Indhold. 3. Sådan hjælper vi mennesker med diabetes 25. Diabetes fra A til Z 7. Indledning 11. Anerkendelse Diagnosen stilles 15

Transkript

1 Indhold Dansk forord til Diabetes fra A til Z 7 Forord 9 Indledning 11 Anerkendelse Diagnosen stilles 15 OVERBLIK Introduktion Forekomst af diabetes Diabetesformer Risikofaktorer for diabetes Debutsymptomer og diagnose Glukosetolerancetest Tolkning af OGTT Impaired fasting glucose (IFG) Impaired glucose tolerance (IGT) Diabetes mellitus Diabetes hos børn Nye enheder for HbA1c (glykeret hæmoglobin).. 18 Identificering af patienter med insulinbehov eller akut indlæggelse Metabolisk syndrom Udskyde debut af type 2-diabetes Yderligere læsning Diabetesformer 21 OVERBLIK Introduktion Type 1-diabetes Genetisk disposition til type 1-diabetes Autoantistoffer i type 1-diabetes Type 2-diabetes...22 Monogen diabetes (tidligere maturity onset diabetes in the young, MODY)...22 Maternally inherited diabetes with deafness (MIDD)...23 Lipodystrofi...23 Andre syndromer med insulinresistens...23 Yderligere læsning Sådan hjælper vi mennesker med diabetes 25 OVERBLIK...25 Introduktion...25 Patientorienteret prioritering...25 Den delte beslutningsproces...25 Behandlingsmål...26 Emner for den første konsultation...26 Vi er på samme hold...27 Hvordan hjælper vi diabetespatienten til at ændre livsstil?...27 Struktureret uddannelse...28 Når vægten kører op og ned...28 Ordvalg...28 Resumé...28 Yderligere læsning Tidlig opsporing og forebyggelse af diabetes 31 OVERBLIK Introduktion Demografiske ændringer Type 2-diabetes hos børn...32 Påvirkning af diabetesepidemien...32 Prædiabetes og makrovaskulær sygdom...32 Toppen af isbjerget...33 Den stille skade...33 Skal vi screene for diabetes?...33 Screening af forhøjet kardiovaskulær risiko...34 Forebyggelse af diabetes i risikopopulationen...34 Kan vi udskyde diabetes eller helt forhindre den? Forebyggelse af diabetes livsstilsændringer eller medicin? Den usynlige gruppe med diabetes...35 Udiagnosticerede diabetespatienter i Danmark.. 35 Øget opmærksomhed Opsporing af diabetes Undersøgelse af uspecifikke symptomer Resumé...37 Yderligere læsning Hjerte-kar-sygdom 39 OVERBLIK

2 Introduktion...39 Blåstempling af polyfarmaci...39 Kontrol af blodglukose Stram glykæmisk kontrol hos ældre patienter en balancegang...42 Blodtrykskontrol...42 Den initiale behandling Nyresygdom og albuminuri...43 Mikroalbuminuri og proteinuri Overvågning af nyrefunktionen Opstart af ACE-hæmmer eller AT2-antagonist Lipidsænkning hos den diabetiske patient...43 Mål Medicinvalg Andre metoder til at reducere risiko for hjerte-kar-sygdom...44 Rygeophør...44 Acetylsalicylsyre...44 Slankemedicin...44 Motion...44 Multifaktoriel intervention mod diabetes...44 Resumé...46 Yderligere læsning Behandling af blodglukose i type 2-diabetes 47 OVERBLIK...47 Introduktion...47 Den initiale behandling...47 Livsstilsrådgivning HbA1c-kontrol Medicinske muligheder...49 Førstevalg Andetvalg Tredjevalg Andre behandlingsmuligheder Omkostninger og andre overvejelser Initiering af insulin behandling i almen praksis...50 Hypoglykæmi Vanskeligheder med at nå i mål...53 Yderligere læsning Livstruende hyperglykæmi og behandlingen af diabetes på sygehuset 55 OVERBLIK...55 Introduktion...55 Forebyggelse af diabetisk ketoacidose (DKA)...55 Klinisk præsentation af ketoacidose...56 Diagnosen...56 Behandling...56 Brittle diabetes...56 Hyperosmolært hyperglykæmisk syndrom...57 Behandling af hospitals indlagte type 2- patienter...57 Diabetesbehandling under større kirurgisk intervention samt behandling af indlagte type 1-patienter...58 Yderligere læsning Insulinbehandling 59 OVERBLIK...59 Introduktion...59 Insulinpræparater...59 Insulinbehandling...60 Den initiale behandling af type 1-patienten Basal-bolus-strategien To eller tre gange daglig bifasisk Den initiale insulinbehandling af type 2- patienten Håndtering af insulin...60 Injektionsområder Injektionsteknik Problemer med insulininjektioner Resumé...62 Yderligere læsning Hypoglykæmi 63 OVERBLIK...63 Introduktion...63 Årsager...63 Den hypoglykæmiske patient: det kliniske billede...64 Nedsat følingserkendelse...64 Behandling af det akutte tilfælde hos voksne...65 Hypoglykæmi hos børn...65 Behandling på længere sigt...66 Yderligere læsning Egenbehandling af diabetes 69 OVERBLIK...69 Introduktion...69 Hvad bør jeg spise?...69 Glykæmisk indeks (GI) Nutidig ernæring Alkohol Bør jeg selv kontrollere mit blodglukose?...72 Apparater til kontinuerlige blodglukosemålinger Hvordan bruger jeg mine blodglukosemålinger til at forbedre min glykæmiske kontrol?...73 Retrospektiv analyse...73 Råd baseret på den retrospektive tilgang (tilpasset fra 5. udgave af ABC of Diabetes)...74 Den prospektive tilgang Teknikker til hjemmemåling Den optimale målehyppighed Nye teknologier At fastholde en aktiv livsstil...77 Motion og diabetes Resumé...77 Yderligere læsning Kontrol af komplikationer 79 OVERBLIK...79 Introduktion

