Audit som metode Kursus for kvalitetsnøglepersoner Region Syddanmark Region Midtjyllandwww.regionmidtjylland. dk Hvem er han -? Chefkonsulent Peter Barner-Rasmussen Speciallæge i samfundsmedicin administrativ medicin Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Tlf.: 9912 6971-2144 7501 Mail: apbr@ringamt.dk http://www.vest.rm.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk Formål Efter dette forløb: Oplever deltagerne sig rustet til at: planlægge og gennemføre journalaudit som led i akkrediteringsprocessen i eget hospital udfylde rollen som kvalitetsnøgleperson mere generelt. 3 www.regionmidtjylland.dk 1
Struktur Introduktion: Hvad er Audit for en fisk? Øvelse i implicit audit: Grupper à ca. 6 Opsamling Introduktion og øvelse: Audit med eksplicitte standarder Frokost 4 www.regionmidtjylland.dk Struktur Øvelse i kriteriebaseret audit: Opsamling Mødekultur Introduktion til hjemmeopgave Afslutning og evaluering 5 www.regionmidtjylland.dk Audit Klinisk revision - Definition Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og /eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. 2003 6 www.regionmidtjylland.dk 2
Audit Klinisk revision - Definition - en struktureret form for faglig refleksion, baseret på den dokumenterede faktiske kliniske virksomhed pbr 199? Den mest grundliggende kvalitetsmetode 7 www.regionmidtjylland.dk Audit Kerneelementer Valg og definition af afgrænset klinisk problemstilling Fastsættelse af kvalitetsmål (standarder) Act Kvalitetsvurdering Feedback og implementering af forbedring Plan Study Do 8 www.regionmidtjylland.dk Audit Hvor kommer ideerne fra? Florence Nightingale midt 1800-tal Semmelweis midt 1800-tal Groves UK 1908 Codman US 1910 Flexner US 1914 + Lembke US 1956 + osv... 9 www.regionmidtjylland.dk 3
Audit Historien i dansk sundhedsvæsen Audit Projekt Odense - slut 1980 er og frem Karen Vitting Andersen 1994 - Disputats om perinatal audit Jan Mainz 1996 - PhD: problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet 10 www.regionmidtjylland.dk Audit Historien i DK Det har altid været med os: Små observationsstudier af afdelingens proces og produktion, som de fleste yngre læger og mange sygeplejersker på efter- og videreuddannelse har måttet igennem, er en form for audit. 11 www.regionmidtjylland.dk Hvornår er audit velegnet Et velegnet område: Udgør et mere eller mindre erkendt problem - eller man har brug for svar på spørgsmålet, i hvilket omfang det udgør et problem Er dokumenteret - eller burde være det 12 www.regionmidtjylland.dk 4
Hvornår er audit velegnet Er klinisk betydningsfuldt - det er ikke lige meget, om det er udført og dokumenteret eller ej Forekommer med en vis hyppighed - hvis man skal se mange journaler igennem, før man finder et tilfælde, skal man overveje andre metoder 13 www.regionmidtjylland.dk Forskellige typer af audit Implicit audit - Case note review på grundlag af fælles kollegial og faglig forståelse af god klinisk praksis, hvor der ikke nødvendigvis på forhånd findes klart definerede standarder Eksplicit audit - Kriteriebaseret (standardbaseret) audit på grundlag af på forhånd formulerede standarder 14 www.regionmidtjylland.dk Forskellige typer af audit Kvantitativ audit baseres på kvantitative data vedrørende specifikke indikatorer i relation til den problemstilling, der vurderes. Data leveres i reglen fra registre (PAS, LPR, DPSD, kliniske kvalitetsdatabaser o.l.) og udgør i princippet totaltællinger. Kvalitativ audit, retrospektiv casebaseret analyse af det udførte kliniske arbejde på grundlag af eksplicitte eller implicitte kriterier og standarder. Data leveres i form af stikprøver af journalmateriale e.l. 15 www.regionmidtjylland.dk 5
