Praktiserende lægers henvisningsprasis Region Hovedstaden Praktiserende lægers henvisningspraksis Undersøgelse af læring fra et efteruddannelseskursus om tidlig opsporing af kræftpatienter juni 2013 Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser
Praktiserende lægers henvisningspraksis Undersøgelse af læring fra et efteruddannelseskursus om tidlig opsporing af kræftpatienter Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Koncern Praksis i Region Hovedstaden Evalueringskonsulent Christine Lærke Witzke Specialkonsulent Karen Skjødt Hansen Enhedschef Marie Fuglsang Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, juni 2013 ISBN: 978-87-93047-13-6 Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater, er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Denne rapport citeres således: Enheden for Brugerundersøgelser: Praktiserende lægers henvisningspraksis. Undersøgelse af læring fra et efteruddannelseskursus om tidlig opsporing af kræftpatienter, 2013 Rapporten kan findes på www.patientoplevelser.dk Henvendelser vedrørende undersøgelsen til: Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: efb@regionh.dk Foto: Colourbox 2
Resume Indholdsfortegnelse Resume 4 1 Introduktion og formål 6 1.1 Formål med undersøgelsen 6 1.2 Introduktion til henvisningsprocessen 6 2 Materiale og metode 8 2.1 Rekruttering af interviewpersoner 8 2.2 Fokusgruppeinterview 8 2.3 Analyse af data 9 3 Resultater 10 3.1 Ændrer de praktiserende læger henvisningspraksis? 10 3.2 Ændrer praktiserende læger rolleopfattelse og holdning til tidlig opsporing? 14 3.3 Ændrer praktiserende læger samarbejdspartnere? 15 3.4 Barrierer for at henvise 16 3.5 Efteruddannelseskurset: Hvad var godt og hvad kan blive bedre? 17 4 Litteratur 20 5 Bilag 21 5.1 Bilag 1: Program for efteruddannelseskurset 21 3
Resume Resume Denne rapport er en undersøgelse af, om praktiserende læger ændrer deres henvisningspraksis efter deltagelse i et efteruddannelseskursus. Undersøgelsen er baseret på lægernes egne udsagn om ændringer i deres henvisningspraksis i relation til tidlig opsporing af kræftpatienter. Efteruddannelseskurset er arrangeret af Region Hovedstaden som et tre timers kursus med faglige oplæg og plenumdiskussioner. Resultaterne i rapporten er baseret på to fokusgruppeinterview med praktiserende læger, der har deltaget i efteruddannelseskurset. De praktiserende læger er i interviewene blevet spurgt om deres mening om kurset og om eventuelle ændringer i deres henvisningspraksis efter kurset. Lægerne pointerer, at de har fået ny viden i forhold til henvisningsprocedurer. Det handler om procedurer for, hvordan de skal henvise til henholdsvis Diagnostisk Enhed og Den Centrale Visitationsenhed (CVI) i Region Hovedstaden. Overordnet fortæller de praktiserende læger, at efteruddannelseskurset ikke har bidraget med ny faglig viden, men mere har fungeret som en genopfriskning på kræftområdet. Ændringer i henvisningspraksis Udover at de praktiserende læger har fået ny viden i forhold til henvisningsprocedurer, fortæller nogle læger, at de har ændret henvisningspraksis. Det handler om, at de er mere opmærksomme på vage symptomer i deres opsporing. Derudover henviser de lidt flere patienter til videre udredning. Yderligere fortæller de praktiserende læger, at de henviser patienterne hurtigere end tidligere. I deres kommunikation med patienten fortæller nogle af lægerne, at de nu tydeligt forklarer patienten, at vedkommende er henvist på baggrund af en mistanke om kræft. Endelig fortæller de praktiserende læger, at de har ændret konkret praksis omkring udfyldelsen af selve henvisningsblanketten. Ændringer i rolleopfattelse og holdning til tidlig opsporing De praktiserende læger fortæller, at de ser sig selv som væsentlige i forhold til at opspore kræft. Det handler om, at de er indgangen til sundhedsvæsenet, og at de kender deres patienter. Derudover fortæller de praktiserende læger, at de har ændret holdning til tidlig opsporing, og at de hellere henviser en for meget end en for lidt. Ændringer i relation til samarbejdspartnere Efteruddannelseskurset har gjort de praktiserende læger opmærksomme på eksistensen af de Diagnostiske Enheder, der er etableret i april sidste år. De praktiserende læger, der har samarbejdet med en af de Diagnostiske Enheder fortæller, at de anvender den til at få af - eller bekræftet en mistanke om kræft hos en patient med vage symptomer. Barrierer for at henvise Nogle af de praktiserende læger fortæller, at deres faglige stolthed over for de læger på hospitalerne, der modtager henvisningerne, udgør en barriere for at henvise hurtigt. Desuden fortæller lægerne, at hensynet til patienten er en barriere for at henvise hurtigt. Det handler om, at den praktiserende læge ikke vil bekymre patienten unødigt. 4