3 Det grundlæggende kontrolprogram...79 Vægt og BMI Blodtryksmåling Kolesterol og lipider...80 Glykeret hæmoglobin (HbA1c)...80 Estimeret glomerulær filtrationsrate (e-gfr)...80 Fodundersøgelse Digital fundusfotografering Screening for mikroalbuminuri Screening for depression Resumé...83 Yderligere læsning Nyresygdomme og diabetes 85 OVERBLIK...85 Introduktion...85 Epidemiologi...85 Klinisk præsentation...86 Klassificering af diabetisk nefropati Fald i glomerulær filtrationsrate (GFR) Hvad mærker patienten? Mikroalbuminuri Udredning af mistænkt nefropati...87 Histologiske forandringer ved diabetisk nefropati...88 Nyrebiopsi...88 Histologi...88 Primær forebyggelse...88 Behandling af diabetisk nefropati...89 Sekundær forebyggelse Angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACEi) Kolesterolsænkende behandling og acetylsalicylsyre Proteinrestriktion Henvisning til specialist Andre problemstillinger...90 Akutte Gradvist indsættende Erytropoietinmangel Ordinationproblematikker hos patienter med nyreinsufficiens Resumé...92 Yderligere læsning...93 Behandlingsmuligheder...99 Panretinal fotokoagulation Vitrektomi Andre behandlinger Andre øjenproblemer hos den diabetiske patient Neovaskulært glaukom Nethindeløsning Katarakt Retinal veneokklusion Diabetisk optikusneuropati Oftalmoplegi Et liv med diabetisk retinopati Resumé Yderligere læsning Den diabetiske fod 103 OVERBLIK Introduktion De tre risikofaktorer Vaskulær insufficiens Neuropati Infektion Den kliniske præsentation Den neuropatiske fod Den iskæmiske eller neuroiskæmiske fod Kontrolprogrammet Charcots led Behandling af diabetiske fodkomplikationer Vigtigheden af tidlig henvisning Er såret inficeret, og i så fald hvor alvorligt er det? Antibiotisk behandling Konservativ behandling Fjernelse af hård hud Maddiker Trykaflastende bandager Kirurgisk intervention Debridement og abscesdrænage Revaskularisering Amputation Rehabilitering Prognose Yderligere læsning Øjensygdomme og diabetes 95 OVERBLIK...95 Introduktion...95 Screeningsprocedurer...95 Patogenese...95 Mangler...96 Simplex retinopati...96 Præproliferativ retinopati...96 Uldne pletter Hårde ekssudater Diabetisk makulopati Proliferativ retinopati...97 Neovaskularisering Konsekvenser af karnydannelse Yderligere vurdering af manifest retinopati Diabetisk neuropati 113 OVERBLIK Introduktion Perifer neuropati Klinisk præsentation Behandling Akut smertefuld neuropati Autonom neuropati Ortostatisk hypotension Gustatorisk svedtendens Kronisk diarré Diabetisk gastroparese Andre autonome neuropatiske komplikationer..115 Erektil dysfunktion Klinisk vurdering Udredning

