Reducere ulighed i sundhed - hvad skal prioriteres

Reducere ulighed i sundhed - hvad skal prioriteres Finn Diderichsen Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Afdeling for socialmedicin Københavns Universitet Dias 1

100 års politisk og videnskabelig interesse for ulighed i sundhed: 1980 stod det klart at et veludbygget og lettilgængeligt sundhedsvæsen ikke havde formået at reducere den sociale ulighed i dødelighed. 2000 stod det klart at den alternative hypotese om at en veludbygget nordisk velfærdsstat med små socioøkonomiske uligheder kunne løse problemet. Foreløbig konklusion: Et veludbygget lettilgængeligt sundhedsvæsen, universelle velfærdsydelser og lav økonomisk ulighed er bidragende, men langt fra tilstrækkelige forudsætninger for lighed i sundhed. - Hvad er det så for håndtag der skal skrues på? - Og er det overhovedet muligt at påvirke? Dias 2

Ulighed i sundhed globalt, nationalt og lokalt Dias 3

Uddannelsesulighed i middellevetid blandt mænd fordoblet fra 1987 til 2011 Kilde: AE-rådet & IFSV/KU Department of Public Health Dias 4

Indkomstulighed i middellevetid 1987-2011 - større fordi indkomstfald også er en effekt af sygdom Department of Public Health Differens 4.-1. kvartil Dias 5

Kønsulighed (kvinder- mænd) i middellevetid 1987-2011 Dødeligheden blandt lavindkomst mænd slæber efter Indkomst kvartiler Dias 6

Voksende uddannelses ulighed i dødelighed - også i øvrige Norden Shkolnikov et al: JECH 2012;66:372-78. Døde per 1000. Mænd Dias 7

16 europæiske lande: Ulighed i indkomst (Gini) og ulighed i dødelighed (per 100.000 efter uddannelse). CZ DK Dias 8

Indkomstfordeling (Gini) Danmark 1920-2005 Kilde Viby-Mogensen 2010 Dias 9

Middellevetid i kommuner 1998-2007. SIF 2010 10

Det andet perspektiv: De socialt udsatte: Relativ risiko for sygehusindlæggelse (øvrige befolkning=1) Kilde: SIF/SUSY-Udsat Dias 11

Tre problemer at finde årsager til: Hvorfor er der store socioøkonomiske uligheder i sundhed? Hvorfor øger de hele tiden i de lande som kan måle det? Hvorfor er de ikke mindre i økonomisk relativt lige lande som DK og NO sammenlignet med fx UK. Dias 12

Et problem, som ikke går væk af sig selv og som kræver flere perspektiver: Et livsforløbsperspektiv med indsigt om sårbare perioder i livet særligt børnenes tidlige udvikling - og om akkumulering af eksponering over livet Et longitudinelt perspektiv med indsigt om hvordan sygdom både kan have sociale årsager og derefter sociale konsekvenser, og parallelle medicinske og sociale forløb Et generationsperspektiv hvor udviklingen over tid kan være skabt af forandrede livsvilkår hos succesive fødselsårgange Et periodeperspektiv hvor tendenser mod stigende ophobning af risikofaktorer øger sårbarheden for den enkeltes risikofaktor Dias 13

Systematisk uligheder, men er de upåvirkelige? Department of Public Health 1987-2011 er ulighed i middellevetid - mellem mænd og kvinder mindsket fra 6,1 til 4,2 år - mellem lav og høj indkomst øget fra 5,4 til 8,1 år - Forklaringen til uligheden mellem kønnene er dødelighed i hjertesygdom og skader og de falder begge med ca. 3% per år. - Forklaringen til ulighed mellem socialgrupperne er også dødelighed i hjertesygdom og skader, men i stigende udstrækning også KOL, lungekræft og alkoholskader som ikke mindsker - Uligheden i sårbarheden overfor den enkelte risikofaktor øger på grund af ophobning og interaktion mellem risikofaktorer. Dias 14

