Generelt - - Når man vil lukke et sår, må man verveje, hvrdan det skal lukkes fr at give det bedste resultat (ksmetisk g helingsmæssigt). Generelt kan såret lukkes på 2 måder (grft sagt). 1) Direkte lukning af såret (sutur) = bruger hud, der stadig er der Primær intentin (sutur med det samme) Secndary intentin (lade såret hele af sig selv med evt syning senere ngle gange kaldet tertiary intentin / delayed primary clsure): ved infektin/kntaminering, +6 timer krp / +12 timer ansigt 2) Indirekte lukning = bruger hud fra dnrsted Flapper Transplantatiner The Recnstructive Ladder f plastic surgery (anvendes til at bestemme hvilken metde der skal anvendes j højere, des mere kmpleks. Plastikkirurgen skal altid søge at anvende det laveste mulige trin) Hudsutur (direkte lukning) Sutur (eksempel er med snitsår på hånd) - Jurnalen: Anamnese: Hvrdan skadet + med hvad (redskab, bid, skud, snit à nb: infektinsrisik) Hvrnår Under 6 timer: Primær sutur (dg ikke ved inficerede/kntaminerede ting: bid, tydeligt inficerede sår) Over 6 timer: Sekundær sutur (lukkes først 3 dage efter, når man ved at infektinsfaren er vre); ansigtet kan sutures +12timer efter skade Objektiv undersøgelse Inspektin Frm/dybde (cm) (fx 2x2x4); sårrand (flsset, skarp etc); placering (hvrhenne på krppen); Infektinstegn eller kntamineret (tydeligt beskidt) Palpatin PMS (P: kapillærrespns; M: Fødselslægen Med Abehånd, Drpper Raskt, Uldne Klkker; S: dermatmer) Funktin (alt efter hvr) Senefunktin - Prceduren 1) Før handsker Prfylakse: Antibitika (hvis inficeret/åbent eller ved sekundær sutur), Tetanus (varer 10år, hvis de ikke husker, så giv) Lkalbedøvelse: Under 2 sting: Nej! Over 2 sting: Lidkain + adrenalin (kntraherer kar = ikke så str blødning) adrenalin (ved endearterier, så de ikke dør ud: øre, finger, penis) Læg bedøvelsen i rhmbe- frm fra hver ende af sårkanten (bøj evt. nålen, så det er lettere at kmme til) hver gang, der stikkes, skal der aspireres før man injicerer, så man ved, man ikke er i et kar (vent 8-10 min eller 3)
Vask: Neutralt sæbe (rent til urent) Explratin/debridement (fjern nekrtisk hud uden kapillærrespns/srt + urenheder /fremmedelegemer fjernes) Steril vask (alkhl svaps) 2) sterilt (med handsker) Sutur: Type Resrberbar (vixcera, nb: farve hvis på hud) >< nn- resberbar Str: 3.0 (grv til stræk) 4.0 ; 5.0 (nrmalt på hud) 6.0 (ansigtshud) Nål: Krum eller spids Suturtyper Enkeltsutur (virker til det meste!) Madres Vertikal (til ældre/predinslnbehandlede, der har svag hud) Hrizntal (fr at aflaste sår med stræk) Subcutant (meget dybe sår) Frtløbende Subcutant (ksmetisk flt anvendes i plastikkir g ansigt) Overfladisk (hurtigt) TIPS: Luk såret i midten først (halver derefter hver del = hele tiden halvdele) + afstanden mellem stingene skal være 2x, hvis afstanden til sårranden til indstikssted er x Grib nålen lidt inde på den + med en lille vinkel ift nålføreren Hld instrumenterne rigtigt (pincet med pincetgreb, nålefører med 1. g 4. finger, g 3. finger på nål- mrådet) Gå ind med præcis 90 grader vinkel, imens man hlder huden ppe med pincetten à rter i retning med nålens krumning fr at kmme gdt igennem Knuden strammes 1 gang (her må knuden ligge i såret) à Ved 2. g 3. gang, placerer man knuden på en af sårrand- siderne Når man binder knuderne, så OVERDRIV bevægelserne (så bliver det pænt) + hånd med nål skal altid kmme OVENIFRA g rundt m nålføreren (g hver gang fra mdsat side af fregående) Kirurgiske extratips (få pinters, men gør hvad der føles behageligt fr DIG): Sid afslappet: slap af i skuldrene, lad armene læne på nget + vær i rdentligt niveau; lad armene have en ca.45 graders vinkel ud fra din krp + placer pt. rdentligt ift. Placeringen (FØL hvad du synes er bedst) à INGEN verflexeret / spadser hånd Instrumenter Tag nålehlderen med 1. g 4. finger, g lad 2. g 3. støtte. (hldes på anden måde har man spadser arm/ verflekseret håndled) Tag pincetten, i pincetgreb, så stabiliseres af rummet mellem 1. g 2. finger, samt hviler på 3. finger. Derefter har man 1. g 2. finger til at klemme m den. Den skal kunne ligge stabilt uden at 1. g 2. finger rører Nålen Nålen hldes i yderste 1/3 ( prximale 1/3 ), g nålehlderen skal tage nålen i den YDERSTE del af sammenklemningen Stik nålen ind ved 90 grader, g DREJ I HÅNDLEDET (Alt ligger i håndledet i kirurgi) + tag huden p med pincetten Syningen (1-2- 3 metden = anvend den g sig den højt fr dig selv mens du syr til du kan den) 1) Stik nålen ind i første hudrande, g ud igennem midten af såret (sårkløften) 2) Med pincetten tages nålen ud igen gennem kløften 3) Tag nålen med nålehlderen, g stik den igennem såret g ud igennem den anden sårrand Såret Bugede kanter (ikke knivsår): start fra siden Skarpe kanter: Halver såret ved hver sutur Lapper g grafter (transplantatiner) indirekte lukning - Generelt:
Sider: http://www.slideshare.net/sumithadgankar/flaps- in- plastic- surgery Hvis et sår er fr strt til at hele selv, eller kunne sys direkte, vil man anvende flaps ( lapper ) eller grafts (transplantatin) Grafts/transplantatiner: Stykke af hud høstes fra dnrsite uden egen cirkulatin (= afhænger derfr af angigenese på recipient site) Vævstyper Autgraft: Hud fra eget dnrsite Allgraft/allderm: kadaverhud/nekrdnr (hud fra døde) Xengraft: hud fra anden art (fx gris) Syntetisk: Fx bihud Transplantatinsmateriale: Hud (>< flaps, der kan være andre typer væv: Nerver, kngle, muskler, fedt eller kmbinatins- transplantatin med mere end én vævskmpnent) Overlevelse afhænger af: Sår- sengen (Underlaget, sm graften skal sættes på) à visse væv er gde underlag (gd g fast vaskularisering), imens andre er dårlige (kngle uden perist, sener etc) Hæmatm/serm + træk (Hindrer graft g underlaget i at cnnecte) Infektin (ødelægger miljøet fr angigenese) Vigtige begreber Tykkelse: Der findes t typer grafts FTSG (Fuldhud / Full Thickness Skin Graft) à hele epidermis + hele dermis STSG (Split Thickness Skin Graft) à epidermis + varierende mængde dermis (beskrevet sm tynde, mellem eller tykke) Langer linjer: Hudens linjer, sm man skal tage højde fr, når man skærer i hud Dnr site Recipient/mdtager site Overlevelseskrav FTSG (Full Thickness Skin Graft) / fuldhudstransplantat - FTSG er dyrt, da huden ikke genpheler fra dnrsite (skal derfr tages fra sted med meget hud à evt anvendes ekspander før indgreb!) - Små mråder ftest (da FTSG er dyr, g man kan derfr ikke tage stre mængder) nb: mrådet man tg huden fra g recipient- site bør have samme farve (da det tager lang tid at ændre pigment) - Minimal kntraktin - Kræver ptimalt underlag (vaskularisering) pga str diffusinstykkelse STSG (Split Thickness Skin Graft) / delhudstransplantat - STSG er gratis (hud kan vkse tilbage igen dg vil det ikke se helt ud sm før) - Større mråder - Str kntraktin / træk! - Har lave krav til verlevelse pga fin vaskularisering (dg skal underlaget være gunstigt ikke direkte på kngle etc) Flapper/lapper (kan gså kaldes lkale transplantatiner): Udskæres fra dnr- site med intakt karfrsyning (dens egen), indtil nye kar kan dannes fra recipient- sitet Anvendelse: kmplekse/stre primær defekter; når underlaget ikke kan supprte/frsyne en graft/transplantatin; visse mråder er nemt at udføre en flap på (genitalia, pande, mammae, hals); når underlaget skal have mere end bare hud (fx kngle) +: hurtig reknstruktin, gd farve/tekstur, gd vaskularisering Klassifikatin (der findes mange klassifikatiner) Kmpsitin Single kmpnent (består af én type væv fx: hud, muskel, kngle, fascie etc) Multipel kmpnent (består af kmpsit væv fx: fascicutan, mycutan, sseseptcutan) Lkalisatin (beskrives ift nærheden til den primær defekt, der skal reknstrueres høst- mrådet/dnr- site efterlader en sekundær- defekt, der lukkes ved direkte sutur) Lkale lapper (flapper rejses fra vævet ved siden af primær defekt bevægelsen fra dnrsite til primær defekten, kan beskrives sm enten a) Advancement b) Rtatin c) Transpsitin d) specielle V- Y Rhmbide Bilbed lapper Reginale lapper (flapper rejses fra væv i nærheden, men ikke lige ved siden af primær defekten bevægelsen kan beskrives sm a) transpsitin eller b) interplatin) Distant flaps (flapper rejses fra væv langt fra primær defekt à kræver re- anastemsering af karet = gså kaldet en fri lap (se nedunder)) Vaskularitet Randm >< Axial Randm: Flappen har ikke en særlig (navngivet) karfrsyning - > Dvs karfrsyning sker gennem subdermale karplexer (= dimensiner/længde- bredde