4 Behandling af erektil dysfunktion Fosfodiesterasehæmmere Prostaglandinformuleringer Vakuumapparater Penisprotese Yderligere læsning Psykologiske problemstillinger relateret til diabetes 117 OVERBLIK Introduktion Den mentale tilpasning til diagnosen Nåleskræk Uærlighed i blodglukosemålingerne Afhængig af mad Depression og diabetes Selvdestruktiv adfærd Spiseforstyrrelser og diabetes Passivitet i behandlingen Resumé Yderligere læsning Diabetes og graviditet 123 OVERBLIK Introduktion Behandling af diabetespatienten med graviditetsønske Gestationel diabetes Screening for gestationel diabetes Behandling af gestationel diabetes Kontrolprogram for den gravide med diabetes Behandling af diabetiske komplikationer under graviditet (tabel 17.5) Kontrol af fosteret under graviditet Behandling under fødslen Behandling af hyperglykæmi under fødslen Den nyfødte Postnatal follow-up af gestationel diabetes Resumé Yderligere læsning Diabetesbehandlingens organisation i almen praksis 131 OVERBLIK Introduktion Diabetesregisteret og forløbsydelsen Kvaliteten af diabetesregistret Opsporing af diabetes Hvor hyppigt skal vi kontrollere? Opfølgning på grænseværdier af ikke-fastende blodglukose Kontrolprogrammet når diagnosen er stillet At overbringe diagnosen til patienten Den initiale vurdering Hjemmemålinger Opfølgning At påbegynde insulinbehandling i almen praksis Kvalitetsvurdering af diabetesbehandlingen Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland (DARTS) Det Nationale Indikator Projekt (NIP) Resultatbaseret honorering Utilsigtede hændelser Patienttilfredshed og feedback Resumé Yderligere læsning Nye og lovende ehandlingsmetoder inden for diabetes 137 OVERBLIK Introduktion Begrænsninger i nuværende behandlingsmetoder Pramlintide Inkretiner og andre hormonbaserede behandlinger GLP DDP4-hæmmere Fedme Endocannabinoidsystemet og CB1-receptor-antagonister Andre medikamenter mod fedme Fremtiden Hæmmere af proteinkinase C (PKC) Kunstig pancreas Pancreas- og ø-celle-transplantation Yderligere læsning Støtte til personer med diabetes 143 OVERBLIK Introduktion Støtteforeninger Diabetesforeningen Den internationale diabetesforening (IDF) Den europæiske diabetesforening (EASD) Den amerikanske diabetesforening (ADA) Sundhed.dk Resumé Yderligere læsning Stikordsregister 147 6

5 Dansk forord til Diabetes fra A til Z For første gang foreligger nu på dansk en oversættelse af den engelske ABC of Diabetes, der har været publiceret siden 1983 af BMJ Books. Den danske titel er blevet Diabetes fra A til Z. Vi har specifikt valgt at oversætte den nye 6. udgave af bogen, da vi synes, den giver et godt, kortfattet og velillustreret overblik over diabetes, der på de fleste områder er ganske tilsvarende danske forhold, hvad angår diagnostik, behandling, kontrol etc. På de områder, hvor det er skønnet nødvendigt at ændre i den engelske tekst, især i graviditetskapitlet, er oversættelsen tilrettet til danske forhold. En anden væsentlig grund til oversættelsen af netop den 6. udgave er, at denne er opdateret inden for alle de væsentlige områder, inklusive de nye farmakologiske behandlingsregimer til type 2-diabetes, der er på markedet, nemlig DDP-4-hæmmere og GLP-agonister, samt præparater med en mulig fremtid inden for behandlingen af type 2-diabetes. internmedicinske læger. Derudover er bogen særdeles velegnet til medicinstuderende og sygeplejersker med speciel interesse inden for området. Sidst, men ikke mindst, er det vores håb, at den også kan finde anvendelse blandt diabetespatienter og deres pårørende, der enten trænger til et overblik eller kan bruge bogen som opslagsværk. 16. juli 2010 Jan Erik Henriksen Ledende overlæge, klinisk lektor, ph.d. Formand for Fyns Diabetes Udvalg Endokrinologisk afd., Odense Universitetshospital Bogen kan med fordel bruges af læger, der ønsker et bredt overblik over diabetes samlet på et sted som fx praktiserende læger eller Dansk forord til Diabetes fra A til Z 7

