Når følelserne stjæler tankerne

Når følelserne stjæler tankerne En kvalitativ undersøgelse af, hvordan voksne borgere med socialfobi oplever kognitive vanskeligheder kan påvirke deres arbejdsevne. Via University College Ergoterapeutuddannelsen i Århus

Side 1 af 104 Når følelserne stjæler tankerne En kvalitativ undersøgelse af, hvordan voksne borgere med socialfobi oplever kognitive vanskeligheder kan påvirke deres arbejdsevne, herunder deres evne til deltagelse i de sociale omgivelser på arbejdet. Bachelorprojektet er udarbejdet af: Karina Jakobsen Annemette Bang Ingvartsen Metodevejleder: Hanne Lindberg Nejsum, Adjunkt, ergoterapeut, MHH. Ekstern faglig konsulent: Lone Søjberg, ergoterapeut Projektet afleveres: Torsdag d. 08.01.2015 Antal anslag: 74.965 (inkl. figurer) Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter Denne opgave eller dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

Side 2 af 104 Forord Formålet med dette bachelorprojekt er, at formidle viden om de kognitive vanskeligheder borgere med socialfobi kan opleve, som følge af deres lidelse. Endvidere hvordan de erfarer, dette kan påvirke deres arbejdsevne og evne til deltagelse i de sociale omgivelser på arbejdet. Dette til trods for gennemført, evidensbaseret behandlingsforløb med Kognitiv Adfærdsterapi (KAT), og eventuel supplerende medicin, som en del af deres rehabiliteringsforløb. Projektet henvender sig primært til ergoterapeuter og andre faggrupper i de tværfaglige teams, der i socialpsykiatrien faciliterer borgerens dagligdags- og sociale færdigheder samt beskæftigelse ved angstlidelser. Endvidere henvender det sig til mentorer og kompetenceteams i landets jobcentre, som støtter denne gruppe borgere i deres erhvervsrettede indsats. Vi vil gerne takke vores faglige vejleder Lone Søjberg samt projektleder og uddannelses koordinator Linda Nebel for deres store engagement og kompetente støtte gennem hele forløbet. Endvidere en tak til vores dygtige metodevejleder Hanne Lindberg Nejsum for hendes skarpe overblik og vejledning. Projektet er udarbejdet af: Karina Jakobsen Annemette Bang Ingvartsen

Side 3 af 104 Resumé Titel Når følelserne stjæler tankerne : En kvalitativ undersøgelse af, hvordan voksne borgere med socialfobi oplever kognitive vanskeligheder kan påvirke deres arbejdsevne, herunder deres evne til deltagelse i de sociale omgivelser på arbejdet. Baggrund Socialfobi er en psykisk sårbarhed. Det er samværet med andre mennesker, og frygten for at blive kritisk vurderet, der udløser angsten. Socialfobi er den angstlidelse, der er forbundet med de største funktionsnedsættelser, sammenlignet med andre angstlidelser. Lidelsen påvirker især livsområderne uddannelse, karriere og kærlighedsforhold. I den angstfulde situation igangsætter det autonome nervesystem i kroppen en række processer, der gør personen klar til flugt. Disse nedsætter styrende, mentale funktioner i hjernen. Det bliver derfor vanskeligt at bevare overblikket i en travl hverdag på arbejdet. Der ydes i Danmark en tværfaglig, tværsektoriel indsats for at hjælpe de borgere, der ikke kan bevare en fast tilknytning til arbejdet. Til trods for dette er antallet, der får førtidspension på grund af psykiske lidelser, gået fra 27 procent i 1999 til at omfatte 49 procent i dag, især som følge af nervøse og stressrelaterede tilstande. Formål Vi ønsker med dette projekt at undersøge, hvordan borgere med socialfobi oplever, kognitive vanskeligheder kan påvirker deres arbejdsevne og medvirke til at fast deltagelse i arbejdet ikke er en umiddelbar mulighed for dem. Vi håber, vores undersøgelsen kan være med til at udbygge den allerede eksisterende viden på området. Problemstilling Hvordan oplever borgere med socialfobi, kognitive vanskeligheder kan påvirke deres arbejdsevne, herunder deres evne til deltagelse i de sociale omgivelser på arbejdet?

Side 4 af 104 Design, materiale og metode Vi udførte kvalitative forskningsinterviews, som vi analyserede ud fra Kvale og Brinkmanns meningsfortolkning på teoretisk forståelsesniveau. De valgte teorier var; neurobiologi og udvalgte begreber fra Model of Human Occupation til at skabe en forståelse af det dynamiske samspil mellem menneske, aktivitet og omgivelserne. Resultater Der tegner sig et billede af, borgere med socialfobi oplever, kognitive vanskeligheder som nedsat opmærksomhed, overblik, arbejdshukommelse samt evne til rationel tænkning og planlægning nedsætter kvaliteten, udholdenheden og produktiviteten i deres arbejde. Endvidere nedsættes deres evne til at samarbejde med kolleger i de sociale omgivelser. Omgivelserne har afgørende betydning for, om de kan mestre situationen og deltage. Konklusion Vores resultater peger på vigtigheden af at tilpasse arbejdspladsen og arbejdsopgaverne, så de modsvarer borgerens behov for klare rammer for, hvad der forventes af dem og følsomhed for sanseindtryk og stress. Vi vurderer, gyldigheden af projektet er moderat. Søgeord Socialfobi, kognitive vanskeligheder, funktionsnedsættelser. Antal ord: 398 ord.

