Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1
Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune... 1 Baggrund... 3 Hvem skal rapportere UTH?... 3 Hvad skal rapporteres?... 3 Hvor og hvordan skal UTH rapporteres?... 3 Områder, der er omfattet af loven.... 4 Formålet er læring... 4 Frontmedarbejderens rolle... 4 Initialmodtagerens rolle... 5 Decentrale sagsbehandlers rolle... 5 Organiseringen i Frederiksberg kommune... 6 Lokalt netværk i Frederiksberg Kommune... 7 Støttemateriale... 7 Isbar... 7 Systemanalyse... 8 Andre analyser... 9 Utilsigtede hændelser i sektorovergange... 9 Udviklingsgruppen under DAS... 9 Tværsektionelle hændelser... 10 Netværk... 10 Kommunalt klyngesamarbejde... 10 Regionale netværksmøder... 10 Databasen... 10 Borgere kan nu også rapportere... 11 Mere information... 11 2
Baggrund Fra 1. september 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at gælde sundhedsområdet i landets kommuner, de sociale institutioner, praksissektoren, apoteker og det præhospitale område. Kommunerne er ifølge Sundhedsloven forpligtede til, ligesom regionerne, at modtage, registrere og analysere utilsigtede hændelser (UTH), som forekommer på det kommunale sundhedsområde samt på tværs af sektorer. En utilsigtet hændelse defineres ifølge Sundhedslovens 198 således: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af eller information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Sundhedsfaglig virksomhed skal forstås som undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Hvem skal rapportere UTH? Ifølge Sundhedsloven er sundhedspersoner, ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale rapporteringspligtige. Sundhedspersoner er, ifølge Sundhedsloven, både personer, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver samt personer, der har fået delegeret en sundhedsfaglig opgave eksempelvis medicinadministration. Hvad skal rapporteres? medicinering, f.eks. utilsigtede hændelser ved ordination og håndtering af medicin infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsenet patientuheld, f.eks. hvis en borger falder en borgers overgang fra hospital til eget hjem og omvendt Det er også rapporteringspligtigt, hvis borgeren, som konsekvens af en utilsigtet hændelse, får varigt funktionstab, har behov for læge, indlæggelse, øget plejebehov eller øget udrednings- og behandlingstilbud, eller hvis borgeren dør. Hvor og hvordan skal UTH rapporteres? UTH rapporteres til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), der administreres af Sundhedsstyrelsen. DPDS er et ikke-sanktionerende rapporteringssystem. Systemet medvirker til mere åbenhed om UTH, og skaber hermed læring og forebygger fremtidige UTH. Når en sundhedsperson i en kommune bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, kan denne selv rapportere hændelsen i DPSD. Hvis medarbejderen ikke har internetadgang, kan hændelsen i første omgang rapporteres på papir og via en udpeget medarbejder i kommunen rapporteres i DPSD. 3
Medarbejderen bestemmer selv om rapporteringen skal ske anonymt. I DPSD opfordres medarbejdere dog til at opgive navn samt mailadresse, så der kan foretages lokal opfølgning og læring, så lignende hændelser forebygges. Disse data slettes automatisk ved indsendelse af rapporten. Områder, der er omfattet af loven. Kommunen skal modtage rapporter, der bl.a. vedrører: Plejeboliger Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Genoptræningsinstitutioner Den kommunale tandpleje Kommunelægers virksomhed Sundhedsplejerskers virksomhed Døgninstitutioner for børn og unge Stof- og alkoholmisbrugscentre I Frederiksberg Kommune omfattes således Børne- og Ungeområdet og Social, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet. Formålet er læring Rapporteringen af de utilsigtede hændelser foregår via Dansk Patient- Sikkerheds- Database, http://www.dpsd.dk, som drives og supporteres af Patientombuddet. Databasen er er et ikke sanktionerende læringssystem og der kan derfor aldrig forekomme en retslig opfølgning alene på baggrund af en rapporteret utilsigtet hændelse. Personfølsomme oplysninger anonymiseres da også før de modtages i Patientombuddet. Frontmedarbejderens rolle Alle, der er autoriseret til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Man skal både rapportere utilsigtede