6

7 Forord Diabetesprævalensen er eksploderet over de seneste to årtier. I 2000 blev det estimeret, at der globalt var 151 millioner mennesker med diabetes. Det seneste estimat for 2010 er 285 millioner, og et konservativt skøn er, at dette tal vil stige til 438 millioner over de næste 20 år. For langt størstedelen gælder denne stigning type 2-diabetes, men antallet af personer med type1-diabetes stiger også. Dette placerer en stadigt tungere byrde på sundhedsvæsenet, og forebyggelse på verdensplan er, naturligvis, afgørende. Men behovene for hver enkelt med diabetes er ligeledes af altafgørende betydning. God behandling er vital for at bremse og forebygge udviklingen af både mikrovaskulære og makrovaskulære komplikationer. Dette er essentielt for både den enkelte og for de socioøkonomiske omkostninger fremover. En konsekvens af denne stigning er, at det er blevet åbenlyst, at ansvaret for diabetesbehandlingen ligger hos alle parter i sundhedssystemet med den største vægt på primærsektoren både lægefaglige og andre professioner. Systematisk behandling er afgørende og komplekse algoritmer er ikke svaret. Uddannelse er ligeledes vital og må i særdeleshed være op til primærsektoren. Denne bog håndterer på imponerende vis problemstillingen. Den er målrettet læger og sygeplejersker i primærsektoren. Den gennemgår systematisk alle faser inden for diabetes fra diagnose til en letforståelig redegørelse af komplikationer. Herudover bringes en anvendelig guide til organiseringen af diabetesbehandlingen i almen praksis. Det bør være en obligatorisk bog for lægestuderende, som får sørgeligt lidt undervisning i diabetes. Overordnet set udfylder denne bog et gabende tomrum og bør stå i enhver almen praksis og i enhver diabetessygeplejerskes bogreol. Professor Sir George Alberti Senior Ivestigator, Imperial College, London Emeritus Professor of Medicine University of Newcastle upon Tyne forord 9

8

9 Indledning Denne sjette udgave bygger videre på det gode renommé fra ABC of Diabetes-serien og bidrager med indblik i og materiale fra Warwick Medical School s diabetesuddannelsesprogram. Uddannelsesprogrammet havde oprindelig fokus på primærsektoren, men trækker nu også på sekundærsektorens ekspertise fra Warwickshire Institute for Diabetes, Endocrinology and Metabolism (WISDEM), Coventry University Hospital. Det bredere metaboliske perspektiv, hvori diabetes optræder, er et afgørende forskningsområde i Warwick, hvilket forhåbentlig afspejles i bogen. Nye teknologier skaber muligheder inden for diagnostisk, terapeutisk og organisatorisk innovation. Udviklingen af et tiltagende computerbaseret miljø giver muligheder for organisering og kontrol af diabetesbehandlingen, som ikke var mulig tidligere. Denne bog belyser, hvorfor den organisatoriske infrastruktur er lige så vigtig som andre aspekter for at sikre en diabetesbehandling af høj kvalitet. I bogen anvendes engelske eksempler til at illustrere principperne, men vi håber, at læsere i andre lande kan genkende dette almene behov. Interaktionen mellem primærog sekundærsektoren, herunder henvisningskriterier, er af afgørende betydning for at udvikle behandlingstilbud baseret på lokale ressourcer. Denne bog fremhæver generelt den patientcentrerede behandlingstilgang. Den fokuserer på den tiltagende betydning af primærsektoren, men dækker ligeledes den akutte sygehusbehandling. Folk, der lever med diabetes i det enogtyvende århundrede, forventer generelt at blive involveret i behandlingsbeslutningerne, hvis ikke ligefrem at styre dem, men de forventer også, at deres sundhedsfaglige kontakter er velinformerede og tilbyder kompetent vejledning særligt når det ikke går som forventet. Vi håber, at lærdommen i denne bog vil udruste behandlere til begge omstændigheder at klare rutinekontrollerne, når det drejer sig om risikofaktorer og livskvalitet, og samtidig bevare evnen til at reagere på akutte situationer inden for metabolisk instabilitet og ledsagende komplikationer. Vi lever i en spændende tid, hvor nye opdagelser og teknologier bidrager med markante fremskridt for folk med diabetes. Således kan nye udviklinger let erstatte den nuværende praksis. Vi har forsøgt at inkorporere alle nylige fremskridt herunder de diagnostiske kriterier for diabetes som omtalt i første kapitel. Selvom vi tilråder læseren at holde et skarpt øje med udviklingen, føler vi os sikre på, at denne bog udviser en velfunderet forståelse for behandlingsprincipperne inden for diabetes. Tim Holt Sudhesh Kumar indledning 11

