møder ifm hjemmeplejegruppens teammøder er overvejende positive. Møderne er planlagt og prioriteret i alle daggrupper. Terapeuter og personalet i daggrupperne oplever overvejende, at de har opnået et godt kendskab til hinanden og har mulighed for at drøfte borgercases i gruppen. Det gør sig i mindre grad gældende ift terapeuternes og hjemmeplejens samarbejde med visitationen, hvilket hovedsaligt tilskrives, at visitationen fordeler borgersager efter cpr. opdeling og ikke efter hjemmeplejeområde. Oplevelser fra de tværfaglige møder i hjemmeplejens aftengrupper er, at de ikke fungerer optimalt. Terapeuter og visitatorer oplever, at der er meget uro på møderne, der mangler styring og der er ikke fokus på hjemmetræning. Personalet i aftengrupperne oplever, at der i planlægningen ikke er sat tid af til mødet. Aftenpersonalet skal nå det samme på deres vagt på trods af mødet, og da aftenruterne i forvejen generelt opleves som pressede, påvirker det personalets deltagelse i møderne. Der har været flere eksempler på manglende overensstemmelse mellem hjemmeplejepersonalets og visitationens vurdering af hjemmetræningspotentiale. Det drejer sig både om tilfælde, hvor visitator har visiteret til hjemmetræning, hvor hjemmetræner og/eller terapeut ikke finder, at der er potentiale, eller omvendt at hjemmetræner vurderer 23

potentiale, hvor visitator ikke vurderer, at der er hjemmetræningspotentiale og derfor afslår at sætte et hjemmetræningsforløb i gang. Terapeuterne oplever, at der er et begrænset samarbejde med sygeplejerskerne i Styrk din hverdag. I praksis har sygeplejerskerne ikke deltaget i tværfaglige opstartsmøder hos borger, men terapeuterne er samtidig usikre på, om der er behov for en højere grad af involvering af sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne anser selv, at deres rolle i Styrk din hverdag ikke er meget anderledes end den rolle de hele tiden har haft. De har hele tiden haft en vejledende konsulentfunktion ift hjemmeplejen og har i deres sygeplejeopgaver haft fokus på borgernes egenomsorg. Sygeplejerskerne oplever dog, at de har fået et øget fokus på at anvendelse af hjælpemidler og teknologi, kan gøre flere borgere i stand til selv at varetage sygeplejeopgaver. Inklusionskriterier Personalet i hjemmeplejen har fået mere fokus på borgernes ressourcer og at inddrage rehabilitering hos de borgere, der i forvejen har hjemmepleje. I flere tilfælde har personalet øje på mål, borgere evt. vil kunne nå, der ikke nødvendigvis vil have betydning for det overordnede funktionsniveau, men som har stor betydning ift at borger forbliver på aktuelle funktionsniveau. Der er usikkerhed ift om borgere kan inkluderes i hjemmetræningsforløb, når der ikke er umiddelbar vurdering af, at der kan opnås en reducering af visiterede hjemmeplejeydelser. Personalet er motiverede for også at arbejde rehabiliterende hos borgere, der ikke visiteres til hjemmetræning, men oplever et pres ift så vidt muligt ikke at overskride visiterede standardtider. Motivere borgere Personalet i hjemmeplejen og terapeuterne oplever positive hjemmetræningsforløb, hvor borger fra starten selv er meget motiveret for hjemmetræning. De fleste borgere, der visiteres til hjemmetræning ifm personlig pleje er motiverede, mens borgere, der visiteres hjemmetræning til praktisk hjælp kan være svære at finde motivationen hos. Personalet oplever, at nogle borgere har den opfattelse, at kommunen blot ønsker at spare penge, og opfatter således hjemmetræning, som en serviceforringelse. Både hjemmetrænere og terapeuter oplever, at der i disse tilfælde ikke er tale om rehabilitering. Hjemmetrænere og terapeuter oplever, at nogle borgere ikke har forstået, hvad hjemmetræning er, og efterspørger mere information til borgere og pårørende om Styrk din hverdag og om hjemmetræning. Private leverandører Terapeuter oplever, at medarbejdere fra nogle af de private leverandører udfører et rigtig godt stykke arbejde og er motiverede for hjemmetræningsindsatsen. De har samtidig indtryk af at ikke alle private leverandører har kendskab til proceduren for hjemmetræning. Størstedelen af 24

