Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Urinkirurgisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 08. oktober 2007
Indhold Side Sammenfatning.............................................................. Område 1................................................................... Område 2................................................................... Område 3.................................................................... Område 4.................................................................... Hospitalsledelselsens kommentarer.......................................... Liste over teamets medlemmer.............................................. Tidsforbug................................................................... Baggrundsmateriale og litteratur............................................. 1 2 3 4 4 5 6 6 6 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink
Sammenfatning Der blev taget udgangspunkt i de fokusområder, afdelingen havde indkredset ved det forberedende møde. 1. Hvad der er sket af gode ting p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet. 2. Hændelser relateret til medicineringsfejl (afd. deltager i Operation Life). 3. De fysiske rammers betydning for patientsikkerheden (afd. er under langvarig ombygning og har ofte overbelægning). 4. Problematikker relateret til e-scan af journaler (-> bøvlede arb. gange, risiko, lokale arkiver & flere journaler på samme patient). Risikoområder Henvisningssedlen fra den praktiserende læge er ofte ikke fyldestgørende, hverken hvad angår ajourført medicinliste eller oplysning om konkurrerende sygdomme. Den hyppige udskiftning af navne i sygehusapotekets sortiment er en væsentlig kilde til medicineringsfejl. Trang plads og uro omkring medicinskabet, øger risikoen for medicineringsfejl De trange fysiske rammer og den hyppige overbelægning øger risikoen for utilsigtede hændelser. Adspurgt svarer en sygeplejerske: at for mange patienter giver hende angst for at begå fejl. E-scan opleves besværlig og er uhensigtsmæssig i den daglige arbejdsproces. De oprindelige procedurer for håndtering af e-scan bliver ikke fulgt, hvilket betyder, at mange journaler printes fuldt ud og gemmes i lokalt arkiv, så længe patienten kommer i ambulatoriet. Paralle journaler er potentielt risikable for patientsikkerheden. Handleplan Problemstillingen vil blive drøftet i forum af praksiskonsulenter. Afdelingen har ifm. Operation Life udarbejdet en detaljeret medicinliste som patienten bedes udfylde forud for indlæggelse - gælder elektive patienter. Afdelingen vil sikre forstyrrelsesfri zone omkring medicinskabet. Den hyppige udskiftning i sygehusapotekets medicinsortiment vil blive taget op på hosptalsledelsens næste møde med apoteket. Afdelingen har taget de forholdsregler, de synes er mulige i de nuværende rammer. Der holdes fast i den proces, der er tilrettelagt ifm. byggeriet med konstant bevågenhed overfor patientsikkerhedsricisi. Hospitalsledelsen præsenterer problemstillingen i e-scan arbejdsgruppen og på et afdelingsledelsesmøde. Afdelingen drøfter problemstillingen på et funktionsledermøde mhp. præcisere og optimere arbejdsgangene for lægerne. Sekretariatet pakker journalerne i hensigtsmæssig rækkefølge forud for scanning. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 1
Område 1: Hvad der er sket af gode ting p.g.a. patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet har betydet,at det er blevet legitimt at tale åbent om fejl. Konkret er teamet stolte af / tilfredse med at: afdelingen har været pionerer ift. sidemarkering forud for operation -> den regel der nu er indført ifm. De 5 trin. patientsikkerhed altid er et punkt på funktionsleder- og personalemøder. afd. deltager i Operation Life og får derved fokus og opmærksomhed på medicineringsfejl (se senere). det kommende akkrediteringsarbejde har betydet, at afd. har fået adgang til opdaterede kliniske retningslinier -> øger patientsikkerheden. Det påpeges dog også: at rapporteringshyppigheden er gået lidt i stå. at patientsikkerhed bestandig skal huskes ind i introduktion og undervisning af yngre læger, sygeplejestuderende og sosu-elever. Observationer på runden, herunder ricisifaktorer Afdelingen bærer meget præg af byggerod, utidssvarende lokaler og trang plads. Den aktuelle dag ingen overbelægning, hvilket ellers ofte er tilfældet - se senere. Et