10

11 Anerkendelse Udfærdigelsen af denne bog havde ikke været mulig uden den generøse støtte og rådgivning fra kollegaer på Warwick Medical School og Coventry University Hospital. Flere er involverede som undervisere på Warwick diabeteskursus og er også praktiserende klinikere både i primær- og sekundærsektoren, hvilket sikrer, at bogen afspejler nutidig praksis. Vi står i gæld til adskillige personer, som generøst har bidraget med figurer, tabeller, fotografier og tilbudt korrekturforslag. Vi er særligt taknemmelige over for kollegaer, som har hjulpet med forberedelserne til bogen, herunder: Dr Aresh Anwar (Consultant Physician), Dr Paul O Hara (Clinical Reader in Medicine), Dr Sailesh Sankar (Consultant Physician), Dr Vinod Patel (Clinical Reader in Medicine), Dr Ponnusamy Saravanan (Associate Clinical Professor in Diabetes), Mr Gurdev Deogan (Senior Podiatrist, University Hospital, Coventry), Dr Noreen Kumar (Foundation Year House Officer, St James s Hospital, Leeds) og Mr Gary Misson (Consultant Ophthalmologist, Warwick Hospital). Andre, som har bidraget med råd og uddannelsmæssige ressourcer, inkluderer Dr Roger Gadsbury (Senior Clinical Lecturer, Warwick Medical School), Wendy Goodwin (Diabetes Specialist Nurse, University Hospital, Coventry) og Claire Holt (Practice Nurse, Kenyon Medical Centres, Coventry). Vi er også taknemmelige over for Professor Andrew Boulton (Professor of Medicine, University of Manchester), Professor Cliff Bailey (Professor of Pharmacology, Aston University) og Dr Cathy Lloyd (Open University) for deres hjælpsomme kommentarer og forslag til forbedring af manuskriptet. Til sidst takker vi Mrs Susan Watson for hjælp med at forberede manuskriptet og redaktionen på Wiley-Blackwell for deres støtte og rådgivning i alle bogens faser. T.H. S.K. Anerkendelse 13

12

13 1 Diagnosen stilles OVERBLIK Den kliniske præsentation af diabetes varierer fra den akutte debut til gradvis indsættelse Diagnosen skal baseres på gentagne målinger, medmindre patienten har oplagte symptomer på diabetes her er én positiv test tilstrækkelig Nye WHO-kriterier baseret på glykeret hæmoglobin forventes i nær fremtid En kombination af genetik og miljø spiller ind i risikoen for at udvikle diabetes Nedsat glukoseregulering er en vigtig risikofaktor for både diabetes og hjertekar-sygdom Det er afgørende at skelne mellem tilfældigt målte blodsukre og fastemålinger, når grænseværdier skal tolkes Nedsat glukosetolerance kan kun diagnosticeres med en oral glukosetolerancetest Introduktion Diabetes mellitus er en hyppigt forekommende metabolisk sygdom defineret ved kronisk hyperglykæmi. Ud over symptomer som tørst, polyuri og vægttab, der er relateret til den kroniske hyperglykæmi, kan diabetes ligeledes forårsage potentielt livstruende akutte hyperglykæmiske episoder. Sygdommen er en væsentlig årsag til såvel morbiditet som præmatur mortalitet på baggrund af senkomplikationer som hjerte-kar-sygdom, blindhed, nyresvigt, amputationer og slagtilfælde. Med tidlig etablering og efterfølgende livslang god glykæmisk kontrol kan diabetespatienten nyde høj livskvalitet og reducere risikoen for de senkomplikationer, der er så ødelæggende for liv og velbefindende. Forekomst af diabetes I Danmark lever ca (31. december 2007) mennesker med konstateret diabetes. Endvidere skønnes det, at der for hver diagnosticeret type 2-diabetiker er én ikke-diagnosticeret diabetespatient, dvs. ca uerkendte type 2-diabetikere. Forekomsten af både type 1- og type 2-diabetes er stigende, men antallet af type 2-diabetikere stiger langt hurtigst pga. øget levetid i befolkningen og fedmeepidemi. På verdensplan anslås det, at op mod 350 millioner mennesker vil være ramt af diabetes i år Den primære tilvækst vil foregå i udviklingslandene. Hovedparten af diabetespatienter under 25 år har type 1-diabetes, mens langt størstedelen af diabetespatienter over 25 år har type 2-diabetes (figur 1.1). Diabetesformer De to primære diabetesformer er klassificeret af WHO. Type 1-diabetes (tidligere kendt som insulinkrævende diabetes mellitus eller IDDM) er forårsaget af en absolut insulinmangel og er i udgangspunktet en autoimmun sygdom medførende destruktion af de insulinproducerende beta-celler i pancreas. Af og til er den tilgrundliggende årsag til betacellehenfaldet ukendt. Årsagen til type 2-diabetes (tidligere kendt som ikke-insulin-krævende diabetes mellitus eller NIDDM) er relativ insulinmangel kombineret med varierende grader af nedsat insulineffekt på målorganer insulinresistens. For klinikeren er konsekvensen af denne kategorisering af diabetes, at type 1-diabetikeren har omgående behov for insulinbehandling, og at denne livsvigtige behandling Diagnosen stilles 15

