Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag.
Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede hændelser... 4 Hvem skal rapportere... 4 Vision og strategi for patientsikkerhedsindsatsen... 4 Vision... 4 Strategi... 4 Indsatser i 2015... 6 Organisering, kompetenceudvikling og uddannelse... 6 Samarbejde, netværk og formidling... 6 Tal fra 2015... 7 Analyser... 8 Identificerede risikoområder... 9 Planlagt indsats i 2016/2017... 9 Litteratur... 10 Bilag 1:... 11 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 2
Indledning De fleste kender og accepterer gyldigheden af Ciceros citat om, at det er menneskeligt at fejle, men set ud fra patientsikkerhedsperspektivet er det endnu vigtigere at lære af disse fejl. Den 1. januar 2004 trådte Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet i kraft bl.a. på baggrund af en dansk undersøgelse fra 2001, der kunne konstatere, at ca. 9 % af alle indlagte patienter på danske sygehuse havde været udsat for en eller flere skadevoldende hændelser i løbet af deres indlæggelse. Indtil 2010 var kun hospitalerne omfattet af lov om patientsikkerhed og hermed at skulle rapportere utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Fra 1/9 2010 blev loven udvidet til at gælde for hele sundhedsvæsenet, herunder kommuner, praktiserende læger, socialpsykiatri og apotekssektoren m.fl. I 2011 blev det også muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser. Formål Formålet med loven om patientsikkerhed er overordnet at forbedre patientsikkerheden samt understøtte sundhedsvæsenets kvalitetsudvikling ved at skabe systematisk læring af de utilsigtede hændelser. De utilsigtede hændelser indsamles, analyseres og formidles lokalt samt bidrager til Styrelsen for Patientsikkerheds forebyggende initiativer og faglige udmeldinger. Desuden indgår utilsigtede hændelser i sektorovergang i udviklingen af det tværsektorielle samarbejde indenfor patientsikkerhed i Region Sjælland, jf. Sundhedsaftalen 2015 2018. Tidligere tilgange til korrektion af fejl har været meget individorienteret, således at både placering af skyld og indsats (sanktioner og disciplinære foranstaltninger) blev rettet mod den enkelte ansatte. Patientsikkerhedsarbejdet baseres derimod på, at utilsigtede hændelser finder sted, når organisatoriske forhold, arbejdstilrettelæggelse og tilgængeligt udstyr mm. ikke i tilstrækkelig grad har taget højde for sikkerheden og hermed risikoen for fejl. Formålet med patientsikkerhedsarbejdet er at udvikle systemer, der tager højde for den komplekse organisation, de komplicerede funktioner og den naturlige variation i arbejdet, men samtidig forebygger at disse fejl fører til skade på patienterne. Lovgivning Ifølge Sundhedsloven 198 skal Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtage, registrere og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsikkerheden og kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. For at muliggøre etablering af en læringskultur, hvor man kan tale åbent om utilsigtede hændelser, er rapporteringssystemet sanktionsfrit. Det betyder, at rapportøren ikke som følge af sin indrapportering kan underkastes disciplinære foranstaltninger, tilsynsmæssige reaktioner eller strafferetlige sanktioner af hverken ansættelsesmyndighed, Sundhedsstyrelsen eller domstolene jf. Sundhedsloven 201. Samtidig er identiteten af både rapportør og de personer, der indgår i hændelsen, beskyttet af 199, stk. 4 og 200 i Sundhedsloven, hvorfor alle hændelser anonymiseres efter endt sagsbehandling inden indsendelse til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der er ikke pligt til at informere patienten om en utilsigtet hændelse. Dog skal patienten informeres om behandlingskrævende komplikationer og skader jf. Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 23. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 3
