Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012
26.11.2012
Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase? Hvorfor fokus på risikosituationslægemidler? Hvilke lægemidler er risikosituationslægemidler? Gode links
Hvad er en utilsigtet hændelse? Kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. Omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Rapporter en utilsigtet hændelse her. 4
Fordeling af utilsigtede hændelser i DPSD i 2008 Uventet død 1% Øvrige hændelser 18% Medicinering 34% Kontinuitetsbrud 10% Utilsigtede hændelser om medicineringsfejl var (og fortsat er) den hyppigst registrerede type af utilsigtede hændelser i Danmark. Fejlkommuni-kation 19% Anæstesi-procedure 1% Fald 12% Selvmord og -forsøg 1% Operative/ invasive procedurer 4% 5
Udvikling i rapportering af utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD 40000 I 2010 blev registreret 10.188 rapporter om medicineringsfejl i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) hvilket udgjorde 30 % af samtlige 34.418 rapporterede utilsigtede hændelser. 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 Medicin I alt 0 2006 2007 2008 2009 2010 6
Hvorfor fokus på disse lægemidler Højt antal rapporteringer giver et naturligt behov for prioritering af en forebyggende indsats. Kilde ColorBox Undersøge om bestemte lægemidler håndteret i en særlig situation indebærer særlige risici mht. patientsikkerhed. Bruge liste som et redskab for sundhedspersonale. 7
Hvorfor risiko + situation + lægemiddel? Utilsigtede hændelser (UTH) opstår i et samspil mellem en bestemt situation og risici ved lægemidlet. Det er ikke muligt at isolere hverken lægemidlet eller situationen og sige, at det kun er lægemidlet eller situationen, der er årsagen til UTH. Det er netop samspillet mellem situationen og risici i lægemidlet, der fører til UTH. Kilde ColorBox 8
Hvad er et risikosituationslægemiddel Risikosituationslægemidler er lægemidler, der har resulteret i utilsigtede, alvorlige hændelser, som det har været muligt at forebygge. Årsagen til de utilsigtede, alvorlige hændelser har enten været: lægemidlernes kemiske sammensætning, virkning og brug i behandlingen af sygdomme fejl i sundhedspersoners medicineringsproces patientens uhensigtsmæssige brug af lægemidlerne. Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død.
Listerne Resultatet er to lister i alfabetisk rækkefølge: 1. Lægemiddelstoffer efter generisk navn 2. Lægemiddelgrupper Det er let at printe listen ud fra LMS hjemmeside og få et overblik. Listen kan findes her. (Listen er også tilgængelig på PoBs hjemmeside) 10
Insulin og hypoglykæmi Ordination: Eks. 1: Der blev ordineret for høj dosis af insulin i elektronisk medicinmodul. Dette skete efter manglende monitorering af patients blodsukker niveau. Resulterede i hypoglykæmi og forlænget indlæggelse. Eks. 2 Lægen var ikke opmærksom på interaktion mellem insulin og andre lægemidler, hvilket medførte ketoacidose eller hypoglykæmi hos patienten. Kilde ColorBox Administration: Eks. 3 Ved administration af insulin til patient valgtes forkert insulinpræparat. Der blev givet langsomt virkende insulin frem for hurtigt virkende insulin. Patienten oplevede forlænget indlæggelse. 11
Methotrexat og immunsuppression Ordination: Eks. 1 Lægen ordinerer fuld dosis af methotrexat til kræftpatient. I ordinationen tages der ikke hensyn til patientens niveau af hvide blodlegemer. Fejldoseringen giver anledning til knoglemarvsdepression. Administration eller dispensering: Eks. 2 Sundhedspersoner forveksler doseringsintervallet for methotrexat til gigtpatienter. Dosis bliver givet dagligt i stedet for ugentligt. Dette fører til overdosering, som medfører svær immunsuppression. 12
