Indhold Forord 7 1 Indledning 9 2 Normal blodsukkerregulering og udvikling af type 2-diabetes 19 3 Behandlingen af type 2-diabetes generelt 49 4 Farmakologisk behandling af type 2-diabetes 63 5 Kirurgisk behandling af type 2-diabetes 77 6 Type 2-diabetes og hjertekarsygdom 81 7 Type 2-diabetiske komplikationer 89 8 Den diabetiske fod 95 9 Diabetisk neuropati og erektil dysfunktion 103 10 Sygdomme associeret med type 2-diabetes 107 11 Sociale forhold og kørekort 115 12 Organisation af behandlingen af type 2-diabetes i Danmark 121 Stikordsregister 127 Diabetes 2.indd 5 31-10-2013 10:45:06
Diabetes 2.indd 6 31-10-2013 10:45:06
Forord I 2010 udgav FADL s Forlag en dansk oversættelse af den engelske håndbog i diabetes ABC of Diabetes. Det var en kort, let tilgængelig og opdateret oversigt over diabetessygdommene og deres behandling. Så hvorfor allerede nu en ny håndbog om diabetes? I løbet af de ganske få år siden 2010 er der sket en eksplosiv udvikling i antallet af patienter med diabetes specielt type 2-diabetes. Herudover er der vundet betydelige forskningsmæssige landvindinger inden for forståelsen af den humane glukosemetabolisme og patofysiologien ved type 2-diabetes. Og takket være denne nye viden er der udviklet ny medicin til behandling af type 2-diabetes. Der er derfor også væsentlige ændringer i den medicinske behandling af type 2-diabetes og måden, hvorpå behandlingen organiseres i sundhedsvæsenet. På den baggrund mener vi, at der mangler en opdateret håndbog, der alene sætter fokus på den største gruppe af patienter med diabetes, nemlig patienter med type 2-diabetes. Vores målsætning har været, at bogen skulle være kortfattet, let tilgængelig og opdateret på alle relevante områder uden at blive overfladisk. Vi har prioriteret, at bogen skulle omfatte en beskrivelse af de seneste videnskabelige landvindinger, alle facetter af den moderne screening for og behandling af type 2-diabetes samt give praktiske anvendelige oplysninger relevante for de sundhedsprofessionelle, der er i kontakt med patienterne i det daglige arbejde. I skriveprocessen har vi tænkt på, at både lægen og kliniksygeplejersken i almen praksis, speciallægen i praksis såvel som på hospitalet, den yngre læge og den medicinstuderende med interesse for diabetes, samt diabetessygeplejersken og selvfølgelig den interesserede patient skulle få udbytte af bogen. Professor, dr.med. Sten Madsbad takkes for kritisk gennemlæsning af manuskriptet og gode råd. God læselyst! Forlaget og forfatterne forord 7 Diabetes 2.indd 7 31-10-2013 10:45:06
Diabetes 2.indd 8 31-10-2013 10:45:06
Indledning 1 Når man for 30-40 år siden talte om sukkersyge, mente man en labil sygdom hos børn og unge, som krævede behandling med insulin. Det var imidlertid allerede dengang velkendt, at ældre og overvægtige kunne udvikle en stabil, mild sukkersyge, som i folkemunde blev kaldt gammelmands-sukkersyge. Siden har denne opfattelse ændret sig fuldstændigt. Sygdommen, som fortrinsvis ses hos børn og unge, kalder vi nu type 1-diabetes. Den skyldes en autoimmun destruktion af de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen, og den moderne behandling er insulinpumper eller flere daglige insulininjektioner. Gammelmands-sukkersyge kaldes nu type 2-diabetes, som overordnet betragtes som en multifaktoriel sygdom, der udvikles hos prædisponerede individer med en uhensigsmæssig livsstil. Den forekommer hovedsageligt i den ældre og/eller overvægtige del af befolkningen, men er