Resume Forbedringsforslag De praktiserende læger fortæller, at de overordnet vurderer, at efteruddannelseskurset levede op til deres forventninger. Lægerne fortæller dog også, at de ikke fik meget faglig ny viden på kurset. Det handler om, at de i forvejen kendte symptomer. Efteruddannelseskurset bidrog i stedet med viden om eksistensen af de Diagnostiske Enheder, konkret viden om henvisningspraksis og en genopfriskning på kræftområdet. Rapporten afsluttes med en samling af lægernes forbedringsforslag og forslag til supplerende aktiviteter, der kan understøtte ændringer i henvisningspraksis. Disse er samlet i afsnit 3.5.2, side 18. 5
Resume 1 Introduktion og formål I forbindelse med vedtagelsen af Kræftplan III er der afsat midler på Finansloven 2011 til at opdatere de praktiserende lægers viden om symptomer på kræft og kriterier for henvisning til pakkeforløb. Som led i dette har Region Hovedstaden igangsat et efteruddannelsesforløb for de praktiserende læger i regionen. Efteruddannelseskurset har titlen: Tidlig opsporing af kræftpatienter - udfordringer, barrierer og muligheder og består af et fyraftensmøde af tre timers varighed. På nuværende tidspunkt er der planlagt ni kurser fordelt forskellige steder i regionen. Formen på efteruddannelseskurset er ens hver gang og består af tre faglige oplæg suppleret med plenumdebat, film og diskussion i mindre grupper (se bilag 5.1 for et detaljeret program for efteruddannelseskurset). Denne undersøgelse er baseret på to efteruddannelsesforløb, der er afholdt på henholdsvis Herlev og Hillerød Hospitaler, hvor der har deltaget henholdsvis 57 og 54 praktiserende læger og praksispersonaler. Formålet med efteruddannelseskurset er, at de praktiserende læger: Får mere viden om symptomer på kræft Afdækker faktorer, der influerer på tidlig opsporing af kræft Opnår større sikkerhed ved udredning af mulige kræftpatienter Opnår større forståelse for almen praksis rolle i den samlede indsats for tidlig opsporing af kræft Opnår større forståelse for samarbejdspartneres rolle i tidlig opsporing af kræft 1.1 Formål med undersøgelsen Formålet med undersøgelsen er at belyse, om de praktiserende læger ændrer adfærd i relation til opsporing af kræftpatienter efter deres deltagelse i efteruddannelseskurset. Desuden er formålet at få de praktiserende lægers vurdering af, hvilke andre initiativer regionen kan tilbyde for at understøtte en ændret henvisningspraksis. Undersøgelsen er udført af Enheden for Brugerundersøgelser (herefter EfB) på vegne af Koncern Praksis (herefter KPR). 1.2 Introduktion til henvisningsprocessen Dette afsnit er rettet mod læsere, der ikke i forvejen har kendskab til henvisningsprocessen for et pakkeforløb for kræft. Formålet med afsnittet et at introducere til processen for en henvisning, herunder hvilke aktører, der indgår og hvornår. I Figur 1.1 fremgår henvisningsprocessen. Den praktiserende læge får i forbindelse med en konsultation med en patient mistanke om kræft. Mistanken kan være specifik rettet mod fx lungecancer eller ikke rettet mod et specifikt organ. Hvis mistanken er uspecifik henviser den praktiserende læge patienten til Diagnostisk Enhed, der udreder patienten. Hvis mistanken er specifik, henviser den praktiserende læge patienten til den hospitalsafdeling, der udreder den kræftsygdom, hvor den pågældende kræfttype mistænkes at være. Ved nogle kræftformer anvender den praktiserende læge også praktiserende speciallæger før de henviser patienten til videre udred- 6
Resume ning. Det skal understreges, at figuren kun illustrerer selve indgangen til et pakkeforløb med fokus på almen praksis og ikke alle aktører og processer, der er involveret i et pakkeforløb. Figur 1.1 Henvisningsprocessen Figuren viser henvisningsprocessen for et kræftpakkeforløb. Indgang til pakkeforløb Pakkeforløb starter Praktiserende læge Specifik hospitalsafdeling Praktiserende speciallæge Diagnostisk Enhed Kilde: Enheden for Brugerundersøgelser efter Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft (http://www.sst.dk/publ/publ2012/06juni/kraeftpkforl/brystkraeft3udg.pdf). Der er fire Diagnostiske Enheder i Region Hovedstaden, der alle blev oprettet i april 2012. Formålet med de Diagnostiske Enheder er at tilbyde de praktiserende læger hurtig udredning af patienter, der ikke har symptomer på en specifik kræfttype. Den praktiserende læge anvender derfor Diagnostisk Enhed ved mistanke om kræft med uspecifikke symptomer. Den praktiserende læge kan både henvise patienten til Diagnostisk Enhed samt få telefonisk rådgivning. 7