Side 5 af 104 Abstract Title "When emotions steal your brain at work": A qualitative study of how adult citizens with social phobia experience cognitive difficulties may affect their ability to work and participate in the social environment at work. Background Social anxiety disorder is a mental vulnerability. It is interacting with other people involving a fear of being critically judged by them that trigger anxiety. Social anxiety disorder is associated with the major impairments compared with other anxiety disorders. The disease is mainly affecting life areas as education, career and loverelationships. In the fearful situation the autonomic nervous system initiates a series of processes that make the person ready to escape. These processes are found to be associated with decreased executive function in the brain. Therefore it becomes difficult to remain focused on the work in a busy work day. In Denmark social system is granting an interdisciplinary, intersectoral effort to help those citizens who cannot maintain a permanent attachment to the work. Despite this, the number who receives early retirement because of mental illness, especially nervous and stress-related, has gone from 27 percent in 1999 to include 49 percent today. Purpose The purpose of the project is to investigate how people with social phobia experience cognitive difficulties may affect their ability to work and participate in the social environment. We hope that our study can help to expand the already existing knowledge in this area. Problem "How do people with social phobia experience that cognitive difficulties may affect their working abilities including their ability to participate in the social environment at work?"

Side 6 af 104 Design, material and method We conducted qualitative research interviews which were analyzed by Kvale and Brinkmann's meaning interpretation based on theory. The selected theories were; neurobiology and selected terms from the Model of Human Occupation. Results Citizens with social phobia experience cognitive difficulties as impaired attention, overview, working memory and capacity for rational thinking and planning reduces the quality, endurance and productivity in their work. In addition it reduces their ability to collaborate with colleagues. The surroundings are essential to whether they can master the situation and participate. Conclusion Results point out the importance of adapting the workplace and the tasks so that they match the citizen's need for a clear framework on what is expected of them and sensitivity to sensory input and stress. We found the validity of this project moderate. Keyword Social anxiety disorder, cognitive difficulties, impairments. Word Count: 400 words.

Side 7 af 104 Læsevejledning Projektet er udarbejdet efter krav til skriftligt arbejde fra VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen i Århus. Vi har valgt at anvende gængse forkortelser i projektet. Ligeledes er lange begreber som for eksempel behandlingsmetoder og ergoterapeutiske modellers titel forkortet. Første gang forkortelsen anvendes, skrives den fuldt ud og med forkortelsen i parentes. Efterfølgende benyttes forkortelsen. Kognitiv Adfærdsterapi er forkortet til KAT og lidelsen socialfobi til SF. Henvisninger til bilag markeres med (se bilag x, titel). Om brugergruppen i socialpsykiatrien har vi valgt at anvende udtrykket borger. Når vi i resultatafsnittet fremstiller citater fra informanterne, er disse markeret med og sat i kursiv. Vi har anonymiseret informanterne med henholdsvis A og B. Vancouver anvendes som referencesystem. God læselyst!

Side 8 af 104 Indhold Resumé... 3 Abstract... 5 Læsevejledning... 7 1 Problembaggrund... 11 1.1 Kognitive vanskeligheder... 11 1.2 Socialfobi... 12 1.3 Arbejdsrettet psykosocial rehabilitering... 12 1.4 Den ergoterapeutiske relevans: Aktivitetsproblematikker og arbejdsmarkedet... 13 1.5 Formål... 15 1.7 Problemstilling... 15 1.8 Begrebsafklaring... 15 2 Teori... 16 2.1 Neurobiologien bag de kognitive vanskeligheder ved angst og behandlingsmetoder... 17 2.1.1 Den neurobiologiske beskrivelse af angstreaktionen... 17 2.1.2 Behandlingsmetoder... 18 2.2 The Model of Human Occupation (MOHO)... 18 2.3 Kognitionens opbygning... 20 3 Design... 21 3.1 induktiv og deduktiv tilgang... 21 3.2 Fænomenologi... 21 3.3 Hermeneutik... 22 3.4 Forforståelse... 22 4. Materiale... 23 4.1 Undersøgelsesgruppen... 23 4.2 Inklusionskriterier... 24 4.3 Eksklusionskriterier... 24 4.4 Kontakt til informanter... 24 5. Metode... 25 5.1 Litteratursøgningsprocessen... 25 5.2 Databasesøgning... 25 5.3 Litteraturvurderingsprocessen... 26 6 Dataindsamling... 27 6.1 Focusgruppeinterview... 27 6.2 Interviewguide... 27