Forskellige typer af audit Intern audit Foretages af sagkyndige inden for den institution, der vurderes Ekstern audit Foretages af sagkyndige uden for den institution, der vurderes Hvad mon er hyppigst? Fordele og ulemper ved begge? Hvad hedder det i akkrediterings-sammenhæng? 16 www.regionmidtjylland.dk Hvordan gør man (Akademisk niveau) Nedsætter gruppe ikke for stor, ikke for lille: dem, der skal være der, og ikke flere. Udpeger formand - skal være en dygtig procesfacilitator - og sekretær - gruppens egentlige arbejdsbi. Udarbejder kriterier - eller lader være. 17 www.regionmidtjylland.dk Hvordan gør man (Akademisk niveau) Udvælger cases - serielt uden skævhed. Kopierer alt materiale til alle medlemmer. Anonymisering: Hvor meget er nødvendigt? 18 www.regionmidtjylland.dk 6
Hvordan gør man (Akademisk niveau) Gennemfører audit - strenge krav til gruppeproces. Sammenskriver eller indtaster resultater i TAK. Beslutter videre anvendelse. Herunder: Skal vi gentage denne audit? Hvis ja, hvornår og hvordan? 19 www.regionmidtjylland.dk Hvordan gør man - i praksis Ifm. akkrediteringen: To gange årligt 20 journaler 15 + indikatorer Auditgruppe max 6-8 personer Det skal altså gøres smart ellers drukner vi 20 www.regionmidtjylland.dk Hvordan gør man i praksis Gruppeproces: Konsensus: Alle høres, ingen tvinges. Hvad stiller man op med jamen erne? Der gives kun OK og ikke-ok. Hvis man ikke kan blive enige, må de modstående synspunkter beskrives nøje og formuleres som spørgsmål til datadefinitionen. 21 www.regionmidtjylland.dk 7
Audit hvordan gør man i praksis Kan én person auditere alene?? Hvad taler for og imod? Hvis ja forudsætninger? 22 www.regionmidtjylland.dk Hvad kan det føre til Er patientforløbene Forbedret dokumenteret, så vi kan evt. tværfaglig bedømme kvaliteten af dokumentation dem? Véd vi nøjagtig, hvad vi skal i de pågældende Klinisk retningslinje situationer? Véd vi, hvad patienterne mener om det, vi gør? Brugerundersøgelse 23 www.regionmidtjylland.dk Hvad kan det føre til Viser audit, at der er nogle få målepunkter, som især siger noget om kvaliteten af vores arbejde? Udvikling og måling / monitorering af indikatorer Véd vi, hvad hinanden gør hvornår Patientforløbsanalyse og hvorfor? Osv... 24 www.regionmidtjylland.dk 8
Øvelse implicit audit Ung kvinde indlagt med akut abdomen Vurdér: De sundhedsfaglige kerneydelser fik patienten, hvad hun kom efter - ydede sundhedspersonalet dét, de var der for? Kommunikation fik hun dét at vide, som hun havde brug for, når hun havde brug for det, og på en ordentlig måde, så hun kunne bruge det til noget? Koordination var de rette ting undersøgelser, behandlinger osv til stede uden unødvendige ventetider? Kontinuitet var der en rød tråd i patientens sygehusforløb mødte hun personer, der kendte hende og hendes sygdomsforløb? Samlet hvordan var det samlede forløb alt i alt? 25 www.regionmidtjylland.dk Øvelse implicit audit Grupper à ca. 6 Udvælg formand og sekretær 30 min. Derefter opsamling. Værsgo 26 www.regionmidtjylland.dk Øvelse implicit audit Opsamling: Hvordan var det? Hvad var nemt? Hvad var svært? 27 www.regionmidtjylland.dk 9
Øvelse implicit audit Opsamling: Key learning points 28 www.regionmidtjylland.dk Pause 29 www.regionmidtjylland.dk Velkommen tilbage 30 www.regionmidtjylland.dk 10
I forhold til akkrediteringen DEN DANSKE KVALITETSMODEL Akkrediteringsstandarder for sygehuse 1. version Juni 2008 www.ikas.dk Bilag 1: Oversigt over datakilder side 229-30 Bilag 2: Praktisk auditvejledning, side 231 3 Bilag 3: Oversigt over journalaudit, side 234-7 31 www.regionmidtjylland.dk IKAS datakilder til Audit - I den brede forstand 32 www.regionmidtjylland.dk Journalaudit ifm. akkreditering Ifm. akkrediteringen skal vi auditere 20 journaler mht. disse 26 indikatorer 26!!?? Fire af dem indgår i elektroniske systemer Syv vedrører kun patienter med definerede problemstillinger (smerte, ernæringsrisiko, indl. > 48 timer, røg og druk) Rest = 15 indikatorer 33 www.regionmidtjylland.dk 11
