Helbredsafklarende Team En metode til helbredsafklaring af etniske minoriteter Alt for mange flygtninge- og indvandrerkvinder modtager ikke tilstrækkelig støtte til at komme væk fra kontanthjælp og ind på arbejdsmarkedet. Kvinderne har ofte mange kortvarige aktiveringsforsøg og sygemeldinger bag sig. Nogle holdes fast af generationers traditioner, af ægtefælles og egne forventninger til kvinderollen. I socialforvaltninger og jobcentre bliver resultatet ofte komplekse sager, hvor sagsbehandleren står helt alene med udredningen. Sagsbehandlere har en travl hverdag med mange klienter og store administrative krav. Tværkulturel sagsbehandling stiller andre krav til sagsbehandlerne end arbejdet med danske borgere, og mødet med flygtninge- og indvandrerkvinderne kan være krævende. I Odense Kommune udviklede man i 2005 en metode, hvor et tværfagligt helbredsafklarende team undersøgte og afklarede 20 komplicerede sager. Resultatet var bemærkelsesværdigt, idet 17 kvinder kunne aktiveres, mens kun tre skulle indstilles til pension. Et helt afgørende element i metoden er, at den bevidst og konsekvent bygger på et ressourcesyn. Den tværfaglige vurdering af flygtninge- og indvandrerkvinderne er kun ét aspekt af Helbredsafklarende Teams indsats - et andet er at aflaste og give sparring til sagsbehandleren. Integrationsministeriet har støttet metodeudviklingen med puljemidler. I 2006 har Integrationsministeriets enhed Integrationsservice formidlet metoden på landsplan. Dette er sket gennem finansiering og gennemførelse af en turné med 10 oplæg af socialfaglig leder Connie Nør Larsen og psykolog Lene Linnet Bach fra Helbredsafklarende Team i Odense Kommune. 1
Forhistorie Året var 2004 byen var Odense Mange indvandrer- og flygtningekvinder fra tredje verdens lande var ledige og på kontanthjælp. Alt for mange - sammenlignet med danske kvinder. Odense Kommune besluttede at sætte særligt fokus på indvandrer- og flygtningekvinder med gentagne og ofte lange sygemeldinger. Formålet var at afklare, om den enkelte kvinde - trods eventuelle helbredsmæssige problemer - havde arbejdsevne og ressourcer til at komme i gang med en beskæftigelsesfremmende indsats. Det vil sige, at teamet skulle undersøge, om der gennem tværfaglig afklaring kunne fremskaffes ny viden om kvinderne, som kunne forklare den manglende succes med aktivering. Kommunen søgte og fik puljemidler af Integrationsministeriet til at gennemføre et udviklingsprojekt om helbredsafklaring af flygtninge- og indvandrerkvinder. Kommunen besluttede at indsatsen skulle handle om at udvikle en metode, der egnede sig til at helbredsafklare borgere med anden etnisk baggrund end dansk at aflaste den enkelte sagsbehandler ved at lade et tværfagligt team udrede komplekse sager. 2
Metodeudvikling Odense Kommune havde i nogle år anvendt en tværfaglig helbredsafklaring Ambulant afklaring af borgere, hvor der var behov for afklaring af arbejdsevne med henblik på indstilling til pension. Ambulant afklaring Ambulant afklaring er en hurtigere afklaring af en borger, der ud fra de foreliggende oplysninger ikke skønnes at kunne vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked. Den ambulante afklaring vil foregå gennem 1-2 grundige samtaler med et tværfagligt team bestående af socialrådgiver, sociallæge og/eller psykolog. Revahuset, Odense kommune http://www.odense.dk/topmenu/voksne/revalidering/revahuset.a spx#anker2 Det blev besluttet, at metoden Ambulant afklaring skulle videreudvikles og målrettes flygtninge- og indvandrerkvinder, hvor årsagerne til gentagne sygemeldinger var uklare. Kvinderne skulle afklares lægeligt, psykologisk og socialfagligt. I samarbejde mellem den socialfaglige sagsbehandling og Socialmedicinsk Afsnit