Side 9 af 104 6.3 Pilotinterview... 28 6.4 Interview... 28 7 Databearbejdning... 29 7.1 Transskription... 29 7.2 Analysemetode... 29 8 Etik... 30 9 Resultater... 31 9.1 Hovedfund... 32 9.3 De kognitive vanskeligheders betydning for arbejdsevnen... 33 9.3.1 Teoretisk forståelse af nedsat arbejdsevne... 34 9.4 De kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen... 34 9.4.1 Samarbejde... 34 9.4.2 Perceptionsforstyrrelser... 35 9.4.3 Kommunikation... 36 9.4.4 Subjektiv erfaring af egen deltagelsesevne... 36 9.4.5 Teoretisk forståelse af de kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen... 36 9.2 Omgivelsernes rolle... 37 9.2.1 Teoretisk forståelse af omgivelsernes rolle... 38 9.5 Sammenfatning af resultater... 40 10 Diskussion... 41 10.1 Diskussion af resultater... 41 10.1.1 De kognitive vanskeligheders betydning for arbejdsevnen... 41 10.1.2 De kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen... 42 10.1.3 Omgivelsernes rolle... 45 10.2 Diskussion af metode... 48 10.2.1 Reliabilitet... 48 10.2.2 Intern validitet... 49 10.2.3 Ekstern validitet... 50 10.3 Diskussion af teori... 50 11 Konklusion... 51 11.1 Kognitive vanskeligheder... 51 11.2 Subjektiv erfaring af egen handleevne... 51 12 Perspektivering... 53 12.1 Udvikling af det ergoterapifaglige felt... 53 12.2 Forslag til fremtidige projekter... 53

Side 10 af 104 13 Litteraturliste... 55 14 Bilagsfortegnelse... 59 Forsidebilledet er med kunstnerens tilladelse hentet fra hjemmesiden: Elin Engelsen (hentet 04.12.14). Fra http://www.elinengelsen.dk/.

Side 11 af 104 1 Problembaggrund I dette projekt beskæftiger vi os med borgere der har en primær, socialfobisk lidelse(sf), og som har deltaget i et evidensbaseret behandlingsforløb med kognitiv adfærdsterapi (KAT) og eventuel supplerende medicinsk behandling i behandlingspsykiatrien. De bliver nu efterfølgende fulgt i et socialpsykiatrisk behandlingsforløb, der har til formål at træne daglige og sociale færdigheder frem mod øget selvstændighed og beskæftigelse. I de følgende afsnit vil vi beskrive hverdagens og arbejdslivets krav til borgerens tænkning (kognition), og hvordan kognitive vanskeligheder kan gøre det vanskeligt at passe et arbejde. Efterfølgende vil vi beskrive lidelsen socialfobi (SF) og emnets relevans i et samfundsmæssigt og ergoterapeutisk perspektiv. Afslutningsvis præsenteres projektets formål som leder til problemstillingen. I dette afsnit præsenteres således baggrunden for vores valgte problemstilling. 1.1 Kognitive vanskeligheder I dette afsnit beskrives hverdagens og arbejdslivets krav til borgerens kognition. En helt almindelig hverdag stiller store krav til vores kognition. Vi skal kunne sætte os selv i gang, fastholde opmærksomheden, skabe overblik over dagen, planlægge og huske. Sker der pludselig noget uventet, skal vi også være i stand til at træffe en beslutning om, hvad vi så kan gøre og ændre vores handlinger(1). Ikke mindst rollen som lønnet arbejdstager, er ofte forbundet med mange udefrakommende krav og forventninger om overblik, ansvar og præstation, og stiller krav til hjernens styrende (eksekutive) funktioner(1). Borgere med psykiske lidelser, herunder angst, kan opleve, et skjult problem i form af nedsatte, kognitive funktioner. For nogle kan det betyde, de ikke umiddelbart kan bevare en fast tilknytning til arbejdsmarkedet(1). Ved angstlidelsen SF er det samværet med andre, og frygten for at blive kritisk vurderet af dem, der udløser en fobisk angsttilstand i kroppen(2). Denne kommer til udtryk både i form af tanker, om ikke at være god nok, følelser af panisk angst, autonome kropslige reaktioner som gør personen klar til flugt (herunder øget puls, BT og hurtig vejrtrækning) og adfærd i form af selvbeskyttelse og undgåelse af situationen(3). I forhold til arbejdsrollen(4) kan angstens fysiske reaktioner vanskeliggøre udførelsen af arbejdet, da disse automatisk nedsætter hjernens kognitive, eksekutive funktioner(1).

Side 12 af 104 Undersøgelser viser, lidelsen SF på trods af evidensbaseret behandling med KAT og/eller eventuel medicin(5 7) ofte har sociale og arbejdsmæssige konsekvenser, blandt andet (bl.a.) i form af nedsat arbejdsproduktivitet og karriereforløb(7). 1.2 Socialfobi I dette afsnit beskrives lidelsen SF, herunder dens ætiologi og prævalens. SF er en fobisk angstlidelse, hvor det er samværet med andre mennesker, frygten for at blive kritisk og negativt vurderet af dem, der udløser angsten(2). Det er en psykisk sårbarhed, som i stressede perioder bryder ud og kan dominere et menneskes tanker og livsførelse(3). Angst er den mest almindelige psykiske sygdom i Danmark (8) og angstlidelserne SF og panikangst er de to angstlidelser i Danmark, flest mennesker søger behandling for(9). SF debuterer i langt de fleste tilfælde i barndommen/ungdommen, således har 75 % udviklet angstlidelsen som 15-årig. Lidt flere kvinder end mænd har lidelsen og man regner med en livstidsprævalens på 13,7 % (3). Lidelsens ætiologi forklares for 30 procents vedkommende genetisk, mens 70 procent forklares psykosocialt. Måske er man vokset op i en familie, hvor andres vurdering har stor betydning og man har i opvæksten internaliseret dette adfærdsmønster(3). 1.3 Arbejdsrettet psykosocial rehabilitering Psykosocial rehabilitering er en proces, der fremmer borgerens mulighed for at opnå størst mulig grad af selvstændig funktion i samfundet ved en psykisk lidelse med funktionsnedsættelser, herunder nedsat arbejdsevne(10). Vi vil i dette afsnit beskrive, den arbejdsrettede del af indsatsen, der i Danmark ydes, for at støtte disse borgere i denne proces. Der er i de senere år sket en stigning i antallet af personer, der må forlade arbejdsmarkedet, som følge af en psykisk ikke-psykotisk lidelse, herunder angst. En opgørelse fra Sundhedsstyrelsen viser, mentale helbredsproblemer er årsag til 50 procent af alle langtidssygemeldinger og 48 procent af alle førtidspensioner i Danmark og at antallet er stigende, især som følge af nervøse og stressrelaterede tilstande(11). Denne stigning er sket til trods for en øget tværfaglig og koordineret erhvervsrettet indsats over