de private leverandører har først haft medarbejdere med i undervisningsforløbets sidste halvdel, og der er stor forskel på, hvor mange deltagere hver leverandør har haft med. De private leverandører har ikke hver især et fast tværfagligt team tilknyttet, da de har borgere i hele kommunen, men der bliver stillet krav til dem om at deltage i et tværfagligt teammøde én gang om måneden. Deltagelsen på teammødet har været mangelfuld, og det er et fåtal af de private leverandører, der har deltaget på alle møderne. Delkonklusion tilbagemeldinger fra medarbejdere i styrk din hverdag Oplevelser fra medarbejdere er, at samarbejdet omkring borgeren fungerer godt, i de forløb, hvor det lykkes at mødes tværfagligt til opstartsmøder med borgere og til teammøder. Der opleves mange udfordringer i det tværfaglige samarbejde omkring kommunikation på tværs af afdelinger og grupper. Omkring planlægning og dokumentation oplever medarbejdere, at pressede kørelister og effektivitetskrav er en barriere for at udføre hjemmetræning, hvilket særligt gør sig gældende ift at leve op til de dokumentationskrav, der stilles ifm Styrk din hverdag. Særligt aftenpersonale udtrykker, at de har vanskeligt ved at realisere hjemmetræning pga pressede kørelister og mangelfuld kommunikation med samarbejdsparter. Ikke alle borgere er lige motiverede for at deltage i hjemmetræningsforløb, hvilket særligt gør sig gældende for de borgere, der har hjemmetræning til praktisk hjælp. De private leverandører yder en god indsats i hjemmetræningsforløb, når de har kendskab til proceduren for hjemmetræning. Kommunikationen mellem tværfagligt team og privat leverandør finder hovedsaligt kun sted i de konkrete hjemmetræningsforløb. Fokusgruppeinterview af medarbejdere Der er foretaget 3 fokusgruppeinterview med 5-6 medarbejdere fra den kommunale hjemmepleje, private leverandører af hjemmepleje, sygeplejersker, visitatorer og terapeuter. Hvert fokusgruppeinterview varede 1½ - 2 timer. For at undgå påvirkning af deltagernes udsagn blev interview foretaget af udviklingsmedarbejder, der ikke har været involveret i Styrk din hverdag tidligere. Interview er foretaget ud fra en semistruktureret interviewguide ud fra overordnede tema er (bilag 5. Interviewguide fokusgruppeinterview). 25

Hvordan finder vi borgere der deltager? Interviewdeltagerne udtrykker, at udfordringer i at finde borgere, der kan deltage i Styrk din hverdag afhænger af den enkelte borgers motivation. De oplever, at borgere der modtager praktisk hjælp primært opfatter indsatsen, som en spareøvelse, mens borgere der modtager personlig pleje i højere grad oplever en forøget livskvalitet. Borgere der har modtaget hjælp i en længere periode har en forventning om at modtage hjælp som de plejer, og nogle er bange for at miste den sociale kontakt, hvis de bliver selvhjulpne. Medarbejderne oplever, at det er svært at få flere med i Styrk din hverdag, da borgere, der modtager hjælp er relativt dårlige. Medarbejdernes forslag til at øge borgernes motivation er at borgerens kendte hjemmehjælper skal have god tid til at motivere borgeren forud for opstartsmødet. Synliggørelse af succeshistorier kan også medvirke til, at borgere selv ønsker at deltage. Synliggørelse kan ske gennem brochurer til hjemmehjælpsmodtagere, plakater og brochurer til læger, pårørende og andre interessenter, samt kontinuerlige positive historier i lokalaviser. Hvordan fungerer opstartsmødet? Medarbejderne oplever, at det er vigtigt, at borger får information forud for opstartsmødet, og at hjælper har tid til at tale med borgeren i hverdagssituationer og motivere borgeren derigennem. I visse situationer presser visitator for hårdt på og borger lader sig overtale til konkrete mål uden at være ordentligt motiveret. Borger opfatter i nogle tilfælde visitator som dommer, og når visitator er gået ånder borgeren lettet op og snakker videre med hjemmehjælperen. Det er vigtigt at borgerne gerne vil opnå målene, og at det er realistiske mål, der