i Odense Kommune blev der nedsat et tværfagligt team. Det fik navnet Helbredsafklarende Team. Teamet bestod af en læge, en psykolog og en socialfaglig leder. Lægen skulle vurdere, om kvinderne havde lidelser, som var funktionshæmmende, da de fleste af kvinderne havde helbredsmæssige klager. Psykologen skulle afklare, om der var tale om en eller anden form for psykisk lidelse, da antagelsen var, at nogle af kvindernes lidelser var af psykosomatisk karakter. Den socialfaglige leder skulle afdække ressourcer, barrierer og ønsker hos den enkelte kvinde. Den socialfaglige leder har samtidigt et indgående kendskab til forvaltningen og de krav, der stilles til borgere på kontanthjælp. I kraft af sin ledelsesposition kan den socialfaglige leder desuden træffe beslutning om, hvad der efterfølgende skal ske med den helbredsafklarede borger. Undervejs i projektperioden skulle afklaringsmetoden justeres og tilpasses målgruppens og sagsbehandlernes behov. 3
Gennemgående træk i de udvalgte sager De 20 sager, der blev udvalgt til en tværfaglig vurdering i det Helbredsafklarende Team, var sager, hvor der forelå mange oplysninger fra den praktiserende læge, og hvor sagen havde været diskuteret med sociallægen gentagne gange. Sagerne havde en række fællestræk. Det drejede sig om sager, hvor der var tale om kvinder som: havde været igennem mange aktiveringsforsøg i visse tilfælde med gentagne fritagelser på grund af sygdom eller barsel udtrykte helbredsmæssige klager tilsyneladende ikke havde nogen arbejdsidentitet ikke gjorde en aktiv indsats for at få en tilknytning til arbejdsmarkedet havde symptomer på fysiske, psykiske eller psykosomatiske lidelser levede et liv præget af isolation. Sager, hvor sagsbehandleren var i tvivl om: hvordan sagen skulle gribes an hvorvidt der burde indledes en pensionssag hvad der var årsagerne til, at aktiveringsforsøg ikke førte til beskæftigelse. Sager af denne karakter kan en sagsbehandler have svært ved at løfte alene, fordi de kræver ekspertise på områder, der ikke nødvendigvis indgår i hendes faglighed. 4
Fast procedure og systematik en drejebog til helbredsafklaring Helbredsafklarende Team udviklede en drejebog for de helbredsafklarende samtaler. Metoden sikrer en fast procedure og systematik for alle sager. Fremgangsmåden sikrer desuden, at sagens forskellige elementer holdes adskilt. Struktur og rækkefølge under samtalen med den enkelte kvinde er afgørende for effekten og resultaterne af helbredsafklaringen. Efter løbende justeringer og tilpasninger er den endelige udgave af drejebogen følgende: 1. Sagsbehandleren visiterer en kvinde til Helbredsafklarende Team 2. Historik og problemfelter beskrives Teamet får hele sagen tilsendt. Den gennemlæses - såvel den socialfaglige sag som den socialmedicinske Teamets tre medlemmer udarbejder en skriftlig historik psykologisk, medicinsk og socialfagligt Teamet vurderer problemstillingerne i sagen Den konkrete dokumentation i sagen oplistes. 3. Teamet udarbejder en konkret handlingsplan Den forestående samtale med kvinden planlægges Teamet overvejer, hvordan man kan samle op og hvilke anbefalinger, der kan være relevante til den fortsatte sagsbehandling. 4. Indkaldelse til samtale Kvinden indkaldes per brev til samtalen med HelbredsafklarendeTeam. Samtalen foregår på det lokalcenter, kvinden hører under. I brevet orienteres om at formålet med samtalen er, at teamet vil undersøge, hvilke ressourcer hun har, og om der er grundlag for beskæftigelsesfremmende tiltag at samtalen vil vare ca. 2 timer at der vil være en tolk til stede 5