faktisk også diagnosticeret hos enkelte overvægtige danske børn i skolealderen. Forekomsten af type 2-diabetes er steget markant over de seneste 30 år, således at mere end 5 % af den danske befolkning nu har sygdommen. Vi ved nu, at patienter med type 2-diabetes udvikler de samme senfølger som patienter med type 1-diabetes, hvorfor en tidlig diagnostik og behandling samt livslang opfølgning er essentiel. I takt med denne udvikling er den videnskabelige viden om type 2-diabetes og antallet af behandlingsmuligheder steget markant, hvorfor patienter med type 2-diabetes nu lever betydeligt længere end tidligere, og på trods af stor kompleksitet i patientpopulationen er der en historisk enighed blandt sundhedsprofessionelle om behandlingsprincipperne. Denne spændende udvikling og kompleksiteten i behandlingen har været incitamentet til at skrive denne opdaterede bog om type 2-diabetes. Alle relevante aspekter er forsøgt medtaget, lige fra de sidste nye videnskabelige landvindinger til praktiske råd i behandlingen. Bogen indledes med en beskrivelse af den moderne diagnostik af diabetes efterfulgt af en uddybning af den ovenfor anførte klassifikation af diabetessygdommen 1 Indledning 9 Diabetes 2.indd 9 31-10-2013 10:45:06
i type 1 og type 2 samt andre mere sjældne former. Herefter gennemgås omfanget af og baggrunden for den stærkt stigende forekomst af type 2-diabetes ( diabetesepidemien ) og den forbedrede prognose ved sygdommen. Efterfølgende gennemgår bogen det normale glukosestofskifte og de komplekse ændringer, der ses ved type 2-diabetes. Dernæst behandlingen, først livsstilsinterventionen og derefter den farmakologiske behandling af det høje blodsukker hyperglykæmien. Den tætte sammenhæng mellem type 2-diabetes, blodtryksforhøjelse og ændringer i fedtstofskiftet samt den deraf følgende øgede risiko for hjertekarsygdom er emnet for det efterfølgende afsnit. Herefter omtales de klassiske diabetiske komplikationer og deres behandling, det vil sige øjensygdom (retinopati), nyresygdom (nefropati), de diabetiske fodproblemer samt de forskelligartede problemer som følge af neuropati (nervebetændelse). En række sygdomme og tilstande er associeret til type 2-diabetes. Beskrivelsen af disse er samlet i et specielt afsnit efterfølgende. Til sidst indeholder bogen afsnit om de specielle sociale forhold ved type 2-diabetes, de særlige kørekortregler samt et afsnit om organiseringen af diabetesbehandlingen i Danmark. Definition og diagnostik af diabetes Diabetes mellitus er oprindeligt defineret ud fra en samtidig forekomst af hyppig vandladning og sukker (glukose) i urinen (fra latin: diabetes = løbe igennem; mellitus = sødt/honning), men med muligheden for at måle blodglukose blev definitionen baseret på et højere glukoseniveau i blodet end normalt. Den moderne definition af diabetes omfatter en række sygdomme med ændringer i glukosemetabolismen medførende kronisk forhøjet glukoseniveau i blodet og en deraf følgende risiko for udvikling af specifikke komplikationer. Den af World Health Organisation (WHO) vedtagne definition på diabetes har indtil 2012 været baseret på store befolkningsundersøgelser af sammenhængen mellem enten et fastende plasmaglukose (FPG) 7,0 mmol/l (målt på to af hinanden uafhængige dage) eller et plasmaglukose (PG) 2 timer efter indtagelse af 75 g glukose 11,1 mmol/l (en oral glukosetolerancetest, OGTT) og en risiko for fremkomst af diabetisk øjensygdom. Siden 2012 har der været enighed blandt eksperter