hændelser man selv er involveret i og hændelser, som man opdager andre har forårsaget. I rapporten beskriver medarbejderen hvad der skete med borgeren og hvad den reelle konsekvens var for denne. I forhold til vurdering af alvorlighedsgrad, skal medarbejderen vælge mellem ingen skade, mild skade, moderat skade, alvorlig skade og død ud fra en vejledning, der kort beskriver, hvad de enkelte termer dækker over. Inden rapporten afsendes opfordres frontmedarbejderen, som i databasen benævnes rapportøren, til at foreslå hvordan hændelsen fremover kan forebygges. Her foregår således den første læring. Herefter sendes rapporten automatisk til enten initialmodtager i egen kommune eller til modtager i anden sektor, f.eks. hospitalssektoren. Det, der er afgørende for, hvor hændelsen havner, er den location, frontmedarbejderen har opført som hændelsessted. Hændelsesstedet skal forstås, som det sted, hvor hændelsen er sket og hvor man kan lære af den. Hændelsesstedet kan både være i kommunen og udenfor kommunen. Risikomanageren informerer om metoder til at kopiere fra journalen og indsætte relevant dokumentation, i rapporteringsskabelonen, hvorved dobbeltdokumentation i nogen grad undgås. 4
Det er endvidere risikomanagerens vurdering, at rapportering og medvirken til at stille forslag til forebyggelse kan være en god både for den involverede medarbejder at bearbejde en hændelse på. Se grafik side 6. Initialmodtagerens rolle Initialmodtageren i Frederiksberg Kommune, der er synonym med risikomanageren, vurderer i første omgang om hændelsen opfylder kriteriet for at være en utilsigtet hændelse. F.eks. er hændelser om medarbejdernes arbejdsmiljø ikke målgruppe for denne database. Dernæst vurderer risikomanageren om denne selv skal koordinere sagsbehandlingen, hvilket forekommer i følgende situationer: Når forskellige tilbud i kommunen er involveret, og der er behov for intern analyse af hvilken rolle det enkelte tilbud spiller i forhold til hændelsen Ved alvorlige hændelser, hvor der gennemføres interne kerneårsagsanalyser (som beskrives senere i dette dokument) Ved alvorlige, moderate eller hyppige hændelser over sektorgrænser, hvor der gennemføres en analyse tilpasset hændelsernes art Ved alle andre hændelser sender initialmodtageren rapporten til den lokale sagsbehandler, som ledelsen har udpeget for det pågældende område. Decentrale sagsbehandlers rolle Frederiksberg Kommune har valgt at udpege og uddanne lokale sagsbehandlere af følgende årsager: Sagsbehandlingen vil foregå umiddelbart efter den er modtaget af sagsbehandleren, da denne kun skal behandlerrapporterede hændelser fra sit eget område Det specifikke praksiskendskab forefindes lokalt hos den enkelte sagsbehandler, hvorved den lokalt udarbejdede handleplan vil have stor effekt på langt de fleste hændelser Lokale sagsbehandleres tætte samarbejde med den lokale ledelse er vigtigt for at evt. ændringer implementeres, så utilsigtede hændelser undgås fremover. Lokal læring vil blive formidlet til samarbejdspartnere og netværk og vil derved have større forebyggende effekt Alle sagsbehandlerne modtager undervisning i at udføre sagsbehandling efter principperne i Patientombuddets mini- brugerguide til DPSD2. Sagsbehandleren kvalificerer rapporten yderligere ved at kontrollere at hændelsesforløbet er forståeligt for andre og ikke mangler væsentlige oplysninger. Sagsbehandleren kan indhente yderligere oplysninger og rette eller lave tilføjelser til i sagen. Sagsbehandleren, der har et omfattende praksiskendskab på det område, hvor hændelsen er sket, vil ud fra hændelsens karakter vurdere, om der er behov for f.eks. kompetenceudvikling, yderligere gennemgang af gældende instrukser eller den daglige arbejdstilrettelæggelse. Dette vil sagsbehandleren efter aftale med ledelsen kunne iværksætte. Herved vil der foregå læring for hele området. Til støtte ved sagsbehandlingen kan sagsbehandleren udføre en Hændelsesanalyse, som omtales senere. 5