par af personalet havde ikke selv rapporteret utilsigtede hændelser, men var opmærksomme på begrebet patientsikkerhed. Personalet nævnte især den ofte meget store aktivitet og overbelægning som en potentiel risiko for patientsikkerheden. Der blev bemærket stor aktivitet og en del uro i sekretariaterne og i ambulatoriet. Hospitalsledelsen så på e-scannede dokumenter (se senere). Risici: Hospitalsledelsen bemærkede sig især: at der i forbindelse med byggeriet var lavet huller i gulvene i sekretariaterne, som kun var nødtørftigt afdækket. at der på det ene sengeafsnit med gamle badeværelser med terrazzogulv, var skridsikre gulvmåtter, som hang på væggene. at pladsforholdene omkring medicinskabene var meget trange, og at der foregik mange andre aktiviteter i rummet, der endvidere var gennemgang til andre lokaliteter. Handlingsplan Det anbefales, at der bliver sat en prop i hullerne i gulvene. Rengøringspersonalet vil blive mindet om at huske, at lægge gulvmåtterne på efter rengøring. Det anbefales, at der så længe byggeperioden pågår, etableres gule forstyrrelsesfri sikkerheds- zoner omkring medicinskabene. Anavarlig Afdelingsledelsen Tidsplan Snarest Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 2
Område 2: Hændelser relateret til medicineringsfejl (afd. deltager i Operation Life) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Af de utilsigtede hændelser afdelingen har rapporteret er de fleste relateret til medicinering. Flere af hændelserne handler om, at medicinafstemningen ved indlæggelsen ikke har været optimal. Afdelingen kan derfor se relevansen af at deltage i medicinpakken i Operation Life, som netop har fokus på medicinafstemning. Sikkerhedsrisiko Henvisningssedlen fra den praktiserende læge er ofte ikke fyldestgørende, hverken hvad angår ajourført medicinliste eller oplysning om konkurrerende sygdomme. Dette øger risikoen for sikker medicinafstemning. Den hyppige udskiftning af navne i sygehusapotekets sortiment kombineret med, at sortimentet ofte ikke svarer til de præparater patienten er vant til, er en væsentlig kilde til medicineringsfejl. Det øger risikoen for medicineringsfejl at der er trang plads omkring medicinskabet, og at den der hælder medicin op, indimellem også har skullet passe telefon. Handlingsplan Problemstillingen med kvaliteten af henvisningervil blive drøftet i forum af praksiskonsulenter. Den danske Kvalitetsmodel har standard på området - se Sundhedsaftaler e-doc. Afdelingen har ifm. Operation Life udarbejdet et detaljeret skema til udfyldelse af aktuel medicin. Patienten bedes udfylde skemaet forud for indlæggelse - gælder elektive patienter. Den hyppige udskiftning i sygehusapotekets medicinsortiment vil blive taget op på hosptalsledelsens næste møde med apoteket. Indtil den nye afdeling er færdig, optimeres sikkerheden omkring medicinskabet ved bl.a. at etablere en gul forstyrrelsesfri sikkerhedszone omkring skabet. Anavarlig Hospitalsledelsen tager sagen op overfor Praksiskoordinator. Afdelingen drøfter sagen med den lokale praksiskonsulent Udviklingen følges i Operation Life databasen Hospitalsledelsen Afdelingsledelsen Tidsplan Den 04.11.07 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
Område 3: De fysiske rammers betydning for patientsikkerheden (afdelingen er under langvarig ombygning og har ofte overbelægning) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen er normeret til 24 patienter, men kan i spidsbelastninger præstere at have op til 35-38 patienter. Problemet er værst midt på dagen og midt i ugen. De fysiske rammer egner sig meget dårligt til ekstra senge, hvor patienterne må ligge på gangene uden adgang til klokkesystem m.v. Afdelingen oplever et dilemma i på den ene side at holde produktionen og på den anden side at give ordentlige vilkår for patienter og personale i byggeperioden. Adspurgt svarer en fra plejepersonalet, at for mange patienter giver hende angst for at begå fejl. Sikkerhedsrisiko Adspurgt svarer en fra plejepersonalet, at for mange patienter giver hende angst for at begå fejl. Handlingsplan Afdelingen har taget de forholdsregler de synes er mulige i de nuværende rammer. F.eks.: er patienterne delt op i 3 hold med faste kontaktpersoner. der er allokeret personaleressourcer fra weekendbebemandingen til hverdagene. alle de patienter, der præoperativt kan sove hjemme, bliver bedt om det. afdelingen får i