Side 13 af 104 for langtidssygemeldte borgere med psykiske helbredsproblemer. Indsatsen hedder Tilbage Til Arbejdet (TTA)(12) og er gennemført med deltagelse af 22 kommuner fra alle regioner i Danmark. Teamet består af faggrupperne læge, psykolog, socialrådgiver og fysioterapeut eller ergoterapeut og inkluderer en række kommunale forvaltninger, herunder socialpsykiatrien og jobcentre. Ergoterapeuten kan være ansat i flere funktioner i dette samarbejde(13). Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA)har stået for udvikling, planlægning, koordinering og evaluering af TTA-projektet, som forløb i perioden april 2010 til april 2012. Formålet med indsatsen var at støtte borgeren til en hurtigere, mere skånsom og fleksibel tilbagevenden til arbejdet. Derved at skabe mindre fremtidigt sygefravær og større forbedring i helbred og arbejdsevne i forhold til den almindelige sagsbehandling(12). Et større Ph.d.-forskningsprojektet i Danmark(14)viser imidlertid, det kan være vanskeligt for kommunerne at implementere indsatsen, samt at der er stor kompleksitet forbundet med at støtte borgere med mentale helbredsproblemer tilbage i arbejde(15). Trods stigende forskning på området de sidste 10 år, er der fortsat ikke strækkelig detaljeret viden om alle de processer og forhold, der kan have betydning for sygefraværet ved mentale helbredsproblemer, og der er behov for forskning på området(16). 1.4 Den ergoterapeutiske relevans: Aktivitetsproblematikker og arbejdsmarkedet Ergoterapeutforeningen gør i sit notat om erhvervsrettet rehabilitering opmærksom på, at mange borgere med psykiske lidelser, ville kunne få genoprettet eller fastholdt en plads på arbejdsmarkedet, hvis deres behov for tilpasning, støtte og kompensation blev imødekommet(17). Ligeledes peger rapporten Virksomheders Sociale Engagement, Årbogen 2008, fra Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) på, at det danske arbejdsmarked bl.a. stiller så høje krav om effektivitet, at det er blevet dårligere til at rumme borgere med nedsat arbejdsevne grundet psykisk lidelse, selv om disse borgere selv ønsker at bevare tilknytningen(18). Endvidere at arbejdsmarkedet er blevet mere krævende og mindre rummeligt(21). Til trods for en bedring i virksomhedernes holdning til ansatte med en psykisk lidelse, viser SFI s årbog fra 2013, at en tredjedel af virksomhederne fortsat mener, ansættelse af personer med en psykisk lidelse betyder dårligere kvalitet i arbejdet(19).

Side 14 af 104 Tendens er derfor, at denne gruppe borgere bliver fravalgt af virksomhederne, og jo højere ledigheden er, jo sværere bliver det for dem at finde et arbejde. Borgere med psykiske lidelser oplever derfor også, at de ikke kan være åbne om deres lidelse og særlige skånebehov(20). At blive frataget muligheden for deltagelse på arbejdsmarkedet kan have personlige omkostninger på flere måder. Først og fremmest er arbejdsdeltagelsen en mulighed for at tjene penge og forsørge sig selv. Herudover kan arbejdsdeltagelsen medvirke til at skabe struktur på dagen. Endvidere kan den have betydning socialt og i forhold til identitet og ens status og placering i samfundet. Dette da arbejdsrollen i voksenlivet er en forventet, anerkendt og respekteret rolle i samfundet. Arbejdsdeltagelsen får derfor også direkte indflydelse på borgerens sundhed og trivsel(4). Trods evidensbaseret behandling med KAT og/eller psykofarmaka oplever 30-40 % af borgere med SF fortsat kun ringe, eller ingen effekt, af deres behandling og får et kronisk sygdomsforløb(5,8). Videnskabelige undersøgelser tydeliggør endvidere, det er på de sociale og miljømæssige områder, behandlingen kun har mindre effekt, herunder arbejde(7). Grundværdier i ergoterapi er, at et godt liv må indeholde aktivitet og deltagelse, som er selve fundamentet for et sundt og meningsfuldt liv. Endvidere at sundhed ikke udelukkende handler om livsstil, men også om levevilkår og dermed er et fælles ansvar for samfundet(21). At en gruppe borgere har en SF lidelse, der påvirker deres funktionsevne i en sådan grad, at fast tilknytning til arbejdsmarkedet ikke er en umiddelbar mulighed for dem, vurderer vi har ergoterapeutisk relevans. Dette fordi vi som ergoterapeuter har et fagligt medansvar, for at medvirke til, at disse borgere kan opretholde retten til aktivitet og deltagelse i deres daglige liv - både privat og på arbejdsmarkedet(21). Vi vurderer endvidere, at en øget viden om borgerens oplevelse af, hvordan funktionsnedsættelser kan påvirke arbejdsevnen og mulighed for deltagelse, kan medvirke til at skabe mere målrettede indsatser.