Warfarin og forstyrrelser i INR Ordination og monitorering: Eks. 1 Patientens INR-niveau er ikke blevet korrekt monitoreret. Dette medfører forhøjet INR-niveau og indre blødninger hos patienten, hvilket resulterer i indlæggelse og mulige varige mén hos patienten. Eks. 2 Interaktioner mellem warfarin og andre lægemidler kan føre til forhøjet INR-niveau hos patient. Eks. 3 Mistanke om hjerneblødning hos patient har ført til seponering af warfarin. Da mistanken er blevet afvist, genordineres ikke warfarin. Den kliniske konsekvens er blodprop i hjernen. Eks. 4 Der sker forveksling af ugentlig dosis med daglig dosis. Patienten får forhøjet dosis af warfarin, som fører til alvorlige indre blødninger. Kilde ColorBox 13
Digoxin og forstyrrelser i hjerterytme Ordination: Eks. 1 Serum-digoxin niveauet er ikke korrekt monitoreret. Dermed sker der ikke en opfølgende dosistilpasning af digoxin dosis hos patienten. Fejldoseringen resulterer i, at patienten får indopereret pacemaker. Eks. 2 Lægen ordinerer 3 x 62,5 mikrogram digoxin til patient. I det elektroniske medicinmodul vælges doseringen 3 x 650 mikrogram. Patienten bliver overdoseret. Dette kan medføre svær rytmeforstyrrelse i form af ventrikelflimren, AV-blok eller asystoli. Resulterer i forlænget indlæggelse til patienten. 14
Diuretika og elektrolytforstyrrelser Ordination eller monitorering: Eks. 1 Manglende monitorering eller reaktion på patients elektrolyttal. Dette har ført til elektrolytforstyrrelser i form af hyponatriæmi eller hypokaliæmi, hypotension. Konsekvens for patient er nyreinsufficiens. 15
Hvilken læring kan man uddrage af UTH? Udvælg utilsigtet hændelser fra din arbejdsplads Diskuter med dine kolleger Hvilke ændringer kan foretages for at undgå fremtidige UTH tænk f.eks. over: - arbejdsprocesser (undgåelse af opmærksomhedsfejl og manglende procedurer, forstyrrefri zoner), - IT-programmer, - udseende af medicin (emballage og etiketter) (kontakt evt. SSTs laboratorium) Kilde ColorBox Hvordan kan du være med til at sprede denne viden? 16
Flere cases kan ses i rapporten Lægemiddelstof/ gruppe ATC kode LUTH Behandlingsmæssig konsekvens Adrenalin C01CA24 Forveksling af præparater hhv. lidokain og adrenalin samt heparin og adrenalin. Livreddende behandling grundet hjertestop. Amiodaron C01BD01 Fejlindstilling af dråbetæller. Livreddende behandling grundet bradykardi grundet overdosering. Carboplatin L01XA02 Ordineret fuld dosis uden hensyn til antal hvide blodlegemer. Digoxin C01AA05 Manglende monitorering af serumdigoxin; Forkert valg af dosis i elektronisk medicinmodul. Enoxaparin B01AB05 Manglende ordination; Manglende seponering efter fald. Ferri-salte B03AC02 Dispenseret højere dosis end ordineret pga overset anden styrke af lægemidlet. Fosphenytoin N03AB05 Infusion af mætningsdosis med høj hastighed i langt tidsrum. Indlæggelse grundet sepsis pga. overdosering. Indlæggelse, forlænget indlæggelse, livreddende behandling el. død grundet arytmi pga overdosering. Indlæggelse el. varige mén el. død grundet blodprop el. forblødning. Forlænget indlæggelse grundet toksisk reaktion. Livreddende behandling grundet hjertestop. 17 Forkortelser: ATC kode: Anatomisk terapeutisk kemisk klassifikation LUTH: Lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser
Find mere information her Rapporten om risikosituationslægemidler Sundhedsstyrelsen Dansk PatientSikkerhedsDatabase Meld en bivirkning Interaktionsdatabasen Patientombuddet Patientforsikringen Dansk Selskab for Patientsikkerhed 18
Acknowledgements Annemarie Hellebek, Bente Dam, Christianna Marinakis, Dorte Glintborg, Karin Povlsen, Linda Aagaard Thomsen, Majken Nørskov Petersen, Malene Vestergaard, Marianne Lisby, Marie Lund Nielsen, Steffen Thirstrup, Thalia Blicher Marie Melskens. 26.11.2012