Krop & Kræft Fysisk aktivitet som understøttende behandling til kræftpatienter i kemoterapi Flerdimensional fysisk aktivitets indflydelse på symptomer/bivirkninger hos kræftpatienter i kemoterapi, samt symptomhåndtering af smerter og træthed hos kvinder med brystkræft i adjuverende kemoterapi. Udvalgt materiale fra UCSF - forskerkursus 24.1.2012 Videnskabelig vejleder: Lis Adamsen, professor, sociolog, ph.d., sygeplejerske (UCSF) Projektvejledere: Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med. onkologisk klinik, RH. Bent Ejlertsen, overlæge, PH.d., onkologisk klinik, RH. Ressourceperson: Per Sjøgren, professor, overlæge, dr. med. Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet
Det vil sige. PH.d.- forløbet bygger på eksisterende data fra projekt Krop og Kræft, som er et tværfagligt og tværvidenskabeligt interventions projekt der er forankret og gennemført i UCSF/Finsen-centret på Rigshospitalet, samt nye undersøgelsesdata. Krop og Kræft delt 3 faser (start i 2001): Fase 1: pilotfase -27 patienter inkluderet. Fase 2 diagnoseafpr. -115 patienter inkluderet. Fase 3 randomisering RCT- 269 patienter inkluderet. Her fokus på reduktion af bivirkninger træthed og smerter
Krop og Kræft -intervention Population Mænd og kvinder i kemoterapi med og uden restsygdom. Intervention 9 timer/uge i 6 uger Kropspakke: Kombinerer fire elementer, høj & lav intensitet, Fysisktræning: styrketræning,& konditionstræning,kropbsevidsthedsstræning, afspænding og massage Organisering Træningslokale på Rigshospitalet, superviserede grupper á 8-12 kræftpatienter. Adamsen L, Midtgaard J, Rørth M, Borregaard N, Andersen C, Quist M, Møller T, Zacho M, Madsen J, Knutsen L. Supportive Care in Cancer, 2003 Adamsen L, Quist M, Andersen C, Møller T, Herrstedt J, Kronborg D, Baadsgaard MT, Vistisen K, Midtgaard J, Christiansen B, Stage M, Kronborg M, Rørth M.. BMJ. 2009.
Hypotese At fysisk/kropsorienteret intervention vil have en reducerende effekt på graden af Symptomer og bivirkninger hos kræftpatienter i kemoterapi. Forskningsspørgsmål: Er der er forskel i reduktionen af symptomer og bivirkninger (cancer related fatigue -smerter) mellem interventionskontrolgruppen? om en Christina Andersen, PH.d.-projekt. UCSF okt. jan 2012 2009
Virkelighed - cancer relateret træthed Cancer relateret træthed opleves som en vedvarende følelse af udmattelse, formindsket fysisk/mental kapacitet, upåvirkelig af hvile/søvn (Ream & Richarddson 1999, Piper et al 1987) Træthed forekommer hos 60-90% af patienter i kemoterapi ( Lucia et al. 2003, Cramp and Daniel 2005, Velrthuis et al. 2010) Træthed har markant indflydelse på livskvaliteten (Henry et al.2008 ; Morrow et al. 2002). Ingen evidens for, hvilken intensitet, struktur og varighed et fysisk interventions program skal have, for at få den optimale effekt af reduktion af træthed hos kræftpatienter i kemoterapi (Cramp & Daniel 2008])
Model - Den onde cirkel? Inaktivitet gør inaktiv Fysiske formåen falder Tiltagende inaktivitet Fysisk skrøbelighed Fysisk krævende gøremål undgås i dagligdagen
INTERVENTION Krop og kræft Energi + + Kontrol HANDLING Samhørighed Adspredelse + + Handlekompetence KRÆFT & KEMOTERAPI Ændret livssituation i mindre grad domineret af sygdoms og behandlingsrelateret problemer som træthed (Midtgaaard, 2006)
Antagelser Mennesket er aktivt og kan tage vare på sig selv og sin egen sundhed
Livskvalitet Livskvalitet er betegnelsen for det der kendetegner et godt liv Beror på en personlig subjektiv bedømmelse af sit eget liv eller på andres objektive bedømmelse af en persons livsvilkår Ikke egnet til en kort definition DEN STORE DANSKE Gyldendals åbne encyklopædi http://www.denstoredanske.dk/krop,_psyke_og_sundhed/sundhedsvidenskab/ Socialmedicin/livskvalitet
Livskvalitets forskning Livskvalitetsundersøgelser dukker op i sundhedssammenhæng i begyndelsen af 1950érne i USA Og her hjemme i 1970érne Artikler om Livskvalitet i Medline er stigende: 1970: 6 1975: 157 2006: 10.204 2012: 38.452 (Quality of Life AND Cancer) Zachariae B Ugeskrift for læger 2008, 170 (10) :821