Øvelse i journalaudit Vi vil øve os på et sæt anonymiserede journalkopier i at gennemse dem for de indikatorer, der indgår i akkrediteringen 34 www.regionmidtjylland.dk Øvelse i journalaudit I får udleveret et tilpasset registreringsskema. Gennemgå én journal ad gangen for alle indikatorer. Ved de indikatorer, I ikke skal forholde jer til, er afkrydsningsboksen grå. Ved de indikatorer, som kun vedrører patienter med definerede problemstillinger, er boksen Afgrænsning lysegrå og det betydningsbærende fed. 35 www.regionmidtjylland.dk Øvelse i journalaudit Øvelsen består af følgende elementer: 60 min journalaudit på ca 6 journaler grupper à ca 3, max 4 15 min fælles refleksion: Key learning points Hvad skal vi gøre først for at få dette til at virke hos os? 36 www.regionmidtjylland.dk 12
Øvelse i journalaudit Del jer i grupper på ca. 3. Gennemfør audit på så mange I kan nå af de 6 journaler med de udleverede indikatorer. Notér på registreringsarket. 37 www.regionmidtjylland.dk Øvelse i journalaudit Når I er færdige (kl 12.00!), går vi til frokost. Efter frokost samles vi i plenum og drøfter: Key learning points Hvad skal vi gøre først for at få dette til at virke hos os? 38 www.regionmidtjylland.dk Øvelse i journalaudit Grupper à ca. 3 Op til 6 journaler Max 60 min Værsgo! 39 www.regionmidtjylland.dk 13
Og så er der frokost 40 www.regionmidtjylland.dk Velkommen tilbage 41 www.regionmidtjylland.dk Journalaudit - Key Learning Points 42 www.regionmidtjylland.dk 14
Forslag til yderligere læsning Blomhøj G, Mainz J. Audit en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Klaringsrapport nr. 9, 2000. Ugeskr Læger, Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren 2000. Link: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/lae GERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/KLINISKE_VAER KTOEJER/KLARINGSRAPPORTER/audit.pdf 43 www.regionmidtjylland.dk Forslag til yderligere læsning - ud over litteraturlisten i klaringsrapporten: Audit af sygeplejen - en metode til forbedring af praksis. Glindvad J, Mølgaard E. I: Uhrenholdt m.fl (red). Fokus på sygepleje. Kbh: Munksgaard, 2002 Prioritér lokale kvalitetsforbedringer. Antonsen M, Glindvad J. Tidsskr. for Dansk Sundhedsvæsen, 2005 (3 - april): 90-94. 44 www.regionmidtjylland.dk Forslag til yderligere læsning - ud over litteraturlisten i klaringsrapporten: Den blå bibel: Kjærgaard J & al (eds). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard, 2001. NIP har udgivet en meget enkel lille 4 siders vejledning: www.nip.dk -> Publikationer -> Manual for journalaudit april 2006 45 www.regionmidtjylland.dk 15
Forslag til yderligere læsning Og for de virkelig avancerede: NICE. Principles for Best Practice in Clinical Audit. 2002. 206 sider. (Desværre pillet af hjemmesiden kan købes på amazon.co.uk for 30) Are audits wasting resources by measuring the wrong things? A survey of methods used to select audit review criteria. Hearnshaw HM & al. Qual Saf Health Care 2003; 12: 24-28 46 www.regionmidtjylland.dk Mødekultur Region Midtjyllandwww.regionmidtjylland. dk Møder tidsrøver eller produktions-arena Ifm. forberedelserne til akkrediteringen kommer vi til at holde en masse møder Vi må hellere gøre det ordentligt 48 www.regionmidtjylland.dk 16
Mødekultur Et møde er når m 2 mennesker samles i et afgrænset tidsrum med et givet formål. Fælles professionel aktivitet uden klare mål er frustrerende, angst-provokerende, irriterende osv. 49 www.regionmidtjylland.dk Alt begynder med et mål Alt begynder med et mål et spørgsmål og et for-mål Hvorfor er vi her -? Hvordan véd vi, at vi har gjort det godt -? 50 www.regionmidtjylland.dk At spørge og at lytte Al god kommunikation starter med et spørgsmål - mødelederens vigtigste redskab - HV-ord. Eksempler -? At spørge forudsætter at man lytter. Eksempler -? 51 www.regionmidtjylland.dk 17