Rapporteringspligten i kommunalt regi indbefatter utilsigtede hændelser, der forekommer i hjemmepleje, hjemmesygepleje, plejeboliger, sociale botilbud, private botilbud, genoptræning, stof- og alkoholmisbrugscentre, den kommunale tandpleje og sundhedsplejen. Definitionen på en utilsigtet hændelse findes i Sundhedsloven, kap. 61, 198, stk. 4: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Rapporteringspligtige utilsigtede hændelser I kommunerne skal følgende utilsigtede hændelser rapporteres uanset alvorlighedsgrad: Medicinering Patientuheld, herunder fald og brandskade Infektion Sektorovergang Herudover skal alle utilsigtede hændelser med følgende konsekvens rapporteres: Dødsfald Varigt funktionstab Ved behov for lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet Det skal bemærkes, at alle utilsigtede hændelser kan rapporteres, og at der er pligt til at handle på alle rapporterede utilsigtede hændelser. Hvem skal rapportere I kommunalt regi omfatter rapporteringspligten alle sundhedspersoner, hvilket defineres som personer, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar. Det betyder, at også social- og sundhedshjælpere, sygehjælpere og sekretærer har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Alle, der er impliceret i en utilsigtet hændelse, som observerer en utilsigtet hændelse eller som efterfølgende bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, har pligt til at rapportere hændelsen. Vision og strategi for patientsikkerhedsindsatsen Vision Køge Kommunes vision for patientsikkerhedsindsatsen tager udgangspunkt i det bedst tænkelige scenarie og lyder: Strategi I Køge Kommune er patientsikkerhed og risikostyring integreret i hele organisationen, således borgerne tilbydes sundhedsfaglige ydelser af høj kvalitet og sikkerhed. For at kunne udmønte visionen i Køge Kommune er patientsikkerhedsindsatsen blevet opdelt i 3 faser svarende til de sidste 3 niveauer i den internationalt anerkendte model Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF). MaPSaF viser modenhedsgraden af en organisation i forhold til patientsikkerhed, se nedenstående figur: Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 4
Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Teksten er frit oversat fra Manchester Patient Safety Framework, https://www.england.nhs.uk/ Via faseinddelingen sikres fremdrift og udvikling fra det eksisterende reaktive niveau til det generative niveau, hvor patientsikkerhed er en integreret del af hele organisationen. Fase 1: Forventet varighed 3-4 år. Fokuserer på udvikling og modning af organisationen ift. patientsikkerhedsarbejdet, herunder at optimere læringskulturen omkring patientsikkerhed, sikre systematisk læring, overgå til elektronisk rapportering af utilsigtede hændelser, sikre lokal forankring via uddannelse af decentrale sagsbehandlere og lokale analyseteams samt fortsat ledelsesfokus. Fase 2: Fokuserer på etablering af en proaktiv tilgang, herunder brug af proaktive analysemetoder (fejlkildeanalyse, Failure Mode and Effect Analysis), indførelse af Ledernes PatientSikkerhedsrunde (LPS) og I patientens fodspor samt ændring af tankegang omkring sikkerhed fra at undgå at noget går galt til at sikre at noget går godt (resilience engineering). Fase 3: Konsolidering af den generative fase, hvor patientsikkerhed er integreret i hele organisationen, herunder strategi, udvikling, uddannelse på alle niveauer, byggeri, indkøb, organisationsændringer mm. I nedenstående figur ses visionen samt strategi for fase 1: Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 5
Indsatser i 2015 Organisering, kompetenceudvikling og uddannelse Social- og Sundhedsudvalget har i forbindelse med budget 2015 valgt at optimere indsatsen for patientsikkerhed ved opnormering af risikomanagerfunktionen (for ansvarsområder se venligst bilag 1), som er forankret i Social- og Sundhedsafdelingen. Der er etableret en Styregruppe for patientsikkerhed i Køge Kommune, som består af relevante drifts- og sektionsledere i Velfærdsforvaltningen samt leder af Social- og Sundhedsafdelingen. Styregruppen forventes udvidet til i 2017 også at omfatte relevant driftsleder i Børne- og Uddannelsesforvaltningen. Jf. strategien har risikomanager (RM) uddannet 29 decentrale sagsbehandlere i efteråret 2015 inden for Kommunal Leverandør, Boformer, Tværgående Funktioner samt et enkelt socialt botilbud på Specialområdet. De decentrale sagsbehandlere varetager nu den lokale sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD2) på utilsigtede hændelser, som har fundet sted på deres respektive enheder. RM forestår