5. Samtalen Den socialfaglige leder byder kvinden velkommen. Kvinden orienteres igen om formålet med og varigheden af samtalen Psykologen indleder selve interviewet. Hun stiller spørgsmål om kvindens baggrund og om, hvordan hendes liv har formet sig frem til hendes ankomst til Danmark Den socialfaglige leder tager over. Nu med fokus på kvindens hverdag og hendes familierelationer her i landet. Hendes eventuelle erfaring med arbejdsmarkedet, hendes kompetencer og hendes ønsker til fremtiden Lægen afslutter samtalen med at snakke med kvinden om hendes helbred. Hun spørger til kvindens syn på de helbredsoplysninger, sagen omfatter. Medlemmerne af teamet afbryder ikke den fagperson, der er i gang med sin del af afklaringen. Man kan dog spørge om lov til at stille supplerende spørgsmål. Såfremt kvinden i den første del af samtalen begynder at tale om sit helbred, henvises der til, at det får hun lejlighed til, når hun skal snakke med lægen. På den måde kan fokus fjernes fra somatiske klager, mens psykologen og den socialfaglige leder udreder sagen. 6. Teamet tager stilling i sagen Når samtalen er slut, oplyses kvinden om, at hun skal vente udenfor i 5-10 minutter, mens teamet tager stilling til sagen. Teamets medlemmer fremlægger hver deres synspunkter på sagen, og der foretages en samlet vurdering og konklusion. Der træffes beslutning om anbefalinger og anvisninger til fremtidige tiltag. 7. Teamet fremlægger vurdering og anvisning Teamet kalder kvinden ind igen - denne gang sammen med hendes sagsbehandler. Teamet giver kvinden en systematisk tilbagemelding. Denne gang er det først lægen, så psykologen og til sidst den socialfaglige leder, som giver hver deres vurdering af sagen. Herefter bliver kvinden præsenteret for teamets samlede vurdering og anvisninger. 6
7. Teamet fremlægger vurdering og anvisning fortsat Ofte var det den enkelte kvindes forventning, at Helbredsafklarende Team ville pege på en pension efter samtalen. De reagerede i flere tilfælde meget følelsesladet, når det blev klart for dem, at de kunne og skulle i aktivering. Det var derfor nødvendigt at bruge tid på at tale om og skabe forståelse for, at samfundet har love og regler, som skal overholdes. Blandt andet med den nye lovgivning Ny chance til alle. Ikke sjældent har teamet dog oplevet, at samtalen endte med, at kvinden gav udtryk for en vis lettelse over at få at vide, at der ingen vej var udenom, og at teamets afgørelse ikke stod til diskussion. Der blev under samtalen med kvinden talt om, hvad der skulle gøres for, at hun kunne få en succesfuld beskæftigelsesfremmende aktivering. 8. Dialog med og sparring til sagsbehandleren Når kvinden var gået, var der dialog med og sparring til sagsbehandleren fra det tværfaglige team. Teamet og sagsbehandleren diskuterede måder og redskaber til at komme videre i det fortsatte sagsarbejde. 7
Erfaringer og justeringer Erfaringerne med Helbredsafklarende Team viser, at det er afgørende, at der afsættes tilstrækkelig tid til den helbredsafklarende samtale. I de to timer, der er sat af til samtalen, er det muligt at nå at få den enkelte kvindes ressourcer og styrkesider synliggjort. Undervejs i projektet foretog teamet justeringer på baggrund af de erfaringer, der blev indhøstet. Teamets opgave var som nævnt at afklare de sværeste sager. I begyndelsen udvalgte teamet selv sager fra lokalkontorerne. Den praksis blev dog hurtigt ændret, da sagsbehandlerne i flere tilfælde oplevede den som pågående og forstyrrende. De følte sig kigget over skulderen og kontrolleret. Derfor blev det besluttet, at det er sagsbehandlerne, der henviser kvinderne til helbredsafklaring. I teamets arbejde med de første sager deltog kvindens egen sagsbehandler ikke i helbredsafklaringen. I to tilfælde blev der klaget over afgørelsen fra det tværfaglige team. Det synliggjorde et behov for at inddrage sagsbehandleren. I en periode blev