14 Fremskrevet diabetesprævalens i 2025 < > Ingen data Total = 350 millioner voksne Figur 1.1 Fremskrevet diabetesprævalens i Reproduceret med tilladelse fra WHO. The World Health Report. Life in the 21st Century: a vision for all. Geneve: WHO, aldrig skal stoppes. Type 2-diabetikeren kan gennemgå flere sygdomsstadier og kan sidenhen få behov for insulinbehandling. Figur 1.2???????????????????????????????????????????????????????. Risikofaktorer for diabetes Genetik. Genetisk disposition er vigtig for udviklingen af begge diabetestyper. Familiær forekomst af type 1-diabetes eller andre autoimmune sygdomme som fx autoimmune thyroideasygdomme er associeret med en højere risiko for udvikling af type 1-diabetes i familien. Arveligheden af type 2-diabetes er langt mere kompliceret pga. de mange underliggende årsager til sygdommen. Yderligere varierer risikoen i forhold til den specifikke undertype af type 2-diabetes. Familiær forekomst af type 2-diabetes hos en 1. gradsslægtning er en markant risikofaktor for udvikling af diabetes hos den pågældende. Fedme. Ud over familiær forekomst er fedme en væsentlig risikofaktor til diabetes. For enhver grad af fedme er central eller æbleformet fedme associeret med en meget højere risiko for type 2-diabetes end den pæreformede. Har man et body mass index (BMI) > 25 kg/m 2 eller et stort taljeomfang, har man øget risiko for at udvikle diabetes og bør opfordres 16 Diagnosen stilles