på verdensplan om, at diagnosen diabetes skal baseres på en måling af langtidsblodglukose dvs. A 1c -fraktionen af hæmoglobin ( ) i blodet. Således er 48 mmol/mol ( 6,5 %) grænsen for diabetes (tabel 1.1). Under dannelsen af erytrocytterne bindes glukose til hæmoglobinet i tiltagende grad med stigende glukoseniveau (glykosylering), og mængden af bundet glukose fastholdes, så længe erytrocytten cirkulerer. Dermed kan man benytte til at estimere det gennemsnitlige blodglukoseniveau (8)-12 uger tilbage (medmindre erytrocytlevetiden er påvirket som eksempelvis ved anæmi, graviditet og nyresygdom). I forbindelse med beslutningen om 10 Type 2-diabetes Diabetes 2.indd 10 31-10-2013 10:45:06
Tabel 1.1. Sammenhængen mellem (mmol/mol) og gennemsnitsblodglukose samt den gamle enhed for (%). Diabetesdiagnosen er baseret på 48 mmol/mol. Omregning mellem de forskellige mål for blodglukoseniveauet (mmol/mol) 31 42 48 53 58 64 69 75 80 86 91 97 102 108 Gennemsnitlig blodglukose (mmol/l) 5,4 7,0 7,7 8,5 9,3 10,1 10,9 11,7 12,5 13,3 14,1 14,9 15,7 16,5 (%) (gammel enhed) 5,0 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9.5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0 at anbefale -målingen i diagnostikken har analysen undergået en international standardisering, og samtidig er enheden ændret fra % til mmol/mol. Sammenhængen mellem nye og gamle enheder og det tilsvarende gennemsnitsglukose ses i tabel 1.1. Diagnostikken af diabetes ved hjælp af FPG har været behæftet med en usikkerhed, som undgås ved at anvende. Selve blodglukosemålingen er behæftet med usikkerhed, og herudover er det ofte sket, at en i øvrigt korrekt udført FPG-måling > 7 mmol/l ikke er blevet gentaget som anbefalet. En række faktorer som fysisk aktivitet, kulhydratindtagelse, lægemidler samt en række lidelser, der stresser kroppen, som infektion, tromboemboli m.m., kan endvidere have forbigående indvirkning på glukoseniveauet. Diagnostik af diabetes ved hjælp af OGTT er tids- og ressourcekrævende og er desuden påvirkelig af de samme faktorer. Det er velkendt, at man i de tidlige stadier af type 2-diabetes kan opfylde de diagnostiske kriterier for type 2-diabetes ved måling af FPG, men ikke ved OGTT, samt omvendt. Denne diskrepans skyldes sandsynligvis, at forskellige undergrupper af type 2-diabetes reagerer forskelligt i relation til de to test (fx overvægtige vs. normalvægtige og kort sygdomsvarighed vs. lang sygdomsvarighed). Tilsvarende vil man for fremtiden en sjælden gang kunne møde personer, der har diabetes ud fra, men ikke ud fra FPG og noget hyppigere det modsatte (figur 1.1). Dermed kan diabetesdiagnosen hos personer, der i de senere år har fået stillet diagnosen med FPG, blive usikker især hvis diæt- og motionsråd er blevet fulgt i relation til. Det er et problem, man må acceptere i en overgangfase. 1 Indledning 11 Diabetes 2.indd 11 31-10-2013 10:45:06
FPG OGTT HbA1c Figur 1.1. Diabetesdiagnosen baseret på, fasteplasmaglukose (FPG) og oral glukosetolerancetest (OGTT) Man må tænke på som beskrevet i afsnittet om prædiabetes sidst i dette kapitel at både FPG, 2-timers blodglukose ved OGTT og højt i normalområdet næppe vil give anledning til medikamentel antidiabetisk behandling, men altid bør give anledning til fokus på og eventuel behandling af andre ledsagende risikofaktorer som hypertension og dyslipidæmi samt årlig screening for diabetes. Efterlever man denne proaktive håndtering af personer med prædiabetes (dvs. risikoscoring) (se