afspejler borgernes ønske. Visitators overordnede mål, der ofte relaterer sig direkte til ydelsen bør ikke opleves som en demotiverende faktor for borgeren. Hjemmehjælperne udtrykker, at de er meget bevidste om deres motiverende rolle og hvordan deres sprogbrug påvirker borgerne. Synliggørelse af borgernes funktionsevner ved farvning af lagkage (ADLtaxonomi) er meget motiverende for borgerne. Nogle borgere er bange for at deltage i styrk din hverdag af frygt for at de mister ydelsen hvis det bliver en succes eller hvis de ikke kan indfri de mål der opstilles. Der er derfor behov for information til borgerne om, hvordan deltagelse i styrk din hverdag kan påvirke den visiterede ydelse. Hvordan fungerer rehabiliteringsforløbet? Hjælperne er meget bevidste om vigtigheden af at holde hænderne på ryggen, og inddragelse af hjælpemidler opleves, som en succes især ift strømpepåtagere. Kontinuiteten i hjemmetræningsforløb svækkes af, at der kommer mange forskellige hjemmetrænere i borgerens hjem og manglende dokumentation og kommunikation via Care. En del medarbejdere har ikke adgang til Care og føler sig ikke klædt på til at bruge Care, men videregiver informationer til kolleger eller planlægger. Visitatorer oplever, at det er et problem, at de ikke kan sende direkte til aftenvagter, men at information skal gå gennem planlægger eller leder. Det medfører, at hjemmetrænere nogle gange ikke får den relevante viden, f.eks. om mødetidspunkter. Den mangelfulde anvendelse af Care, som dokumentationsog kommunikationsværktøj medfører i flere tilfælde manglende viden om borgerens status og forløb, langsommere vurdering fra visitator og manglende informationsudveksling mellem dag og aftengrupper. 26

Hvordan afsluttes borgerne? Medarbejdere i hjemmeplejen oplever, at der ikke er tid til at lave slutevaluering inden ydelsen udløber i Care, og terapeuterne anfører, at det ikke altid er klart, hvornår borgeren er afsluttet og hvem der har ansvaret for at afslutte forløbet. Især ift private leverandører oplever terapeuterne et problem, da de ikke har mødeforum med de private leverandører. Der er en generel oplevelse af, at borgere, der er afsluttet i forløb, ikke hurtigt herefter har behov får hjælp igen. Delkonklusion fokusgruppeinterview af medarbejdere Borgerens motivation er den vigtigste parameter ift at få borgere med I Styrk din hverdag. Der er behov for at arbejde videre med, hvordan medarbejderne i fællesskab styrker motivationen hos borgerne og være opmærksom på, at visitators indgangsvinkel og overordnede mål ikke har en demotiverende effekt på borgerne. For at styrke kontinuitet og kommunikation i hjemmetræningsforløb er der behov for at styke dokumentation og information i grupperne og imellem dag- og aftengrupper. For at øge motivation og positiv omtale, er der behov for at formidle de gode historier til målgruppen, samt til pårørende og eksterne parter. Justeringer i indsatsen undervejs En del af de udfordringer, der er blevet synlige i perioden, har medført beslutning i arbejdsgruppe og styregruppe om ændringer i arbejdsgange. Ca. 6 måneder efter opstart blev det besluttet, at der i alle forløb skal foretages tværfaglige opstartsmøder i hjemmeplejen for at styrke fokus på fælles mål og tværfagligt samarbejde. Visitatorer er aktuelt ved at ændre på deres organisering af arbejdsopgaver, så de bliver tilknyttet hjemmeplejens områder, for at sikre en mere direkte dialog mellem de tværfaglige samarbejdsparter. For at styrke effektiviteten på aftenvagtens møder, er der taget beslutning om at aftenleder har ansvaret for mødeledelsen og aftenvagtens mødetid er ændret, så hovedparten af aftenvagterne deltager i teammøderne. Der er i hvert team i hver hjemmeplejegruppe blevet udpeget en koordinerende hjemmetræner, der skal bidrage til at styrke fokus på hjemmetræning og styrke læringsprocessen omkring dokumentation i hjemmeplejegrupperne. De koordinerende hjemmetrænere har deltaget i yderligere 3 undervisningsdage med fokus på vejlederrollen i gruppen. Den sidste undervisningsdag omhandlede udfordringer i det tværfaglige samarbejde, og her deltog de tværfaglige samarbejdsparter: Terapeuter, visitatorer og sygeplejersker. 27

