tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde
1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2 KLASSIFICERING AF HÆNDELSER 4 1.3 SAGSBEHANDLING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER 4 1.3.1 SAGSBEHANDLING AF TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER 5 1.3.2 ANONYMITET 5 1.4 RAPPORTENS STRUKTUR 6 2. UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND 2014 7 3. TVÆRSEKTORIELLE UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION SJÆLLAND 7 4. LÆRING OG FOREBYGGENDE AKTIVITETER I 2014 11 5. AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 13 5.1 FOKUSOMRÅDET I 2013-2014 14 5.2 AKTIVITETER I DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE I 2015 15 6. AKTIVITETER OG TILTAG I REGION SJÆLLAND I 2015 15 6.1 AKTIVITETER I SEKTORERNE 15 6.1.1 KOMMUNERNE 15 6.1.2 DEN REGIONALE PRIMÆRSEKTOR 15 6.1.3 DEN REGIONALE SEKUNDÆRSEKTOR 16 Årsrapport Side 1
1. Introduktion I Sundhedsaftalen 2010-2014 er det aftalt, at Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe årligt orienterer Styregruppen for Sundhedsarbejde omkring Region Sjællands tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. Denne årsrapport er udarbejdet i et samarbejde mellem Patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. I Sundhedsaftalen 2010-2014 er kommunerne og Region Sjælland enige om, at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ) (Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2). Sundhedspersoner er jf. Sundhedsloven forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra 1. september 2010 har forpligtelsen ligeledes omfattet den regionale primærsektor, og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette hændelser. Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker inden for sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Da formålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læring og forbedring af patientsikkerheden, skal antallet af rapporterede utilsigtede hændelser forstås proportionalt med en aktiv patientsikkerhedskultur. Et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser skal derfor tolkes, som en enhed eller en sektor der arbejder aktivt med patientsikkerheden og har en åben kultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. Årsrapport Side 2
1.1 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har været etableret siden december 2010. Formandskabet udgøres fast af den regionale risikomanager samt en kommunal repræsentant, som vælges for en etårig periode. I 2014 var denne fra Ringsted Kommune. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er sammensat af regionale risikomanagere, risikomanagere fra sygehusene og Psykiatrien, Sygehusapoteket, Præhospitalt Center, Falck samt risikomanagere fra Region Sjællands 17 kommuner. Formålet med Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe er at forbedre patientsikkerheden gennem vidensdeling og læring samt gennem et bredt samarbejde mellem risikomanagers og sektorer i regionen. 1.2 Monitorering I Sundhedsaftalen 2010-2014 omfatter monitoreringen af arbejdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe følgende: Antal af rapporter om tværsektorielle hændelser Antal af anonyme rapporter Antal af rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Efter aftalens formulering har det vist sig, at det ikke teknisk er muligt at monitorere antal anonyme rapporter eller antal systemanalyser. Ligeledes er det ikke muligt at udarbejde en oversigt over gennemførte handlingsplaner, da disse foregår på mange niveauer og med bred involvering af relevante medarbejdere. 1.2.1 Alvorlighedsgrad En utilsigtet hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført her og nu. Definition af alvorlighedsgraden beskrives i tabel 1 nedenfor. Tabel 1: Alvorlighedsgrad Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig Årsrapport Side 3