afsnittet om prædiabetes sidst i dette kapitel), er det vurderingen, at den nye diagnostiske strategi med hovedvægt på vil forbedre en rettidig behandlingsindsats over for de rette personer. Befolkningsscreening for type 2-diabetes? Med den stigende prævalens af type 2-diabetes i Danmark (se nedenfor) diskuteres det løbende, om man skal gennemføre befolkningsscreening, eller om man skal fastholde anbefalingen fra den medicinske teknologivurdering fra 2003 om screening af risikogrupper ( Type 2-diabetes. Sundhedsstyrelsen, Medicinsk Teknologivurdering 2003; 5(1)). Ud over en høj sensitivitet og specificitet af en given screeningsmetode bør den ved positivt resultat ideelt set medføre behandling og være af prognostisk betydning for personen. Denne problemstilling er blevet adresseret i Addition-studiet, hvor et spørgeskema tilsendt 40-69-årige var første trin i screeningen efterfulgt af en glukose- og 12 Type 2-diabetes Diabetes 2.indd 12 31-10-2013 10:45:06
Boks 1.1 Strategi for diagnosticeringen af type 2-diabetes (2012) er følgende (prioriteret rækkefølge): 1 Påvisning af 48 mmol/mol (6,5 %) 2 Påvisning af (fastende eller ikke-fastende) venøs plasmaglukose (PG) 11,1 mmol/l og klassiske symptomer (polyuri, polydipsi, uforklaret vægttab og/eller gentagne infektioner) 3 Påvisning af venøs fasteplasmaglukose (FPG) 7,0 mmol/l 4 2-timers venøs PG 11,1 mmol/l efter oral glukosetolerancetest (OGTT). Ad punkt 1 og 3: Hvis der ikke er symptomer på diabetes, skal diagnosen bekræftes ved ny måling med anvendelse af samme test. Alternativt kan diagnosen stilles, hvis både PG og er forhøjet, jf. ovenstående grænser. I grænsezonen kan samtidig måling af PG og give modstridende resultater (især PG > 7 mmol/l og normalt ). højt i normalområdet er ledsaget af tiltagende risiko for udvikling af diabetes samt øget risiko for hjertekarsygdom. kan ikke anvendes til at stille diagnosen gestationel diabetes (brug OGTT). til diagnostik af diabetes med pludselig sygdomsdebut (brug PG). ved visse medicinske tilstande, som medfører, at -måling kan give falsk for lav værdi. Det gælder tilstande, som påvirker erytrocytternes levetid, fx anæmi, blodtransfusion, kronisk nyresvigt og ved genetisk betingede forandringer i hæmoglobinets opbygning. Glukosemåling anbefales fortsat som screening ved akutte indlæggelser og præoperativt, hvis diabetesstatus er ukendt. en -måling. Alle med glukose 5,5 mmol/l og/eller > 40 mmol/mol (5,8 %) blev tilbudt supplerende FPG og OGTT og blev efterfølgende randomiseret til livsstilsintervention og tidlig farmakologisk behandling af alle risikofaktorer eller til en kontrolgruppe, der fik vanlig behandling. Metoden identificerede flere tilfælde af uerkendt diabetes, og selvom der ikke var en signifikant effekt af interventionen, er vurderingen, at man fortsat bør anbefale en systematisk screening baseret på en risikoscoring og, som det er besluttet, med en måling af. Kontrolgruppen havde en uventet lav fremkomst af hjertekarsygdom og var velbehandlede, hvilket måske kan tilskrives effekt af deltagelse i studiet. Et forslag til strategi for screeningen for type 2-diabetes i primærsektoren kan findes i Retningslinjer for type 2-diabetes udarbejdet af Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Tilstedeværelsen af følgende faktorer/ sygdomme er bestemmende for, hvilke personer der bør screenes for type 2-diabetes mindst én gang årligt: Hjertekarsygdom Hypertension Dyslipidæmi Familiær disposition til diabetes Tidligere gestationel diabetes Etnisk disposition (generelt har ikkekaukasere større risiko end kaukasere) Behandling med diabetesfremkaldende lægemidler Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) To eller flere af følgende: Overvægt (body mass index (BMI) > 25 kg/m 2 ) Høj alder Lav fysisk aktivitet 1 Indledning 13 Diabetes 2.indd 13 31-10-2013 10:45:06
