Forebyggelse af arbejdsrelateret muskelskeletbesvær via risikovurdering og risikohåndtering Susanne Wulff Svendsen Forskningsoverlæge, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik Hospitalsenheden Vest Universitetsklinik Ergonomiseminar, Korsør, d. 5. maj 2015
Ergonomiske eksponeringer Hvad er ergonomiske eksponeringer? Ergonomi er en anvendt videnskab, der fokuserer på interaktionen mellem menneske og arbejdsplads. Det tilstræbes, at arbejdet kan udføres på en bekvem, sikker og effektiv måde (ergon=arbejde + nomos=lov) Der er særlig opmærksomhed på fysiske forhold og (arbejdspladsdesign, udformning af redskaber), men psykiske, sociale og organisatoriske aspekter er omfattet Mit oplæg fokuserer på biomekaniske eksponeringer
Forebyggelse: Timing Primær forebyggelse Reduktion af eksponeringer før der er opstået sygdom Sekundær forebyggelse Reduktion af eksponeringer når der er forstadier til sygdom Tertiær forebyggelse Reduktion af eksponeringer når der er opstået sygdom Bonde JP, Rasmussen K, Sigsgaard T, red. Miljø og arbejdsmedicin, 4. udg. FADL s forlag, København, 2015.
Forebyggelse: Niveauer og virkemidler Niveauer: Samfund Arbejdsplads Individ Virkemidler: Arbejdstid Opgavefordeling Opgavernes udførelse arbejdsmetoder tekniske løsninger
Forebyggelse er noget der DUR * Design: Hjælpemidler Arbejdstilrettelæggelse Undervisning: Arbejdsmetoder Motivering for ændring Regulering: Grænseværdier Kvalitative guidelines * Min huskeregel
Risikovurdering Vurdering af sandsynligheden for sygdom som følge af en given eksponering 1. Hvilke eksponeringer betyder noget? 2. Hvor stor eksponering skal der til, før risikoen øges? 3. Hvor stor er eksponeringen? (Eksponeringsvurdering) 4. Hvor mange sygdoms tilfælde vil man forvente (%), når man sammenstiller eksponeringsvurderingen med kendte eksponerings-respons sammenhænge? = Forebyggelsespotentiale
Nødvendig viden Hvilke eksponeringer betyder noget? Hvor stor en dosis skal der til, før risikoen øges hvor går grænsen for sikker eksponering? Hvor ligger tidsvinduet for relevant eksponering, hvor langt er det er der tale om kumulative effekter? Afklemningssyndrom i skulderen måneder/år? Nervepåvirkning i armen - uger/måneder? Hofte- og knæartrose - hele livet? Er der sårbare grupper?
Risikohåndtering Kommunikation => løsninger der er indlejrede i målgruppens tankegang Iværksættelse af relevante forholdsregler Nødvendig viden Hvilke forebyggelsesindsatser dur?
Eksponeringsbeskrivelsens tre dimensioner Niveau (fx hvor højt armen er løftet, vægt af byrder) Variation (fordeling over tid) Varighed Intensitet=gennemsnitligt niveau i et givet tidsrum (samlet udtryk for niveau og variation), fx %tid >90 o Dosis * Kumulativ eksponering=intensitet x varighed * Eksponeringen kan ikke akkumuleres i kroppen, men evt. effekter kan Winkel J, Mathiassen SE. Assessment of physical work load in epidemiologic studies: concepts, issues and operational considerations. Ergonomics. 1994;37(6):979-88. Review.
Metoder til kvantificering af eksponeringer Jobtitel Ekspertvurdering Selvrapportering (spørgeskema, interview, dagbog) Observation (on site, post hoc video observation) Tekniske målinger (on site, simulering i laboratoriet, evt. + biomekanisk modellering)
Job eksponeringsmatrice (JEM) Eksponering 1 Eksponering 2 Eksponering Eksponering n Jobgruppe 1 Jobgruppe 2 Jobgruppe 3 Jobgruppe 4 Jobgruppe Jobgruppe n
Skulderbelastende arbejde øger risikoen for senere operation for impingementsyndrom Ca. 25% af alle førstegangsoperationer for impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom bør kunne forebygges ved at reducere omfanget af skulderbelastende arbejde
Operation for impingementsyndrom i relation til kumulative eksponeringer 2.5 2 1.5 ORadj 1 0.5 0 0 2 4 6 8 10 Tid i højeste eksponeringskategori (år) Dalbøge A et al. Occup Environ Med 2014;71:750-6.
Skulderbelastende arbejde øger risikoen for senere operation for impingementsyndrom 8 7 6 Hazard ratio - justeret 5 4 3 2 Nakke-skulderbesvær ved baseline Ingen nakke-skulderbesvær ved baseline 1 0 1 2 3 Skulderbelastning Skuldersmerter og høj skulderbelastning: HR justeret 5,4 (95% CI 2.9-10.1) Svendsen SW et al. Scand J Work Environ Health 2013;39:568-77.