sagsbehandleren indbudt til at deltage i hele samtalen. Den praksis fungerede heller ikke optimalt, da teamet oplevede, at kvinden overvejende talte til sin sagsbehandler. Hun fortsatte med at fortælle om sine klager, som hun plejede, når hun talte med sagsbehandleren. Som beskrevet i drejebogen blev konklusionen, at sagsbehandleren skulle være til stede, når teamet præsenterede afgørelsen for kvinden. Ved de første afklaringer fandt samtalen sted i forvaltningen. Dette viste sig at være uhensigtsmæssigt. Og løsningen blev, at teamet tog ud på det lokalkontor, kvinden var tilknyttet. Det var mere trygt for kvinderne, der skulle afklares, og samtidig var det tidsbesparende for sagsbehandlerne, som undgik transport og ventetid. 8
Kvinderne og det videre forløb Det er nødvendigt at sætte ressourcer af til det videre forløb. For at den beskæftigelsesrettede indsats kan bære frugt, skal den åbne mulighed for, at den enkelte kvinde kan arbejde med sin indstilling til sig selv og sin familie. Familien skal i højere grad hjælpe med de hjemlige pligter og for eksempel ikke forvente, at moderen står parat med varm mad efter børnenes skoledag. Økonomisk sanktionering vil kunne hjælpe med at få kvinden ud af huset. Det kan bidrage til at familien støtter op om kvindens aktivering. Men det kan aldrig stå alene. I forbindelse med aktivering skal den enkelte kvinde støttes i at arbejde med og udvikle sin selvtillid. Har kvinderne ikke de nødvendige kompetencer, skal der åbnes mulighed for, at de får dem. Ressourcestærke kvinder opgør med myter og fordomme Det overraskende ved samtalerne var ikke, at kvinderne havde en række vanskeligheder af helbredsmæssig og social karakter, men at der i langt de fleste tilfælde var tale om ressourcestærke kvinder. Ud fra papirerne var antagelsen ofte, at teamet ville møde kvinder, som var slidte og forsagte. I virkeligheden var der tale om kvinder, der kunne indgå i en værdig dialog med samtlige tilstedeværende, og som kunne argumentere for deres sag. En dør til arbejdsmarkedet? For familiesammenførte kvinder gælder det ofte, at deres forældre og anden familie er i hjemlandet. Med andre ord kan der være tale om kvinder, der er isolerede og har en begrænset kontakt med og viden om livet i Danmark. Det kan medføre, at kvinden holder fast i en traditionel opfattelse af kvinderollen. Og hun ønsker blot at få fred. En sygemelding kan give kvinden fred fra det offentlige system. I egen selvforståelse er hun syg. Hun bruger sygdom som afværge- og livsstrategi. Der er således tale om en kompleks social problemstilling, som kun løses i samarbejde med kommunen, sundhedsvæsnet og kvinden selv. Hvis samfundet ønsker en ændring af flygtningeog indvandrerkvindernes vilkår på arbejdsmarkedet, skal der være villighed til at løse denne opgave. Kan kvinden arbejde med egne holdninger og forventninger til sig selv og prøve kræfter med velegnede praktiksteder med mentorer, kan døren åbne sig til fast arbejde. 9
Truet på identiteten Mange af kvinderne føler sig også truet på deres identitet. De ser, at deres børn tager elementer af dansk kultur til sig. Det kan den enkelte mor opleve som en trussel. På den ene side ønsker hun, at hendes børn får en god uddannelse og muligheder for job. På den anden side spiller følelserne ind, og hun er bange for, at børnene forandrer sig så meget, at de bliver fremmede for hende. Teamsamarbejdet Overordnet er det teamets erfaring, at de helbredsafklarende samtaler kun fører til succes, hvis samarbejdet i teamet fungerer. Sammensætningen af teamets medlemmer spiller derfor en stor rolle. Og det tager tid og ressourcer at etablere et velfungerende samarbejde i et team. Det kræver en indkøringsperiode. For at få et fælles