1.2.2 Klassificering af hændelser Fra januar 2014 er klassifikationssystemet ændret fra en WHO-klassifikation til en ny DPSD-klassificering. Det nye klassifikationssystem er udviklet af Patientombuddet i samarbejde med DPSD driftsgruppen. Det er kun sager oprettet i 2014 og frem, som får den nye klassifikation. Dette betyder at hændelser, der er oprettet i 2013, men afsluttet i 2014, klassificeres efter den tidligere WHO-klassificering og derfor ikke er medtaget i opgørelserne i denne rapport. 1.2.2.1 DPSD klassifikation i hovedgrupper Klassifikationen består af 15 forskellige overordnede hovedgrupper herunder klassifikationen Anden utilsigtet hændelse. Under hovedgrupperne klassificeres den enkelte sag på yderligere detaljeringsniveau i DPSD-proces og DPSD-problem. DPSD-hovedgrupperne er præsenteret i figur 1 nedenfor. Figur 1: DPSD-hovedgrupper DPSD-hovedgrupper 1. Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 2. Behandling og pleje 3. Kirurgisk behandling herunder ECT, Anæstesi mv. 4. Infektioner 5. Henvisninger, Ind/udskrivelser og medicinliste 6. Patientidentifikation 7. Overlevering af information, ansvar og dokumentation 8. Prøver, undersøgelser og prøvesvar 9. Medicinering herunder væsker 10. Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 11. Selvskade og selvmord 12. Blod og blodkomponenter 13. IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 14. Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 15. Anden utilsigtet hændelse 1.3 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Når en utilsigtet hændelse er rapporteret bliver hændelsen automatisk sendt til den sagsbehandler eller risikomanager, der har ansvar for patientsikkerheden på det rapporterede hændelsessted. Sagsbehandleren indhenter yderligere oplysninger, igangsætter dialog mellem implicerede parter og sikrer læring for eget område. Der handles på alle utilsigtede hændelser i forhold til at afværge den enkelte skade, samt iværksættelse af forebyggende og lærende tiltag, så det ikke gentages. Årsrapport Side 4
Alvorlige og dødelige hændelser fører til dyberegående analyser, som fx kerneårsagsanalyser, og der udarbejdes handleplaner, der skal forebygge gentagelser og sikre læring og vidensdeling. Sagsbehandleren kvalificerer rapportørens klassifikation i forhold til alvorlighedsgrad og DPSD-hovedgruppe samt DPSD-proces og DPSD-problem. Derudover udarbejdes en hændelsesanalyse som indskrives i hændelsen, hvorefter hændelsen anonymiseres og sendes ind til Patientombuddet. Hændelsen skal være færdigbehandlet i løbet af 90 dage. Da den endelig klassifikationen kvalificeres af sagsbehandler eller risikomanager under sagsbehandlingen, kan alvorlighedsscoren og DPSD-klassifikationen kun opgøres på afsluttede utilsigtede hændelser. 1.3.1 Sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser Sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser i sektorovergange analyseres på to måder, afhængigt af hændelsens karakter. 1. Hvis risikomanagerne for de involverede sektorer vurderer, at der kan drages læring gennem dialog mellem de involverede sektorer, udføres en samlet analyse med deltagelse af alle tværsektorielle parter 2. Hvis det skønnes, at læringen ligger i egen sektor, vælges en delt analyse, hvor hver sektor foretager sin egen analyse med henblik på læring i egen organisation Analyse af tværsektorielle utilsigtede hændelser kan, i de tilfælde hvor det er relevant, derfor sikre en koordineret læring på tværs af sektorerne samt afdække patientsikkerhedsbrist i overgangene. Arbejdet med aggregerede analyser af tværsektorielle hændelser er stadig i sin opstart. Her anvendes de allerede etablerede samarbejdsfora samt ad hoc grupper alt efter hændelsens karakter. 1.3.2 Anonymitet Det fremgår af Sundhedslovens 200, stk. 1, at oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering, jf. 198, stk. 1, er fortrolige. Det fremgår endvidere af 200, stk. 2, at oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret i henhold til 198, stk. 2, kun må videregives til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver efter 198, stk. 1. Årsrapport Side 5
1.4 Rapportens struktur Rapporten præsenterer indledningsvist det overordnede antal rapporterede utilsigtede hændelser fordelt på kommuner og sektorer. Hændelserne sammenholdes med det overordnede antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013. Efterfølgende præsenteres de tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder udvikling og tiltag. Rapporten vil afslutningsvis præsentere overordnede fokusområder for 2015 for henholdsvis kommuner, sygehuse og den regionale primærsektor. Årsrapport Side 6