Metakommunikation Metakommunikation - at tale sammen om hvordan vi taler sammen. Uundværligt redskab for mødelederen - og for den aktive mødedeltager. (Faktisk en forudsætning for faglig og personlig udvikling ) 52 www.regionmidtjylland.dk Spørgsmål nr. 1: Behøver vi et møde? Hvis ja: Er vi dem, vi skal være? Hvad er meningen med, at netop jeg er her? Kunne én af de andre lige så godt gøre og sige det, jeg vil gøre og sige på mødet? En god arbejdsgruppe er på 2 - max 4 personer. Kan én person gøre det ud for en gruppe? 53 www.regionmidtjylland.dk Spørgsmål nr. 2: Hvad er formålet/ene med mødet? Beslutte Informere Udvikle ideer Drøfte, diskutere m.m. Oftest kombinationer 54 www.regionmidtjylland.dk 18
Mødeformer afhænger af formål Formål Beslutte Informere Udvikle ideer Drøfte, diskutere Oftest kombinationer Eksempler på mødeformer Tavle-møde Temadag, fyraftensmøde Affinity, caféseminar, brainstorm, egl. konsulentmetoder oma. Del dagsorden op i Beslutnings- og Orienteringspunkter 55 www.regionmidtjylland.dk Ny mødeform Tavlemøder Korte (max 30 min) ugentlige dialogmøder i et givet team Ledes af nærmeste daglige leder Foregår stående foran tavle med opgaver, der løbende justeres Visualisering Opfølgning Alle aktive medspillere 56 www.regionmidtjylland.dk Tidsskr. Dansk Sundhedsvæsen 2008; 84 (8): 233-4 57 www.regionmidtjylland.dk 19
Aktivitetstavle Nr. Aktivitet Ansvarlig Deadline Status 58 www.regionmidtjylland.dk Spørgsmål nr. 3 : Når mødet er slut, hvad skal der så være sket? Som regel: Vi er enige om, Hvem gør hvad? Sammen med hvem? Til hvornår? Hvordan véd vi, i hvilket omfang det er sket? Hvem følger op hvordan og hvornår? 59 www.regionmidtjylland.dk Eksempel på Opgaveskema Opgave Ansvarlig Medar bejdere Evalu ering Dead line Opfølg ning OBS: IKAS opskrift er lidt mere avanceret - se Begrebsliste 60 www.regionmidtjylland.dk 20
Kattelem Men pas på: Vi skal være effektive, og vi skal ha det sjovt. Vi skal ikke være så effektive, at vi ikke har det sjovt. Og vi skal ikke ha det så sjovt, at vi ikke er effektive. 61 www.regionmidtjylland.dk Funktioner i et møde Væsentlige funktioner i et møde: Mødeleder Referent Deltagere 62 www.regionmidtjylland.dk Mødeleder Mødeleder skal: Sætte rammer (herunder tid) Planlægge Styre Facilitere Sikre produktet Ledelse er balance - at gå foran, bagved og sammen med på én gang. 63 www.regionmidtjylland.dk 21
Referent Referat: Hvem skal bruge det til hvad? Kan det undværes? Hvis formålet med mødet fx er at producere et dokument, kan dokumentet så gøre det ud for referat? Hvor meget er der brug for? Beslutningsreferat (evt. blot opgaveskema) Diskussionsreferat Genfortællingsreferat 64 www.regionmidtjylland.dk Referent Referenten skal ha hjælp - og hun skal be om den: Hvordan vil I ha de sidste fem minutters snak refereret? Hvad er så konklusionen på dette? osv. Lad referenten afslutte mødet med at ridse hovedkonklusionerne op. Tæt samarbejde mellem mødeleder og referent: Sæt jer over for hinanden. 65 www.regionmidtjylland.dk Mødedeltager Mødedeltageren skal: Være til stede - fysisk, mentalt og til tiden. Være forberedt - have læst på det og tænkt over det. Sige hvad hun mener - mene hvad hun siger - og lade de andre gøre det samme. Gøre det, hun lover. 66 www.regionmidtjylland.dk 22
Anerkendende kommunikation At bruge positive historier og billeder til at konstruere positiv gensidig påvirkning Folk er meget nemmere at have med at gøre, når man taler pænt med dem Den gode stemning er afgørende for resultatet Forudsætninger for god kommunikation: Anerkendelse værdsættelse Nysgerrighed - neutralitet 67 www.regionmidtjylland.dk Kommunikationens tre dimensioner Kommunikation i organisationer har tre dimensioner: Det eksplicitte - det vi siger til hinanden. Det implicitte - det, som det betyder, at netop vi siger netop dette til hinanden netop nu. De skjulte dagsordener det, som det også betyder, men som alle har en legitim interesse i at holde skjult. 68 www.regionmidtjylland.dk 69 www.regionmidtjylland.dk 23