grundlag er det nødvendigt at udarbejde spilleregler for teamsamarbejdet. Det er vigtigt, at man i helbredsafklarende teams har respekt for hinandens ekspertise tør diskutere modtager og stiller kritiske spørgsmål stoler på egen faglighed samler op og udarbejder en samlet vurdering hjælper hinanden med at holde fast i forhold til borgeren efter samtalen har mulighed for at drøfte forløbet, giver hinanden og borgerens sagsbehandler sparring Teamet er, som nævnt, sammensat af personer, der repræsenterer 3 forskellige faggrupper. Under samtalen medvirker alle tre og er til stede fra start til slut. Det betyder, at der er 3 forskellige indgangsvinkler til og opfattelser af kvinderne, forvaltningen, formidlingsmetoder, samarbejdsmetoder og resultater. Tidsforbruget formindskes, og kommunikationen forbedres, når den enkelte sag ikke skal sendes frem og tilbage mellem forskellige instanser. I det tværfaglige samarbejde og med de tværfaglige drøftelser kan man fastholde hinanden i at se nøgternt på et sagsforløb og den borger, sagen handler om. Teamet diskuterer og forhandler sig til rette i hvert enkelt tilfælde. Ofte er diskussionerne lange og intense. 10
Det er en stor fordel, at den enkelte kvinde med det samme får at vide, hvad der skal ske i hendes sag. Derudover bevirker metoden, at sagsbehandleren for fremtiden kan henvise til, at sagen ikke længere er til diskussion. Helbredsafklarende Teams har afgjort sagen. Socialfaglig ensomhed og samarbejdet med Helbredsafklarende Team Sagsbehandlerne arbejder i et felt med mange krav og en stram lovgivning: Ny chance til alle Vend bunken, 3 måneders opfølgninger og indberetninger til Arbejdsmarkedsstyrelsen Borgere, der skal have 300 timers ustøttet arbejde indenfor 2 år Kommunale politikere, der vil se resultater - og have svar på, hvorfor er der så mange på kontanthjælp uden at være i aktivering Samarbejdet med en psykolog eller en læge kan desuden være omstændeligt, hvis det primært foregår skriftligt og uden direkte dialog. Når man som sagsbehandler oplever, at en sag er kørt fast borgeren vil eller kan ikke leve op til de krav lovgivningen stiller - kan der udvikles en socialfaglig ensomhed. For sagsbehandleren kan dialogen og den tværfaglige sparring fra Helbredsafklarende Team aflaste og mindske den følelse af ensomhed, som kan opstå i arbejdet med indviklede sager. I samarbejdet med Helbredsafklarende Team har sagsbehandleren mulighed for at få ekspertsvar på centrale spørgsmål og kan derfor koncentrere sig om sit socialfaglige område. Det er Helbredsafklarende Team, der træffer afgørelsen og tager ansvaret i den enkelte sag. Ansigt til ansigt med kvinden og hendes sagsbehandler meddeler lægen og psykologen, om der er grundlag for aktivering, eller om der er fysiske eller psykiske omstændigheder, som hindrer aktivering. Herefter er det sagsbehandlerens opgave at holde fast i og realisere afgørelsen og anvisningerne fra Helbredsafklarende Team. Hvis afklaringen viser, at kvinden har arbejdsevne, skal sagsbehandleren planlægge beskæftigelsesfremmende foranstaltninger sammen med borgeren. Kvinden kan ikke længere hævde, at hendes helbred står i vejen for aktivering. 11