fortsat analyse og sagsbehandling på alle hændelser med alvorlighedsgraden dødelig og alvorlig, principielle hændelser samt tværsektorielle hændelser. For at få et øget fokus på patientsikkerhedsindsatsen samt lette overgangen til elektronisk rapportering har RM i oktober - december 2015 gennemført en 3-timers undervisning i basal viden om patientsikkerhed, herunder hvordan en utilsigtet hændelse rapporteres elektronisk. Der har i undervisningen været særlig opmærksomhed på involvering af frontmedarbejderne, lokal forankring samt udvikling af læringskultur. I alt har ca. 800 ansatte fra Boformer, Kommunal Leverandør, Tværgående Funktioner (træning, daghjem, specialistsygeplejersker, servicekorpset), Pedersvænge (socialt botilbud på Specialområdet) samt den private leverandør De Glade Vikarer deltaget i undervisningen. Samarbejde, netværk og formidling RM deltager i det regionale samarbejde via Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe, hvor der særligt er fokus på emner af tværsektoriel karakter. Her har RM deltaget i en arbejdsgruppe vedrørende dosisdispensering (automatisk pakning af medicin fra apoteket til borgerne) på tværs af sektorer. På initiativ af RM er opstartet et samarbejdsforum med risikomanagers på Roskilde og Køge Sygehuse (nu Sjællands Universitetshospital) samt Roskilde Kommune. Målet er at optimere læringen på tværs af sektorer gennem fokus på udvalgte emner. Som opfølgning på uddannelsen af decentrale sagsbehandlere er der etableret et tværgående netværk, som mødes 3 gange årligt med henblik på vidensdeling, samarbejde og formidling af information fra nationale og regionale fora. Første møde fandt sted i december, hvor der var fokus på organiseringen, den fremtidige uddannelse af analyseteams på de enkelte enheder samt sagsbehandling i patientsikkerhedsdatabasen. Skriftligt materiale til understøttelse af arbejdet med utilsigtede hændelser er udarbejdet løbende, herunder Kvikguide Sådan indrapporterer du en utilsigtet hændelse, Guide til sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD2) og Klassifikation af enheder. Desuden er der opsat automatiske rapporter fra patientsikkerhedsdatabasen, hvor decentrale sagsbehandlere og relevante ledelser løbende modtager statistik over egen enheds utilsigtede hændelser. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 6
Tal fra 2015 I 2015 blev der rapporteret i alt 183.445 utilsigtede hændelser til patientsikkerhedsdatabasen. Årstal for hele Køge Kommune i 2015 viser et samlet antal rapporteringer på 764 og hermed ikke det forventede fald grundet skift fra rapportering via papir til elektronisk rapportering. Generelt har antal rapporteringer ligget under det forventede i størstedelen af årets måneder, men der ses en klart stigende tendens i slutningen af året sammenfaldende med undervisningen i basal patientsikkerhed oktober november 2015. Det skal i denne sammenhæng bemærkes, at et stigende antal rapporterede utilsigtede hændelser ses som et udtryk for et generelt øget fokus på patientsikkerhed samt en større modenhedsgrad i organisationen. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 7
Stigningen i rapporteringen ses for alle områder, dog undtagen Sociale botilbud og Andet som er faldende fra 2014 til 2015. Der er rapporteret 476 utilsigtede hændelser inden for Medicinering herunder væsker, 180 inden for Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader samt 35 inden for Behandling og pleje. De høje tal inden for hovedgrupperne Medicinering herunder væsker og Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader følger de nationale tendenser. De alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser findes dog primært i Behandling og pleje, og en enkelt i Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader. Analyser Ved at afdække årsager til de utilsigtede hændelser kan organisationen opbygge stærke systemer til beskyttelse af patienten. Der findes en del forskellige analysemetoder, når en utilsigtet hændelse har været rapporteret. I Køge Kommune bruges følgende: Dyberegående analyse en struktureret analyse ledt af RM med deltagelse af både ledelse og frontpersonale involveret i hændelsen. Aggregeret analyse en analyse af flere mindre alvorlige hændelser, analysen egner sig i særlig grad til at se på mønstre og tendenser og er ledt af RM. Hændelsesanalyse en analyse med udgangspunkt i 4 spørgsmål, foretages af analyseteam/decentral sagsbehandler eller RM. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 8