Materiale og metode 2 Materiale og metode Rapporten er baseret på to fokusgruppeinterview med praktiserende læger. Dette kapital beskriver rekrutteringen af interviewpersonerne, fokusgruppeinterviewene og analysen af data. 2.1 Rekruttering af interviewpersoner Rekrutteringen af interviewpersoner er foregået dels via et spørgeskema og dels ved tilfældig udvælgelse på baggrund af tilmeldingslister til efteruddannelseskurset. Kursusdeltagerne fik udleveret et spørgeskema på selve efteruddannelseskurset. Spørgeskemaet var udarbejdet af KPR, og heri blev deltagerne bl.a. spurgt om vedkommende ønskede at deltage i et efterfølgende fokusgruppeinterview. Tilbagemeldingerne på spørgeskemaet gav dog ikke tilstrækkelig mange deltagere til fokusgruppeinterviewene. Derfor er rekrutteringen også foregået på baggrund af tilmeldingslister fra efteruddannelseskurset. EfB har ad fem runder pr. e-mail udsendt en invitation om at deltage i et fokusgruppeinterview. Efter tilmeldingsfristens udløb har EfB udsendt en påmindelse om en tilbagemelding. Alle læger på tilmeldingslisterne er inviteret til at deltage efter de fem tilmeldingsrunder. Der er udsendt invitation til i alt 111 kursusdeltagere, hvoraf EfB har modtaget enten en positiv eller negativ tilbagemelding fra 35 deltagere, heraf var ti af tilbagemeldingerne positive 1. I udvælgelsen af interviewpersoner er det fra starten tilstræbt, at der er maksimal variation i forhold til køn, praksistype, geografi og anciennitet. Desuden er det i rekrutteringen tilstræbt, at der ikke deltog flere interviewpersoner fra samme praksis i det samme interview. På grund af de få positive tilbagemeldinger har det ikke været muligt systematisk at udvælge interviewpersoner efter disse kriterier. Som det fremgår af Figur 2.1 adskiller interviewpersonerne sig dog alligevel fra hinanden. 2.2 Fokusgruppeinterview Der er gennemført to fokusgruppeinterview med i alt syv praktiserende læger. Interviewene er afholdt i EfBs lokaler på Frederiksberg Hospital. Interviewene varede 1 ½ time og tog udgangspunkt i en semistruktureret interviewguide, der sikrede svar på undersøgelsens formål, og samtidig gav rum for deltagernes eventuelle øvrige kommentarer. Som led i undersøgelsen har en konsulent fra EfB deltaget i efteruddannelseskurset, der blev afholdt på Hillerød. Figur 2.1 viser en oversigt over interviewpersonerne, der deltog i undersøgelsen. Til interview nr. to meldte to deltagere afbud kort inden interviewet, og en deltager mødte ikke op til selve interviewet. Interviewdeltagerne forklarede, at den igangværende konflikt mellem PLO og Danske Regioner havde medført en del skepsis i almen praksis, som betød, at flere læger ikke ønskede at deltage i interviewene. 1 Efterfølgende frameldte tre af disse sig igen. Se afsnit 2.2. 8
Materiale og metode Figur 2.1 Interviewpersoner Figuren viser interviewpersoner fordelt på køn, praksistype og erfaring. Køn Praksistype Antal år som praktiserende læge Interview 1 Læge 1 Mand Solopraksis 1 Læge 2 Mand Samarbejdspraksis 29 Læge 3 Kvinde Kompagniskabspraksis 12 Læge 4 Mand Solopraksis 36 Interview 2 Læge 5 Mand Delepraksis 10 Læge 6 Kvinde Solopraksis 17 Læge 7 Kvinde Kompagniskabspraksis 12 2.3 Analyse af data Interviewene er lydoptaget til brug ved efterfølgende referatskrivning. Der er gennemført en meningskondenserende analyse af det samlede interviewmateriale. Direkte citater fra interviewene er anonymiseret, inden de er præsenteret i rapporten. 9
Resultater 3 Resultater Dette kapitel belyser de praktiserende lægers vurdering af, om de har ændret adfærd efter at have deltaget i efteruddannelseskurset samt deres forslag til forbedringer af kurset. Kapitlet er inddelt i fem afsnit. De første tre afsnit beskriver en eventuel ændret adfærd i forhold til henvisningspraksis (afsnit 3.1), sikkerhed i deres rolle (afsnit 3.2) og samarbejdspartnere (afsnit 3.3). Herefter følger et afsnit, der handler om de praktiserendes lægers oplevelser af barrierer ved at henvise (afsnit 3.4). Kapitlet afsluttes med lægernes vurdering af kurset og deres forslag til forbedringer (afsnit 3.5). Når der i rapporten henvises til ændringer i adfærd, skal det understreges, at det er de praktiserende lægers egen vurdering af eventuelle ændringer. Denne undersøgelse er gennemført godt to måneder efter selve efteruddannelseskurset. Den korte periode mellem efteruddannelseskursus og interview kan på den ene side betyde, at de praktiserende læger endnu ikke har haft tid til at implementere eventuelle ændringer i praksis, og at efteruddannelseskursets fulde effekt endnu ikke er indløst. På den anden side kan det betyde, at de praktiserende læger husker pointer fra efteruddannelseskurset bedre nu, og at effekten af kurset med tiden derfor vil aftage. 3.1 Ændrer de praktiserende læger henvisningspraksis? Afsnittet handler om, hvorvidt de praktiserende læger vurderer, at de har ændret henvisningspraksis efter at have deltaget i efteruddannelseskurset. Henvisningspraksis dækker her over ændringer i forbindelse med: Opsporing af kræftpatienter, antal henvisninger, hvornår der henvises, kommunikation med patienten og arbejdsgange. 