2. Utilsigtede hændelser i Region Sjælland 2014 Figur 2 viser den overordnede status på antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 og 2014 fordelt på kommuner, sygehuse og den regionale primær sektor. Størstedelen af disse hændelser er ikke tværsektorielle, men sagsbehandlet og håndteret lokalt, hvor hændelsen er sket. Samlet er der i 2014 rapporteret 30.317 utilsigtede hændelser med hændelsessted i Region Sjælland. Figuren viser, at der er sket et fald på 2299 (7,1%) i det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser fra 2013 til 2014. Faldet er sket i kommunerne og sygehusene, hvorimod der i den regionale primær sektor er sket en stigning på 186 (20,7%) hændelser sammenlignet med 2013. Denne tendens er i tråd med tendenserne på landsplan jævnfør Patientombuddets årsrapport 2014. Figur 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2013 og 2014 fordelt på sektorer 35000 30000 32616 30317 25000 20000 15000 23134 21608 2014 2013 10000 5000 0 8584 7625 1084 898 Kommuner Regionale sygehuse Reg primærsektor Total 3. Tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland Tværsektorielle utilsigtede hændelser er endnu ikke præcist defineret. Patientombuddet er blevet anmodet om en national definition, hvilket der juridisk arbejdes på. Sektorer er en organisatorisk opdeling, som ikke altid er i overensstemmelse med de patientoplevede overgange, eller, hvor de patientsikkerhedsmæssige udfordringer ses. I Region Sjælland benyttes derfor nedenstående definition af tværsektorielle hændelser. Årsrapport Side 7
Utilsigtede hændelser opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. (Sundhedsaftalen 2015-2018 værktøjskassen afsnit 1.2 patientsikkerhed og utilsigtede hændelser) Figur 3 nedenfor viser fordelingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser i perioden 2013 og 2014. Samlet er der i 2014 rapporteret 449 tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Sjælland. Der ses en generel stigning i rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser siden 2013. Det forventes at denne tendens vil fortsætte, idet kendskabet til tværsektorielle utilsigtede hændelser fortsat udbredes i regionens sektorer. Tværsektorielle utilsigtede hændelser involverer altid flere sektorer. Denne figur viser den sektor, hvor hændelsen har haft sit primære udgangspunkt. Figur 3: Tværsektorielle hændelser i 2013 og 2014 fordelt på sektorer 500 449 450 400 350 302 300 250 210 200 150 126 100 84 65 63 50 19 0 Kommuner Regionale sygehuse Reg primærsektor total alle sektorer Tværsektorielle sager 2013 Tværsektorielle sager 2014 I Region Sjælland er der stadig fokus på at informere og motivere medarbejdere om rapportering af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Af figur 3 fremgår det også, at der er flere rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser i 2014 end i 2013. Dette skal ikke forstås som at patientsikkerheden er faldet, men derimod, at der er sket en kulturændring i forhold til at rapportere hændelserne. Andelen af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser varierer stadig betydeligt sektorerne imellem. Variationen viser, at der stadig er et forbedringspotentiale på området. Udvikling og forbedring af sagsbehandlingsmetoderne af de tværsektorielle hændelser er ligeledes en proces, som opleves at være et godt redskab til forbedring af patienternes behandlingsforløb på tværs af sektorer og organisationer. Årsrapport Side 8
Det Tværsektorielle samarbejde er i 2014 blevet yderligere forbedret, og der har været en række analyser af forløb på tværs, som har vist, at der i regionen er et stort engagement og vilje til at samarbejde og lære på tværs af sektorer og dermed fokusere på at patienternes samlede behandlingsforløb er sikkert og optimalt. Figur 4 viser de tværsektorielle utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighedsklassifikationen. Cirkeldiagrammet viser, at: 43 % (194/449) af de tværsektorielle hændelser ikke har medførte skade for patienterne 26 % (116/449) af de tværsektorielle hændelser har medført mild skade for patienterne 23 % (104/449) af de tværsektorielle hændelser har medført moderat skade for patienterne 7 % (31/449) af de tværsektorielle hændelser har medført alvorlig skade for patienterne 1 % (4/449) af de tværsektorielle hændelser har medført at patienten døde Figur 4: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på alvorlighed 7% 1% 23% 43% 26% Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Største delen af hændelserne er klassificeret med Ingen skade (43%) og 26% som Mild. Fire af de rapporterede hændelser er klassificeret med dødelig udgang for patienten. Den endelige konsekvens for patienterne er ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen. Den endelige konsekvens for patienten viser sig i nogle tilfælde først lang tid efter, at hændelsen er rapperet og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. Sammenlignet med 2013 ses et procentfald af dødelige og alvorlige, og en stigning af hændelser, som ingen skade har medført patienten. Årsrapport Side 9