Efter endt sagsbehandling sendes rapporten automatisk til Patientombuddet, der sikrer national læring via udsendelse af vejledninger og OBS meddelelser. Organiseringen i Frederiksberg kommune 1. januar 2011 tiltrådte risikomanager med ansvar for implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Umiddelbart herefter blev alle relevante ledere informeret og har herefter udpeget risikokoordinatorer med praksiskendskab og strategisk overblik indenfor det enkelte område. Dette for at kunne sagsbehandle decentralt, hvorved det sikres, at læringen formidles fra den individuelle læring til en mere overordnet læring for hele det berørte område. Front medarbejder rapporterer Front medarbejder rapporterer Front medarbejder rapporterer Initialmodtager i Fredriksberg kommune (Risikomanager) Initialmodtager uden for Frederiksberg Kommune Risiko koordinator Risiko koordinator Risiko koordinator Ovenstående grafik skal afspejle organiseringen i kommunen. Som det fremgår af grafikken, vil nogle af rapporterne automatisk blive sendt til initialmodtager uden for kommunen, hvis læringspotentialet ligger uden for kommunen. 6
Lokalt netværk i Frederiksberg Kommune Risikomanageren vil løbende informere alle risikokoordinatorer om status på arbejdet med rapportering lokalt, regionalt og nationalt. Dette foregår via e-mail eller ved temamøder, hvor der er fokus på hvordan den enkelte risikomanager håndterer arbejdet med at øge patientsikkerheden lokalt. Der er endvidere fokus på videndeling og erfaringsudveksling risikokoordinatorerne imellem. Arbejdet med forebyggelse af utilsigtede hændelser ligger i forlængelse af kommunens øvrige arbejde med kvalitetsudvikling og knyttes an til dette. Risikomanageren har oprettet et Nyhedsbrev, som formidler emner om patientsikkerhed af generel karakter. Støttemateriale Kommunerne er forpligtet til at rapportere og analysere de rapporterede utilsigtede hændelser. Dette foregår i databasen DPSD2. Ved hændelser, der har alvorlig eller moderat konsekvens for borger, eller hændelser, der forekommer hyppigt, kan det være nødvendigt at lave en grundigere analyse. Til dette analysearbejde har Dansk selskab for Patientsikkerhed udarbejdet forskellige skabeloner, som kan støtte op om denne proces, der f.eks. kan indbefatte mødevirksomhed. Støttematerialet kan sikre at man kommer hele vejen rundt om en hændelse, så dokumentationen afspejler den grundige analyse og de handleplaner, der ar aftalt. Der er metodefrihed, så den enkelte kommune beslutter selv, hvordan patientsikkerhedsarbejdet organiseres internt i kommunen, blot hændelserne rapporteres til Databasen. Risikomanageren har introduceret enkelte af disse redskaber til risikokoordinatorne. Redskaberne kan afprøves og bruges i det daglige arbejde med patientsikkerhed. Frederiksberg Kommune har meldt sig ind i Dansk Selskab for Patientsikkerhed for at støtte op om deres arbejde med at forbedre patientsikkerheden i Danmark. Ifølge oplysninger fra Dansk Selskab for patientsikkerheds hjemmeside, har forsøgsordninger forud for den udvidede patientsikkerheds ikrafttræden vist at følgende hændelsestyper må forventes at være de almindeligste på det kommunale område: Medicineringsfejl Fald Sektorgrænsehændelser, især til sygehuse og praktiserende læger Kommunikationsbrister både interne og eksternt i forhold til praktiserende læger/vagtlæger, hospitaler og apoteker. For at forebygge kommunikationsbrister har Selskabet derfor udarbejdet skabeloner til sikring af sikker mundtlig kommunikation, kaldet ISBAR Isbar ISBAR er en systematisk måde at kommunikere med en anden sundhedsprofessionel om en patients status. Tilpasset arbejdet i primær sektor, afprøves denne nu på flere arbejdspladser, i form af en enkelt lamineret side, der kan benyttes som guideline, når medarbejdere kommunikerer med eksterne samarbejdspartnere, f.eks. en borgers læge 7
I Identifikation Oplys: Dit navn, din funktion og arbejdsplads Borgers navn, cpr. nr og adresse S- Situation Jeg ringer fordi - beskriv BT/ Puls/ Tp/ Vejrtrækning B- Baggrund Kort præsentation af borgerens situation, sygdomshistorie og hvilke tiltag, der er foretaget indtil nu. A- Analyse Giv din vurdering af problemet R- Råd Giv eller bed om råd om den videre pleje og behandling Systemanalyse I forbindelse med utilsigtede hændelser, der enten har alvorligt udfald eller potentielt kunne have haft det, kan der være behov for at risikomanageren udfører en systemanalyse. En systemanalyse er en teambaseret og grundig tidsafgrænset analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Med alvorlig menes, at dødsfald er indtruffet, som følge af den utilsigtede