Familiær disposition til tidlig (debut før 50-års-alderen) hjertekarsygdom Mikroalbuminuri. Ud over dette er der en række andre lidelser, som ofte er ledsaget af eller ledsager type 2-diabetes: Arthritis urica Erektil dysfunktion Morbus Cushing Akromegali. Klassifikation af diabetes Oprindelig var klassifikationen af diabetes aldersbestemt (enten ungdoms- eller aldersdiabetes), og senere har man anvendt behandlingen som klassifikation (inddelt i insulinafhængig (IDDM = insulin-dependent diabetes mellitus) og insulinuafhængig diabetes (NIDDM = insulin-independent diabetes mellitus)). Selvom man nu i en årrække har anvendt patogenesen i klassifikationen, indgår IDDM og NIDDM stadig i ICD-diagnose-kodningen, hvilket af mange grunde ikke er hensigtsmæssigt. Den klassiske fejlkodning opstår, når patienter med type 2-diabetes sættes i insulinbehandling, og man fejlagtigt ændrer diagnosen fra NID- DM til IDDM. Disse problemer har besværliggjort epidemiologisk forskning baseret på kodningen. Klassifikationen baseret på patogenesen af diabetes er følgende: Type 1-diabetes Karakteriseret ved betacelledestruktion, der normalt medfører absolut insulinmangel, kan enten være autoimmun (påviselige antistoffer) eller idiopatisk. Type 2-diabetes Patogenesen strækker sig fra insulinresistens som dominerende faktor med relativ insulinmangel til nedsat insulinsekretion som dominerende faktor. Andre specifikke typer Sygdomme i den eksokrine pancreas (pancreatitis, pancreascancer, pancreatektomi) Genetiske defekter, der forringer betacellefunktionen (eksempelvis maturityonset of diabetes in the young, MODY) Led i andre endokrine sygdomme Lægemiddelinduceret diabetes (oftest steroidinduceret) Genetiske defekter i insulinvirkningen (sjældent) Visse former for immunmedieret diabetes (sjældent) Genetiske syndromer associeret med diabetes (sjældent) Gestationel diabetes (graviditetsbetinget diabetes). Der er relativt tit tvivl om diabetestypen, da man fortsat og velbegrundet bruger den kliniske præsentation som rettesnor: Stigende alder øger sandsynligheden for, at det er type 2-diabetes. Man skal tænke på de monogent arvelige typer (MODY) hos unge samt på, at type 1-diabetes kan debutere i alle aldre. Overvægt taler for type 2-diabetes. På grund af den stigende overvægt i alle aldergrupper ser vi i disse år en øget fremkomst af type 2-diabetes hos børn og unge, 14 Type 2-diabetes Diabetes 2.indd 14 31-10-2013 10:45:06
men man risikerer også at fejlklassificere type 1-diabetes som type 2-diabetes hos overvægtige børn eller yngre individer. Normal-/undervægt taler for type 1-diabetes eller diabetes sekundært til pancreaslidelser. Omkring 10 % af patienterne, der klassificeres som type 2-diabetes, er ikke overvægtige. Type 1-diabetes kan hos voksne debutere langsomt (latent autoimmune diabetes in adult, LADA) og fænotypisk ligne type 2-diabetes. Nogle af disse grupper har man lidt populært kaldt type 1½-diabetes. Dette er dog misvisende, da man anamnestisk og klinisk samt på baggrund af biokemiske og genetiske analyser (se nedenfor) i langt de fleste tilfælde kan skelne