Figur 5 viser den procentvise fordeling mellem DPSD klassifikationerne. Af figuren fremgår det, at henvisninger, ind-/udskrivelser og medicinliste, medicinering herunder væsker samt overlevering af information, ansvar og dokumentation med henholdsvis 24, 21 og 21% var årsag til de fleste tværsektorielle hændelser i 2014. Selv om klassifikationen er skiftet i 2014, er det stadig overordnet de samme områder, som der blev rapporteret om i 2013. Figur 5: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på DPSD klassifikation Anden utilsigtet hændelse Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Blod og blodkomponenter Selvskade og selvmord Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 3% 1% 2% 0% 0% 1% Medicinering herunder væsker 21% Prøver, undersøgelser og prøvesvar 9% Overlevering af information, ansvar og 21% Patientidentifikation 1% Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinliste 24% Infektioner Kirurgisk behandling herunder ECT, Anæstesi 2% 1% Behandling og pleje 11% Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 3% 0% 10% 20% 30% Årsrapport Side 10
4. Læring og forebyggende aktiviteter i 2014 Der er forsat stor variation i antallet af rapporterede utilsigtede hændelser. Når man ser på fordelingen af utilsigtede hændelser i primærsektoren sammenholdt med sygehusene, viser det at der fortsat er behov for at arbejde med patientsikkerhedskulturen. Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser skal således blive et aktivt redskab i patientsikkerhedsarbejdet i primærsektoren samt i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde. På baggrund af arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser er der iværksat flere tiltag og fokusområder. Der er nedenfor oplistet uddrag af de tiltag og fokusområder, som er iværksat i et samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren i Region Sjælland. Tiltagene er forankret lokalt og tager udgangspunkt i den patientnære praksis. Udskrivelse/indlæggelse Nationalt Netværk for regionale risikomanagere har startet et samarbejde med DSAM og MedCom om en forbedret standard for elektroniske epikriser, således at konklusion og vigtige fund ikke kan overses Sikring af gode udskrivningsforløb via overlevering af rettidig information fra sygehus til kommune via TSM Medicinafstemning ved udskrivelse via FMK Der er etableret et samarbejde mellem et sygehus og almen praksis i forhold til medicinering Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Udskrivelse af den ældre medicinske patient. Hvis patienten opfylder kriterierne henvises patienten til sygepleje med henblik på opfølgning og koordinering efter udskrivelse Der har været afholdt studiebesøg mellem et sygehus og en samarbejdende kommune, hvor personalet havde mulighed for at se hinandens arbejdsgange i forbindelse med udskrivelser En kommune har undersøgt, hvordan borgere modtages i hjemmet efter udskrivelse. I forbindelse med et initiativ, hvor en sygeplejerske besøger borgeren senest 3 timer efter udskrivelse fra sygehuset, faldt frekvensen af genindlæggelser Netværk for Patientsikkerhed har lavet et DPSD-træk på genindlæggelser for at se tendenserne i regionen. Tendenserne videreformidles lokalt Kommunikation Mundtlig overlevering fra ambulance til sygehus Afdækning af smitterisiko ved patienttransporter Øget opmærksomhed på, at tekniske disponenter og befordringsservice husker at spørge ind til smitterisiko, når der rekvireres en ambulance. Der er udarbejdet spørgeguides I psykiatrien er der etableret ugentlig læge telefonkonsultationer på tværs af sektorerne Årsrapport Side 11
