Oversigtsskema: Gennemførte (OK/I), afprøvede () og planlagte (P) forandringstiltag i projekt Styr på Diabetes-2 : Senest revideret 20. september 2007 (NB: ikke fuldstændig!) Indsatsområder fra Kapitel 1: Screening og diagnosticering i almen praksis. Primær I henvisning til diabetescenter/hospital Deltagelse i Additionsprojektet Alt personale arbejder ud fra tjeklisten fra standard for kontrol af 2D Systematisk screening og Gennemgang af liste over mulige diabetes ptt diagnosticering Plakat i venteværelse der oplyser om hvem der P/ I OK OK I OK tilhører højrisikogruppen med opfordring til at få tid til screening Den gode samtale Udarbejdelse af instruks OK P P Henvisning til diabetescenter (hospital, øjenlæge og andre specialister) Kapitel 2: Diabetescentret Share care med egen læge som tovholder Diabetesundervisning Individuel vejledning hos diætist Henviser til diabetesskole Henviser til specialafdeling én gang om året som gennemgås med patienten og lægges på journalen Alle 2D patienter tilbydes henvisning til skoleophold og fornyet ophold efter cirka 3 år 7 OK I OK OK 8 P I P OK Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Status på Styr på Diabetes-2 20. sept. 2007 1
Øjenlæge og andre specialister Kapitel 3: Opfølgning i almen praksis. Screening for sendiabetiske manifestationer. Sekundær henvisning Følge de til enhver tid gældende screeningsrekommendationer Rutinebesøg og justering ( 3 måneds kontroller ) Alle 2D ptt s øjenlægekontrolstatus tjekket. De ptt. der ikke har været til øjenlæge iflg journalen er kontaktet mhp fremtidig øjenlægekontrol. Bedre opfølgning v/ Min egen journal Vi registrerer Vi registrerer I Fanger ptt ved medicinbestilling, aftaler tiden til kontrol 3 mdr efter Lavet en skabelon/frase for rutinekontrol Nyt system med påmindelser Fokus på udeblivelser. Få fat i ptt. der ikke har været til kontrol. I I P I /I OK OK P I /I I P Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Status på Styr på Diabetes-2 20. sept. 2007 2
1 års opfølgn. ( årsstatus ) Der er sat en reminder på alle 2D for tidspunkt for årskontrol samt lavet en frase til indsættelse i journalen med de mål og ting kontrollen skal omfatte Fanger ptt. Ved tidsbestilling Nyt system med påmindelser Fodterapeut Implementeres ifm årskontrol Sekundær henvisning til hospital/diabetes- Center /I I P /I OK I OK OK /I OK OK Henvisning til diætist OK /I OK OK Indsatsområder der går på tværs af forløbsstandarderne Patienternes egenomsorg og empowerment incl. hjælp til at patienten formulerer egne mål Udarbejdelse af standard for information Vi udleverer diabetesdagbog Vi udleverer egen folder om diabetes Udarbejdelse af huskesedler som patienten får med ud fra lægen med henblik på at sikre at alle patienter går fra klinikken med tiden til næste kontrol incl. blodprøver, evt. EKG, evt. urinprøve 1 uge før P P P/ Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Status på Styr på Diabetes-2 20. sept. 2007 3
Struktur i arbejdet, administrative rutiner og monitorering, herunder anvendelse af I-systemer Diabetesskabelon+statistik fra MedWin Oprette diabetesgruppe i WebReq og i lab.skema i Medwin Elektronisk skema til indførelse af værdier afprøves i papirudgave. Alle ptt får tid til blodprøve 1 uge før kontrol, særlig farvekode på diabetes ptt på dagsprogrammerne Etableret diabetesregister Reminder på alle med 2D om tidspunkt for årskontrol. Kodning og ptt-lister Breve ud til alle med type 2 diabetes Opfølgning på udeblevne patienter Registreringsskema iltag for at få flere til at følge kontroller. 1. Altid give tider inkl. Huskeseddel til patienterne 2. Lave patientvejledning på vores anbefaling af behandlingsprogram og udlevere den til patienten 3. Samtidig aftale indkaldelse ved udeblivelse 4. Skrive i reminder næste interval Fundet de dårligst regulerede og kaldt dem ind Revideret listen i Labmodul og fået alle i organisationen til at bruge den. Øget fokus på screening især af risiko ptt Journalføring Altid give tid til patienten I I I Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Status på Styr på Diabetes-2 20. sept. 2007 4
Kompetenceudvikling oplæring, træning af færdigheder, efteruddannelse og løbende ajourføring af lægers og klinikpersonales viden mm Intern organisering af arbejdet, herunder afklaring af roller, arbejdsdeling, intern koordinering og uddelegering af opgaver til klinikpersonale Virksomhedsudvikling mål, værdier og strategi for almen praksis, øget tilgængelighed for patienter Lægefaglig behandling: Statinbehandling Insulinbehandling mm Andre tiltag Opkvalificering af sygeplejersken. Efteruddannelse af sygeplejerske Uddannelse af alle mhp opstart af insulinbehandling Sygeplejerske i diabetesamb. Planlagt 3 årlige kontroller ved sygeplejersken, 1 gang årligt ved læge. Opstart af insulinbehandling i eget regi Sygeplejerske tager blodprøver en uge før + taler kost + kontakter ptt., der ikke har været til regelmæssig kontrol Vi skifter klinikpersonale Opstart af insulinbehandling i eget regi Optimering af ACE-hæmmer behandling. Alle 2D ptt er i behandling. Vi har arbejdet med opstart af insulinbehandling Skærpet indsats over for 2D patienter der ikke opfylder mål mhp Glykæmisk kontrol, Lipidsænkende behandling og Blodtrykskontrol Vi registrerer Nogle patienter overgår til insulin PDSA angående udeblivelser. PDSA angående tolke udeblivelser P P P P /I P P P P I (P) I (I) Oplysningerne i skemaet er baseret på teamenes egne rapporter. Den er endnu ikke fuldt opdateret. Jesper Buchholdt Gjørup 20. sept 2007 Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Status på Styr på Diabetes-2 20. sept. 2007 5