Hvad gør man ved skjulte dagsordener -? Som udgangspunkt må man regne med, at alle tre dimensioner er til stede. Der er ikke noget galt med skjulte dagsordener. Men de må ikke blive styrende. Det har de en kedelig tendens til at blive, hvis de bliver overset. Hvad gør man ved dem? 70 www.regionmidtjylland.dk Fif og fiduser Pauser? Lad dem stå et øjeblik. Hvad betyder tavshed -? Hvis du vil vide det, så spørg. 71 www.regionmidtjylland.dk Fif og fiduser Går der helt ged i mødet Tag en time-out. Evaluering At vurdere, hvad en given proces var værd. 72 www.regionmidtjylland.dk 24
Kvalitetsudvikling af møder Ideer til kvalitetsudvikling af jeres møder: Brug de sidste 2-5 minutter af hvert møde til at evaluere: Hvordan er mødet gået? Hvordan har stemningen været? Hvilke ting vil jeg / skal vi gøre anderledes næste gang? 73 www.regionmidtjylland.dk Kvalitetsudvikling af møder Udnævn en observatør ved mødet. Vedkommende skal ikke deltage, men skal beskrive processerne, som hun oplever dem. Lav fx kommunikations-diagram eller brug nogle af teknikkerne fra de talrige bøger om emnet. Marts 2007: www.bibliotek.dk: 201 hits på emnet mødeteknik kun bøger 74 www.regionmidtjylland.dk At kortlægge kommunikationen i en gruppe B A C F D E 75 www.regionmidtjylland.dk 25
Summeopgave I lyset af hvad vi netop har oplevet Hvilke to tre ting kunne vi tænke os at gøre anderledes, når vi kommer hjem? 76 www.regionmidtjylland.dk Key learning points 77 www.regionmidtjylland.dk Forslag til yderligere læsning Andersen K, Jensen CB. Bedre mødekultur. Hørsholm: Mnemosyne, 2006 Elsborg S, Ravn I. Lærende møder og konferencer i praksis. Kbh: People s Press, 2006 Krüger B. Mødeledelse. Kbh: Børsens Forlag, 2006 Eggersen R. Om møder. Asperup: Eggersens Forlag, 2003 78 www.regionmidtjylland.dk 26
Hjemmeopgave Region Midtjyllandwww.regionmidtjylland. dk Hjemmeopgave: Formål Formålet med hjemmeopgaven er at prøve det lærte i praksis så tæt på det virkelige liv som muligt. Selv om standarderne ikke er officielt overdraget endnu, har IKAS lagt de færdige standarder på deres hjemmeside : www.ikas.dk 80 www.regionmidtjylland.dk Hjemmeopgave Find et godt emne blandt akkrediteringsstandarderne Find nogen at være sammen med om det Få ledelsen med på idéen Find journaler helst tilfældig (konsekutiv) stikprøve 81 www.regionmidtjylland.dk 27
Hjemmeopgave Find tid Gå i gang Nå, så langt I kan Reflektér Rapportér 82 www.regionmidtjylland.dk Hjemmeopgave Send rapport elektronisk til apbr@ringamt.dk Senest fredag den 11. september 2009 kl 1200 Formålet med opfølgningsdagen er at opsamle og udveksle erfaring Afhængigt af produkternes kvantitet og kvalitet planlægger vi opfølgningsdagen 83 www.regionmidtjylland.dk Hjemmeopgave Støder I på spørgsmål undervejs, så send en mail til PBR Er der generelle spørgsmål, når I indsender jeres produkt, så formulér dem. Så ser vi, om vi kan forberede noget generelt ifm. opfølgningsdagen 84 www.regionmidtjylland.dk 28
Audit Afslutning og evaluering Målopfyldelse: I hvilket omfang har I nu synes I: tilstrækkelig indsigt i audit-metoden til at: planlægge og gennemføre journalaudit som led i akkrediteringsprocessen i eget hospital udfylde rollen som kvalitetsnøgle-person mere generelt. Tror I på, I kan?! 85 www.regionmidtjylland.dk Audit Afslutning og evaluering Proces: Hvilke to tre ting skal jeg gøre anderledes næste gang, jeg møder en flok som jer -? Fik I, hvad I kom efter -? Var der noget, der kunne undværes -? Hvis vi havde en halv time mere, hvad skulle vi så bruge den til? 86 www.regionmidtjylland.dk Audit Afslutning og evaluering Key learning points 87 www.regionmidtjylland.dk 29