Kognitiv behandling af angsttilstande

KOGNITIV TERAPI 1471 Kognitiv behandling af angsttilstande Lennart Holm & Pia Callesen Angst- og depressionsbehandling er et kerneområde i kognitiv terapi. Vi bringer her en forbilledlig kort og klar kognitiv adfærdsterapeutisk tilgang til angst. BIOGRAFI: Lennart Holm og Pia Callesen er begge cand. psych. fra Københavns Universitet. De leder til daglig CEKTOS (Center for Kognitiv Terapi og Supervision) i København og Næstved. Ud over terapiforløb med en bred kategori af klienter arrangerer de uddannelses- og kursusaktivitet inden for området. Lennart Holm, der har arbejdet med adfærds- og kognitiv terapi i 35 år, var formand for Selskabet for Adfærds- og Kognitiv Terapi fra 1995 til 2002 og medlem af bestyrelsen i den europæiske sammenslutning. LENNART HOLMS ADRESSE: CEKTOS, Riddergade 4, postboks 413, 4700 Næstved. E-mail: info@cektos.dk Angstbehandling har sammen med behandling af depressioner været et kerneområde i kognitiv terapi. Den amerikanske psykiater Aaron Beck, der med rette betragtes som en af de væsentligste fædre til behandlingsformen, mente først, at kognitiv terapi kun var anvendelig over for depressioner. Det blev imidlertid hurtigt klart, at det var muligt at finde langt bredere anvendelsesmuligheder (1), og i de sidste fyrre år er det blevet dokumenteret ved omfattende forskning. At udviklingen af adækvat teori og metode inden for angstområdet forløb særlig hurtigt, var også et resultat af den integration af adfærds- og kognitiv terapi, der hurtigt tog fart, da Aaron Beck blev inviteret indenfor på adfærdsterapeutiske kongresser. Adfærdsterapien havde god dokumenteret effekt af behandling af en række angstlidelser allerede i 1960 erne, men manglede teori og metode til udforskning af, hvad der skete i the black box sindet og dermed til at forstå mere komplicerede angsttilstande. Når man i dag hyppigt møder betegnelsen cognitive-behaviour therapy i international litteratur og forskning, skyldes det ikke mindst de forløbne års meget vellykkede arbejde med at integrere de to hovedretninger. Det betyder ikke, at man i angstbehandling laver kognitiv behandling halvdelen af tiden og adfærdsterapi i den anden halvdel det betyder, at vi

1472 KOGNITIV TERAPI kan benytte os af en integreret forståelse af principperne for individets tænkning og perception af trusler og farer, samtidig med at vi anvender vor viden om indlæring, forstærkning og udslukning i praksis. Hvad er angst? Der kan siges at være fire elementer i angst (2): 1) En subjektiv trusselsoplevelse den kan være realistisk eller urealistisk, men udgør under alle omstændigheder individets fortolkning af situationen. Der er altså tale om et kognitivt fænomen, som vi i denne forståelsesramme vil forvente trigger. 2) Et følelsesmæssigt ubehag, der hos mange angstpatienter blive næsten ubærligt, og som de også oplever trigger. 3) Kropslige reaktioner typisk sympaticus reaktioner - der igen fortolkes som tegn på, at der er fare på færde. 