rati er vigtige ift sandsynlighed fr verlevelse af væv) Axial: Flappen har en særlig (navngivet) karfrsyning - > Dvs perfrantkar (= lappen kan udfrmes sm man vil, så længe man respekterer kar- anatmien af det navngivne kar à derfr har den følgende frdele ift en randm lap : bedre vaskularisering) Frie lapper (se nedenunder) Ø- lapper (en stilket lap, isleret p en arterivenøs karstilk = t hudstykker med hul imellem, men frbundet af kar) Stilket lap (pedicled)>< fri lap (free flap) Stilket lap (Pedicled): Lapper, der hele tiden er fasthld til krppens dnr- site (lkale eller reginale lapper karbanen der frsyner lappen, afgører hvr langt væk man kan tillade sig at rejse hud fra) Fri lap: Lapper, der er helt fjernet fra dnr site (fri) kræver re- anastemsering Perfratins kar lapper Flap med kar, der går igennem (perfrerer) dermis (g/eller andre dybe lag) Krav til dnr/recipient site (kaldes ved flapper egentlig sekundær defekt / primær defekt ) Primær defekten (recipient): Lkalisatin + størrelse af defekt; underlagskvalitet (vaskularisering, expsed væv gdt underlag? Kræves der single eller multipel kmpnent flap?); funktinalitet/æstetik Sekundær defekten (dnr): Lkalisatin + angismer (underliggende kar mråder, der frsynes af den navngivne arterie) + kmpsitin af væv der behøves ved primær defekt Succeskriterier (verlevelse + gd (æstetisk/funktinel) reknstruktin) à Overlevelse afhænger af de samme ting sm grafts (se denne) flapper har dg bedre verlevelsesmulighed (største trussel: Thrmbser) Tilstande Onk- plastikkirurgi - Hudcancer Generelt: - Typer: Melanm Epi: Overlevelse (BCC næsten 100 %; PCC 95 %; Melanm 80%) Frekmst: BCC (), PCC (20 % af nn- melanm = næsthyppigst) Incidens Nn- melanm: (BCC 10.500 (frmentlig x4) > PCC 1500) incidens er stigende (stigende alder + øget sl- ekspnering) Ætilgi/RF: Miljø Slekspnering (t typer) a) Massiv enkelt ekspnering = melanm>nn- melanm b) Kummuleret slekspnering = melanm<nn- melanm (visse melanmtyper kan dg gså fås ved kumulleret ekspnering) Rygning Genetik: Rødhårede/fregner (større risik); let at blive slbrændt; familiær dispsitin Patfysilgi: Slekspnering à DNA- skade = dysplasi (grad I, II, III) aktin keratse (små røde, ømme prikker = præ- maligne) Melanma malignum Generelt Epi: Melanm: 2000 / år (hurtigst stigende cancer!); hyppigste cancer i 25-35 års alderen (kvinder>mænd) men rammer alle aldre, sludsættelse er årsag i 9/10 tilfælde RF: Livsstil: Ukritisk slekspnering (særligt sl- ekspnering sm barn), hudtype (let slbrændt, rødhåret etc), mange g stre naevi (mdersmærker),
Genetik: familiær dispsitin, Sygdm g iatrgene RF: tidligere malignt melanm, børn i cytstatika behandling (nb: kan pstå 30-40 år efter), immunsupressin (40 % vil udvikle deti) Æt: Pigmentceller (melancytter) udvikler sig i malign retning (pstår lige hyppigt fra neavus/mdersmærker g nrmal hud) mest i hud, men kan gså andre steder (slimhinder, hvr melaninprduktin gså fregår) Klinisk undergruppering (nb: j dybere, des større metastase risik + hvis tumr går langt ud ver hudverfladen, er man sikker på, at den skal behandles aggressivt ( isbjergs effekt )) Superficielt spredte (70-80%) Ndulære (10-15%) invasive (metastaserer tidligt, dårlig prgnse) Acralt (5-10%) udvækst fra slimhinder, håndflade, fdsål Lentig maligna melanma (5%) udvikles fra stærkt slekspnerede steder på ældre msk er (kummuleret sl) Udredning Initielt - Dx (ABCDE- reglen) Anamnese: Specifikt: SOCRATES Symptmer fra mærket? smerte, blødning, ulceratin, kløe? Tid/nset Spredningssymptmer (metastaser? CNS, m/t) Generelt: Expsitin (sl, slarie, arbejde, rygning), dispsitin, tidligere (cancer, kem) Objektiv undersøgelse (hudabcde = nævnt er de dårlige tegn + lymfeknudegennemgang) A: Asymmetri (kan man lave en linje igennem, g flde halvdelene ver hinanden eller ej?) B: Brder (uregelmæssigt/uskarp!?) C: Clur (Hetergen farve? Rød/srt? Evt + sårskrpe (ulcus)/blødning (= senstadie)) D: Diameter (str nb: husk at hvis der er tp på/vkser p udver hudens verflade, er det sm isbjerge = dyb nedenunder!) E: Evlving (ver hvr lang tid har den udviklet sig?/ ændringer i neavi (mdermærker) bør altid give mistanke) Videre udredning Vurdering (suspekt><semi- suspekt><nn- suspekt) 1) Suspekt (begrudet mistanke): Henvisning til plastikkirurg direkte!!! (KRÆFTPAKKE = så det ikke tager 3 mdr) 2) Semi- suspekt: Henvisning til dermatlg (der så evt kan henvise til plastikkirurg (tager dg heller ikke 3 mdr) 3) Nn- suspekt: evt henvisning til dermatlg (3 mdr ventetid) Bipsi (på plastikkirurgisk afdeling i tilfælde af suspekt/semi- suspekt) A) Excisins- bipsi (hele pletten, men med bare en sikkerhedsmargin på 5 mm i radius (tages mindre (fx curretage/skrab), vil det påvirke muligheden fr at fjerne alt). Man tager ikke mere, da