ekstraordinære situationer hjælp fra andre. Anavarlig Afdelingen holder fast i den proces de har tilrettelagt ifm. byggeriet med konstant bevågenhed overfor patientsikkerhedsricisi. Tidsplan De nye lokaliteter tages etapevis i brug i løbet af 2008. Område 4: Problematikker relateret til e-scan af journaler (-> bøvlede arb. gange, risiko lokale arkiver & flere journaler på samme patient) Beskrivelse, herunder identifikation af huller i sikkerhedssystemet Afdelingen nævner e-scan som et stort problem i hverdagen, bl.a. at de indscannede dokumenter har en dårlig kvalitet, når de printes ud igen. Det gælder især den håndskrevne sygeplejedokumentation og undersøgelsesark med farveindikatorer. Afdelingen har en sekretær i jobtræning til at klargøre journaler til næste dags undersøgelser. Da sekretæren ikke selvstændig kan vurdere hvilke dokumenter, der er behov for at printe ud, og lægerne ikke er begejstrede for at kigge de tidligere journaler på skærmen, bliver der ofte printet hele journaler ud. Disse journaler bliver ofte gemt fra konsultation til konsultation i et lokalt arkiv - i strid med intentionen. Hospitalsledelsen anerkender, at e-scan er forbundet med problemer. Oprindeligt var e-scan tænkt som en arkiveringsredskab, men pga. den langvarige EPJ-implementering er det også blevet et dagligt redskab i patientbehandlingen. Imidlertid kan e-scan ikke stoppes på nuværende tidspunkt. Der er indscannet mere end 100.000 journaler. I øjeblikket scannes kun journaler, der er aktive. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
Under drøftelsen kom det frem, at de oprindelige procedurer for e-scan ikke bliver fulgt, bl.a. fordi lægerne pendler fra den ene patient til den anden i ambulatoriet. Tiden med at logge på opleves som uproduktiv. Hospitalsledelsen vil gøre sit til, at e-scan processen bliver så brugervenlig som mulig. Problematikken vil blive taget op i e-scan gruppen under EPJ organisationen og i afdelingsledelseskredsen. Sikkerhedsrisiko E-scan opleves besværlig og uhensigtsmæssig i den daglige arbejdsprocedure. De oprindelige procedurer bliver ikke fulgt, hvilket betyder, at mange journaler printes fuldt ud og gemmes i lokalt arkiv, så længe patienten kommer i ambulatoriet. Paralle journaler er potentielt risikable for patientsikkerheden. Handlingsplan Problemstillingen præsenteres i e-scan arbejdsgruppen og på et afdelingsledelsesmøde. Afdelingen drøfter problemstillingen på et funktionsledermøde mhp. præcisere og optimere arbejdsgangene for lægerne. Afdelingen pakker journalerne i hensigtsmæssig rækkefølge forud for scanning. Afdelingen laver kriterier for, hvad der må og skal printes ud. Der satses maksimalt på maskinskrevne dokumenter mhp. læsbarheden. Anavarlig Hospitalsledelsen Afdelingsledelsen Sekretariatet Sekretariatet Sygeplejegruppen Tidsplan Førstkommend e-møde. Førstkommend e-møde. Hospitalsledelsens kommentarer Det var Hospitalsledelsens anden runde, som den havde glædet sig til. Hospitalsledelsen var glade for at møde personalet i front. Selve runden gav et godt indtryk af en almindelig arbejdsdag i urinkirurgisk afdeling. De rejste problemstillinger var relevante og har for fleres vedkommende en så tværgående karakter, at det er nødvendigt at involvere hospitalsledelsen. Hospitalsledelsen kunne have ønsket sig en lidt større lægerepræsentation i runden. Den sparsomme deltagelse af læger skyldtes sygdom den pågældende dag. Afdelingens team var positive overfor runden. Forberedelserne og selve runden har øget fokus på patientsikkerheden, hvilket nogen gange skal til for at holde gryden i kog. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/cheflæge Per Østergaard Jensen & chefsygeplejerske Ida Gøtke Afd. ledelsen v/ledende oversygeplejerske Bente Møller Pedersen Patientsikkerhedsnøgleperson sygeplejerske Lene Mose Sygeplejerske Lene Olesen Patientsikkerhedsnøgleperson overlæge Peter Bue Ledende sekretær Inge Dybdahl Social og sundhedsassistent Elva Salskov Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning Opfølgning Timer i alt Antal personer 2 person a 1½ time 9 personer a 2 timer 1 person a 4 timer Tidsforbrug 3 timer 18 timer 4 timer 4 timer 29 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; http://www.trygpatient.dk/ TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre og større undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6