hændelse eller at patienten har fået eller kunne have fået en permanent skade, hvis ikke der var blevet grebet ind. Risikomanageren anmoder ledelsen om lov til at igangsætte en systemanalyse samt anmoder ledelsen om at udpege et team af medarbejdere, der skal deltage i 2 møder. Risikomanageren er tovholder på processen, der indeholder en grundig analyse af de informationer, der foreligger for at finde frem til de grundlæggende årsager til hændelsen. Hændelsen kan dels være af intern karakter i Frederiksberg Kommune eller omfatte flere sektorer. Af systemanalyser kan nævnes kerneårsagsanalyse. Kerneårsagsanalyse foretages, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Da det er en forholdsvis omfattende proces, gennemføres den hovedsageligt, når der er sket en utilsigtet hændelse, der medførte alvorlig skade på patienten eller kunne have gjort det, hvis ikke der blev grebet ind i tide. 8
Hensigten med analyserne er at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En systemanalyse vil munde ud i forslag til konkrete initiativer, der kan mindske risikoen for, at samme type hændelse sker igen. En systemanalyse kan være meget lærerig, hvis den utilsigtede hændelse er forekommet i et plejeforløb, hvor flere medarbejdere/ aktører er involveret og er afhængige af hinandens handlinger. Dette analysearbejde er et redskab til at opbygge sikkerhedskulturen på arbejdspladsen og i samarbejdet med andre aktører, f.eks. hospital og egen læge. Arbejdet med forebyggelse af utilsigtede hændelser ligger i forlængelse af det arbejde, der i forvejen har til formål at kvalitetssikre, understøtte og forbedre det sammenhængende borgerforløb. Der kan også foretages proaktive analyser, hvilket betegnes en fejlkildeanalyse, der systematisk afdækker kilder til fejl, før der er sket en utilsigtet hændelse, og dermed forbedrer sikkerheden for borgerne. Denne analyse er anvendelig, når nye systemer skal tages i brug, f.eks. automatisk generede indlæggelsesrapporter. Andre analyser Der kan ved mindre komplekse enkelt- hændelser uden patientskade eller med lav eller moderat grad af skade anvendes Hændelsesanalyse. Hændelsesanalysen er baseret på faste teams, der mødes regelmæssigt. Det vil derfor typisk være et redskab, der kan benyttes i den decentrale sagsbehandling. Mere information om metoderne kan findes på Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside i følgende link: http://patientsikkerhed.dk/patientsikkerhed/analysemetoder/ Utilsigtede hændelser i sektorovergange Af Indenrigs- og Sundhedsministeriets Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. fremgår det, at utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange er rapporteringspligtige. Ud over at vi som kommune modtager og sagsbehandler rapporterede utilsigtede hændelser fra de institutioner vi har driftsansvar med, skal vi også samarbejde med de øvrige sektorer om de utilsigtede hændelser, som opstår i sektorovergangene, f.eks. i forbindelse med en borgers udskrivelse fra hospitalet til eget hjem. Udviklingsgruppen under DAS Risikomanageren i Frederiksberg Kommune deltager i en udviklingsgruppe, der er nedsat af den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftale 2011-2014. Udviklingsgruppen fungerer permanent i hele aftaleperioden og har til opgave at udvikle og understøtte Indsatsområdet med håndtering af utilsigtede hændelser i sektorovergange, herunder udvikle en ramme for arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). 9
Risikomanageren deltager i en underarbejdsgruppe, som har til formål at lave et udkast til en rammeaftale/vejledning på området, som bl.a. skal indeholde: Definition af hvilke hændelser, der er omfattet Arbejdsgange (god praksis)/ledelsesmæssig forankring Begrebsafklaring fx vedr. praksissektoren, hvor kun almen praksis er repræsenteret i samordningsudvalg. Hvilken rolle skal forskellige udvalg (fx de kommunale lægelige udvalg, praksisudvalg, direktioner, socialdirektører, apotekerforeningen mv.) spille? Skal rammen indeholde forventning til en proaktiv tilgang fx patientsikkerhedsrunder/følge hjem og følge op Hvad med patientrapportering, privathospitaler, det præhospitale område? Forventninger til kompetenceudvikling Læring/videndeling på tværs Målet er, at rammen kan indgå som en del af den næste