dette kan skade en eventuel senere sentinel nde bipsi g videre udredning à frmålet her: Histlgi g gradering) følgende dybdeinddeling er kntrversiel (men er afgørende fr behandlingsstrategi) Dyb (mistanke m spredning): Dybde >1mm (50%) à Sentinel nde bipsi (med lymfeskintigrafi før) à sidenhen Tx alt efter resultat Overfladisk (ringe mistanke m spredning): Dybde <1mm à kan gå direkte videre til Tx Tx (behandling = KRÆVER INDLÆGGELSE!) I) >1 mm dyb: B) Re- excisin (da første excisin var fra tumr) à Sikkerhedsafstand (Alt efter dybde vil randen være 2 cm i alle retninger g helt ned til fascien! = kræver fte flapreknstruktin) 1cm kun hvis det ikke er dybt C) Metastase/lymfeknude fjernelse 1) Præ- OP- lymfskintigrafi (sprstf injiceres ind i vævet mkring melanmet (hullet hvr det før i tiden var) - > finder sentinel nde (siger intet m malignintet dette kræver bipsi) 2) Sentinel nde bipsi Psitiv: Hvis sentinel nde var psitiv, fjernes denne, g de mkringliggende lymfeknuder svaret tager ngle dage, g i fald den er psitiv, skal man fjerne resten af lymfeknuderne sidenhen ( lymfeknude exairese ) Evt = CT abd/thrax - > er der fjernmetaser skal kem/stråle vervejes Kmplikatiner til sentinel nde (ødem): Følelsesfrstyrrelser; Infektin; Blødning Serm (let) - > Krnisk sår (værre) - > lymfødem (værst)
Lymfødemet vil give tyngdefrnemmelse i ekstremiteten (først med pittingødem, men senere vil væske erstattes af fedt!) Tx: Kmpressin (livslangt!!!) Lymfekirurgi /transplantatin (kntrversielt) + Fedtsugning II) <1 mm dyb B) Radikal excisin i 1 cm margin i dybden til muskelfascien Nb: er der dg ulceratin, regressin etc, kan et tyndt melanm pgraderes til et dybt! Kntrl / prgnse (melanmer kan sm c.mammae kmme tilbage 30-40 år efter! = fte ifb immunlgisk supressin hyppigst recidiv efter 3 år) Prfylakse: Slcreme, tøj på ved højslsdage, sl- hygiejne (men man skal ikke UNDGÅ slen helt!) Kntrller: Tumrsted + mrået mkring (lymfeknudespredning) à evt hæmatlgisk spredningssteder (lymfeknuder etc) Metastaser (PET/CT FDG ved bestyrket mistanke): Slitær metastase (5cm fra tumr) Transit metastase (+5cm fra tumrsted) Intransit metastase Nn- melanm (generelt gdartede metastaserer sjældent) Bas- cellulære- carcinm (BCC) / carcinma bascellulare Æt: udgår fra basalcellerne I huden (metastaserer meget sjældent) à kan dg vkse ind i andre (g evt vitale) rganer = død Undergrupper: Ndulær (hindbær lignende) / ulcererende Infiltrerende (perlemr- agtigt skær + strt mfang) Superficielt/multifkal (ligner psriasis, ftest på trunkus) Pigmenteret (ligner melanm) Tx: Dermatlg (kyretse) à Kirurgi (fjernelse) = excisinsrand 4 mm à stråle Plan- cellulært carcinm (PCC) / carcinma spincellulare RF: Rygning + slekspnering!!!; krniske sår Æt: Pladeepithelceller med DNA skade à aktinisk keratse (60%) à metastasering (dg frhldsvist sjældent) Oftest verfladiske à dybere à ulcus (ulcus rdensa) Tx: Kirurgi à stråle Andre (sjældne g ndartede) Merkel celle tumr Andex tumr Sår - Generelt Fysilgi (helingsprcessen): Sårheling sker i 3 trin 1) Inflammatin / eksudative fase (dag 0-3) à inflammatin (akut eller krnisk) + kagel dannelse 2) Granulatinsfase/prliferativ fase (dag3-10) à Dannelse af granultinsvæv (fibrblaster g kardannelse) + start på depnering af cllagen (senere arvæv) 3) Remdelleringsfase / reperatinsfase / sår- kntraktinsfase à Kllagen lægges primært i denne fase, g vil blive lagt ver længere tid (alle andre celler anden end fibrblasterne, der netp danner kllagenet, vil gå tilbage) Primær heling (remdelleringsfasen er minimal, der lægges ingen kllagen, g kun smtiske effekter få eksudatet i 1) til at frsvinde) à næsten INGEN sår Sekundær heling (der har været substanstab, g krppen erstatter dette med arvæv à kntraktur) Nb: alt efter væv (stabilt, labilt eller prliferativt), vil arvævsdannelsen være større (stabilt fx nerveceller) eller mindre (labilt (lever) <prliferativt (tarm)) Tid (frskellige væv har frskellig vaskularisering à dette afgør primært m vævet heler hurtigt eller langsmt)