15 til at motionere regelmæssigt og spise sundt (figur 1.2). Alder. Beta-celle-funktionen falder med alderen faktisk vil vi alle være i risiko for at udvikle diabetes, hvis vi lever længe nok. Med en stigende gennemsnitslevetid i befolkningen kan vi kun forvente en øget forekomst af diabetes fremover. Etnicitet. Folk fra Sydøstasien eller folk af afrikansk afstamning har en højere risiko for at udvikle diabetes. De har ligeledes større sandsynlighed for at udvikle type 2-diabetes i en ung alder og er i større risiko for at udvikle sendiabetiske komplikationer. Sydøstasiatiske patienter har særlig høj risiko for at udvikle diabetisk nyresygdom og koronaraterosklerose. Diabetespatienter af afrikansk afstamning har større risiko for slagtilfælde og gestationel diabetes. Blandt børn har sydøstasiatiske og latinamerikanske børn en særlig risiko for at udvikle type 2-diabetes. Debutsymptomer og diagnose Boks 1.1 Anbefalinger fra Den Internationale Ekspertkomité Vedrørende diabetesdiagnosen HbA1c udgør et specifikt og nøjagtigt mål for kronisk glykæmi og korrelerer godt med risikoen for diabetiske komplikationer. HbA1c har adskillige fordele i forhold til laboratorieudførte glukosemålinger. Diabetesdiagnosen bør stilles, når HbA1c 6,5 %. Diagnosen skal bekræftes af en gentaget måling. Bekræftelse er ikke påkrævet hos symptomatiske patienter med p-glukose 11,1 mmol/l. Hvis det ikke er muligt at måle HbA1c, er tidligere diagnostiske metoder (fx FPG eller 2-timers-OGTT, inklusive gentagelse) acceptable. HbA1c er indiceret til børn, hvor man mistænker diabetes, uden at de klassiske symptomer eller et blodglukose 11,1 mmol/l er fundet. Vedrørende risikovurdering for udvikling af diabetes Risikoen for at udvikle diabetes er kontinuerlig, når den baseres på blodglukosemålinger. Derfor er der ingen nedre grænser for, hvornår risikoen tiltager. De kategoriske kliniske tilstande prædiabetes, IFG og IGT fanger ikke dette kontinuum for risiko og vil derfor blive udfaset i takt med, at HbA1c erstatter glukosemålinger. Patienter med en HbA1c under den diabetiske grænseværdi, men 6,0 %, bør modtage forebyggende behandling. Dem, der har et HbA1c under dette niveau, kan ligeledes være i risiko for at udvikle diabetes afhængig af tilstedeværelsen af andre risikofaktorer. Forebyggende behandling kan derfor også være indiceret til denne patientgruppe. (Tilpasset fra: The International Expert Committee. International Committee Report on the role of HbA1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32: ; 2009) De hyppigste debutsymptomer er træthed, tørst, polyuri, vægttab samt genital kløe. Det er ikke ualmindeligt, at diabetesdiagnosen overses i adskillige år, og en markant andel af type 2-diabetikerne forbliver udiagnosticerede. De snigende symptomer betyder, at patienterne har en tendens til at ignorere dem. Dette er en af årsagerne til, at der ofte ses sendiabetiske komplikationer hos type 2-diabetikerne på diagnosetidspunktet. Flere type 2-diabetikere bliver tilfældigt diagnosticeret gennem arbejdsgiverbetalte helbredstest eller ved henvendelse til læge eller sygehus af anden årsag. Diagnosticeringen af diabetes må ikke forklejnes af klinikeren, da konsekvenserne for den diagnosticerede er markante og livsvarende. Præsenterer diabetespatienten sig med svære symptomer, tegn på sendiabetiske komplikationer eller svær hyperglykæmi, er diagnosen ganske simpel og kan klares med en enkel diagnostisk blodglukosemåling. Hos asymptomatiske personer med let hyperglykæmi bør diagnosen kun gives på basis af mindst to abnorme testresultater. Jf. de nyligt offentliggjorte rekommandationer vil diagnosen i fremtiden blive baseret på HbA1cværdier i stedet for blodglukosemålinger som hidtil (boks 1.1). Glukosetolerancetest En oral glukosetolerancetest (OGTT) skal udføres om morgenen efter natlig faste. Det er vigtigt, at patienten i de foregående tre dage har spist normalt uden markante kulhydratrestriktioner. Undersøgelsen bør ikke foretages under akut sygdom eller lige efter længerevarende sengeleje. Plasmaglukose måles fastende samt to timer efter indtag af en drik bestående af 75 g glukose og ml vand (for børn gælder: 1,75 g pr. kg legemsvægt, maks. 75 g). Adskillige kommercielle sæt er tilgængelige, og disse er ofte tilsat smag for at gøre dem drikkelige. Tabel 1.1 viser normalværdier og tolkninger af unormale værdier efter en OGTT. Anvendelsen af Diagnosen stilles 17