3.1.1 Ændringer i opsporing Opsporing af mulige kræftpatienter handler om at spotte symptomer hos patienterne. Nogle læger vurderer, at de har ændret adfærd i forhold til opsporing, andre mener ikke, at deres adfærd er ændret. De læger, der har ændret adfærd, fortæller bl.a., at de er mere opmærksomme i forhold til såkaldte vage symptomer. Jeg synes, jeg har taget nogle andre briller på siden. Jeg synes, jeg spørger mere ind til nogle andre symptomer end bare de klassiske. Praktiserende læge De symptomer, som lægerne angiver, de er mere opmærksomme på, er fx om patienten ser lidt dårlig ud og har smerter forskellige steder, selvom der ikke er unormale værdier i blodprøver. En læge fortæller, at en patientgruppe, som vedkommende er mere opmærksom på, er gruppen af patienter, der har været alkoholikere gennem længere tid, er i 40-60 års alderen og går med varierende usikre symptomer. Desuden er den ældre patient, der har diarré en gruppe, hvor vedkommende er mere opmærksom på symptomer. Andre læger oplever ikke, at de har ændret adfærd i forhold til opsporing, og hvilke symptomer de er opmærksomme på. Det handler ifølge lægerne om, at de i forvejen kendte symptomerne. 10
Resultater 3.1.2 Ændringer i antallet af henvisninger Et andet punkt, hvor de praktiserende læger har ændret adfærd, efter de har deltaget i efteruddannelseskurset, er i forhold til antallet af patienter, de henviser til videre udredning for at beeller afkræfte mistanken om kræft. Efter efteruddannelseskurset vurderer lægerne, at de henviser lidt flere patienter til videre udredning. Hvor de inden kurset henviste ca. to patienter om måneden til videre udredning, henviser de nu ca. tre om måneden. 3.1.3 Ændringer i hvornår den praktiserende læge henviser De praktiserende læger nævner som et tredje punkt, at de har ændret adfærd i forhold til, hvor hurtigt de henviser en patient. Det handler om, hvor lang tid der går fra den praktiserende læge får mistanke om kræft til vedkommende rent faktisk sender en henvisning til videre udredning på hospitalet. Tiden fra første mistanke til henvisning vurderer lægerne er blevet kortere efter, at de har deltaget i efteruddannelseskurset. Med de lidt mere tvivlsomme, der synes jeg, at jeg har ændret lidt procedure, ved at jeg tager lidt flere blodprøver i første huk i stedet for at lede lidt og lede lidt og lede lidt og bygge op. Praktiserende læge Det handler altså om, at de praktiserende læger laver færre undersøgelser selv og er hurtigere til at trykke på henvisningsknappen, når det gælder patienter, der kommer med symptomer, der er uspecifikke, som muligvis kan være kræft. Case: Hurtigere henvisning En praktiserende læge beskriver, hvordan vedkommende er hurtigere til at henvise en mulig kræftpatient: Han er en 55 år gammel mand, der kommer med ændret afføringsmønster. Og det er sådan set nok ifølge forløbsbeskrivelserne for pakkeforløb for mavetarm- eller tyktarmskræft til at henvise til et pakkeforløb for kræft. Tidligere ville jeg nok have tænkt ej, jeg kan jo ikke henvise ham på det der, det kan jo være hvad som helst. Så kunne jeg typisk finde på at lave sådan en undersøgelse for skjult blod i afføringen og så se, hvad den sagde, inden jeg tyggede lidt mere på det og tog stilling til, om jeg skulle henvise ham, mens nu tænker jeg hurtig diagnostisk og udredning og sender ham direkte til kolostopi. Det er en meget konkret ændring. En af årsagerne til, at de praktiserende læger henviser patienterne tidligere, er at de er blevet bevidste om eksistensen og funktionen af Diagnostisk Enhed i forbindelse med efteruddannelseskurset. Det gør, at når de er i tvivl, om en patient tilhører det ene eller det andet pakkeforløb, har de mulighed for at henvise til Diagnostisk Enhed (se afsnit 3.3.1 om Diagnostisk Enhed). 11
Resultater 3.1.4 Ændringer i kommunikation med patienten Nogle praktiserende læger vurderer som et fjerde punkt, at de har ændret deres kommunikation med patienterne. Det handler om, at nogle læger er blevet mere direkte i deres kommunikation til patienten og tydeligt forklarer, at de henviser på baggrund af en mistanke om kræft. Kurset har lært mig, at jeg skal huske at skrive, at jeg har informeret patienten. Det har jeg ikke gjort før. Så der er blevet mere fokus på at fortælle patienterne det. Før kan jeg huske, at der var en, hvor jeg ikke gjorde det, fordi jeg skønnede, at det kunne hun ikke klare at høre. Praktiserede læge Udover at fortælle patienten, at vedkommende henvises med mistanke om kræft, informerer lægerne også patienten om, at vedkommende skal være kontaktbar på telefon den næste uge og skal stå til rådighed for undersøgelser. De praktiserende læger udtrykker skepsis i forhold til, om hospitalerne følger op på henvisningen og indkalder patienterne rettidigt. Derfor har nogle læger indført deres egen sikkerhedsprocedure, der skal sikre, at patienten bliver indkaldt til videre udredning. Eksempelvis er der en læge, der fortæller, at hun altid informerer patienten om, at vedkommende skal kontakte hende, hvis patienten ikke er blevet kontaktet i løbet af et par dage af hospitalet for videre udredning. Et andet eksempel er en læge, der fortæller, at de i vedkommendes praksis har ændret deres kommunikation med de patienter, der henvises til videre udredning med mistanke om kræft, således at patienten før vedkommende forlader deres praksis får en ny tid. Formålet med at booke en ny tid er, at følge op på, hvordan det er gået. Disse eksempler på opfølgning er dog ikke procedurer, som lægerne har ændret eller indført på baggrund af efteruddannelseskurset. 