Sårtyper Hurtig helende væv: tarm, ansigt Langsmt: hud (ja! Hud!), sener, brusk Akutte sår (vulnus) Def: frårsaget af ydre vld, g kan hele p uden større kmplikatiner Opdeling Højenergi (tænk gså på dybe muskel skader = iskæmi, blødning etc) Lavenergi ( fald fra egen højde ; ved brud: tænk steprse eller cancer ( patlgisk fraktur ) Krniske sår (ulcus) def: sår af krnisk beskaffenhed med substanstab pga vævshenfald (fx slimhinde/hud), frårsaget g/eller vedligehldt af en sygdmsprcess (tumr, infektin, nedsat vævs- ernæring/vaskularisering) - Tx (generelt) Principper i sårbehandling A) Bandage: lunt + fugtigt + gd absrptin (bedste sårhelende miljø) >< hvad husmder- råd siger = lad det få luft à ptimalt er at have en bandage, der ikke skal skiftes så fte (dette kan kun ske, hvis bandagen er uden infektin) Ved bandageskift (nb: sårhelingsprcessen stpper hver gang man åbner): Rens sår (pstevand ikke kldt, det stpper helingen) + mgivelser + evt sæbe (ph- neutral g meget lidt ikke gnubbe, da det skader cellerne) Bandagering efter helingfaserne 1) Eksudativ fase 2) Granulatinsfase (aflukket bandage) 3) Reperatinsfase (kræver ftest intet) B) Plejeprdukter: Infektin = Sølvfrbinding Lugt = kulhldig frbinding C) alternative metder VAC (Vacuum assisted Clsure) à frbinding sluttet til støvsuger, der giver træk på såret g absrberer væske) = øget heling, nedsat infektin D) Kirurgi Simpel: syning + revisin (fjernelse af nekrtisk væv etc) - Akutte sår (vulnus) - Dx (ved meget akut startes med ABCDE) Anamnese: SOCRATES Tid siden vulnus pådragedes (vigtigt mht lukning), genstand vulnus skabt med (knusningsskade = tænk blødninger >< kniv, evt frurening af genstand), sårkntaminering? Objektiv u.s. (inspektin à palpatin à funktin/bevægelse) PMS (hvis nerveskader = akut peratin) + kngleskader - Tx 1) Rensning af sår + Tetanusvaccine/antibitikaprfylakse + fjernelse af a- vitalt væv 2) Lukning af sår Primær lukning: såret kan lukkes med det samme (indenfr 6 timer på krppen g 12-24 timer på ansigt); sår er selv i stand til at hele ved max 3-4 cm gab Sekundær lukning: Såret anses fr værende enten inficeret/kntamineret eller fr gammelt (således er risiken fr infektin med anaerbe bakterier fr str ved lukning) à lukkes eventuelt senere (sekundært) Krniske sår (ulcus) - Ætilgi: - Typer Lav ilttensin af underliggende væv (eller anden sygdmsprces: tumr, infektin etc) à hæmmer helingsfrløbet af såret Ulcus cruris Typer (Blandingssår mellem arterielle/venøse udgør de sidste 20 %)
Vaskulære (90%) Diabetisk 5 % (mikrvaskulære (neurpati, retinpati, nefrpati) g makrvaskulære (arthersclersis = hjerte/hjerneprp) skaderv + mærker ikke smerte g frværrer hele tiden skaden) Ætilgi: 1) Perifær neurpati + 2)dårlig heling (nedsat vaskularisering - arthersclersis) + 3) øget infektinsptentiale Opstår ftest ved banal skade sm fx sten i sken à pt mærker ikke såret g kan ikke krrigere / aflaste såret à infektin + nedsat heling = ulci à (i værste fald = charct fd + risik fr nekrtiserende fasciitis) Karakteristika: Ligner arterielle ulci af udseende (g diabetikere er i str fare fr arterielle sår alene) Kmplikatiner: Charctfd + nekrtiserende fasciitis Venøse (70 % af tilfældende) Ætilgi: semi- Insufficient perfratin af væv (ikke iskæmisk sm den arterielle, der er fuldt insufficient), fte sm følge af venøs insufficiens (ødem)/ stase (ftest pga DVT); kan have arteriel kmpnent (20 %; ældre) RF: vervægt, immbilitet, pst- thrmbtisk / DVT (30-50 % af de venøse!) Karakteristika: Ødem, varicer; Sår: verfladiske, i gamaschemrådet; frtsat hårvækst (ftest), + fdpulse Hud: Pigmentering (hæmsiderin aflejring), Ingen nekrse (mdsat arterielle) Arterielle/arthersclertiske 10% (se gså kar kirurgi) Ætilgi: arthersclertisk frkalkning (alt efter iskæmisk niveau: Claudicati à akut iskæmi à nekrse) Karakteristika: Rygeanamnese; sver med ben udver seng pga smerte Sår: Dårlig / ingen puls (evt hele vejen p ad benet); Dybe (evt expnering af sene/kngler = gule) Hud: Iskæmiske tegn (nekrse, hårløse + skinnende hud, blttede mråder af hud) Andre: Immunlgiske (vasculit etc), hæmatlgiske, traumatiske, neplastiske (meget sjældne), Metabliske (diabetiske sår), infektiøse (nekrtiserende fasciitis, særlige betændelser fx TB, leprae etc) Udredning (Dx) fr venøs/arteriel (se karkir) Anamnese (Tidligere: Rygning, DVT, gangdistance + hvrdan sver du? (ben nedad = arterielt >< ben pad = venøs) Objektiv us: Sårbeskrivelse Infektinstegn (Altid!!! Ifb ulcus) - > D+R SMERTEANAMNESE Diabetes:Arterielle/ ingen! (alt efter nervepåvirkning, kan der være lidt smerte) Venøse (kan være smertefulde): ligger helst ppe med benene; hævelse værst m mrgenen Arterielle (altid iskæmisk smertefulde): ligger helst nede med benene Paraklinik: Bldprøver DM: Hb1AC, infektinstal Art: (krea, infektinstal) + udredning fr UL (AAA, cartis stense etc) Venøse (klinisk diagnse) Klinisk fysilgi Hudperfusinsmåling (skal være ver 40 mmhg fr heling kan ske)