Som udgangspunkt inddeles utilsigtede hændelser i patientsikkerhedsarbejdet i potentielt forebyggelige og ikke-forebyggelige. Patientsikkerhedsindsatsen koncentreres naturligt om de potentielt forebyggelige, hvor der efter en konkret vurdering af omstændighederne konkluderes, at eksempelvis et dødsfald ikke havde behøvet at ske på dette tidspunkt. De utilsigtede hændelser kan både inkludere hændelser, hvor handlinger har fremskyndet eller udløst hændelsen eller hændelser, der kunne have været undgået, hvis rettidig (be)handling havde været iværksat (eksempelvis forsinket erkendelse af kritisk sygdom). Ved alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser samt til dels ved moderate utilsigtede hændelser indhenter RM oplysninger fra relevante kilder, herunder den decentrale sagsbehandler, hvorefter RM træffer beslutning om iværksættelse af en dyberegående analyse eller anden handling. Der er i 2015 lavet 3 dyberegående analyser (heraf to tværsektorielle i psykiatrien) og påbegyndt 1 ultimo 2015, der forventes afsluttet primo 2016. Herudover er 1 principiel hændelse sagsbehandlet via tværsektorielt samarbejde mellem risikomanagers i kommune og region. 3 dødsfald er vurderet til at være ikke-forebyggelige, hvorfor der ikke er iværksat analyser på disse. Analyserne har bl.a. medvirket til følgende ændringer eller indsatser: Ændring af koordineringsplan ved udskrivelse i psykiatrien, således de enkelte aktørers roller og sektorers indsatser præciseres. Koordinationsplan og handleplan scannes ind i journal, så de er tilgængelige for alle. Præcisering af overleveringsprocedurer vedr. patientforløb ved lægeskift i et forløb. Undervisning om regler for indlæggelse i henhold til dom/tvangsindlæggelse via Psykiatriloven. Etablering af sikre mailadresser til udveksling af information tværsektorielt. Indførelse af ISBAR (sikker mundtlig kommunikation). Udbredelse af kendskab til og relevant øget brug af Akutteamet. Identificerede risikoområder Med baggrund i gennemlæsning af alle rapporterede utilsigtede hændelser fra sidste halvdel af 2015, de overordnede tal for 2015 samt de udførte dyberegående analyser på udvalgte hændelser (alvorlige, dødelige eller principielle) har RM identificeret nedenstående risikoområder: 1. Måling af vitale værdier/tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) 2. Sikker mundtlig kommunikation: a. ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Råd) b. Tjek-svar og Skriv ned og læs op 3. Kultur omkring faglig stolthed relevant sparring og tilkald af hjælp 4. Dokumentation 5. Fald 6. Medicin a. Medicin ikke givet Planlagt indsats i 2016/2017 Styregruppen har efter oplæg fra RM om de identificerede risikoområder prioriteret indsatserne i 2016. Da der ses størst risiko for alvorlig skade og død i forbindelse ved manglende måling af vitale værdier/tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom samt sikker mundtlig kommunikation prioriteres indsatser inden for disse områder. Da hændelserne ses på tværs af kommunen, bør en indsats også tilstræbe at imødekomme dette. Kommunal Leverandør (hjemmeplejen) er ved at indkøbe et elektronisk system til registrering af hverdagsændringer (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom). Der iværksættes et pilotprojekt i en hjemmeplejegruppe i løbet af foråret, hvorefter systemet forventes udbredt til resten af Kommunal Leverandør. RM følger pilotprojekt og implementering i Kommunal Leverandør m.h.p. evt. udbredelse af hele eller relevante dele af systemet til Boformer og Specialområde. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 9