Livskvalitet forskning Søren Ventegodt - I 1994 en rapport over danskerens livskvalitet (6000 spørgeskema, 300 spørgsmål) Større sammenhæng mellem livskvalitet og subjektive faktorer end mellem livskvalitet og objektive faktorer Grundlagde Forskningscentret for livskvalitet
Livskvalitets forskning To overordnede betydninger af begrebet: Livskvalitet forstået som objektive livsvilkår (omgivelserne beskæftigelse, forventet levealder, økonomi, boligforhold), der antager at have en positiv indflydelse på menneskers trivsel Livskvalitet som subjektivt begreb om menneskers oplevede trivsel, velbefindende eller tilfredshed med livet. Det vil sige: trivsel, lykke osv. Zachariae B Ugeskrift for læger 2008, 170 (10) :821
Livskvalitet forskning For at skelne livskvalitet i sundhedsfaglig sammenhæng fra de generelle begreber om livskvalitet anvender man i dag også inden for kræftforskningen helbredsrelateret livskvalitet ( health related quality og life HRQOL) Zachariae B Ugeskrift for læger 2008, 170 (10) :821
Helbredsrelaterede Livskvalitet forskning på kræftområdet Forskellige Formål: Deskriptive undersøgelser - livskvaliteten påvirkes af forskellige kræftformer og behandl. Endemål i kliniske undersøgelser: Supplement til de objektive mål- overlevelse og tumorrespons. Prognostiske studier: livskvalitetsvariabler som prædiktorer for recidiv og overlevelse. Klinisk anvendelse: I klinisk praksis (læger/spl) får information til gav for pt. Grønvold M: Ugeskrift for læger 170 (10), 2008, Helbredsrelateret livskvalitet ved kræft
Livskvalitet forskning De to mest udbredte og velvaliderede spørgeskemaer om kræftpatienters helbredsrelaterede livskvalitet (HRLK): EORTC QLQ-C30: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Europa) Separate scorer for forskellige Symptomer og problemer FACT-G : Functional Assessment of Cancer Therapy Scale (USA) Et mere overordnet perspektiv i analysemodellen Går mere ind i psykiske og eksistentielle reaktioner Begge består af en almen del, der kan suppleres med diagnosespecifikke moduler & oversat til mange sprog
FACT-AN: Functionel Assessment and Cancer Therapy Anemia (
FACT-AN: Functionel Assessment of Cancer Therapy Anemia Selekteret til kræftspecifikke funktioner og symptom Kigge tilbage i løbet af de sidste 7 dage Består af 47 spørgsmål Alle spørgsmål på FACT skalaen er relateret til en 5- point Likert skala der går fra 0 til 4 (0= Slet ikke, 1= En lille smule, 2= I nogen grad, 3= En hel del,4= Meget ) Består af fem sub - skalaer (Cella and Webster 232-35;Cella 43-46, Yellen et al, 97)
FACT-AN: Functionel Assessment og Cancer Therapy Anemia Fysisk velbefindende (PWB) -7 spørgsmål: Manglende energi, kvalme, smerter, bivirkninger af behandling, behov for at ligge i sengen. Social/familiemæssigt velbefindende (SWB) -7 spørgsmål: Nærhed og støtte fra venner og familie, familiens accept af sygdom, tilfredshed med kommunikation om sygdom i familie. Emotionel velbefindende (EWB )Score 6 spørgsmål: Tristhed, tab af håb i kampen mod sygdommen, nervøsitet& bekymring i forhold til sygdom og død. Funktionelt velbefindende (FWB)- 7 spørgsmål: Være i stand til at arbejde ude og hjemme, acceptere sygdom, søvn, være tilfreds med livet lige nu. Fatigue & anæmi symptomskala (Anemia AN score - fatigue 13 spørgsmål og anæmi 7 spørgsmål) (Cella and Webster 232-35;Cella 43-46, Yellen et al, 97)
13 spørgsmål indgår i fatigue scoren: Jeg føler mig udmattet Jeg føler mig svag i hele kroppen Jeg har mistet livslysten Jeg føler mig træt Jeg har svært ved at komme i gang med noget, fordi jeg er træt Jeg har svært ved at afslutte noget, fordi jeg er træt Jeg har energi Jeg er i stand til at udføre mine normale aktiviteter Jeg har brug for at sove i løbet af dagen Jeg er for træt til at spise Jeg har brug for hjælp til at udføre mine normale aktiviteter Jeg er frustreret over, at jeg er for træt til at gøre de ting, jer gerne vil Jer er nødt til at begrænse min selskabelige omgang med andre, fordi jeg er træt.