Decubitus Tx Diabetiske: Ankel/arm tryk- rati à iskæmi scre (se karkirurgi) Årsagsbehandling (velregulering af DM II) + prfylakse (bedre sk, negleklipning, fdterapeut etc) à amputatin Venøse: Kmpressin (TED- strømper) (virker ved 90 % = heling) - > evt venekirurgi til de sidste (+ frtsat TED) Mbilisering, vægtreduktin, elevatin af crus Arterielle: Prfylaktisk Claudicati - > rygestp, mtin/kst, BMT (statin, aspirin, rygestp, antihypertensiva se karkir fr detaljer) Kirurgisk Symptmatisk = Sårbehandling: Opresning à transplantatin (delhuds graft - > hvis der ikke er infektin g sårprensningen har gjrt, at sårbunden er fløjlsrød ) Årsag (revaskularisering) Arteriekirurgi (j mere prximalt, j større chance fr succes) TEA, PTA, Crss- ver Akut iskæmi / nekrse à amputatin g/eller karkirurgisk indgreb (se karkir nte) Def: Iskæmi pga afklemning af kar mellem kngle g hud (pga ekstern tryk) RF: Indre: Immbilisering, nedsat følesans, fr høj/lav BMI Ydre Manglende vendeskema; ikke- aflastende madras; Lejring på knglepunkter tæt på huden Typer Grad I: Trykspr (rødme), intakt hud reversibel hvis aflastes Grad II: Epithelskade (bullae/væske), hul på hud (granulatinsvæv ses) Grad III: Fuldhudstab (skade ned til subcutis m evt nekrse/substanstab) Grad IV: Nekrse (skade gennem hele huden g bltlægning af kngle/muskler) Tx PROFYLAKSE (vendeskema, aflastning, bedring af almentilstand, mbilisering, hudpleje) Kirurgi (grad II+) à plastikkirurgisk + antibitika Alternativ: Kartffel + sukker / papayajuice; hnning (antiseptisk) Andre sår Brandsår Brændskader - - Regler Generelt Vurdering af pt 9 % reglen (kun 2./3.grads frbrændinger) Vksne: (nemt: 3 9 ere: 2xarm + hved; 4 18 ere: frisde/bagside af thrax + 2xben; 1x1 ere: genitalia) 1 arm, thrax (til brystvrterne), abdmen, hved, et bens frside / et lår (hele vejen rundt), bagside af øvre ryg, bagside af nedre ryg = 9 % Genitalia, hånd = 1 % Børn: Hved / krp er relativt større del >< ekstremiteter er mindre del 1 % reglen: Pt s EGEN håndflade er 1 % (kun 2./3.grads frbrændinger tælles, da de er de eneste, der kan give kmplikatiner undtagelse: ekstrem str 1.grads) Væsketerapi Hvr meget skal der gives? (Parkland frmel) 4 x vægt (kg) x BSA (bdy surface area) burned = fluid lss (mængde ringervæske i liter de første 24 timer) Til væsketabet ligges 2000mL Ttalt: fluid lss + 2000mL = den væske, der skal erstattes: Hvr hurtigt (Væskeerstatning- timing udregnet med frmel) 50-50 8-16 rule: 50 % på 8 timer + næste 50 % på 16 timer Opdeling 1. grads (mfatter kun epidermis) Karakteristika: slskldning (varmt, rødme, smerte ingen vabler) ; øget cirkulatin 2. grads (mfatter epidermis g dele af dermis se underinddeling) Karakteristika: vabler /bullae (varmt, rødme, mere smerte + vabler)
- Tx Underinddeling A) Overfladiske (rammer ikke dybe lag af dermis) à nrmal cirkulatin; ftest pga varme væsker B) Dybe (mfatter dybere lag af dermis inklusiv hår g talgkirtler) à nrmal/nedsat cirkulatin; ftest pga varme væsker/dampe/lie/flammer 3. grads: ingen hud Dybde: dybere end dermis= alle hudens lag til g med subcutis (= alle dermale g epidermale strukturer er ødelagt) (hvide mråder ses (fascie/muskel) eller kulsrte) Smerte: smertefri i såret, men stærk sekundær hyperalgesi mkring såret (2. gradsfrbrænding) Underpdeling Nrmal 3.grads frbrænding (sm beskrevet) 4. grads frbrænding (hvis frbrændingen går ned i muskel/kngler) Typer frbrændinger Nrmale (kgende vand, brandning etc) Kemiske (syre eller base base er værst) Skin (buffer aldrig à masser af vand; den reaktin der skabes, vil bare lave brændsår) Slugt (flush aldrig ved at inducere pkast à Buffer (men det thermal brændreaktin der kmmer, er bedre i maven end på huden) Respiratry burn Frløb: pt er i explsin eller ild = inhalerer ild / varme kemikalier / varm røg (nb: sd i næse/mund) à Tager lidt tid før frbrændingen bliver til ødem (der tillukker respirtinsvejen) Dx: Sd i mund /ansigt Tx: Prfylaktisk intubering (da der sker træk, sm ved alle frbrændinger = kan lukke luftveje til) Elektrisk Frløb: pt. er i lynnedslag eller high- vltage (meget sm skudsår = entrance and exitwund), men skaden er usynlig : ting, der leder elektricitet bliver skadet mest (hjertet (arytmi) >> Nerver (massiv muskelkntraktin = psterir skulderluxatin) >> kngler (pvarmning brænder musklerne, der sidder på. Ses ikke på huden! à rhabdmylysis + arytmier!) > alt andet) Dx: Kreatin Kinase + Creatinin måling (rhabdmylysis) Tx: Mannitl + væske Circumferentielle Frløb: Frbrændingen er fx rundt m fingeren eller armen eller thrax!, således, at når der dannes skrpe, vil den vkse indad, så karene stppes! (nb: distal vask) Dx: vervej battered- child- syndrm (kan næsten kun være det, hvis hele hånden/armen er kgt) Tx: skær skrpen ver RF / dårlig prgnse Høj alder Str udbredelse / dybde + høj grad Inhalatinsskade + circumferentielle brandskader Patfysilgi: Alvrlige: +25 % frbrænding giver systemisk inflammatinsreaktin à ødem + immunsupressin + hypermetablisme/muskelkatablisme Kmplikatiner Hypvlæmisk shck (taber fte p imd 8 liter) Immunsupressin (hud er væk = indgang fr infektin) Muskelnedbrydning (nyreskade) = rhabdmylyse A) Vurdering af mfang / alvrlighed (vurderes ud fra ALDER g LOKALISATION, Omfang, grad) Alder / mfang (j yngre du er, des bedre tåles det hypvlæme shck, der kan udvikle sig ved alvrlige frbrændinger) Indlæggelse lkalt alt efter lkalisatin g udbredelse (alle 2. grads ver 3 %- 10/15% - tjek instruks) - dette mhp Adækvat analgetika (iv mrfin) Adækvat væsketerapi Akut indlæggelse på brandsårsafdeling + evt verførelse til RH (alvrlige) Ældre/børn = +10 % Vksne = + 15-20 % Abslutte: Alle 3. grads +10%; alle børn under 2 år (battered child etc) Lkalisatin / grad: Indlæggelse evt verførelse til RH (alvrlige) Inhalatinsskader eller mistanke herm (altid indlæggelse) Ansigt/hals/hænder/fødder/perineum (2/3. grads) altid indlæggelse Hænder eller andre mråder, der er svære at frbinde Typer Indlæggelse evt verførelse til RH (alvrlige) Elektriske frbrændinger (rhabdmylyse) Circumferentielle (risik fr iskæmi + battered child) B) Behandling (Tx) Mindre alvrlig: 1) Stp ulykken Af med ALT tøj (vurdere mfang af skaden) à
Stp ulykken (kødet brænder/kger videre, selvm der ikke fysisk er ild i det, så længe det gør ndt) à køligt lunkent vand (bare sikre, de ikke får frfrysninger/afkøles) indtil det ikke gør ndt mere (flere timer ftest) 2) Rens såret Mild sæbe i 10 min skrub ikke, men dup) Fjern evt bullae ved afklipning (eller ej infektinsrisik skal vurderes; afhænger ftest af størrelsen = de stre klippes) Frbind sår (brandsårsvenligt: beskytter, suger, lukker + evt desinficerende (sølv) à alt efter mråde størrelse, kan man evt anvende et blåt stykke sm sugning + gel net (så såret ikke klistrer til plaster, g dermed stpper helingen når frbindingen skal skiftes) 3) Kntrl/henvisning (Lad helst frbinding blive på i 14 dage à det, der IKKE er helet p/viser tegn på pheling efter 14 dage skal pereres (hvis meget småt, kan man give det tid til at hele, men det tager laaang tid) Alvrlig (ABCDE (A/B: sd i munden? = inhalatinsskade= risik fr afklemning - > prfylaktisk intubatin? ; C: A- gas) 1) Stabilisering Væsketerapi!! (alle med frbrænding ver 10 %) (se paklands frmel) à egenstue, hvr de IKKE frbindes (hvis strt mråde evt frbinding med nekr- hud fra død dnr à Vurdering m den videre behandling nb: fx ældre med +80% af krppen frbrændt får palliatin (da de ikke kan klare kirurgien/transplantatiner etc) de er helt friske lige efter, men vil ver 2-3 dage dø Mnitrering + smertebehandling + infektinsprfylakse 2) Tidlig Kirurgi (efter 2-3 dage) à hudtransplantatin (fra egen krp eller nekrhud + evt bilgisk/syntetisk hud) Nb: Pr 1% der skal transplanteres, tabes i snit 300-500 ml bld (tmmelfingerregel) Nekrtiserende fasciitis - Generelt: RF: Immunsupressin (DM II, cancer, ældre etc) høj BMI, nedsat hygiejne (alkhlikere der negligerer), Patgenese: Gr.A- streptkkker, C.pefringes, E.cli à Danner bølge af txiner fran sig (sm en sneplv), g kmmer selv lige efter g vkser via fascien) à LØFTER HUDEN UNDER (= falder af) à frtsætter i en uge efter antibitika (derfr kræves flere secnd- lk peratiner) Hyppige lkalisatiner: Genitalia, hved/hals Kmplikatin: hvis det når brystkasse (hjerte) er man død Typer: Gasgangræn (særlige typer bakterier: c. pefringes) à særlig følsm verfr hyperbar ilt Fauniers gangræn (fkus fra genitalia) - Dx = klinisk diagnse Anamnese: Pt er ufrhldsmæssigt dårlig (Almen tilstand) g smertefrpint ift sårets størrelse Vkser lynhurtigt + evt knitren (gasgangræn) - Tx Lkalt hspital (x- købing): Radikal excesin (med efterfølgende secnd lk peratin fr at se, m det er stppet stpper først helt efter 6-7 dage) + antibitika Riget: Trykkammer + plastikkirurgisk resektin Medfødte misdannelser - Typer Hyppige: Andre Kranie Synstser (kngler vkset fr tidligt sammen) Spalter (Frkert sammenvækst af kngler) Andet Thrax Øre Bryst - Misdannelserne Kranie Synstser