3.1.5 Ændringer i arbejdsgange Generelt er det ikke de praktiserende lægers oplevelse, at de har ændret arbejdsgange i forbindelse med henvisning af kræftpatienter, efter de har deltaget i efteruddannelseskurset. Deres vurdering er, at deres arbejdsgange stort set er de samme som før. Der er dog punkter, hvor nogle læger har ændret adfærd. Det handler om konkrete adfærdsændringer i selve henvisningen. Fx er der nogle læger, der er mere opmærksomme på at sætte kryds på henvisningen under specielle forhold og huske at anføre patientens telefonnummer. En anden læge skriver diagnosen mere eksplicit ved at anføre OBS cancer på henvisningen. Derudover er der nogle læger, der er blevet opmærksomme på, at de hos kan bestille en række blodprøver, hvor der er værdier, der kan indikere kræft, blot ved at afkrydse ét sted. Det har lettet disse lægers arbejdsgang, fordi de så ikke selv skal huske, hvilke og hvor mange blodprøver de skal bestille. 3.1.6 Udfordringer: Få ud af mange har kræft og den svære patient Når de praktiserende læger beskriver, hvorfor det trods deres faglige viden og efteruddannelseskurset alligevel kan være vanskeligt at opspore en mulig kræftpatient, handler det om, at det er få ud af de mange i almen praksis, der har kræft, og at der er nogle kræftformer og patientgrupper, hvor det er vanskeligt at opdage. Det er det, dette afsnit handler om. 12
Resultater Mange patienter har symptomet træthed Et af symptomerne på kræft er træthed. Udfordringen, ved at træthed er et symptom på kræft, er ifølge de praktiserende læger, at mange patienter, der kommer i almen praksis, kommer med symptomet træthed. Det med træthed. Det er det, jeg husker mest ud fra. Ud af alle dem, som man fandt kræft hos, hvor mange af dem sagde, at de havde træthed. Det havde 90 % eller et eller andet højt tal. Men når vi sidder i den anden ende, så har vi jo 200, som siger træthed, og så er der én af dem, der har kræft. Vi kan jo ikke sende alle ind [til udredning for kræft], som siger træthed. Praktiserende læge Som praktiserende læge, der dagligt ser mange patienter, hvor træthed er et symptom, kan det være en udfordring at skelne mellem patienter, hvor træthed er et symptom på kræft, og hvor det er et symptom på en anden sygdom. Der er mange i almen praksis, der siger, de er trætte, er svimle, mangler energi og har lidt med maven en gang i mellem. Vi får simpelthen så mange henvendelser. Det er bare ikke helt så nemt, som det lyder. Praktiserende læge De praktiserende læger pointerer, at antallet af henvendelser i almen praksis er højt, og træthed er et symptom hos flertallet. Den svære kræftpatient Der er kræftformer og patienttyper, hvor det kan være særligt udfordrende at opspore kræft. Lungecancer er en kræftform, som lægerne beskriver som vanskelig at opdage, fordi symptomerne kan være uklare. Derfor har de et ønske om, at der kommer mere fokus på opsporing af lungecancer. Den nedenstående boks beskriver en case om den svære patient i almen praksis, hvor det kan være en udfordring at opspore kræft. CASE: Den svære kræftpatient Patienten er en kvinde på 70 år, der er ny i praksis. Til første konsultation kommer hun med en liste med fem-syv symptomer. To af symptomerne er, at hun er lidt forpustet og har ondt i nakken. Patienten henvises på baggrund af konsultationen til en fysioterapeut. Måneden efter kommer hun igen i praksis med mange smerter i nakken. Patienten henvises til en reumatolog. Hun bliver i mellemtiden indlagt akut med tværsnitssyndrom (tilstand hvor en svulst blokerer et tværsnit i rygmarven, de resulterer i lammelser i arm og ben).yderligere undersøgelser viser, at hun har metastaser i nakken fra en lungecancer. Patienten var i dette tilfælde lidt forpustet og havde smerter i nakken. Det er svært, fordi det er der så mange patienter i almen praksis, der har, og disse symptomer kunne være tegn på så meget andet end kræft. 13