Der er efter implementering af hjemmetræning holdt et temamøde for ledere og planlæggere i hjemmeplejegrupperne for at tydeliggøre, at deres opbakning til hjemmetræning i hjemmeplejegrupperne har stor betydning ift hvor godt hjemmetræning bliver implementeret i grupperne. Dokumentation af relevante oplysninger har hele tiden været et krav i levering af hjemmeplejeydelser. Den enkelte leverandør kan selv vælge, hvordan de udmønter det i praksis, så længe relevante oplysninger bliver dokumenteret. Dette gør sig også gældende i hjemmetræningsforløb. Den kommunale leverandør har i 2012 planlagt kompetenceudvikling af deres medarbejdere ift at alle skal kunne dokumentere i omsorgssystemet. Justeringer i Styrk din hverdag forventes at være nødvendig i det kommende år ift de udfordringer, der løbende bliver tydelige. Aktuelt er der behov for at drøfte: hvordan organisation og personale kan fremme borgeres motivation for at deltage i hjemmetræning hvad der (i øvrigt) skal til for at øge fokus på at få borgere i hjemmetræning både blandt de kommunale hjemmeplejegrupper og de private leverandører hvordan aften- og natpersonalet bliver inddraget i hjemmetræningsforløb, og at der i hjemmetræningsforløb opleves sammenhæng på tværs af døgnet hvordan tid til dokumentation planlægges og synliggøres på kørelister om der skal sættes yderligere fokus på hjemmesygeplejens, samt de private leverandørers medvirken i Styrk din hverdag om og hvordan borgeres sociale netværk og udadgående aktiviteter inddrages i hjemmetræningsforløb med henblik på at øge fokus på livskvalitet Diskussion Andelen af borgere i hjemmetræningsforløb er mindre end de forudsætninger, Styrk din hverdag oprindeligt er baseret på. Både udsagn fra medarbejdere og indirekte udsagn fra borgere antyder, at en del af problemstillingerne ved at få flere i hjemmetræningsforløb er, at motivation for hjemmetræning hos borgere ikke er til stede, særligt i de tilfælde, hvor borgere er visiteret til praktisk hjælp. Dette forstærkes yderligere af, at andelen af borgere, der kun har praktisk hjælp ser ud til at være svagt stigende. 28

Figur 13 Udvikling i antal borgere med praktisk og personlig hjælp Figur 13 viser, at der fra april til november ses en svag stigning i antallet af borgere, der udelukkende får praktisk hjælp, mens der ses et svagt fald i antallet af borgere, der er visiteret til personlig hjælp eller personlig og praktisk hjælp. Figur 14 viser til gengæld, at andelen af borgere, der visiteres til hjemmetræning af borgere, der udelukkende får praktisk hjælp er væsentlig mindre, end andelen af borgere, der visiteres til hjemmetræning til personlig hjælp eller til personlig og praktisk hjælp. Fortsætter stigningen derfor i andelen, der udelukkende får praktisk hjælp, vil det kunne medføre et fald i den totale andel af borgere, der visiteres til hjemmetræning, hvis ikke der 29

bliver lagt særligt fokus på at finde frem til borgeres motivation for at indgå i et samarbejde om hjemmetræning, når de har behov for praktisk hjælp. Personalet udtrykker, at borgeres motivation er afgørende for udfaldet af hjemmetræning og om borgere i det hele taget skal visiteres til hjemmetræning. Ved afholdelse af det tværfaglige opstartsmøde er fokus på det overordnede mål for hjemmetræningsforløbet, at borgere skal blive mere selvhjulpen ift en konkret hjemmepleje- eller hjemmesygeplejeydelse. Lægges fokus i stedet for på at afdække, hvad der giver mening for borgeren, og tages der udgangspunkt i det ved det tværfaglige opstartsmøde, kunne motivationen for at indgå i hjemmetræning øges. Viden om rehabilitering er i varierende omfang en del af alle faggruppers grunduddannelse. Personalet i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen har derfor også tidligere haft fokus på at borgere støttes til at klare mere selv, men omfanget har været begrænset af, at der har været mere fokus på ikke at overskride