Øre Thrakale Bryst Def: fr tidlig sammenlukning af en eller flere af kraniesuturerne (kraniet udvikles med hjernen, g derfr kan der fte være andre rganskader uafhængigt af kraniets effekt på hjernen) Epi: 1/2000 nyfødte, fte fuld intellekt hvis ikke en del af et syndrm Typer Enkeltstående Kraniesynstser Sagittalsuturen (40-60%) scphicephali/bådkranie Crnalsutur (20-30%) Bradycephali Andre: Plagicephali, xycephali Kraniesynstse- syndrmer Muenkes syndrm Cruzns syndrm/ Aperts syndrm Spalter Epi: 140 / år (hyppigste ansigtsmisdannelse i DK); piger har ftere ganespalter end drenge Opdeling A) Isleret (kun en af delene) >< Kmbinatin (både læbe g ganespalte) B) Enkeltsidig><Dbbeltsidig Typer Ikke- syndrm- afhængig Syndrmafhængig (trismi 13,18,21 + Føtalt alkhl syndrm) Kmplikatiner Taleprblemer Ksmetiske/psyksciale Underudvikling CNS- skader (syndrm) Tx: Kirurgi (team på RH bestående af ØNH, plastikkir, dnter, talepædagger) à kræver evt kngletransplantatin, hvis spalten er uden kngle (= kæbekirurg) Enkeltsidig Læbespalte: efter 3-5 mdr ( Gane: 1 år Dbbeltsidig 3-7 mdr Supprtbehandling Talepædadg (indtil 20 år) Talefrbedrende OP (efter plypper frsvinder, g gør det sværere at tale) Typer (der er gradfrskel, g det er et spektrum de svære skader er enten pga ttal lukning af aurikel eller pga medfølgende skader på andre rganer à nb: øre udvikles gennem hele fødslen, sm hjernen g derfr er sværere øre- prblemer indikatr på evt hjernemisdannelser) Lette skader Flyveøre Def: 2 cm fra øret til mastid Epi: 5 % af nyfødte, familiær tilbøjelighed Tx: OP ved 5-6 år (når brusk er anlagt + lkalbedøvelse kan laves) Andre: mange typer fx cup- ører Svære skader Mikrti (fusin af auriklen til en pirq à mangler fte hele ydre øre (men indre øre er nrmalt) Epi: 10/år Dx: tjek fr CNS misdannelser Tx: Kir (anvend ribbensbrusk til aurikel) Bne- anchred- hearing- aid (hvis hørelse ikke genvindes) Typer Fuglebryst (pectus carinatum) Epi: sjælden (7%) hetergen gruppe; mænd>piger (4:1) Æt pstår først i 5-10 års alderen (mdst tragtbryst): familiær frekmst, del af et syndrm Kmplikatiner: psyk/ksmetiske; lunge (stivhed i bryst à emphysem à cr pulmnale) Tx: OP (ved kmplikatiner) Hulbryst / Tragtbryst (pectus excervatum) Epi: klart hyppigst (90 % af de thrakale misdannelser); 1/300 nyfødte; Drenge>piger (3:1) Æt/pathfys: Frkert sammenvækst af brusk (familiær dispsitin + marfan syndrm er ca 35 %, men ellers idipatisk) à gradfrskel (slemme tilfælde har asymmetri g måske hjerte/lungeprblemer måske restriktiv lungemønster ved belastningstest) Kmplikatiner (kan afhjælpes med kirurgi i 90 % tilfælde): Hjerte (mitralklapprlaps 20-60%, indtryk i højre ventrikel med nedsat CO), lunge (restriktivt mønster, reduceret lungefunktin), ryg (evt sklise) Tx Minimal- invasiv- kir = Nuss- prcedure (indsætning af skinne, der ver 2-3 år skyder brystet den rigtige vej igen)
Mænd (> piger) Pland syndrm (manglende pectralis muskulatur ftest ensidigt) à Tx: transplantatin af muskel (evt fra sted, hvr funktin ikke frstyrres tidligere anvendtes latissimus drsi, men prblem med funktinsnedsættelse, da den er med i samme bevægemønster sm pectralis) Gynækmasti (frstørrelse af kirtelvæv i mænds bryst/bryster kan være tilstede samtidig med tuberøst bryst) Epi: 70 % af drenge har det i puberteten = fysilgisk >< (<1 % vksne = tegn på sygdm) Sygdmme at verveje: Endkrinlgi (Leverchirrse, hyperthyrise) Onklgi (C.testis, c.supraadrenalis, c.mammae) Andet: CHF, Klinefelters Tx: Årsagsudredning à OP, hvis idipatisk hs vksne (eller meget slemt ved børn) Piger (> mænd) Tuberøse bryst misdannelser ( snpy breasts ) Epi: frhldsvist hyppigt ved kvinder (i frskellig grad) går fte i sig selv efter puberteten (frskellig grwth- spurt) RF: rygning + fedme Æt: En eller flere af de 4 kvadranter af brystet er underudviklet, g brystvævet mases derfr ned i de dele, der er rdentligt udviklet à spidst snpy arela gradfrskel (grllu- skala) Tx: Ingen kmplikatiner (fuldt funktinelt bryst); ksmetisk OP (kanyle indsprøjtning af fedtbaner + stp rygning/fedme)