Side 15 af 104 1.5 Formål Vi ønsker med dette projekt at undersøge, hvordan borgere med SF oplever, kognitive vanskeligheder kan påvirker deres arbejdsevne og medvirke til, at fast deltagelse i arbejdet ikke er en umiddelbar mulighed for dem. Vi håber, vores undersøgelsen kan være med til at udbygge den eksisterende viden på området. Projektet henvender sig primært til ergoterapeuter, og til andre faggrupper i de tværfaglige teams, der i socialpsykiatrien faciliterer borgerens færdigheder samt beskæftigelse ved angstlidelser. Endvidere henvender det sig til mentorer og kompetenceteams i landets jobcentre, som støtter denne gruppe borgere i deres erhvervsrettede indsats(13). 1.7 Problemstilling Hvordan oplever borgere med socialfobi, kognitive vanskeligheder kan påvirke deres arbejdsevne, herunder deres evne til deltagelse i de sociale omgivelser på arbejdet? 1.8 Begrebsafklaring Socialfobi: En fobisk angstlidelse under WHO s ICD-10 diagnose klassifikationssystem med diagnosekoden DF40.1. Ved SF er det samværet med andre mennesker, der udløser angsten. SF udløser flere autonome, kropslige angstsymptomer og er forbundet med undgåelse af de angstfyldte situationer. Ofte er SF ledsaget af komorbide lidelser, herunder andre angstlidelser og depression(2). Kognitive vanskeligheder: Kognitive vanskeligheder dækker over alle de typer af problemer man kan opleve med de mentale funktioner og processer der tilsammen udgør vores kognition(1). Arbejdsevne: Ved arbejdsevne forstås evnen til at kunne opfylde de krav, der stilles på arbejdsmarkedet, for at kunne udføre forskellige konkrete arbejdsopgaver med henblik på at opnå en indtægt til hel eller delvis selvforsørgelse(22). Arbejdsevnen er derfor knyttet til borgerens udøvelseskapacitet, evnen til at foretage sig ting. Denne består af objektive fysiske, kropslige systemer(muskler, nerver, hjerte m.m.) og mentale og kognitive funktioner samt borgerens subjektive oplevelse af egen handleevne, dvs. kapacitet og virkekraft(4). I dette projekt har vi fokus på borgerens oplevelse af egen handleevne og de kognitive funktioner(4). De kognitive funktioner hører til gruppen

Side 16 af 104 procesmæssige færdigheder. Disse færdigheder giver os evnen til at organisere tanker med henblik på at udøve en aktivitets adskilte, målrettede handlinger i en logisk, tidsmæssig rækkefølge samt at udvælge og benytte passende værktøjer og materialer til dette. Endvidere at kunne tilpasse aktivitetsudøvelsen, når man støder på problemer(4). Hvordan de kognitive funktioner fungerer, kan observeres og beskrives ud fra borgerens processuelle- og kommunikations/interaktionsfærdigheder i udførelsen af arbejdet. Vi vil derfor spørge ind til disse i interviewet. Borgerens færdigheder påvirkes ikke blot af borgerens udøvelseskapacitet, men også af omgivelserne(4). Vi vil have særlig fokus på følgende processuelle færdigheder: Opmærksomhed, organisering og tilpasning(4). Endvidere på kommunikations- og interaktionsfærdighederne: At samtale og samarbejde(koordinerer sine handlinger med andres for at nå et fælles mål)(4). Deltage i de sociale omgivelser: Aktivitetsdeltagelse indebærer, man foretager sig noget af personlig og social betydning. Aktivitetsdeltagelsen er både personlig og kontekstbestemt, idet den påvirkes af den enkeltes personlige karakteristika og kontekstbestemt, idet omgivelserne enten kan muliggøre eller begrænse aktivitetsdeltagelsen(4). Deltagelse kan involvere konkret udførelse af en række arbejdsopgaver. Den kan endvidere ske alene eller sammen med andre. Vi har valgt at have fokus på borgerens deltagelse i sit lønnede arbejde i samvær med kolleger. Vi har fokus på borgerens kommunikation og interaktion, herunder samarbejde, i de sociale omgivelser(4). 2 Teori I det følgende afsnit vil vi redegøre for vores valgte teorier og beskrive hvordan de har relevans for projektet. Vi vil fremstille teori om; neurobiologi, kognitionens opbygning og The Model of Human Occupation (MOHO). Vi vurderer, disse teorier er grundlæggende for projektets teoretiske fortolkning af informanternes oplevelser.