Analyse FACT- An score (score 0-188): PWB score+ SWB score + EWB score +FWB score + Anemia AN score FACT-G score (general quality of life) (score 0-108): PWB score + SWB score + EWB score +FWB score FACT-An Toi score: (Trial Outcome Index Anæmi -indeks til at måle fysisk og funktionelle kapacitet (score 0-136) PWB score + FWB-score + Anemia AN score Score: Høj score = god livskvalitet Anaemia ANS (0-80), Fatigue: ( 0-52), PWB (0-28), SWB (0-28), EWB (0-24) FWB (0-28), (Cella et al., 1997)
Krop og Kræft fase II SYMPTOMER OG BIVIRKNINGER Semi- struktureret Kropsdagbog n = 54 Andersen C, Adamsen L; Moeller T; Midtgaard J; Quist M; Tveteraas A; Rorth M. The effect of a multidimensional exercise program on symptoms and side-effects in cancer patients undergoing chemotherapy the use of semistructured diaries. Eur J Oncol Nurs. 2006;10:247-62
DAGBOGSMETODEN Definition Registrering af handlinger, oplevelser, tanker eller følelser i bestemte situationer eller perioder ved at føre dagbog.
FORDELE VED DAGBOGSMETODEN Prospektiv rapportering af data (fx ved beskrivelse af behandlingsforløb). Præcision og detalje-rigdom i data (fx ved registrering af adfærd og handlinger). Muliggør forløbs-/sekvensbeskrivelser der kan dokumentere årsag-effeksammenhænge. Modvirker såkaldt recall-bias!
ULEMPER VED DAGBOGSMETODEN Tidskrævende m.h.t. introduktion af metoden og i forbindelse med analyse af data. Ressourcekrævende (forudsætter at patienten kan skrive og formulere sig). Afhængig af patientens motivation betydning af repræsentativitet/ generaliseringsmulighed.
Form og Indhold I seks uger har patienterne dagligt scoret deres symptomer og bivirkninger ud fra Commom Toxicity Criteria (CTC)- kriterier på en skala (0-4), samt efter lyst skrevet dagbog. [Cancer Therapy Evalution program 1999], 12 symptomer og bivirkninger er registreret: Appetit, Kvalme, Opkast, Diarre, Føleforstyrrelser, Forstoppelse, Ledsmerter Muskelsmerter, Andre smerter, Fysisk træthed, Mental Træthed og Behandlingsrelateret træthed.
Summen af symptomer og bivirkning fra uge 1 til uge 6 reduceres signifikant (p=0,036) Gnst. score 6 5 5,52 Cia.@rh.dk 4 3 2 1 0 Alle bivirkninger 4,54 4,65 4,54 Cia.@rh.dk Cia.@rh.dk 3,97 4,04 1 2 3 4 5 6 Uge Opkast Appetit Kvalme Forstoppelse Diarre Muskelsmerter Ledsmerter Andre smerter Føleforstyrrelser Men. træthed Beh. træthed Fys. træthed
Samlet gennemsnitlige score af symptomer og bivirkning ved uge 1 og uge 6 (n=54) Symptoms and side-effects Average 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,95 0,74 0,83 0,75 0,55 0,57 0,53 0,39 0,53 0,43 0,43 0,40 0,34 0,24 0,36 0,17 0,310,29 0,220,24 0,17 0,06 0,04 0,04 w eek 1 w eek 6 0 Physical fatigue Treatment related fatigue Mental fatigue Other pain Paraesthesiae Lack of appetite Constipation Myalgia Arthralgia Nausea Diarhoea Vomiting
Summen af scoret smerter fra uge 1 til uge 6 reduceres signifikant (p=0,046) Smerter gnst. score 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,53 0,36 0,31 0,53 0,24 0,24 0,38 0,50 0,23 0,20 0,39 0,45 0,30 0,23 0,54 0,43 0,19 0,25 0,37 0,38 1 2 3 4 5 6 uge 0,17 0,29 0,39 0,43 Muskelsmerter Ledsmerter Andre smerter Føleforstyrrelser
Fredag, Uge 3 Det har været positivt, at jeg har været i stand til at deltage i projektet, selvom jeg var i behandling i mandags. Jeg har stadig haft muskel- og led smerter, men jeg har denne gang undgået at tage smertestillende. Jeg var interesseret i at se, om motionen havde nogen indflydelse på smerteniveauet. Smerterne har været til at holde ud, men det er jo svært at vide, om det skyldes motionen, eller jeg bare har reageret anderledes på kemoen denne gang. (Kvinde, Ovarie Cancer, 42 år)
Definitioner: Fysisk træthed: Med fysisk træthed mener vi den følelse af træthed, som kan være en følge af fysisk træning og andre kropsligt relaterede aktiviteter i hverdagen. Kan være kendetegnet ved fx afslappethed, at have energi samt følelsen af ro og varme i kroppen. Mental træthed: Med mental træthed tænker vi på følelsen af at være træt i hovedet og mangle energi til at udføre ønskede aktiviteter. Behandlingsrelateret træthed: Denne type træthed kan være forårsaget af den kemoterapi (og eventuelt strålebehandling) du modtager og kan være kendetegnet af fx influenzasymptomer, svimmelhed og selv om man sover eller ligger stille opnår man ikke følelsen af at være udhvilet.