Korrekt dokumentation ved indlæggelser Information Revidering af informationspjece til regional primærsektor Patientsikkerhedsenheden har deltaget i Lægedage med workshop og patientsikkerhedsstand Regional risikomanager har deltaget i fagkongres for kiropraktorer i workshop og paneldebat Øget fokus på at få patienter og pårørende til at indberette utilsigtede hændelser Et sygehus har lagt særligt vægt på, at relevant materiale udleveres til patienterne ved udskrivelse Udarbejdelse af minibrugerguide til rapportering af utilsigtede hændelser I en kommune er der igangsat en læringsindsats Stop medicin fejl med undervisning af personalet på plejecentre, i hjemmeplejen og sygeplejen Dobbeltdiagnoser Der er i Netværk for Patientsikkerhed nedsat en arbejdsgruppe med fokus på patienter med dobbeltdiagnoser. Arbejdsgruppen gennemgår den regionale retningslinje for abstinensbehandling med henblik på at tydeliggøre ansvarsfordelingen mellem sektorerne Fokus på patienter med dobbeltdiagnoser Resistente bakterier I en kommune har man haft to temadage om Clostridium Difficile, hvor hygiejne sygeplejerske fra MRSA-enheden, HR arbejdsmiljø konsulenter og risikomanager har deltaget med tre forskellige vinkler I en kommune er der afholdt lokal undervisning om afbrydelse af smitteveje samt en lille hygiejne konkurrence i uge 38 I 2014 fortsatte det toårige regionale projekt der blev i gangsat i 2013 med det formål at nedbringe antal infektioner, hindre infektionsspredning mellem primær og sekundær sektor samt udarbejde regional beredskabsplan for multiresistente mikroorganismer Samarbejdsaftaler/samarbejdsmøder/samarbejdsfora Afholdelse af dyberegående analyser/dialogmøder/ samarbejdsmøder på tværs af sektorer og på foranledning af utilsigtede hændelser I en kommune har der været afholdt et samarbejdsmøde mellem Psykiatrien og en socialinstitution på baggrund af en utilsigtet hændelse. Her planlagde man en struktur for det fremtidige samarbejde, og der er indgået aftaler om en konkret samarbejdsaftale Efter et dialogmøde mellem involverede parter blev der indgået aftaler for at forbedre kommunikationen mellem bosted og lægepraksis Årsrapport Side 12
I en kommune har der været øget fokus på de sociale botilbud og socialpsykiatrien samt problematikker knyttet til udskrivelser og indlæggelser af borgere både til sociale bosteder samt hjemmepleje og plejecentre Fokus på tættere samarbejde på tværs af sektorerne, herunder udarbejdelse af samarbejdsaftaler og afklaring af kerneydelser I en kommune er der udarbejdet 6 nye medicinhåndterings instrukser i klinisk praksis. Instrukserne skal implementeres i 2015 Andet Der er fortsat undervisning i basis medicinhåndtering til pædagogisk personale på regionale botilbud. Det er målet, at alt personale skal gennemføre kurset Læring mellem sektorerne i forhold til vurdering af selvmordsrisiko Tværsektorielle utilsigtede hændelser gennemgås i en afdelings tværfaglige UTH gruppe Et sygehus har iværksat en indsats omkring dysfagi på baggrund af problemstillinger belyst i utilsigtede hændelser Der er på et sygehuset nedsat en arbejdsgruppe, der skal se på de udfordringer, der er i forhold til medicineringsfejl i overgangene mellem sygehus og primær sektor. På baggrund af rapporterede hændelser, har der været opridset en række problemstillinger, som indgår i gruppens arbejde Særligt fokus på identifikation af patienter ved modtagelse i ambulancetjenesten Forebyggelse af tryksår 5. Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i 2014 afholdt fire halvdagsmøder. Der er generelt en god tilslutning til møderne, og opfattelsen er, at gruppen danner et godt fundament for netværk, vidensdeling og dialog omkring tværsektorielle patientsikkerhedsudfordringer. Møderne indeholder dels vidensdeling og dels aktuelle oplæg, som i 2014 bl.a. har været: I sikre hænder kontinuerlige oplæg ved projektleder Tove Hagen fra Lolland Kommune som er projektkommune i Region Sjælland Styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede et tværsektorielt projekt oplæg ved de to projektledere Christel Christensen og Louise Hemmingsen Forløbskoordinatorer optimerer medicinering ved sektorovergange oplæg ved sygeplejerske og projektleder Anja Mendahl Thomsen Årsrapport Side 13
Udviklingen af det tværsektorielle samarbejde omkring sagsbehandling af utilsigtede hændelser, har været i fokus og udvikler sig forsat betydeligt. Der er afholdt flere dyberegående analyser, med deltagelse af såvel regional primærsektor, sekundær sektor og kommunale sektor. Analyserne er afholdt på baggrund af alvorlige utilsigtede hændelser samt aggregerede hændelser. 