Side 17 af 104 2.1 Neurobiologien bag de kognitive vanskeligheder ved angst og behandlingsmetoder Vi vil i dette afsnit indlede med at beskrive de neurobiologiske forklaringer på de kropslige reaktioner ved angst. Efterfølgende vil vi beskrive de evidensbaserede behandlingsmetoder ved angst. 2.1.1 Den neurobiologiske beskrivelse af angstreaktionen Forskning viser 2 systemer i hjernen igangsættes ud fra sansepåvirkningerne og udvikler angstreaktionen. Disse er: Amygdalakredsløbet: Kredsløbet i hjernens følelsescenter, der ligger uden for menneskets bevidsthed og har en implicit hukommelse(23). Hippocampuskredsløbet: Kredsløbet i hjernen, der involverer de højere mentale funktioner og hippocampus, som rummer den eksplicitte hukommelse(23). Ved tegn på fare giver Amygdalasystemet besked til kroppen om at frigive hormonet Noradrenealin. Derved aktiveres de autonome, fysiske reaktioner på angsten, som eksempelvis hjertebanken. Der er tale om meget dybtliggende og primitive reaktioner, som sætter os i stand til at flygte og overleve, når vi sanser fare. De to systemer er ikke uafhængige af hinanden. Den limbiske respons begrænser ved fobisk angst den frontale hjernefunktion, der ellers normalt gør det muligt for en person at tænke rationelt over en fare og bevare overblikket. Man reagerer derfor ud fra en fysisk følelsesmæssig fortolkning, baseret på tidligere oplevelser og følelser, og reaktionen har ikke nødvendigvis relevans i den nuværende situation. Denne skævhed betyder, personens kognition påvirkes mere af personens emotion end modsat. Det er derfor også biologisk forklarligt, hvorfor det kan være vanskeligt med fornuften at bringe angsten til ophør(24). Hvis hjernen igennem en længere perioder har været i et konstant alarmberedskab pga. stress eller angst, kan personen endvidere få mere generelle, kognitive vanskeligheder. Disse vanskeligheder er ikke permanente, men kan afhjælpes ved, at hjernen gennem en længere periode ikke er i alarmberedskab(1).

Side 18 af 104 2.1.2 Behandlingsmetoder SF behandles med KAT varetaget af professionelle terapeuter med uddannelse i metoden og/eller farmakologisk behandling med antidepressiva og angstdæmpende midler. Idet KAT har mere holdbar virkning end farmakologisk behandling, anbefales det at tilbyde KAT som første behandling(6). Et randomiseret kontrolleret studie fra 2010 viste imidlertid bedre effekt af kombineret KAT og antidepressiv medicin end terapierne hver for sig og placebo(7), hvilket bekræfter den medicinske effekt(3). KAT tilbyder en behandlingsramme, hvor man kan sammentænke den terapeutiske behandling af tankeindholdet med en styrkelse af de kognitive vanskeligheder, som ofte ledsager angsten(23). Ved SF er den adfærdsmæssige del af den kognitive behandling særlig vigtig. Den har til formål, at borgeren ved at træne de angstvoldende situationer erfarer, at situationen ikke er farlig og derved nedbryder angsten, skaber nye vaner og får en langvarig behandlingseffekt(8,12). 2.2 The Model of Human Occupation (MOHO) Vi vil I dette afsnit beskrive begreber i professor Gary Kielhofners evidensbaserede begrebsmodel MOHO. Begreberne hjælper os til at forstå det dynamiske samspil der er mellem menneske, aktivitet og omgivelser, og som den menneskelige aktivitet og deltagelse er et resultat af(4). Kielhofner beskriver, mennesket består af: Vilje: De tanker og følelser vi skaber igennem vores erfaringer, der påvirker motivationen fremover. Vanedannelse: Handlemønstre og rutiner i bestemte omgivelser. Udøvelseskapacitet: Fysiske- og kropslige systemer, mentale og kognitive funktioner samt den subjektive erfaring af egen handleevne og virkekraft. Det er igennem aktivitet og deltagelse, vi skaber erfaring af egen handleevne og virkekraft. Denne erfaring bevirker, at vi får forventninger til lignende fremtidig aktivitet, hvilket påvirker viljen og motivationen for deltagelse. Det er altså tanker, følelser og

Side 19 af 104 subjektive erfaringer i omgivelser, der styrer vores handlinger og ved gentagelser danner vaner(4). Funktionsnedsættelser kan føre til nedbrydning af vaner hvorved funktionsbegrænsninger forværres. Endvidere kan tabet af tilfredsstillende rutiner nedsætte humøret, den mentale energi og følelsen af egen handleevne og resultere i tab af vigtige livsroller som eksempelvis arbejdstager(4). Igennem et fast mønster af deltagelse i en aktivitet, hvor personen lever op til det, der forventes i rollen, skabes aktivitetskompetence(4). Det er igennem en persons opfattelse af sig selv og sin historie, personen skaber sin identitet. Denne fortælling giver et billede af, hvordan personen opfatter sin egen udøvelseskapacitet. Når en person har kompetence til at bevare et fast mønster af deltagelse i aktiviteter, han kan identificere sig med, skaber han efterhånden aktivitetsadaptation(4). Kielhofner beskriver, deltagelsen har både personlig og social betydning. For borgeren selv, har arbejdsdeltagelsen mange funktioner. Først og fremmest er det en mulighed for at tjene penge og forsørge sig selv. Herudover kan arbejdsdeltagelse medvirke til at skabe struktur på hverdagen, definere identitet, modvirke stigmatisering og støtte oplevelsen af normalitet. Dette skyldes, arbejdsrollen i voksenlivet er en forventet, anerkendt og respekteret rolle i samfundet. Arbejdsdeltagelse har derfor også direkte indflydelse på borgerens sundhed og trivsel(4). Ifølge Kielhofner har omgivelserne stor betydning for, hvad funktionsnedsættelser kommer til at betyde for en person, idet de kan støtte eller begrænse personens aktivitet og deltagelse. Han opdeler omgivelserne i fysiske og sociale omgivelser. De fysiske omgivelser indeholder objekter og rum, og de er på den måde selve baggrundselementet for menneskets kommunikation og interaktionen med andre. Den sociale dimension af omgivelserne består i de sociale grupper og aktivitetsformer/opgaver(4). Arbejdspladsen er en formel, social gruppe, hvori der er bestemte forventninger til, hvordan man udfører arbejdsopgaverne. Kielhofner beskriver arbejdsgruppen som et socialt rum, der skaber en kultur, hvorudfra personen former sin adfærd(4). Både de fysiske og sociale omgivelser på arbejdspladsen, sammen med den enkelte person og

