Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige arbejde, og ved høj grad af åbenhed omkring opdagede fejl utilsigtede hændelser (UTH). Hensigten med dette arbejde er at sikre høj kvalitet via dialog, læring og forebyggelse af nye fejl. Nærværende årsrapport fokuserer på den lovpligtige afrapportering af arbejdet med UTH. UTH defineres som sundhedsfaglige hændelser eller fejl, som er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende for patienten/borgeren. Sundhedsloven har siden 2010 forpligtet alle kommuner, indenfor det sundhedsfaglige område, til at arbejde struktureret med at udvikle kvaliteten overfor borgerne, ved at lære af og forebygge fejl. Arbejdet med Utilsigtede Hændelser - UTH I Holstebro Kommunes arbejdes der med UTH på flere forskellige måder. Medarbejdere der leverer sundhedsfaglige ydelser rapporterer utilsigtede hændelser ind i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Utilsigtede hændelser kan både være fejl i sundhedsfaglige ydelser indenfor kommunen og på tværs af sektorer. Risikomanagere, som er koordinerende personer i patientsikkerhedsarbejdet, vurderer og fordeler de rapporterede utilsigtede hændelser og der foregår afslutningsvist en decentral sagsbehandling af de indrapporterede UTH. Da de UTH der bliver rapporteret til Holstebro Kommune i overvejende grad omhandler fejl relateret til medicinhåndtering har der siden 2014 været nedsat en sundhedsfaglig temagruppe på tværs af hjemmepleje, plejeboliger og socialområdet, som arbejder med at forbedre medicinhåndteringen. Dette arbejde har indebåret lokale kvalitetsudviklingsinitiativer på medicinhåndteringsområdet, med formidling af disse initiativer på tværs, og formidling af disse initiativer til primært Pleje og Omsorgsområdet. I foråret 2016 har temagruppen medvirket ved afholdelse af en temadag om patientsikkerhed i medicinhåndtering, med deltagere fra Pleje og Omsorgs-området, Handicap-, Psykiatri- og Socialt Udsatte-området i Holstebro Kommune. I et forsøg på at øge synlighed, fokus, dialog og forebyggelse af utilsigtede hændelser, er der i 2015 indført forenklende tiltag. Arbejdsstederne kan nu anvende et papirskema til lokal registrering af utilsigtede hændelser. Se skema nedenfor. Skemaet kan anvendes til registrering af utilsigtede hændelser omhandlende mindre medicinhåndteringsfejl efter beskrevet definition, eller anvendes til alle utilsigtede hændelser med efterfølgende rapportering i DPSD af de utilsigtede hændelser, der falder udenfor definitionen. I 2015 er der indrapporteret 1064 UTH på papirskemaerne. For at sætte dette i perspektiv, blev der i DPSD i alt indrapporteret 329 UTH. I 2015 er det også blevet fast praksis at Risikomanageren en gang hver måned fremsender en oversigt til Sagsbehandlerne af UTH i hver enkelt institution i kommunen, - en oversigt der viser de lokalt indrapporterede UTH i DPSD. fremsende en oversigt hver måned fra DPSD til de sagsbehandlere i institutionerne, som viser hvilke UTH, der er blevet indrapporteret den seneste måned i en given institution. 1
I løbet af 2016 vil det endvidere blive fast praksis at centerchefen for pleje og omsorg, den ledende sygeplejerske og socialchefen hver tredje måned får tilsendt oversigter over UTH på deres område, som indeholder tabeller og tekst, der beskriver UTH. Skema Lokal registrering af UTH.do Tværsektorielle Utilsigtede Hændelser Der er rapporteret 17 UTH fra Holstebro Kommune til Hospitalsenhed Vest i sidste halvår af 2015. Holstebro Kommune har modtaget 11 UTH fra Hospitalsenhed Vest i hele 2015. De tværsektorielle UTH handler især om medicinhåndtering og om kommunikation vedr. borgere i overgangen mellem sektorerne. Rapporter Nedenfor vil en række rapporter med udtræk af UTH fra DPSD fra 2015 blive gennemgået og sammenlignet med data fra 2014. I første afsnit vil UTH samlet set blive gennemgået, og efterfølgende behandles UTH for de enkelte områder: - Pleje og Omsorg o Plejeboliger o Hjemmepleje o Hjemmesygepleje - Socialområdet o Sociale botilbud o Øvrige tilbud til borgere med handicap o Misbrugsbehandling 2