Prognose efter skulderoperation i relation til uddannelsesniveau Uddannelsesniveau Førtidspension/fleksjob inden for 2 år (%) Lang-/mellemlang 7 Faglært 10 Kort 14 Uoplyst 5 Total 10 Svendsen SW et al. Scand J Rheumatol 2012;41:59-65.
Ulnarisprojektet
Kraftbetonet arbejde (5 point skala: 0-4) Ulnarisneuropati Ulnarisneuropatilignende symptomer Kraft OR adj 95% CI OR adj 95% CI 0 1,00-1,00 - >0 - <1 2,73 1,42-5,25 0,79 0,48-1,29 1 3,85 2,05-7,24 1,02 0,61-1,69 Svendsen et al. Occup Environ Med 2012;69:773-80.
Repetitive bevægelser af albue/håndled Timer per dag med 4 bevægelser per minut Ulnarisneuropati Ulnarisneuropatilignende symptomer Repetitive bevægelser OR adj 95% CI OR adj 95% CI 0 1,00-1,00 - >0-<2,5 0,47 0,25-0,90 1,33 0,82-2,14 2,5 0,94 0,43-2,06 1,89 1,01-3,52 Svendsen et al. Occup Environ Med 2012;69:773-80.
Ulnaris - konklusion Ulnarisneuropati var relateret til kraftbetonet arbejde Ulnarisneuropati-lignende symptomer var relateret til repetitivt arbejde (og akavede arbejdsstillinger) Der eksisterer skadesmekanismer, der specifikt påvirker n. ulnaris To forskellige sygdomsenheder Svendsen et al. Occup Environ Med 2012;69:773-80.
JEM for belastninger af ryg og ben Jobgruppe 1 Eksponering 1 Eksponering 2 Eksponering Eksponering n Jobgruppe 2 Jobgruppe 3 Jobgruppe 4 Jobgruppe Jobgruppe n
Kunstig ny hofte på grund af hofteartrose Kumulative eksponeringer bedømt ved hjælp af JEM Vi fandt en moderat øget risiko i relation til samlede løftemængder gennem livet (antal ton-år ) blandt mænd Justeret OR 1.35 (95% konfidensinterval 1.05-1.74)...men ikke blandt kvinder Rubak TS, Svendsen SW, Søballe K, Frost P. Total hip replacement due to primary osteoarthritis in relation to cumulative occupational exposures and lifestyle factors: a nationwide nested case-control study. Arthritis Caere Res (Hoboken) 2014;66(10):1496-1505.
Interventionsforskning (rygbesvær) Træning virker (7 af 8 studier) The varied successful exercise approaches suggest possible benefits beyond their intended physiologic goals Uddannelse (5 studier) Rygbandage (4 studier) Indlæg i sko (2 studier) Løfteteknik + hjælpemidler (4 studier) Virker ikke Bigos SJ, Holland J et al. High-quality controlled trials on preventing episodes of back problems: systematic literature review in working-age adults. Spine J 2009;9(2):147-68.
Interventionsforskning (rygbesvær) Der er holdepunkter for, at rådgivning om løfteteknik med eller uden løftehjælpemidler ikke forebygger rygsmerter Veerbeek JH, Martimo KP et al. Manual material handling advice and assistive devices for preventing and trating back pain in workers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Jun 15;(6):CD005958. doi: 10.1002/14651858.CD005958.pub3.
Interventionsforskning (sygefravær, jobtab) Individniveau Træning Kognitiv terapi Uddannelse (fx løfteteknik) Arbejdspladsniveau Participatory ergonomics Arbejdstid, opgavefordeling og udførelse Små effekter med tvivlsom omkostningseffektivitet Simple løsninger bedre end krævende indsatser Palmer KT, Harris EC et al. Effectiveness of community- and workplace-based interventions to manage musculoskeletal-related sickness absence and job loss: a systematic review. Rheumatology 2012,51:230-42.
Hvorfor nedslående resultater mit bud Ofte fokus på lavt eksponerede grupper, fx kontorpersonale eller plejepersonale, hvor løfteforholdene måske på forhånd er så gode, at yderligere forebyggelseseffekt ikke kan opnås Ofte manglende dokumentation for at indsatsen har reduceret eksponeringerne
Forebyggelse af arbejdsrelateret MSB Sæt ind over for høje eksponeringer (1) Vis at indsatsen reducerer eksponeringerne (2) 1. Andersen LL, Burdorf A, Fallentin N, Persson R, Jakobsen MD, Mortensen OS, Clausen T, Holtermann A. Patient transfers and assistive devices: prospective cohort study on the risk for occupational back injury among healthcare workers. Scand J Work Environ health 2014;40:74-81. 2. Rempel D, Star D et al. Field evaluation of a modified intervention for overhead drilling. J Occup Environ Hyg 2010;7(4):194-202.