Gevinster For kvinderne Bæredygtige beskæftigelsesfremmende tiltag - som for eksempel mentorordninger - kan for den enkelte kvinde betyde, at hun bliver mindre fokuseret på sygdom og kommer ud af sin isolation bliver bevidst om sine styrkesider og kompetencer får mere selvværd og opnår respekt fra omgivelserne ikke mindst fra sine børn får større viden om det omgivende samfund. Dermed kan en eventuel bekymring for, at hendes børn bliver for danske mindskes oplever glæden ved at tjene sine egne penge For sagsbehandlerne Med muligheden for at indstille sager til Helbredsafklarende Team behøver sagsbehandleren ikke tage stilling til samtlige faktorer i borgerens liv - for eksempel de helbredsmæssige får sagsbehandleren nyt handlegrundlag kommer sagsbehandleren i dialog med og får faglig sparring af eksperterne i Helbredsafklarende Team For de praktiserende læger De privatpraktiserende læger spiller en central rolle i arbejdet med flygtninge- og indvandrerkvinder. Kvinderne har som regel respekt for egen læge, og de er i hyppig kontakt med lægen. Samarbejdet i Helbredsafklarende Team rummer mulighed for at åbne en kommunikation med lægen. For at undgå hyppige sygemeldinger skal lægen og kommunens medarbejdere være i dialog om hvad kommunens handlingsplan indeholder for den enkelte kvinde hvilke krav kommunen har til kvinden hvilke skånehensyn, der skal og kan tages. Informationerne gør det lettere for lægen at vurdere, om en sygemelding er relevant, og sagsbehandleren får reelt grundlag for at vurdere, hvilke arbejdsfunktioner borgeren kan klare. 12
En kvindes integration = hele familiens integration Integrer en mand, og du integrerer en person. Integrer en kvinde, og du integrerer en hel familie. En kliché måske men i mange tilfælde sand. For forvaltningen Oprettelsen af et Helbredsafklarende team kan hurtigt blive en økonomisk gevinst for kommunen. Hvis bare én ud 10 kommer i ordinær beskæftigelse i et år har indsatsen tjent sig hjem. Kommer flere i ordinært arbejde giver Helbredsafklarende Team regulært overskud. I Odense Kommune har arbejdet i Helbredsafklarende Team betydet, at der er blevet ryddet op i de 20 behandlede sager. Desuden er der skabt grundlag for en relevant og målrettet indsats i hver enkelt sag i forhold til såvel aktivering som tildeling af pension. Med Helbredsafklarende Team får kommunen to ydelser på en gang. Den får først og fremmest en kvalificeret, tværfaglig afklaring, som giver et nyt handlegrundlag. Samtidig får kommunen tværfaglig sparring til de kommunale sagsbehandlere. Hvordan er det gået kvinderne? Helbredsafklaringen har været virkningsfuld og har forandret kvindernes situation hen i mod en mere aktiv tilværelse. Udgangspunktet var 20 kvinder på passiv forsørgelse og med helbredsmæssige problemer. Som følge af helbredsafklaringen kunne 17 kvinder komme i gang med beskæftigelsesfremmende aktiviteter. Helbredsafklaringen viste, at der kun for 3 kvinders vedkommende var grundlag for pension. På de 20 udvalgte sager var status i december 2006 3 kvinder er i arbejde, heraf 1 på deltid 1 kvinde modtager ikke længere kontanthjælp 3 kvinder har fået tildelt pension 13 kvinder modtager fortsat kontanthjælp. Alle 13 er i matchgruppe 4 og 5. En del er i aktivering blandt andet på danskuddannelse, i virksomhedspraktik eller i anden opkvalificering. Nogle er fritaget på grund af barsel. 13
Implementering Metodeudviklingsprojektet sluttede med udgangen af 2005, men Helbredsafklarende Team fortsætter som et kommunalt finansieret tilbud i Odense Kommune. Helbredsafklarende Team er således etableret som besluttende instans og sparringspartner i de komplekse sager, hvor en sagsbehandler tidligere sad isoleret med en svær social problemstilling. Det betyder et mere kvalificeret fagligt arbejde, og det betyder mere korrekt sagsbehandling for den enkelte borger. Helbredsafklarende Team i stadig flere kommuner Med den succes Helbredsafklarende Team har haft, er der på nuværende tidspunkt mange kommuner, som har haft bud efter ophavskvinderne Lene Linnet Bach og Connie Nør Larsen for at høre om metoden. Flere kommuner er blevet inspireret af metoden. De har taget den i brug for såvel mænd som kvinder i målgruppen. Andre kommuner er i gang med at etablere tilsvarende tiltag. 14