UTH samlet set I 2015 blev der i alt indrapporteret 329 UTH, hvor tallet i 2014 var 409. Det er især fra plejeboligerne og sociale botilbud, at der finder en indrapportering sted. De 329 DPSD-rapporterede UTH i 2015, kan suppleres med yderligere 1064 papir-rapporterede UTH vedr. medicinhåndtering. Det giver i alt 1393 UTH i 2015, - en stigning på 340% i forhold til 2014. Der har i 2015 således været en stor stigning i antallet af indrapporterede UTH som skyldes, at institutionerne har fået mulighed for at indrapportere UTH vedr. medicinhåndtering på papirskemaer. Det betyder imidlertid ikke, at der har været flere UTH i Holstebro Kommune, men derimod at de er blevet synliggjort. 3
Dette diagram viser hvad UTH omhandler. I 2015 blev der indrapporteret 245 UTH vedr. medicinering, hvor tallet i 2014 var 311. Således er der sket et fald på 66 UTH, som formodentligt må tilskrives, at det fra januar 2015 blev muligt at indberette UTH vedr. medicinhåndtering på papirskemaer. UTH vedr. medicinering udgør stadig størstedelen af de UTH der blev indrapporteret via DPSD, 245 ud af i alt 329, dvs. 74,5 %. Andelen af indrapporterede UTH vedr. medicinering på DPSD forventes at blive reduceret i 2016, da institutionerne i løbet af 2015 i stigende grad er begyndt at benytte muligheden for at indrapportere UTH vedr. medicinhåndtering på papirskemaer. Denne mulighed forventes at blive implementeret i endnu højere grad i 2016. I 2015 var der 245 +1064 = 1309 UTH vedr. medicinhåndtering 4
Som det fremgår af diagrammerne, der viser UTH, er langt størstedelen af UTH i kategorierne: ingen skade og mild. Der ses stort set ingen ændring i denne fordeling af alvorlighed fra 2014 til 2015. I 2015 er andelen af UTH i kategorierne ingen skade og mild på 69 %. I 2014 er tallet 73,6 %. I 2015 må andelen af UTH, som er i disse to kategorier, dog være endnu højere, når UTH vedr. medicinhåndtering der blev indrapporteret på papirskemaerne tilføjes. UTH vedr. medicinhåndtering er nemlig i overvejende grad i de to kategorier. 5
UTH Pleje og Omsorg I Pleje og Omsorg indrapporteres der fortsat langt flest UTH omhandlende medicinering. I de øvrige hovedgrupper ses en reduktion i hovedgruppen patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader. I 2014 var her 17 UTH og i 2015 var her 8. Når rapporterne fra de enkelte områder gennemses fremgår det, at det er i plejeboligerne, der især i 2014 blev indrapporteret UTH omhandlende patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader. Diagrammerne der viser UTH fordelt på hovedgrupper i plejeboligerne er derfor sat ind nedenfor. 6
13 af de 17 UTH blev indrapporteret fra plejeboligerne i 2014. I 2015 var tallet 4 ud af samlet set 8 og der er således tale om en reduktion på cirka 50 %. Om denne udvikling fortsætter vil fremtiden vise. 7
8
UTH Socialområdet Der ses fra 2014 til 2015 en reduktion i UTH i gruppen Behandling og pleje fra 12 indrapporterede UTH i 2014 til 2 i 2015. Om denne udvikling fortsætter vil vi kunne se fremadrettet. 9
Indenfor både Pleje og Omsorg og Socialområdet ses et fald i de indrapporterede UTH der omhandler medicinering. Det skyldes at institutionerne er begyndt at indrapportere UTH vedr. medicinhåndtering på papirskemaer. 10
UTH for de enkelte områder De specifikke rapporter for de enkelte områder vil ikke blive gennemgået, men er vedhæftet Pleje og omsorg Socialområdet Hjemmeplejen fordelt på alvorlighed 2014.p Misbrugsbehandling Hjemmeplejen fordelt på alvorlighed 2015.p Misbrugsbehandling Hjemmeplejen fordelt på DPSD 2014.pdf Misbrugsbehandling fordelt på DPSD 2014 Hjemmeplejen fordelt på DPSD 2015.pdf Misbrugsbehandling fordelt på DPSD 2015 Hjemmesygeplejen Sociale botilbud Hjemmesygeplejen Sociale botilbud Hjemmesygeplejen fordelt på DPSD 2014 Sociale botilbud fordelt på DPSD 2014 Hjemmesygeplejen fordelt på DPSD 2015 Sociale botilbud fordelt på DPSD 2015 Plejeboliger fordelt på alvorlighed 2014.p Øvrige tilbud til borgere med handicap Plejeboliger fordelt på alvorlighed 2015.p Øvrige tilbud til borgere med handicap Øvrige tilbud til borgere med handicap Øvrige tilbud til borgere med handicap 11