Side 20 af 104 arbejdsopgaverne, har altså indflydelse på, om funktionsnedsættelser i arbejdet opstår og om deltagelse er muligt(4). Samfundets politiske og socioøkonomiske forhold får indirekte indvirkning på personens deltagelsesmuligheder. Eksempelvis findes der i de kollektive overenskomster i Danmark sociale kapitler, der giver virksomhederne mulighed for, at de kan vælge at påtage sig et socialt ansvar og fravige generelle bestemmelser og ansætte medarbejdere i fleksjob(13). 2.3 Kognitionens opbygning Som beskrevet i problembaggrunden, kan den fobiske angstreaktion i kroppen forstyrre de kognitive funktioner. Vi vil derfor i dette afsnit beskrive de mentale funktioner og processer, der tilsammen danner grundlag for vores kognition(1). I fagsprog taler man om den kognitive pyramide, som henviser til, at tænkningen, som en pyramide, er bygget op af et fundament, forudsætninger for, at yderligere, mere krævende funktioner kan lade sig gøre. Hvis ikke tænkningen fungerer optimalt, påvirker det mange funktioner og aktiviteter i hverdagen. Hvordan de mentale funktioner fungerer, kan observeres og beskrives ud fra borgens udførelse af opgaver i hverdagen og deltager i sociale aktiviteter(1). I bunden af pyramiden er den mentale vågenhed, hjernens modtagelighed for sanseindtryk. Den er en forudsætning for, at de mentale processer kan finde sted. Dernæst følger opmærksomhed. Det er ved hjælp af opmærksomheden, vi kan filtrere irrelevante sanseindtryk fra og bevare fokus samt henholdsvis fastholde og skifte vores opmærksomhed mellem ting. Den er endvidere en forudsætning for det næste trin i pyramiden, indlæring og hukommelse. Hukommelse er ens lager af viden. Ved hjælp af dette lager kan vi tage ved lære og udvikle os(1). De øverste trin er hjernens mest komplekse funktioner. Det er ved hjælp af disse eksekutive funktioner et menneske regulerer og styrer sin tænkning og adfærd. Bl.a. giver disse funktioner os evnen til at bevare overblikket, problemløse, tænke abstrakt og føre kontrol med følelser og impulser. Endvidere er arbejdshukommelsen en central styringsfunktion. Det er den vi bruger, når vi fastholder og bearbejder flere informationer

Side 21 af 104 på én gang og integrere dem alle, inden vi handler(1). Kognitionens opbygning illustreres i pyramiden nedenfor. Figur 1: Den kognitive pyramide(1). 3 Design I dette afsnit præsenteres projektets videnskabsteoretiske grundlag samt de anvendte forskningsmetoder. For at belyse vores problemstilling har vi valgt at foretage to, kvalitative semistrukturerede interviews, som udspringer af den humanvidenskabelige tradition(25). Vi har valgt dette design, fordi vi ønsker detaljerede og dybdegående beskrivelser af borgernes oplevelser(4). 3.1 induktiv og deduktiv tilgang I processen med at indsamle data bestræbte vi os på at have en induktiv tilgang med det formål at identificere ny viden baseret på borgernes oplevelser. I første trin af analyseprocessen tilstræbte vi fortsat at bevare en induktiv tilgang og forsøgte kun at tage udgangspunkt i informanternes udsagn. Derefter anlagde vi en deduktiv tilgang og fortolkede fundene ud fra teoretisk referencerammer. Denne proces uddybes under punktet analysemetode(26). 3.2 Fænomenologi Formålet med vores semistrukturerede interviews var, at indhente så nøjagtige beskrivelser af informanternes erfaringer som muligt, deres fortolkning af

