Malleolfrakturer Instruks Hillerød A-kursus okt. 2012 o.l. Lasse Bayer Klassifikation Lauge Hansen (SU, SA, PU, PA), mhp. at vurdere evt. ledsagende ligamentlæsioner og dermed vurdere stabiliteten af den samlede fraktur- og ligament-læsion. Konservativ behandling af stabile frakturer Aircast i 4-6 uger med fuld belastning (forudsat at frakturen er stabil) Kontrol hos egen læge. Operationsindikation Hovedregel: Instabile frakturer (SU3+4, SA2, PA2+3, PU2+3+4) Især ved SU-frakturer er det vigtigt klinisk at vurdere om der er tegn på ligamentskade på medialsiden (hævelse/ømhed i den AKUTTE fase) Dislocerede frakturer Oftest accepteres max. 2 mm Mediale frakturer. Hos ældre og hos diabetikere eller andre med angiopati og/eller neuropati skal konservativ behandling overvejes også ved instabile eller dislocerede frakturer. Ødemprofylakse Er vigtig for at bevare optimal bløddelsperfussion og for at undgå bullae. Der skal derfor opstartes ødembehandling efter reponering med Flowtron Hydroven 3. Elevation er ikke nok. se LINK Et svært disloceret/luxeret ankelled skal AKUT reponeres (før røntgen). Hvis repositionen ikke kan holdes tilfredsstillende i gipsskinne, er AKUT operation indiceret (førlighedstruende indikation fasteregler bortfalder). Reponerede frakturer prioriteres generelt højt på operationsprogrammet, da der ofte kommer stort hæmatom og hævelse/bullae. Ved kraftig hævelse og især ved bullae-dannelse er intern fixation kontraindiceret (dog kan fibula marvsøm overvejes). Spændte bullae punkteres ellers lades de urørte. Der anlægges tør sårforbinding uden klæber (fx Vliwasorb ) og kompression med Coban2 Lite og/eller Flowtron for at opnå hurtig opheling. Operationsmetode Generelt: Der tilstræbes anatomisk reposition og absolut stabilitet (kompression over frakturen). Skånsom bløddelshåndtering er meget vigtig.
Eksempel 1 - SU4 Lateralt: LAG-skrue (kortikalis-skrue 3,5 mm). Drittelrørs-skinne placeret lateralt (neutralisationsprincip) eller posterolateral placering (buttressprincip). Alternativt kan ved lang spiralfraktur osteosynteres a.m. Wiberg Cedell (cerclager og Wiberg krampe) Medialt: LAG-skruer (spongiosaskruer 3,5 mm med kort gevind evt. 4,5 mm kanyllerede skruer) Ved lille fragment kan overvejes tension-band (ktråde og cerclage) eller kompressions-k-tråde (Ortofix ). Posteriort: Ved større fragment (mere end ca. 25% af tibias ledflade) overvejes fixation med LAG-skrue isat anteriort eller posteriort fra. Et disloceret fragment kan reponeres åbent fx via posterolateral adgang og buttress-skinne eller LAG-skrue(r) isættes. Igennem samme adgang kan laterale malleol også osteosynteres (posterolateral skinneplacering). OBS: TEST altid stabiliteten af syndesmosen, før sårene lukkes. I sjældne tilfælde kan syndesmosen være gået ved en SU-fraktur. Test fx med knoglekrog eller lus i fibula og/eller ved udadrotation af fod se i gennemlysning om afstanden i syndesmosen øges/mediale gap øges. Eksempel 2 SA2 Fibula: Afrivnings-fraktur som osteosynteres efter tension-band princip. Ved stort fragment fx. med skinne med hook (kan evt. fremstilles af drittelrørs-skinne som afbides gennem distale skruehul). Ved lille fragment fx. med k-tråde og cerclage. Medialt: Mejsel fraktur som osteosynteres efter buttress-princip fx. 2 LAG-skruer eller lille skinne (drittelrør) Eksempel 3 - PU3/4 Fibula: Osteosynteres hvis frakturen er i distale 1/3 oftest med 3,5 mm skinne (drittelrør-skinne er kun stærk nok hvis der kan sættes en LAG-skrue). Syndesmosen stabiliseres med 2 tricorticale skruer (3,5 mm corticalis skruer som POSITIONS-skruer - IKKE LAG). Alternativt 2 Wiberg kramper. Syndesmosen skal være eksakt reponeret. OBS forkortning/rotation (evt. laves lille antero-lateral adgang for direkte at visualisere repositionen af syndesmosen). Hvis mediale malleol eller bagkant osteosynteres (principper som beskrevet ved SU4) kan man evt. nøjes med én syndesmoseskrue.
Eksempel 4 - PA3 (ofte komplicerede tilfælde kontakt traumespecialist) Typisk ses komminut fraktur i fibula (som IKKE kan osteosynteres med LAG-princip). Fibula osteosynteres efter BRIDGING-princip - fx. 3,5 mm skinne (IKKE drittelrørs-skinne). Syndesmosen stabiliseres med én (evt. 2) syndesmoseskruer alternativt 2 Wiberg kramper. OBS eksakt reposition af syndesmosen (se PU3/4). Fibula marvsøm kan overvejes. Vanskelige tilfælde (kontakt evt. traumespecialist) Fx ved dårlig knoglekvalitet / komminut fraktur kan overvejes: Anatomiske skinner til fibula (fx Synthes distal fibula plate med mulighed for større antal låseskruer i distale fragment) Fibula marvsøm Ved problematiske bløddelsforhold (bullae, dårlig perfusion, stor bløddelslæsion) overvejes: Fibula marvsøm Ringfixator (Taylor -ramme) muligt at bruge som final behandling Nødramme Postoperativt regime Ødembehandling og Sårforbinding. Sårforbindingen skal være tør og uden klæber (fx Vliwasorb ). Herefter anlægges kompression med Coban2 Lite. Dette anlægges på Operations lejet og er vigtig for at undgå efterfølgende sårhelingsproblemer. se LINK Fuld vægtbæring hvis osteosyntesen skønnes belastningsstabil (god knoglekvalitet og absolut stabilitet med kompression over frakturerne er opnået). Gælder også når der er brugt syndesmoseskrue(r). Velcrostøvle (eller crus-gå-gips) typisk i 6 uger. Røntgenkontrol postoperativt og typisk efter 2 og 6 uger. CT-scanning overvejes efter frakturer med syndesmoseruptur for at kontrollere at syndesmosen er på plads. Syndesmoseskruer fjernes ikke rutinemæssigt.