sundhedsaftale. Tværsektionelle hændelser Den ramme, som udviklingsgruppen under DAS jf. Sundhedsaftalen for 11-14, får godkendt, vil blive implementeret i regi af samordningsudvalgene mellem Frederiksberg Kommune og de hospitaler, som kommunens borgere er brugere af. Dette samarbejde sikres for Frederiksberg Kommunes vedkommende i regi af risikomanagerne fra hhv. Frederiksberg Kommune og risikomanagere fra de hospitaler, som kommunens borgere er brugere af. Netværk Risikomanageren deltager i udviklings- klyngesamarbejde, samt netværksmøder. Dette er af stor værdi, da arbejdet med den strukturerede tilgang til patientsikkerhed er ny og kræver inspiration og erfaringsudveksling for at få optimal effekt. Kommunalt klyngesamarbejde Frederiksberg Kommune er i klynge med Københavns Kommune og deltager i netværksmøder med relevante repræsentanter fra Københavns kommunes patientsikkerhedsorganisering med henblik på videndeling. Formålet med netværksmøderne er drøftelse af ensartede arbejdsgange i håndteringen af utilsigtede hændelser i sektorovergange for at højne udbyttet af arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser og sammen styrke samarbejdet med regionen. Regionale netværksmøder For at udvikle patientsikkerhedskulturen på tværs af sektorer og understøtte risikomanagernes centrale rolle, afholdes workshops i regi af de kommunale og regionale samarbejdspartnerne i Region Hovedstaden. Afholdelse af disse møder skal gå på skift mellem regioner og kommuner ( i form af klyngerne.) Databasen Utilsigtede hændelser skal rapporteres til Dansk Patientsikkerheds database, som drives og supporteres af Patientombuddet. 10
Alle frontmedarbejdere kan rapportere en utilsigtet hændelse på hjemmesiden www.dpsd.dk For at de udpegede risikokoordinatorer kan modtage og sagsbehandle rapporterede utilsigtede hændelser kræves det, at de hver især, via kommunens IT afdeling får installeret en digital signatur på deres arbejdscomputer. IT afdelingen opretter den udpegede medarbejder, som sagsbehandler i sagsbehandlermodulet DPSD2. Herefter har risikokoordinatoren adgang til SEB, som er Sundhedsstyrelsens Elektroniske Brugerstyring. En ny landsdækkende database vil have børnesygdomme, som skal tilrettes i forhold til brugervenlighed. Dette har da også være tilfældet med DPSD2, hvorfor der nu er udgivet en Mini guide til DPSD2, som fremmer forståelsen af sagsbehandlermodulets opbygning. Brugermanualen er henvendt til initialmodtageren og risikokoordinatorer (sagsbehandlere). Erstatter rapportering af utilsigtede hændelser anden dokumentation? Er man som medarbejder kommet til at lave en utilsigtet hændelse, f.eks. forvekslet to beboeres medicin, så skal man udføre de sædvanlige foranstaltninger i form af Informere og undskylde overfor beboeren / evt. pårørende Kontakte egen læge for yderligere information om observation og pleje af beboer Dokumentere i beboers journal hvilken opfølgning, der evt. skal udføres En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Samtidig påhviler det enhver autoriseret sundhedsperson, i henhold til 23 og 45 i lov om klage- og erstatningsadgang at informere patienter om skader, der giver ret til erstatning. Borgere kan nu også rapportere Fra 1. september 2011 kan borgere og pårørende nu også rapportere en utilsigtet hændelse til www.dpsd.dk og disse rapporter vil ligeledes blive modtaget med tak, idet hændelserne vil blive analyseret og forsøgt forebygget fremover. Den enkelte rapport vil blive sendt til det relevante område, med mindre løsningen kræver risikomanagerens intervention. I så fald vil risikomanageren sagsbehandle hændelsen før den sendes til Patientombuddet. Mere information Ved behov for mere information, kan der rettes henvendelse til Frederiksberg Kommunes Risikomanager, Merete Larsen, telefon: 2898 5204 og e-mail: mela03@frederiksberg.dk Risikomanageren ligger bl.a. inde med følgende materiale: Pjece: Rapportering af utilsigtede hændelser Vejledning til frontmedarbejdere i brug af www.dpsd.dk Vejledning til sagsbehandlere i brug af https://dpsd.csc.dsdn.dk Pjece Guide til systemanalyse ved utilsigtede hændelser Dias: Information om rapportering af utilsigtede hændelser. 11
Sundhedsloven, kapitel 61 om patientsikkerhed Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser 12