den visiterede tid end på rehabilitering. Indførelse af hjemmetræning gør det muligt i en tidsbegrænset periode at visitere den nødvendige tid, der er behov for til at støtte, vejlede og genoptræne borgere til et højere funktionsniveau. Personalet udtrykker, at dét, at der er kommet generelt mere fokus på rehabilitering, har medført, at der også hos borgere, der ikke er visiteret hjemmetræning, er fokus på at støtte borgere til selv at kunne klare flere opgaver eller delprocesser selv. Dette indikerer en skjult effekt af hjemmetræning, der ikke fremgår af de kvantitative data. En del af de udfordringer medarbejdere beskriver omkring samarbejde og kommunikation på tværs af faggrupper og på tværs af afdelinger og teams, er udfordringer, der ikke er opstået pga opstart af Styrk din hverdag, men som hele tiden har været til stede. Indførelse af hjemmetræning har tydeliggjort udfordringerne og vist, at det er nødvendigt, at der tages særlige forholdsregler for at skabe rammer for samarbejdet. Siden opstart af Styrk din hverdag er der foretaget justeringer undervejs for at løse nogle af de udfordringer, der har vist sig omkring samarbejde og kommunikation. F.eks. forventes det, at ændringen i visitationens tilhørsforhold til hjemmeplejegrupperne, vil få en betydning for kommunikationen mellem visitatorer og udførende samarbejdsparter. Sammenfattende konklusion Styrk din hverdag blev sat i gang med opstart af et kompetenceudviklingsforløb af sosupersonale, sygeplejersker, terapeuter og visitatorer. Sosupersonalet deltog i 5 undervisningsdage, mens øvrige faggrupper deltog i 2 dage. Ved evaluering af undervisningen udtrykker sosupersonalet stor tilfredshed med undervisningsindhold og mener overvejende, at det de har lært kan anvendes i deres daglige arbejde. Efterfølgende tilbagemeldinger viser, at undervisningen har bidraget til en fælles forståelse af formålet med hjemmetræning og viden om rehabilitering. Fokus på rehabilitering og visitering af borgere i hjemmetræning har således også medført, at personalet arbejder rehabiliterende hos borgere, der ikke er visiteret til hjemmetræning, hvilket antyder en skjult effekt. 30

Der er forskel på borgeres motivation for at indgå i hjemmetræningsforløb. Når borger ikke er motiveret oplever personalet det som en barriere for hjemmetræningsindsatsen både ift at visitere borgere til hjemmetræning og at opnå målene i hjemmetræningsforløb. Adspurgte borgere er generelt tilfredse med deres hjemmetræningsforløb, når de har oplevet at have indflydelse på mål og indsats ift personlig pleje eller hjemmesygepleje, mens borger, der har været visiteret til hjemmetræning til praktisk hjælp ikke har nået målet og ikke har kunnet se meningen med indsatsen. Der er en variende grad af dokumentation, registrering og visitering af hjemmetræning, og personalet oplever, at det er svært i praksis at finde tiden til dokumentation. Hjemmetræningsforløb fungerer godt, når der har været et fælles tværfaglig opstartsmøde, når den faste hjemmetræner er den gennemgående person i forløbet, og der er en god kommunikation både skriftligt og mundtligt blandt de relevante fagpersoner. Der er udfordringer i at opfylde de kriterier, særligt ift kommunikation med aftenpersonalet, og ift at det er den faste hjemmetræner, der er gennemgående person i forløbet. De private leverandører yder en god indsats i hjemmetræningsforløb, når de har kendskab til proceduren for hjemmetræning. Andelen af borgere i hjemmetræningsforløb hos de private leverandører er mindre end i de kommunale hjemmeplejegrupper, og kommunikationen mellem tværfagligt team og privat leverandør finder hovedsaligt kun sted i de konkrete hjemmetræningsforløb. Antal borgere, der er visiteret til hjemmetræning er lavere end de succeskriterier, der er beskrevet i delprojektbeskrivelsen. Personalet udtrykker, at en barriere for at få flere inkluderet i hjemmetræning, er borgeres motivation særligt ift praktisk hjælp. Det får betydning for at målet for andelen af borgere, der bliver selvhjulpne, og antal reducerede