mellem disse former for diabetes. Kendt pancreaslidelse, hyppigst pancreatitis, taler for sekundær diabetes, men siger i øvrigt ikke noget om, hvilken medikamentel behandling der er behov for. Man møder indimellem diabetes hos alkoholikere uden anamnese eller tegn til pancreatitis eller levercirrose, hvor der kan være tvivl om diagnosen. Begrebet silent pancreatitis er nævnt i litteraturen. Svær hyperglykæmi med symptomer som fx vægttab taler for nedsat insulinsekretion, og her bør man altid insulinbehandle primært. Ketonuri er ikke nogen god parameter til at skelne mellem diabetestyper. Indtil videre findes der ingen blodprøve eller tilgængelig gentest, der kan bekræfte, at en patient har type 2-diabetes, og man kan heller ikke undergruppere sygdommen med henblik på en mere rationel behandlingsstrategi. Det er imidlertid et stort ønske for fremtiden. Ved type 1-diabetes er der påviselige autoantistoffer hos ca. 90 %, hvor glukaminsyredekarboxylase 65 (GAD-65-autoantistof) er det mest specifikke. Ved tvivl om, hvorvidt det drejer sig om type 1-diabetes eller type 2-diabetes, bør man således måle GAD-65-autoantistoffer. Nogle steder i Danmark anbefales det, at alle nyopdagede diabetespatienter får målt autoantistoffer. Med henblik på at få et indtryk af diabetespatientens egenproduktion af diabetes kan man måle plasma-c-peptid. Plasma-Cpeptid er et estimat for egenproduktionen af insulin (ved dannelsen af insulin spaltes proinsulin i insulin og C-peptid, men en del insulin omsættes allerede ved førstepassage gennem leveren). En C-peptid-måling kan dermed hjælpe til at skelne mellem type 1-diabetes og type 2-diabetes og til at bedømme egenproduktionen af insulin ved diabetes sekundært til sygdomme i pancreas og sent i type 2-diabetes-forløbet. Grænsen for, hvornår en patient oftest er insulinkrævende, er < 0,3 nmol/l fastende og < 0,6 nmol/l 1-2 timer efter et måltid, men der er en betydelig gråzone. Faldende dødelighed og stigende prævalens af type 2-diabetes I Danmark som i resten af verden har prævalensen af type 2-diabetes været stigende i de seneste årtier. Dette relateres til vores generelle overspisning og et liv med for lidt fysisk aktivitet med en deraf følgende stigende hyppighed af overvægt. Oprindelig er dette blevet opfattet som et 1 Indledning 15 Diabetes 2.indd 15 31-10-2013 10:45:06
velfærdsproblem i udelukkende den vestlige verden, hvor USA har været og fortsat er det store skræmmebillede med en jævnt stigende hyppighed af fedme og diabetes. I 2011 kunne 35 % af den voksne befolkning befolkning i USA karakteriseres som fede (BMI > 30 kg/m 2 ). Samtidig er prævalensen af diabetes fordoblet de sidste 15 år og er nu mere end 11 % blandt voksne over 20 år og 7 % af hele befolkningen. Det står nu klart, at prævalensen stiger eksplosivt i hele verden med den største stigningstakt i Sydamerika, Mellemøsten, Indien og Sydøstasien, hvor man forventer stigninger på op til 150 % fra 2000 til 2030. I Kina forventes en fordobling af prævalensen, i Australien en stigning på 90 %, i USA en stigning på 70 %, mens forventningen er, at prævalensen kun stiger 30 % i Europa. Disse tal er dog estimater og bliver fremskrevet løbende efter udviklingen. I det Nationale Diabetesregister har vi i Danmark rimelig pålidelige tal for udviklingen i prævalens, incidens og relativ dødelighed. Som det fremgår af tabel 1.2, er prævalensen af kendt diabetes fordoblet de sidste 10 år og incidensen steget med 65 %. Det glædelige