4) Det gælder om at komme væk eller måske slås. Undvigelses- og sikkerhedsadfærd er den altovervejende mestringsstrategi, man finder hos angstklienter, og ofte et af de vanskeligste områder i selve behandlingen. Det hænger sammen med, at patienten kan udvikle raffineret undvigelsesadfærd, hvis funktion han ikke er sig bevidst:»jeg gider ikke høre på mine kollegers smalltalk i kantinen«, sagde en patient med socialfobi, og først da han nøje undersøgte sine automatiske katastrofetanker på vej til kantinen, opdagede han, at det var ganske andre ting, der var på spil:»jeg er værdiløs, og de andre kan se det«. Patienten bliver så at sige fanget i angstens onde cirkel (Fig. 1). Men undvigelsen bliver dermed netop en bekræftelse på, at der altså var fare på færde, og styrken i angstfølelsen bliver»et bevis«på det samme.»jeg ser med mine følelser«, sagde en af vore patienter en god formulering af det, vi i kognitiv teori kalder emotionel tænkning, der er en kognitiv forvrængning: Vi tror, at noget er sandt, fordi det er associeret med tilstedeværelsen af en stærk følelse. Behandlingsprincipper Tilrettelæggelse af behandlingen må altid ske efter en nøje individuel analyse af patientens symptomer, deres funktion og betydning for patienten, ligesom der må sættes specifikke, operationelt definerede og realistiske mål for behandling. Aldrig mere at få et angstanfald er naturligvis ikke et realistisk mål. Angst er en grundfølelse, der yder os beskyttelse, og patienten bør indledende undervises i dette grundlæggende faktum. Undervisning af patienten er vigtig også i den kognitive terapi af angst. Man kan f.eks. benytte sig af ovenstående model og ved en af de første konsultationer indføre patientens data, så man sammen med vedkommende kan se, om det giver mening. Det kan også danne grundlag for forhandling mellem terapeut og behandler, for behandlingen hviler på princippet om kollaborativ empiri: Vi er på opdagelsesrejse sammen lad os sammen undersøge, om du kan tænke og handle anderledes, når angsten melder sig. Gennemgås modellen med patienten, vil det hurtigt være åbenbart, at sympaticus-reaktionerne ikke kan kontrolleres, så

KOGNITIV TERAPI 1473 En ydre eller indre begivenhed Tolkning af trussel Stigning i puls, blodtryk, adrenalin etc. Åndenød, svimmelhed, sveden, spænding etc. Katastrofetanker: Jeg besvimer, klarer det ikke, de kan se det... Undvigelses- og sikkerhedsadfærd, der kan reducere ubehaget Fig. 1. Angstens onde cirkel. behandlingen må rette sig mod de andre elementer. TOLKNING AF TRUSSEL Professor Paul Salkovskis (3) har demonstreret, at den subjektive trusselsoplevelse kan udtrykkes som en brøk (Fig. 2). Jo større brøken er, jo større er den subjektive trusselsoplevelse. Sociale fobikere har ofte en urealistisk høj sandsynlighedsvurdering mht. at tiltrække sig andres opmærksomhed ved aparte adfærd. Det kan udfordres f.eks. i et adfærdseksperiment, hvor terapeuten opfører sig aparte, og patienten forbløffet sandsynlighed for katastrofen forfærdelighed Trusselsoplevelse = tro på egen mestring + tro på mulighed for hjælp observerer, at kun få forbipasserende bemærker noget! Talrige af sådanne eksperimenter viser, at vi i dagligdagen mest er optaget af os selv hvilket kommer ganske bag på den socialt fobiske klient. Mange læger vil naturligt nok ikke have tid til at træne med patienten uden for klinikken, men patienten kan instrueres om at finde en påfaldende person i indkøbscentret og derefter observere, hvor mange der egentlig lægger mærke til den pågældende. Det vigtigste er, at patienten får sat spørgsmålstegn ved sin antagelse: Ser man anderledes ud, lægger alle andre mærke til én, og det er frygtelig pinligt. Fig. 2. Den subjektive trusselsoplevelse kan udtrykkes som en brøk.