Resultater En patientgruppe, hvor det kan være en særlig udfordring at opspore kræft, er kronikere og personer med flere lidelser. Det handler om, at disse patientgrupper i forvejen har flere symptomer fra deres forskellige lidelser. Når kronikerne og personer med flere lidelser i forvejen har flere symptomer, gør det det vanskeligt at identificere nye symptomer. En læge fortæller, at vedkommende har haft kroniske patienter, hvor deres kræftsygdom opdages tilfældigt. 3.2 Ændrer praktiserende læger rolleopfattelse og holdning til tidlig opsporing? Afsnittet handler om de praktiserende lægers vurdering af, om de har ændret opfattelse af deres egen rolle i opsporing af kræftpatienter, og om de har ændret holdning til væsentligheden af at opspore og henvise tidligt og hurtigt. 3.2.1 Ændringer i rolleopfattelse De praktiserende læger var godt bevidste om deres centrale rolle før kurset, men ifølge nogle af deltagerne, har efteruddannelseskurset været med til at understrege de praktiserende lægers væsentlige rolle i opsporing af kræftpatienter. Jeg ser os som en helt central aktør i opsporing af kræft hos vore egne patienter, og jeg tror, vi har en helt uvurderlig rolle der, pga. det der lidt uhåndgribelige kendskab til patienten over tid. Praktiserende læge Den praktiserende læge ser det hele forstået som, at vedkommende tager sig af alle problematikker omkring patienten og i et kræftforløb udgør den praktiserende læge både casefinder, casemanager og tovholder, som en praktiserende læge formulerer det. En yderligere del af ændringer i rolleopfattelsen handler om, at den praktiserende læge er blevet mere sikker forstået som, at vedkommende har fået større tiltro til sin egen opsporing. Andre læger oplever ikke, at de har ændret deres opfattelse af deres rolle efter at have deltaget i efteruddannelseskurset. Det handler om, at disse læger vurderer, at de i forvejen så deres rolle som central i opsporingen af kræftpatienter. 3.2.2 Ændringer i holdninger til tidlig opsporing For de praktiserende læger fremstår en pointe fra efteruddannelseskurset som særlig central. Det er pointen om at henvise flere patienter med henblik på at opspore kræftpatienterne hurtigere. Til forskel fra afsnit 3.1.3, der handler om ændringer i henvisningsadfærd, handler dette afsnit om eventuelle ændringer i de praktiserende lægers holdninger til tidlig opsporing. Det var interessant at høre, at man ikke skal være så 100 procent sikker, før man henviser nogen [patienter]. At der er sådan lidt løsere grænser for henvisning og hellere henvis én for meget end én for lidt. Praktiserende læge 14
Resultater En læge fortæller, at han fik det indtryk, at hvis ca. 5 % af de patienter, som han henviser til videre udredning for kræft, rent faktisk viser sig at have kræft, så har vedkommende en god statistik. Det tal var for ham tidligere 20 %. En anden læge fortæller, at han bed mærke i pointen om at henvise flere patienter, selvom vedkommende umiddelbart ikke troede det var kræft. Det handler altså om en holdningsændring blandt de praktiserende læger, om at det er legitimt at henvise flere patienter og henvise dem på en løsere indikation forstået som inden den praktiserende læge selv igangsætter undersøgelser til videre udredning. 3.3 Ændrer praktiserende læger samarbejdspartnere? Praktiserende læger samarbejder med flere parter i opsporing og udredning af kræftpatienter. Afsnittet handler om, hvilke ændringer de praktiserende læger oplever i deres samarbejde med Diagnostisk Enhed. Derudover handler afsnittet om de praktiserende lægers samarbejde med de praktiserende speciallæger. 3.3.1 Diagnostisk Enhed Nogle af de praktiserende læger har ændret deres adfærd i forhold til deres samarbejdspartnere. Det handler om, at nogle af de praktiserende læger dels har fået kendskab til Diagnostisk Enhed dels er begyndt at anvende Diagnostisk Enhed i deres opsporing og udredning af mulige kræftpatienter. Efter kurset har nogle praktiserende læger anvendt Diagnostisk Enhed, mens andre ikke har gjort sig erfaring med anvendelsen af dem. De af lægerne, der har anvendt Diagnostisk Enhed har været tilfredse med deres samarbejde. Jeg synes, Diagnostisk Enhed er fantastisk meget bedre. I stedet for at vi sender dem [patienterne] alle mulige steder hen og får dem tilbage [ ]. Nu ved vi så, at i løbet af no time, så får vi klaret det på Diagnostisk Enhed. Det, synes jeg, er rigtig godt. Praktiserende læge De praktiserende læger udtaler, at de anvender Diagnostisk Enhed, hvis patienten har vage symptomer, og de er i tvivl, om patienten har kræft. Omvendt fortæller lægerne, at de henviser til en specifik kræftpakke, når de ikke er i tvivl om, hvilken kræftform patienten muligvis kan have. De praktiserende læger er enige i, at de Diagnostiske Enheder er et brugbart og godt tiltag. Dog pointerer nogle læger, at Diagnostisk Enhed kun kan af- eller bekræfte en mistanke om kræft. Hvis det viser sig, at patienten ikke har kræft, sender de patienten tilbage til den praktiserende læge. Det er så den praktiserende læges opgave at finde frem til, hvad patienten så fejler. 3.3.2 Praktiserende speciallæger Nogle læger fortæller, at de samarbejder med praktiserende speciallæger i forbindelse med opsporing af kræft. Det gælder særligt nogle kræftformer som fx tarmkræft. Den praktiserende læge henviser patienten til speciallægen med det formål, at vedkommende udfører specifikke undersøgelser, der kan kvalificere en henvisning til en hospitalsafdeling. I andre tilfælde kan den 15