5.1 Fokusområdet i 2013-2014 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe har i perioden 2013-2014 arbejdet målrettet med et projekt, der har afdækket patientsikkerhedsrisici og forbedringspotentialer i det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud i Region Sjælland. Projektet har resulteret i en afsluttende rapport, som beskriver kompleksiteten af behandlingssamarbejdet, samt hvori, der opstår patientsikkerhedsbrist. Rapporten giver desuden en lang række konkrete anbefalinger til, hvordan det tværsektorielle samarbejde kan styrkes, og deraf, hvordan patientsikkerheden kan forbedres for denne patientgruppe. Rapporten konkluderer, at en af de største patientsikkerhedsbrist sker i kommunikationen på tværs af sektorerne. Derudover har manglende viden og kendskab til andre sektorers arbejde, kompetencer og lovgivning betydning for samarbejdet omkring denne patientgruppe. For at forebygge patientsikkerhedsbrist finder rapporten det essentielt, at ikke-sundhedsfagligt personale på botilbuddene har tilstrækkelige kompetencer til at varetage medicinhåndtering. Rapporten anbefaler blandt andet: At de involverede enheder arbejder med at strukturere deres kommunikation, eksempelvis ved at benytte ISBAR principperne At der på botilbud og på psykiatriske afdelinger udarbejdes tjeklister til brug ved udskrivelse At kommunerne og regionen facilitere faste kurser i medicinhåndtering, således at ikke-sundhedsfaglige medarbejdere får de nødvendige kompetencer At der indføres årlig lovpligtig embedslægetilsyn på botilbuddene At det bliver lettere for botilbuddene at få støtte og vejledning fra de behandlende enheder, eksempelvis ved direkte telefonnumre, etablering af telefontid eller svartid på mail Arbejdet bliver evalueret af Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, som i slutningen af 2015 vil undersøge, hvilke forbedringstiltag der er iværksat samt afdække mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser. Rapporten præsenteres for: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Årsrapport Side 14
Styregruppe for Sundhedssamarbejde Det Tværgående Samarbejdsforum for Psykiatri Det Regionale Kvalitetsråd Andre samarbejdsorganisationer, netværk og institutioner ad hoc 5.2 Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe i 2015 I 2015 vil Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe fortsætte det gode samarbejde med mødeaktiviteter, vidensdeling, analyser og relevante patientsikkerhedsmæssige tiltag. Mellem de fire årlige møder deles viden og læring via mailinglister og netværk. Fokusområdet vil blive medicinhåndtering i indlæggelses- og udskrivelsesforløb med fokus på medicinering i sektorovergange. 6. Aktiviteter og tiltag i Region Sjælland i 2015 6.1 Aktiviteter i sektorerne 6.1.1 Kommunerne Kommunerne vil i 2015 fortsat have fokus på implementering og undervisning om patientsikkerhed og utilsigtede hændelser samt organisering, udvikling og fastholdelse af patientsikkerhedsarbejdet såvel lokalt som tværsektorielt. Derudover vil kommunerne have fokus på følgende områder i 2015: Opfølgning på handleplaner Tværsektorielle utilsigtede hændelser Samarbejdsfora på baggrund af UTH Medicinhåndtering og Fælles Medicinkort (FMK) Kommunikation og samarbejde ved sektorovergange Infektioner Tryksår Hygiejne Dokumentation Genindlæggelser 6.1.2 Den regionale primærsektor Implementering og udvikling af patientsikkerhedskulturen i praksissektoren er fortsat i fokus i 2015. Der er i 2014 udsendt årsberetninger om arbejdet med utilsigtede hændelser til apoteker, praktiserende læger, vagtlæger og speciallæger. I 2015 følges disse op med kvartalsvise opgørelser af de utilsigtede hændelser. Derudover udvides undervisning i medicinhåndtering til pædagogisk personale på regionale botilbud med kurser om emner, som personalet oplever som særligt udfordrende. Årsrapport Side 15
Der er planlagt deltagelse i fagkongres for fysioterapeuter i 2015. Læring fra utilsigtede hændelser vil i 2015 blive formidlet til læger i almen praksis via læringsartikler i KAP-S (Kvalitet i Almen Praksis Sjælland) nyhedsbrev. 6.1.3 Den regionale sekundærsektor I 2015 vil der fortsat være fokus på at undervise patientsikkerhedsansvarlige i håndtering af tværsektorielle hændelser. Samtidig vil der være et kontinuerligt fokus på at drage læring af og udvikle samarbejdet mellem sektorerne. Den regionale sekundærsektor vil i 2015 blandt andet fokusere på følgende; Det gode udskrivnings og indlæggelsesforløb Samarbejde omkring Clostridium Difficile patienter Medicineringsprocesser ved udskrivelse og mellem primær sektor og sygehus Implementering af anbefalinger i den tværsektorielle fokusrapport vedrørende behandlingssamarbejdet omkring den psykiatriske patient, der bor på botilbud Patienter med dobbeltdiagnoser Årsrapport Side 16
tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 01458