er, at den relative dødelighed i samme periode er faldet, hos mænd fra 82 % til 61 % højere end baggrundbefolkningen og hos kvinder fra 70 % til 46 % højere. Disse tal kan hovedsageligt forklares med en ændring i livsstilen og en øgning i prævalensen af overvægt kombineret med en ændring i befolkningssammensætningen og en forbedret prognose ved type 2-diabetes. En forklaring på den stigende prævalens kan dog også være en ændret screeningspraksis, og det bliver interessant at se, om ændringen i den diagnostiske strategi fra fasteplasmaglukose til vil have indflydelse på denne stigende trend. Man ved ikke med sikkerhed, hvor mange danskere der har diabetes uden at vide det. Sygdommens natur gør, at man kan leve længe med diabetes uden oplagte symptomer, der gør, at man opsøger læge. Tidligere screeninger taler for, at andelen af danskere med udiagnosticeret type 2-diabetes kan være lige så stor som andelen af danskere, der har diagnosen type 2-diabetes. Andre mener, at det snarere drejer sig om 50 % flere. Dette understreger vigtigheden af, at man overvejer en intensiveret screeningsindsats. Tabel 1.2. Incidens, prævalens og relativ dødelighed for diabetes mellitus i Danmark år 2000 og 2010 (baseret på data fra Sundhedsstyrelsen, www.sst.dk). Prævalens (antal) Prævalens (%) Incidens (antal nye tilfælde) Stigning (%) Relativ dødelighed Kvinder Mænd 2001 2011 161.392 3,1 306.638 5,5 19.650 32.327 1,70 1,82 65 % 1,46 1,61 Prædiabetes Uanset om man i diagnostikken af type 2-diabetes anvender FPG, OGTT eller, vil man finde en gruppe af perso- 16 Type 2-diabetes Diabetes 2.indd 16 31-10-2013 10:45:06
ner, der diagnostisk ikke har diabetes, men som ligger tæt på de diabetiske grænser. Disse personer har en øget risiko for udvikling af manifest diabetes. Man taler om henholdsvis impaired glucose tolerance (IGT = 2-timers glukose (venøst) ved OGTT: 7,8-11,0 mmol/l), impaired fasting glucose (IGT = faste-venøst plasmaglukose: 6,1-6,9 mmol/l) eller højt i normalområdet ( 42-47 mmol/l (6,0 til 6,4 %)). Som anført ovenfor dækker disse tilstande ikke nødvendigvis de samme personer, men fælles for dem ud over risikoen for diabetesudvikling er, at de ofte har én eller flere øvrige kardiovaskulære risikofaktorer og derfor en signifikant øget risiko for hjertekarsygdom. Ved overgangen til som primær diagnostisk metode er der på internationalt plan enighed om, at prædiabetes defineres som 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 %). Denne population har op til en 50 % øget dødelighed og en 4-5-doblet risiko for udvikling af type 2-diabetes. De bør derfor følges op med risikoscoring for hjertekarsygdom på basis af køn, alder, rygning, blodtryk og lipider i blodet samt screenes årligt for diabetes. De bør tilbydes rygeafvænning, kostråd samt fysisk træning, og eventuelle risikofaktorer bør behandles lige så intensivt som ved diabetes. Det er veldokumenteret, at et intensivt rehabiliteringsprogram med henblik på vægttab bestående af undervisning, kostvejledning og fysisk træning af personer med overvægt og prædiabetes vil reducere fremkomsten af type 2-diabetes med mere end 50 %. Supplerende læsning Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation, 2011 http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf Nationale Diabetes Register. Sundhedsstyrelsen http:/w w w.sst.d k /indberetning%20 og%20statistik/sundhedsstyrelsens%20 registre/diabetesregister.aspx 1 Indledning 17 Diabetes 2.indd 17 31-10-2013 10:45:06