Resultater praktiserende speciallæge alene af- eller bekræfte mistanken om kræft og henvise patienten videre til et kræftpakkeforløb. Ifølge de praktiserende læger er fordelen ved samarbejdet med speciallægerne, at der er kort ventetid på undersøgelse, og at de har kendskab til speciallægens faglige kompetencer. Det handler om, at den praktiserende læge føler sig mere tryg, fordi han kan udlevere et telefonnummer til patienten, som kan ringe og få en tid med det samme. Jeg bruger rigtig meget de praktiserende speciallæger. Så føles det ikke ligeså slemt, og man generer ikke systemet. Derudover gør han det lynhurtigt. Praktiserende læge Modsat fortæller lægen, at han ikke har samme kontrol over processen, når vedkommende sender en henvisning via CVI 2. Derudover peger nogle læger på, at samarbejdet med speciallægerne kan reducere antallet af unødige henvisninger til hospitalerne. 3.4 Barrierer for at henvise Det er ikke kun manglede faglig viden, der kan være en barriere for at opspore og henvise mulige kræftpatienter. Dette afsnit handler om, hvilke barrierer der kan være som praktiserende læge for at henvise til videre udredning på hospitalet. Det handler både om barrierer i forhold til faglig stolthed om ikke at være til grin for lægerne på hospitalet og om hensynet til patienten. 3.4.1 Faglig stolthed Tidlig opsporing og henvisning handler for lægerne ikke kun om hurtigt at trykke på knappen og få patienten henvist. Det handler også om faglig stolthed i forhold til deres kolleger på hospitalet, der modtager deres henvisning. Det er den der følelse af, at hvad siger den læge i den anden ende? En eller anden frygt for, at en storesøster eller far eller mor skal kritisere os, ligesom dengang vi var små læger og altid fik at vide, at vi var nogle lortehoveder. Sådan har vi også frygt for, at sygehuslægerne kritiserer os, fordi vi henviser patienten på et for løst grundlag. For vi kan ikke så godt lide at blive afvist med en eller anden kommentar fra en ledende overlæge. Vi oplever stadigvæk at få henvisninger retur med spydige bemærkninger om, hvor latterligt vi håndterer det. Det er meget adfærdsregulerende for os, og det er meget uhensigtsmæssigt. Praktiserende læge Selvom de praktiserende læger ønsker at henvise deres patienter hurtigt, er der altså en frygt for at være til grin, som en læge udtrykker det. Derfor vil lægerne gerne lave seriøse henvisninger, der på et fagligt grundlag kan sandsynliggøre, om patienten har kræft eller ej. Det faglige grundlag hviler på en række undersøgelser, der tager tid at gennemføre og som derfor i sidste ende, kan være med til at forsinke en henvisning. 2 Den Centrale Visitation. Henvisninger fra den praktiserende læge sendes til CVI, der visiterer til korrekt afdeling på hospitalet. 16
Resultater Derfor pointerer lægerne, at det er væsentligt, at lægerne på hospitalerne, der modtager henvisningerne, er opmærksomme på, at de praktiserende læger har fået grønt lys for at henvise hurtigere. Også selvom det måske betyder, at henvisningen ikke indeholder den samme mængde undersøgelser som tidligere. Udover den faglige stolthed handler det også om, at de praktiserende læge ikke vil belaste systemet yderligere, som en læge fortæller. Det handler om ikke at ville optage unødig kapacitet på hospitalerne og belaste lægerne på hospitalerne, som de praktiserende læger oplever som pressede. 3.4.2 Hensyn til patienten En anden barriere for at henvise hurtigt og som vejer tungt hos de praktiserende læger er hensynet til patienten. Den med bare at henvise noget, fordi det ku vist nok være. Den er jeg altså ikke med på, fordi hvis du siger til folk, at det her det kan være kræft, så rykker du altså nogle ting af følelsesmæssig karakter. Det har nogle konsekvenser i den anden ende. Praktiserende læge Når en patient henvises til videre udredning med mistanke om kræft, gør det ifølge lægerne noget ved patienten. Det handler om, at kræft er en alvorlig diagnose, og at lægerne derfor ikke vil bekymre og sygeliggøre patienterne unødigt. Hensynet til patienten udgør derfor en barriere for hurtigt at henvise til videre udredning på hospitalet. Barriererne er faktorer, der ligger uden for selve den faglige viden om tidlig opsporing og hurtige henvisninger, men er ifølge lægerne selv væsentlige for eventuelle ændringer i deres henvisningspraksis. 3.5 Efteruddannelseskurset: Hvad var godt og hvad kan blive bedre? Afsnittet handler om de praktiserende lægers vurdering af, hvad der var godt ved efteruddannelseskurset og deres forslag til forbedringer. Derudover beskriver afsnittet de praktiserende lægers forslag til alternative tilbud, der kan understøtte en ændret henvisningspraksis. 3.5.1 Lægernes vurdering af efteruddannelseskurset Når de praktiserende læger spørges til deres vurdering af efteruddannelseskurset beskriver de det overordnet som godt, og at det levede op til deres forventninger. En læge siger: Normalt kommer man ud til de der møder med sådan en lidt kritisk indstilling, fordi det er lidt tyndt nogen gange. Jeg synes, det var super godt. Det var håndgribeligt, i tråd med vores hverdag og det var det på det rigtige niveau. Praktiserende læge Det handler først og fremmest om, at det var et veltilrettelagt program med gode og fagligt stærke oplægsholdere. Derudover handler det om, at kursets form gav mulighed for undervejs at stil- 17