Summen af scoret træthed fra uge 1 til uge 6 Træthed gnst. score 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0,75 0,83 0,61 0,72 0,64 0,50 0,57 0,65 0,74 0,60 0,57 0,55 0,95 0,82 0,79 0,75 0,67 0,74 1 2 3 4 5 6 uge Men. træthed Beh. træthed Fys. træthed
Mandag, Uge 6 Det er svært at beskrive den træthed der er i kroppen og hovedet. Det er jo en kombination af sygdom og behandling og hele det psykiske pres der naturlig følger med. I morges var jeg meget fristet til at vælte om på sofaen og sove videre men vupti et par timer i Krop og Kræft og så var bøtten vendt og jeg gik derfra fyldt af energi i begge ender. Kvinde, Ovarie Cancer, 43 år Onsdag, Uge 3 Er træt på grund af kemoterapi i mandags men det var alligevel dejlig at være med i dag. Man får det bedre, trods at man er lidt groggy oven på kemobehandlingen. Var en tur på arbejdet. Slog det meste af græsset derhjemme. Fodboldkampkørsel med drengene. Er træt nu mens jeg skriver dette så det bliver alt. Mand, Myelomatosis, 48 år,
Transformering af træthed Negativ Kemotræthed Kropslig svækkelse, ubehag, influenza symptomer, ukontrollerbar udmattelse, afhjælpes ikke af søvn Positiv Signifikant reduktion i træthed (EORTC) fald dagbøger Fysisk naturlig - træthed Øget styrkefølelse, velbefindende, energi, afslappethed, bedre søvn
Summen af scoret spiselyst fra uge 1 til uge 6 Spiselyst gnst. score 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,03 0,04 0,08 0,02 0,05 0,04 0,43 0,47 0,38 0,43 0,39 0,34 0,22 0,18 0,23 0,22 0,23 0,23 1 2 3 4 5 6 uge Opkast Appetit Kvalme
Mandag, Uge 5 Møder op træt af kvalme og svamp - træt af træthed. Kvalmen prøver stadig at tage magten og det svider med jævne mellemrum frygteligt i næsen. Det er som at få holdt en terpentinklud op i ansigtet. Føj. Det er svært at drikke og spise.. Men da motionen går i gang går det jo alligevel. Specielt fordi vi har det så sjovt og griner så meget undervejs... Kvinde, Brystkræft, 35 år Torsdag, Uge 2 Herefter gik det slag i slag med kvalme og opkastning hele aftenen og natten igennem. I alt 8 ture til toilettet og kaste op. Fik ikke sovet overhovedet. Kunne ikke holde de kvalmestillende midler nede kunne ej heller drikke. Kunne under igen omstændigheder være kommet til motion i dag- dagen efter kemo- men vi havde jo fri. Kvinde, Brystkræft, 40 år,
Summen af scoret maveproblemer fra uge 1 til uge 6 Mave prob. gnst. score 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,40 0,31 0,25 0,20 0,28 0,24 0,17 0,15 0,13 0,18 0,09 0,06 1 2 3 4 5 6 uge Forstoppelse Diarre
Onsdag, Uge 3 Føler at kroppen er ved at komme sig over det chok ved at blive udsat for træning. Fik gang i maven som ellers har været noget hård i et par uger- måske hjælper motionen på det. Mand, Morbus Hodgkin, 31 år Fredag, Uge 5 Vågnede med spændingshovedpine og en stor følelse af influenza i kroppen. Ondt i leddene, tynd mave og diarré. Er både psykisk og fysisk træt. Cykler ikke særlig oplagt af sted til Krop og Kræft. Hårdt at træne, men jeg mærker at det hjælper på humøret og det for en stund hjælper på diverse skavanker. Kvinde Brystkræft, 54 år