Og det er ikke fordi sundhedsvæsnet ikke har påvirket dødeligheden (døder per 100.000. Kilde SST): 500 400 300 200 100 Ændring % per år Hjerte -3,1% Skader -2,7% Kræft -0,4% Luftveje +0,6% Dødsårsager med effektiv behandling -3,8% per år Nolte & McKee 2011 0 1980 2010 Dias 15

De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed 1994-2007. Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757 Oprindelsesland Mænd Kvinder Asien 0,35* 0,40* Østeuropa 0,47* 0,62 Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58 Irak 0,27* 0,45 Mellemøsten 0,45* 0,36* Nordafrika 0,31* 0,30* Sydlige Afrika 1,12 0,83 Alle indvandrere 0,44* 0,43* Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.) Dias 16 * P<0,001

De fleste sygdomme har samme gradient => meget mere multisygdom hos de med kort uddannelse og små ressourcer. 30-59 år Sverige. Erikson & Thorsander EuJPH 2008;18:473-78 Mænd Kvinder Dias 17

Uligheden målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne (DALY per 100.000). Beregnet ud fra WHO Global Burden of Disease Study. DALY per 1000 indb. Kronisk obstruktiv lungesygdom 11,5 Iskæmisk hjertesygdom 10,9 Demens (Mb. Alzheimer) 5,9 Lungekræft 3,5 Depression 3,3 Alkoholafhængighed 2,6 Hørenedsættelse 2,4 Diabetes 2,2 Levercirrose 1,7 Slagtilfælde 1,6 ALLE DIAGNOSER 54,5 Department of Public Health Dias 18

Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region Hovedstaden. SST101212 Dias 19

Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighedens 12 determinanter: SST 2011 Påvirker social position og sygdomsrisiko 1.Den tidlige udvikling 2.Uafsluttet skolegang 3.Segregering og socialt nærmiljø Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst fattigdom 5. Langvarig arbejdsløshed 6. Social udsathed 7. Fysisk miljø partikler og ulykker 8. Arbejdsmiljø ergonomisk og psykosocial 9. Sundhedsadfærd (KRAM) 10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked SST101212 Dias 20

Hvordan får optimeret alle børns kognitive udvikling? Er vi tilstrækkelig opsøgende i de kommunale sundhedsydelser? Har vi den rette ressource allokering til daginstitutioner i fattige og rige områder? Har vi det rette indhold og den rette kvalitet i førskolerne? - Den svære balance mellem en velfærdspolitik for alle og for de som mest behøver den. Dias 21

RR Overdødelighed (relativ risiko) Blandt de som ikke afslutter en ungdomsuddannelse Alder Dias 22

Ulighed i sundhedsadfærd. Procentpoints forskel mellem lang og kort uddannelse. Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010 Dias 23

Hvordan nå de som mest behøver det? Nogle risikofaktorer (tobak, alkohol, kost, fysisk aktivitet, arbejdsmiljø, fattigdom) påvirkes bedst med generel implementering af strukturelle tiltag og effekten er størst for de med lav uddannelse. Andre risikofaktorer kan påvirkes med implementering af opportunistisk screening og individuel højrisikostrategi (kolesterol, blodtryk, alkohol, diabetes, nedsat funktionsevne, depression), men her er en opsøgende og fastholdende strategi i forhold til de med lav uddannelse afgørende. Men selv med ulige implementering kan effekten blive størst hos lave socialgrupper pga. differentiel sårbarhed Dias 24

Ulighed i dødelighed hvor stor del udgør de sygdomme som et godt sundhedsvæsen kan behandle? Department of Public Health Sygdomme som kan behandles (fx tuberkolose og andre infektioner, Mb.Hodgkin, leukemi, blindtarmsbetændelse, mavesår, galdesten, blodtryk astma mm.) udgør 13-15% af ulighed i dødelighed 10-14% af dødelighed totalt Dias 25