Resultater le opklarende spørgsmål, og at kurset også var åbent for praksispersonale. At kurset var åbent for praksispersonale giver mulighed for at læge og praksispersonale har en fælles referenceramme, som de efterfølgende kan diskutere indholdet ud fra. Desuden fortæller lægerne, at praksispersonalet indgår i opsporingen af kræftpatienter, fordi de ser og taler med patienterne. På indholdssiden handler det om, at filmen, der blev vist, rammesatte de problematikker og udfordringer, der er i almen praksis i forhold til opsporing og henvisning af kræftpatienter. Desuden fungerede det ifølge lægerne godt, at der var en konkret case fra filmen til den efterfølgende debat. Selvom lægernes overordnede vurdering af kurset er god, mener flere læger, at de ikke fik et stort fagligt udbytte af at deltage i kurset. Indholdet var for dem langt hen ad vejen kendt i forvejen. For lægerne består den nye viden i eksistensen af Diagnostisk Enhed og formaliteter ved henvisning, fx i hvilke felter, der skal sættes kryds på henvisningen. Derudover beskriver lægerne, at efteruddannelseskurset gav mulighed for genopfriskning på området, og at det har givet anledning til et større fokus på kræft generelt. Når læger spørges til hvilke elementer i efteruddannelseskurset, der er de vigtigste, nævner de følgende: Budskabet om at henvise flere patienter til udredning Budskabet om at vage symptomer også kan være tegn på kræft Dialogen i plenum undervejs i efteruddannelseskurset, der giver plads til diskussioner, udveksling af synspunkter og spørgsmål 3.5.2 Lægernes forslag til forbedringer af efteruddannelseskurset Selvom lægerne overordnet er tilfredse med kurset og deres udbytte, kommer de med forbedringsforslag til lignende kurser og alternative uddannelsesaktiviteter, der kan understøtte ændringer i deres henvisningspraksis. En praktiserende læge fortæller: Det [efteruddannelseskurset] var forholdsvis lang tid, og vi har været på arbejde i otte timer. Det skal bare mases sammen og være så effektivt som muligt. Ikke for meget snak. Praktiserende læge Hvis dele af kurset skulle sløjfes, foreslår deltagerne, at det bliver de samtaler undervejs, hvor lægerne omkring bordene eller to og to skulle reflektere over deres egen praksis. I stedet vil lægerne gerne have nogle mere konkrete redskaber til opsporing og udredning. Det skal understreges, at det ikke drejer sig om samtalerne i plenum. Disse samtaler ser de som væsentlige i forhold til muligheden for at stille uddybende spørgsmål til oplægsholderne. Der var ikke fuldstændig enighed om efteruddannelseskursets indhold og form. Det handler om, at det er vanskeligt at gøre alle tilfredse. Nedenstående boks med lægernes forslag til forbedringer skal derfor ses som et idékatalog. 18
Resultater Forslag til forbedringer Flere film med cases. Cases sætter gang i tankerne og egner sig til et kursus placeret om eftermiddagen efter arbejde. Tilretning af tipskupon. Spørgsmålene er for åbne for fortolkning. De skal gøres mere entydige. Undgå for mange gruppediskussioner og refleksioner over egen praksis. Der skal hellere være konkrete redskaber til tidlig opsporing og henvisning. 10 huskepunkter til at tage med hjem. Formuleret som en tjekliste ved henvisning og/eller en oversigt over kliniske værdier, der skal resultere i en henvisning. Præcisering af hvor lang tid et røntgenbillede er gyldigt inden, der bør tages et nyt. Generelt er lægerne godt tilfredse med, at undervisningen er tilrettelagt som et kursus på tre timer efter arbejde med konfrontationsundervisning. Lægerne vurderer, at det for dem som målgruppe er en god måde at tilegne ny viden. De udtaler, at det virker bedre end fx skriftlig information. Deres forslag fremgår af nedenstående boks. Forslagene til regionale initiativer skal ses som et supplement og ikke som alternativer til de eksisterende initiativer. Forslag til andre supplerende regionale initiativer Efteruddannelseskurset som en del af Store Praksisdag og/eller lægedagene. E-learning, der på ca. 10 minutter gennemgår proceduren for opsporing og henvisning fra start til slut. Kan anvendes af læger på Grønland og Færøerne og som en opsamling på kurset. 19
Litteratur 4 Litteratur Sundhedsstyrelsen (2012). Pakkeforløb for brystkræft. Sundhedsstyrelsen 20
Bilag 5 Bilag 5.1 Bilag 1: Program for efteruddannelseskurset 21
Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: efb@regionh.dk www.patientoplevelser.dk