1474 KOGNITIV TERAPI Forfærdelighedsfaktoren indeholder typisk katastrofetanker, der er urealistiske, f.eks.:»hvis jeg besvimer, vil alle andre foragte mig«. Terapeuten vil her arbejde med kognitiv omstrukturering: Hvilke argumenter er der for, at det forholder sig sådan? Argumenter imod? Kunne vi formulere en mere realistisk og nuanceret antagelse? Hvad ville det betyde for dig, hvis den var sand? Endelig kan øget tro på egen mestring og hjælpemuligheder udefra mindske trusselsoplevelsen, men terapeuten skal være opmærksom på, at hjælpestrategier ikke må blive til undvigelsesadfærd. I forhold til det konkrete forløb kan man ikke altid komme efter alle fire komponenter. For en terminal patient, der kender sine udsigter, har det naturligvis ingen mening at diskutere sandsynligheden for den ultimative katastrofe. Men forfærdeligheden kan være knyttet til bekymringer for de efterladte og kan måske nedbringes, ligesom troen på egen mestring og mulighed for hjælp i den sidste tid kan øges. FYSIOLOGISK BETINGEDE RESPONSER Disse er som nævnt knyttet til reaktioner i det autonome nervesystemer og skræmmer i sig selv ofte angstpatienter, fordi de tolkes som signal på, at der er noget galt. Det gælder ved panikangst (4), hvor patienten typisk forbinder signalerne med aktuel, akut sygdom, og helbredsangst (5), hvor patienten bekymrer sig om helbredet på længere sigt, og hvor gentagne somatiske undersøgelser og lægelige forsikringer ikke har kunnet give patienten tilstrækkelig angstreduktion. I forhold til de for mange patienter skræmmende somatiske reaktioner kan anvendes afslapnings- og meditationsteknikker, men oftest mest som en indledende beroligelse af patienten en midlertidig angstreduktion, der overhovedet gør det muligt at invitere patienten indenfor i behandlingen. Pointen på lang sigt må nemlig ikke glemmes: Angst er ikke farlig! Du behøver derfor ikke kontrollere den, for jo mere du kontrollerer, jo hyppigere kommer den! KATASTROFETANKER Patienten øver med terapeutens støtte: a) at identificere automatiske tanker, når angsten er høj.»hvad går igennem hovedet på dig lige nu?«b) at forholde sig kritisk til disse hvilke erfaringer har jeg egentlig for, at det jeg tænker, er sandt? c) at formulere en ny alternativ tanke (f.eks.»det er kun angst det er ikke farligt behøver ikke at rette mig efter, hvad den fortæller«). Denne alternative tanke og det er vigtigt at gøre patienten klart kan ikke i begyndelsen forhindre katastrofetanken i at komme automatisk. Men patienten har nu et svar, der forhåbentlig kan lede til mindre undvigepræget adfærd. UNDVIGEADFÆRD At undvigelse er en vigtig del af patientens hidtidige repertoire, beror på, at vedkommende har en række antagelser om nødvendigheden af at undvige:»hvis jeg bliver i supermarkedet, når jeg får et angstanfald, vil jeg besvime. De andre vil se det, tænke jeg er gal, og det kan jeg ikke holde ud«. Når terapeut og klient sammen har identificeret og helt eller delvist omstruktureret katastrofetanker og

KOGNITIV TERAPI 1475 trusselsvurdering, må klienten eksponere for den angstfremkaldende situation. Eksponeringen skal være gentagen, systematisk og f.eks. planlagt ud fra et angsthierarki, hvor der startes med letteste situation. Sådanne adfærdseksperimenter, der giver patienten lejlighed til at indhente nye og mere realistiske informationer om katastrofetankerne, er afgørende for vurderingen af, om behandlingsmålet er nået. Specifikke angsttilstande Udbredelsen af angstlidelser er kolossal. Befolkningsundersøgelser fra USA og Norge tyder på, at livstidsprævalensen er 20 25% (2). Heldigvis er der for de fleste ikke tale om kroniske tilstande, men det høje tal tyder på en væsentlig komponent af genetisk disposition og sårbarhed. Kognitiv adfærdsterapi har ikke desto mindre vist overbevisende dokumenteret effekt på området. ENKELTFOBI Angst for enkelte objekter eller begivenheder, som dyrefobi, klaustrofobi, højdeskræk etc.: Professor Lars-Gøran Øst (6) har dokumenteret varig effekt ved ensessionsbehandling, hvor behandlingen typisk varer halvanden til to timer. Når katastrofetankerne er identificeret, gennemføres en trinvis, veltilrettelagt eksponering in vivo. Undervejs tester patienten hele tiden katastrofetankerne, spejler dem i sine nye erfaringer og måler sin angst, f.eks. på en skala 0 10. Kanylefobi er en af de lidelser, hvor énsessionsbehandlingen har dokumenteret effekt. Sprøjten ligger mellem patient og læge:»hvilken tanke går nu igennem dit hoved? Hvor høj er din angst på skalaen fra 0 til 10? Se ikke bort, men bliv ved med at se på nålen. Lad os tale om din katastrofetanke Hvor høj er din angst nu?