Ulighed i dødsårsager som kan behandles 1990-2000 Stirbu et al JECH 2010;64:913-20. Dage i middellevetid 35-69 år. 13-15% af ulighed i alle dødsårsager Dias 26

Indkomstulighed i antal lægebesøg justeret for selvvurderet helbred. VanDoorslaer CMAJ 2006;174:177-83 Spec.læge Egen læge Dias 27

The Inverse Care Law (Julian Tudor Hart 1971) 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets sundeste kommuner sammenlignet med 15 i øvrige regioner Dias 28

Institut for Folkesundhedsvidenskab Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : EuJC 2008;44:2074 5 års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft - -8% Prostatakræft -19% - Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm SST101212 Dias 29

Institut for Folkesundhedsvidenskab Ulighed i behandling og overlevelse efter hjerteinfarkt (Rasmussen J et al: JECH 2006, 2007) Mænd og kvinder 30-64 år Indkomst: Ballonudvidelse 3-180 dage efter Kolesterolsænkende lægemiddelbehandling Begyndt Afbrudt Død inden en måned Høj +18% +28% -29-39% Mellem +5 % +13% -18% -17% Lav (ref) (ref) (ref) (ref) SST101212 Dias 30

Risiko at stå udenfor arbejdsstyrken 2009. Effekt af kort uddannelse (kun grundskole) og dårligt helbred 2006. Kræftsygdom og psykisk lidelse (målt som brug af psykofarmaka) Dias 31

Oversygelighed blandt personer på overførselsindkomst er især psykisk (% oversygelighed) Dias 32

De 756.545 udenfor arbejdsstyrken har høj sygelighed og kort uddannelse Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske incitamenter og uddannelse. Det er også et sundhedspolitisk problem. Men så behøver vi vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager og virksomme forebyggende og behandlende indsatser. Hvor er forløbsprogrammerne, kræftpakkerne og ventetidsgarantierne for denne gruppe? Hvor rationelt er det at netop fysio- og psykoterapeuter har stor andel brugerbetaling? Hvordan spiller jobcentre, praktiserende læger og psykiatri sammen? Dias 33

Institut for Folkesundhedsvidenskab Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08 SST101212 Dias 34

Et problem som ikke går væk af sig selv men hvor alle kommunale forvaltninger har effektive håndtag Hvor der ikke behøver være nogen modsætning mellem det som er godt folkesundhed i gennemsnit og det som kan reducere uligheden Department of Public Health Hvor fælles mål på tværs af forvaltninger kan skabe synergi i politikudviklingen og implementeringen Hvor der kan skabes synergi mellem de sociale indsatser for uddannelse og beskæftigelse og de sundhedsfaglige indsatser Og hvor et afgørende spørgsmål er om indsatserne når til og virker for dem som mest behøver det Dias 35

Ulighedens udfordringer først fem til kommunerne: 1. Vi ved en del om årsager til uligheden det berør flere allerede prioriterede politikområder er deres rolle for uligheden en hjælp? Er tværsektoriel koordinering ønskelig/ mulig? 2. De sundhedstilbud der allerede findes skal de være målrettede, opsøgende, fastholdende og/eller universelle? 3. Integrationen i det nære sundhedsvæsen kommune, praktiserende læger, terapeuter, sygehus m fl. 4. Hvilken betydning kunne en bedre monitorering af ulighedens årsager og implementering indsatserne have? 5. Forskydes velfærdspolitikkens svære balance mellem at være der for alle og særlig for de som mest behøver den, om det handler om sundhed. Er ulighed i sundhed særlig uretfærdig? Dias 36

og så syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: 1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret 2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling 3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet men de arbejder alt for lidt sammen 4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte Dias 37

Syv udfordringer fort. 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder især for de socialt udsatte 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Og de effektive strukturelle indsatser er politisk vanskelige at indføre 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt. Dias 38

stitut for Folkesundhedsvidenskab Ruster vi sundhedsvæsnet til møde ulighedens udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100) Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST. SST101212 Dias 39

Tak for ordet!! Dias 40