timer ikke er opnået inden for perioden. Der er siden opstart af hjemmetræning blevet foretaget justeringer ift at opnå større fokus på hjemmetræning og at styrke det tværfaglige samarbejde. Der er fortsat behov for at drøfte ændringer ifm hjemmetræningsindsatsen, aktuelt ift at fremme borgeres motivation, fremme kommunikation og fokus på hjemmetræning i aften- og natgrupper, samt fremme andelen af borgere, der visiteres til hjemmetræning. Anbefalinger Oplysninger fra borgere, medarbejdere og fra journalen viser, at der er behov for justeringer i indsatsen. Arbejdsgruppen for Styrk din hverdag er derfor fremkommet med følgende anbefalinger til styregruppen ift mulige justeringer af indsatsen: Kompetenceudvikle medarbejdere i hjemmeplejen i dokumentation og kommunikation i Care. Ændre organisering i den kommunale hjemmepleje, så aften- og natpersonale tilknyttes daggrupper. 31

Ændring i opstarten af hjemmetræningsforløb ved: a) En samtale med udredning af motivation og personlige ønsker og mål sammen med terapeut og hjemmetræner. Anvendelse af enten ADL-taxonomi eller COPM, som arbejdsredskab. Eller: b) Et vurderingsforløb inden visitering af varige ydelser med udredning af motivation, personlige ønsker og mål. Udarbejde en pjece til borgere med information om at træning i daglige aktiviteter forebygger nedgang i funktionsniveau og bevarer muligheden for at deltage i meningsfyldte aktiviteter. Kompetenceudvikling af visitatorer, terapeuter og koordinerende hjemmetrænere i anvendelse af arbejdsredskaber for fremme af borgeres motivation Formalisere et samarbejde med frivillige organisationer med netværksskabende tilbud og socialt samvær/kontakt. Indsats for at øge fokus i hjemmeplejegrupperne på at støtte borgeren i deltagelse i sociale netværksskabende aktiviteter/tilbud. Styregruppens konklusion På baggrund af midtvejsevalueringens resultater og arbejdsgruppens anbefalinger har styregruppen truffet beslutning om, at ændringer i Styrk din hverdag skal afprøves i én hjemmeplejegruppe ad gangen. Styregruppen har i beslutningen lagt vægt på: Fokus på fremdriften i Styrk din hverdag Faktorer, der har betydning for at fremme borgeres motivation for at deltage i hjemmetræningsforløb Ansøgning fra borger om personlig eller praktisk hjælp er et udtryk for borgerens oplevelse af ændring i funktionsniveau og indikerer behov for en indsats for at forebygge yderligere fald i funktionsniveau. Arbejdsgruppen skal planlægge følgende ændringer: 1) Visitator skal i det tværfaglige opstartsmøde have et bredt fokus på borgerens ønsker og mål igennem anvendelse af COPM, som arbejdsredskab i samtalen. 2) Én visitator vurderer alle nye henvendelser ift hjemmetræningspotentiale og visitering til hjemmetræning. Arbejdsgruppen udvælger en relevant funktionstest, som alle borgere, der visiteres til hjemmetræning testes og retestes med ved hhv opstart og afslutning af hjemmetræningsforløb. 3) Alle borgere, der ansøger om hjælp skal vurderes ift træningsbehov og henvises til et træningstilbud, der svarer til borgerens funktionsniveau. Det kan være træningshold i 32

foreningsregi, selvtræning i kommunens træningscentre eller træningshold efter Servicelovens 86 i Træning og rehabilitering. Ændringerne skal foretages trinvis i 3 forskellige hjemmeplejegrupper, således at ændring 1 foretages i én hjemmeplejegruppe først, ændring 2 foretages efterfølgende i en anden hjemmeplejegruppe og ændring 3 foretages til sidst i en 3. hjemmeplejegruppe. Arbejdsgruppen skal derudover: Planlægge og justere indsatsen, så afslutning af hjemmetræningsforløb foregår i et tæt tværfagligt samarbejde med fokus på borgerens hele hverdagsliv, og med fokus på at borgeren efter afslutning af hjemmetræning, er i stand til at bevare opnåede funktionsniveau og livskvalitet. Udarbejde en pjece til medarbejdere og en pjece til borgere, evt i samarbejde med ekstern partner, med information om, hvordan udførelse af praktiske gøremål er gavnligt for og medvirkende til at bevare funktionsevnen og dermed også borgerens livskvalitet. 33