«når angsten falder til tåleligt niveau, gås videre til ny situation, der igen provokerer patientens angst, og der fortsættes indtil målet at kunne modtage injektionen er nået. Det kræver selvsagt en behandler, der er både fleksibel og venligt fastholdende, og at den indbyrdes alliance om at nå målet er til stede. Der er ingen dokumentation for, at symptomsubstitution skulle finde sted. Undersøgelser viser fortsat god effekt hos 80 85% af de behandlede ved 12- og 24- måneders efterundersøgelser. PANIKANGST MED ELLER UDEN AGORAFOBI Typisk kommer voldsomme, uventede angstanfald, hvor patienten ikke mindst er fokuseret på de fysiologisk betingede responser. Dette medfører ofte, at patienterne bliver angst for at forlade hjemmet, fordi de frygter anfald i det offentlige rum. Skal de ud, udvikles sikkerhedsadfærd som en patient, der, når vedkommende gik hjemmefra, altid måtte have en cykel at støtte sig til, en vandflaske til mundtørhed, mobiltelefon for at kunne ringe til ægtefællen og en telefonkalender, hvis vedkommende ikke kunne træffes. Patienten havde ganske vist aldrig haft brug for nogen af tingene, men forventningsangst dikterede, at det var nødvendigt. Behandlingen består af afspændingsteknikker, kognitiv omstrukturering og eksponering som ovenfor beskrevet. En stor gruppe af patienterne kan ret hurtigt standse sikkerhedsadfærden og konstate-

1476 KOGNITIV TERAPI rer et stort dyk i antallet af panikanfald. Men en gruppe af patienterne viser efterfølgende at være mere omfattende præget af personlighedsmæssigt evasive træk, ringe selvtillid og lav selvværdsfølelse etc., som der også må arbejdes med. SOCIALFOBI Patienten frygter at være centrum for andres bedømmelse og (ned)vurdering. Det gør, at der kan udvikles aparte sikkerhedsadfærd, der i sig selv kan tiltrække andres opmærksomhed (som patienten, der tog en ekstra tyk trøje på en sommerdag, så andre ikke kunne se sveden igennem skjorten). Det har givet anledning til den fejlagtige opfattelse, at sociale fobikere egentlig ønsker at tiltrække sig opmærksomhed. Patientens selvfokusering og antagelser om egen utilstrækkelighed/værdiløshed gør det afgørende, at arbejde med vedkommendes selvbillede og vise, at der»kun«er tale om fortolkninger, der kan udfordres ved samtale i klinikken og testes ved adfærdseksperimenter. Det er vores erfaring, at f.eks. læger i almen praksis udmærket kan gennemføre kognitiv angstbehandling ved lettere angsttilstande, men forudsætningen er naturligvis, at man har gennemgået en målrettet undervisning og supervision. Der findes efterhånden også flere rigtig gode selvhjælpsbøger, der kan anvendes som manualer og støtte, også for den ikke så erfarne terapeut (7 9). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Forfatterne til denne artikel står gerne til rådighed med råd og vejledning. Vi kan kontaktes via Centrets hjemmeside www. cektos.dk LITTERATUR 1. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. International University Press, 1976. 2. Hougaard E, Rosenberg R, Nielsen T, red. Angst og angstbehandling. Hans Reitzel, 2002. 3. Salkovskis P, red. Frontiers of cognitive therapy. Guilford, 1996. 4. Rosenberg N. Kognitiv terapi ved panikangst og generaliseret angst. I: Mørch MM, Rosenberg NK, red. Kognitiv terapi. Metoder og modeller. Hans Reitzel, 2005. 5. Callesen P, Holm L. Kognitiv terapi for helbredsangst. Sokratisk Forlag (i trykken). 6. Øst L-G, red. Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrien. Natur och kultur, 2006. 7. Butler G. At overvinde socialangst og generthed. Forlaget Klim, 2001. 8. Berge T, Repål A. Trange rum og åbne pladser. Vejen ud af angst, panik og fobier. Dansk Psykologisk Forlag, 2006. 9. Hougaard E. Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi. Dansk Psykologisk Forlag, 2006.