16 Tabel 1.1 WHO-kriterier for diabetesdiagnosen baseret på venøse blodprøver Faste (mmol/l) Normal < 6,1 < 7,8 Impaired fasting glycaemia (IFG) Impaired glucose tolerance (IGT) 6,1-6,9 < 7,8 < 7,0 7,8 11,0 Diabetes mellitus 7,0 11,1 OGTT en forventes at ændre sig i lyset af de nye anbefalinger vedrørende brugen af HbA1c som foretrukne diagnoseværktøj (boks 1.1). Tolkning af OGTT Impaired fasting glucose (IFG) 2-timers-værdi efter oral glukosetolerancetest (mmol/l) Et fasteglukose mellem 6,1 og 6,9 mmol/l er defineret som impaired fasting glucose under betingelse af, at der ikke findes unormale værdier efter en OGTT. Senere overgang til decideret diabetes kan ikke fastslås med sikkerhed, men det er vigtigt at revurdere årligt, hvilket fremover formentlig kan foregå med en måling af HbA1c (se boks 1.1). Personer med IFG skal rådgives om en sund livsstil og om at undgå fedme. Impaired glucose tolerance (IGT) Igen er det ikke sikkert, at vedkommende med IGT senere overgår til regulær diabetes, og patienter med IGT kan enten vedvarende have IGT, overgå til normal glukosetolerance eller udvikle type 2-diabetes. Svært overvægtige personer skal rådgives om vægttab gennem kostomlægning og motion. Konsekvenserne af IGT er anderledes for gravide, hvilket omtales yderligere i kapitel 17. IGF og IGT kaldes også tilsammen prædiabetes, men disse betegnelser bliver måske forældede, når HbA1c indføres som det anbefalede værktøj til diagnosticering af diabetes og opsporing af risikopopulationen (boks 1.1). Diabetes mellitus Et fasteblodglukose større end eller lig med 7,0 mmol/l eller en 2-timers-værdi efter OGTT større end 11,1 mmol/l tyder på diabetes, men i fremtiden afgøres dette af HbA1c (boks 1.1). OGTT en kan ikke afgøre kategorien af diabetes, men dette afgøres normalt på basis af andre kendetegn og bliver diskuteret nedenfor. En lav alder på diagnosetidspunktet (særligt hvis under 17 år), tilstedeværelse af andre autoimmune endokrine sygdomme (som hypothyroidisme, perniciøs anæmi, Addisons sygdom, vitiligo) hos patienten eller familiemedlemmer eller markant vægttab er symptomer, der taler for type 1-diabetes. Diabetes hos børn Unormale blodglukoseværdier hos et barn eller teenager bør tages alvorligt, da de kan have type 1-diabetes. Forsinkelse i behandling skal undgås, særligt når blodglukoseværdierne fremstår med meget høje blodsukre. Hos dem med let hyperglykæmi bør man måle HbA1c (boks 1.1). Nye enheder for HbA1c (glykeret hæmoglobin) Diagnosticering af diabetes har tidligere været baseret på blodglukoseværdier. Dette ændres formentlig i nærmeste fremtid til en diagnose baseret på glykeret hæmoglobin (HbA1c). Måling af HbA1c har krævet nye globale standardiseringer. Tabel 1.2 viser et skema til konvertering af de gamle DCCTafstemte enheder (%) til den nye IFCC (International Federation of Clinical Chemistry)- enhed (mmol/mol). Tabel 1.2 Omregningstabel fra HbA1c til den nye IFCC-standard DCCT (%) HbA1c IFCC (mmol/mol) , , Diagnosen stilles

17 Identificering af patienter med insulinbehov eller akut indlæggelse Insulin er livsvigtigt for type 1-diabetikeren og er ligeledes indiceret hos alle patienter med markant hyperglykæmi og vægttab, særligt ved ketonæmi eller ketonuri. Sandsynligheden for type 1-diabetes er markant større hos børn. Alle former for hyperglykæmi under graviditet kan også behandles med insulin. Patienter, der ikke kan kontrolleres tilstrækkeligt på tabletbehandling, bør også få insulin. En patient, der ikke kan spise eller drikke og har markant hyperglykæmi pga. samtidig sygdom, kan have behov for insulin og akut indlæggelse. Metabolisk syndrom Type 2-diabetes, hypertension, dyslipidæmi og central fedme er ofte til stede samtidigt hos et enkelt individ. Denne ophobning af kroniske risikofaktorer kaldes det metaboliske syndrom. Derfor bør tilstedeværelsen af central fedme, hypertension eller dyslipidæmi medføre en undersøgelse for diabetes. Det skal understreges, at størstedelen af personer med det metaboliske syndrom ikke har symptomgivende diabetes, men kan have udiagnosticeret diabetes eller prædiabetes. Da patienter med diabetes i forvejen skal have intensiv behandling af andre risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom, spiller det en mindre rolle at stille diagnosen metabolisk syndrom hos diabetespatienten. Udskyde debut af type 2-diabetes Hos personer i risiko for at udvikle diabetes kan livsstilsændringer med øget fysisk aktivitet og en moderat kalorierestriktion, mindre mættet fedt og flere kostfibre markant reducere hastigheden, hvormed prædiabetes progredierer til type 2-diabetes. Det er tidligere vist, at selv ældre mennesker med succes kan overkomme de påkrævede livsstilsændringer. Dette bliver yderligere gennemgået i kapitel 4. Yderligere læsning DECODE Study Group. Is the current definition for diabetes relevant tomortality risk from all causes and cardiovascular and non-cardiovascular diseases? Diabetes Care 2003;26: Freemantle N, Holmes J, Hockey A, Kumar S. How strong is the association between abdominal obesity and the incidence of type 2 diabetes? Int J Clin Pract 2008;62: The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the role of the HbA1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32: World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of awho- Consultation.WorldHealth Organization, Geneva, WHO/NCD/NCS 99.2 Diagnosen stilles 19