RM har sammen med deltagere i de dyberegående analyser set stort potentiale i anvendelse af ISBAR, som er et redskab til sikker mundtlig kommunikation. Driftsledelsen i Velfærdsforvaltningen har bedt en arbejdsgruppe komme med et udkast til et undervisningsoplæg. Der planlægges nu undervisning i anvendelse af ISBAR i hele Velfærdsforvaltningen (Kommunal Leverandør, Boformer, Træning og Rehabilitering og Specialområdet) med udgangspunkt i den validerede ISBAR fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. RM har deltaget i et arbejdsgruppe-møde m.h.p. deltagelse i undervisningsforløbet og vil fremover inddrage ISBAR i undervisningen i basal patientsikkerhed. Størstedelen af de rapporterede medicinhændelser omhandler manglende medicingivning. RM har indgået samarbejde med velfærdsteknologikonsulenten i Køge Kommune ang. afprøvning af DoseCan-systemet. DoseCan har i et projekt i Åbenrå påvist at kunne nedbringe antallet af hændelser, hvor medicinen ikke er givet. Det aftales på styregruppemødet, at RM sammen med velfærdsteknologikonsulenten planlægger et pilotprojekt på en enhed i Boformer. I foråret 2016 forventes uddannet analyseteams på alle enheder med uddannede decentrale sagsbehandlere. Disse analyseteams skal fremadrettet forestå simple hændelsesanalyser samt igangsætte forbedringstiltag på hændelser fra egen enhed. Herudover uddannes decentrale sagsbehandlere i foråret 2016, og undervisning i basal patientsikkerhed gennemføres minimum forår og efterår 2016. I 2017 er planlagt gennemførelse af patientsikkerhedsindsats indeholdende basal patientsikkerhed for alle ansatte, uddannelse af decentrale sagsbehandlere samt træning af analyseteams for de resterende områder, herunder bl.a. Agerbækhuse, Lyngtoften, ITC, Perronen, Misbrugscentret, PVV, Sundhedstjenesten og Den kommunale tandpleje. Litteratur Utilsigtede hændelser på danske sygehuse, DSI Institut for Sundhedsvæsen September 2001, http://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2015/12/uth_danske_sygehuse_pilotundersoegels en2001.pdf DPSD årsberetning 2014, Patientombuddet, marts 2015, http://www.dpsd.dk/publikationer/aarsrapporter//~/media/foundry/sites/dpsd/files/aarsrap porter/dpsd%20aarsberetning%202014.ashx Bekendtgørelse af sundhedsloven https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=152710 Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=134522 Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138893 Fælles om bedre sundhed - Sundhedsaftalen 2015-2018 http://www.regionsjaelland.dk/sundhed/sundhedsaftalen/sundhedsaftalen/sider/sundhedsaft alen-(2015-2018).aspx Fokusering af forbedringsarbejdet Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, april 2015. http://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2015/11/forbedringer_fokusering2015.pdf Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 10
Bilag 1: Ansvarsområder for risikomanager i Køge Kommune Samarbejde, netværk og styregruppe: Udvikle vision og strategi for kommunens arbejde med patientsikkerhed. Sikre fremdrift ift. strategi sammen med ledelse og styregruppe. Deltage i og vidensdele fra: o Lokale tiltag. o Regionalt samarbejde (tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe, kommunal samarbejdsgruppe, samarbejde med Roskilde og Køge Sygehuse). o Nationalt samarbejde. Ansvarlig for tværgående netværk i kommunalt regi. Sikre samarbejde med andre aktører om fokusområder. Håndtering af utilsigtede hændelser, rapportskrivning mm. Initialmodtager på alle utilsigtede hændelser. Overvågning af samlede data i Køge Kommune (alvorlighedsgrad, tendenser mm). Ansvarlig for dyberegående analyser og aggregerede analyser. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden dødelig og alvorlig, principielle hændelser samt hændelser ved sektorovergang. Udarbejdelse af årsrapport (inkl. evaluering af fokusområder). Support af decentrale sagsbehandlere. Opsætning af rapporter fra DPSD til de enkelte enheder. Udarbejdelse af skriftligt materiale (Guide til sagsbehandling i DPSD, introduktionsmateriale, tekst til internet og intranet, fokusområder, pjecer mm). Formidling og undervisning: Forestå undervisning og uddannelse: o Basal patientsikkerhed. o Decentrale sagsbehandlere i DPSD2. o Analyseteams. o Personale generelt (temadage, tværgående netværk). Understøtte analysetilgang og udvikling af læringskultur på de lokale enheder. Formidling til interne såvel som eksterne aktører/interessenter. Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015, Velfærdsforvaltningen, Risikomanager Stine Elisabeth Schiermer Side 11