Side 22 af 104 virkeligheden(26). Under interviewet tilstræbte vi derfor, at sætte vores forforståelse i parentes og forstå de fænomener og erfaringer, de præsenterede for os. Det var vanskeligt at balancere mellem den forhåndsviden om fænomenet, der medvirkede til at vi stillede de spørgsmål, vi gjorde, og samtidig fordomsfrit forstå informantens beskrivelse af fænomenerne(26). Vi var derfor både i udformningen af vores interviewguide og i selve interviewet, bevidste om, hele tiden at spørge ind til de relevante fænomener i forhold til problemstillingen. Hvordan uddybes under punktet Dataindsamling. 3.3 Hermeneutik Den indhentede viden om de interviewedes erfaringer belyste vi ud fra en hermeneutisk tilgang i analysefasen teoretisk fortolkning. Vi fortolkede her betydningen af de fænomener, de beskrev, ud fra teori og viden på området. Ved at sætte den indhentede viden i forhold til teori og videnskabelige undersøgelser, belyste vi problemstillingen ud fra et større perspektiv, en samfundsmæssig kontekst(26). Vi var i hele processen bevidste om erkendelsesprocessens faser: Forforståelse, forståelse og efterforståelse(26). 3.4 Forforståelse Her vil vi kort beskrive, hvilken forforståelse vi havde om problemfeltet før interviews. Vores forforståelse var at borgere med SF som følge af de autonome, kropslige reaktioner ved fobisk angst oplever periodiske, kognitive funktionsnedsættelser. Fra vores teoretiske undervisning på Ergoterapeutstudiet, og de kliniske undervisningsforløb, var vi herudover bekendt med, at den behandling der tilbydes mennesker med SF, i det offentlige behandlingssystem, er KAT og psykofarmaka. Endvidere at man i socialpsykiatrien ofte arbejder ud fra en kognitiv tilgang. Herudover var vi klar over, der i kommunerne arbejdes tværfagligt og tværsektorielt i borgerens rehabiliteringsproces, og at ergoterapeuter kan være en del af dette team. Endelig vidste vi, nogle borgere med SF, trods denne indsats ikke formår at have en fast tilknytning til arbejdsmarkedet, og at de får et kronisk sygdomsforløb.

Side 23 af 104 4. Materiale Vi vil i dette afsnit beskrive undersøgelsesgruppen, in- og eksklusionskriterier samt hvordan vi formidlede kontakt til informanterne. For at kunne skabe valide resultater og være bevidste om de etiske perspektiver i udvælgelsen af informanter til vores interviews, opstillede vi en række inklusionskriterier og ud fra disse eksklusionskriterier(26). Disse fremgår nedenfor. Vi tilstræbte at gennemføre interviews med 4 projektdeltagere, men grundet tilbagefald i 2 af deltagernes psykiske lidelse, blev det af etiske grunde 2 deltagere. 4.1 Undersøgelsesgruppen Totalpopulation Voksne med en primær diagnosticeret SF, som modtager støtte i socialpsykiatrien som led i deres erhvervsrettede rehabiliteringsforløb. Projektdeltagere 2 borgere, der har deltaget i KAT-forløb i behandlingspsykiatrien, og som nu følges i et socialpsykiatrisk behandlingsforløb under Servicelovens (SL) 103(27). Forløbet er blandt andet målrettet at muliggøre, borgerne kan varetage et arbejde og deltage på en arbejdsplads. Deltagerne er altså strategisk udvalgt(16), så de præsenterer borgere med SF, for hvem arbejdsdeltagelsen grundet deres lidelse ikke umiddelbart er en mulighed for dem. Tabel 1: Præsentation af informanter A 1 kvinde 27 år Diagnosticeret, primær SF Er ansat i virksomhed i fleksjob som kantinemedarbejder, men følges fortsat i socialpsykiatrien under SL 103(27). B 1 mand 42 år Diagnosticeret, primær SF Er i et arbejdsprøvningsforløb i virksomhed på et cykelværksted, men følges fortsat i Socialpsykiatrien under SL 103(27).

Side 24 af 104 4.2 Inklusionskriterier Alder: Voksne mellem 18 og 65 år med erhvervserfaring. Sprog: Minimum funktionelt dansk. Har en lægelig diagnosticeret primær SF(2) og oplever periodisk kognitive funktionsnedsættelser(24). Disse fremgår af deres handleplan i rehabiliteringsforløbet. Har deltaget i KAT forløb i regionalpsykiatrien og har nu et rehabiliteringsforløb i socialpsykiatrien og følger et beskæftigelsestilbud for voksne sindslidende under 103 i SL(27). 4.3 Eksklusionskriterier Borgere som var i en sårbar periode og derfor havde et betydeligt lavere funktionsniveau end vanligt. Dette blev vurderet af deres primære kontaktperson. Vi vurderede interviewsituationen da ville være for stor en udfordring for dem og kunne blive en dårlig erfaring for dem. I en sårbar periode vil interviewsituationen kunne øge deres angst for ikke at leve op til det forventede samt resultere i spekulationer om, hvad de personlige oplevelser, de havde delt i interviewet med os, senere ville blive brugt til. Vi vurderede også, der ville være en øget chance for, at informanterne fortalte personlige og emotionelle oplevelser, som de i en mindre sårbar periode ikke ville have fortalt(26). Ud over disse primære, etiske perspektiver, var eksklusionskriteriet valgt af hensyn til undersøgelsesresultaternes reliabilitet. I interviewsituationer er der en ulige magtdeling mellem interviewer og informant(18), og denne kan øges ved et interview med en sårbar borger. Dette fordi en sårbar informant er ekstra påvirkelig over for interviewers kropslige og verbale reaktioner på svar(26) og kan lade disse farve deres yderligere svar. I en sårbar periode er der endvidere en øget risiko for, at kognitive vanskeligheder kan dominere og nedsætte undersøgelsens interne validitet og reliabilitet(26). 4.4 Kontakt til informanter Kontakten til informanterne blev etableret gennem uddannelseskoordinator i et socialpsykiatrisk center. Ud fra projektets inklusionskriterier udvalgte hun relevante interviewdeltagere. Efter at disse af deres kontaktperson var blevet adspurgt, om de

Side 25 af 104 kunne tænke sig at deltage, kontaktede vi dem telefonisk for at forklare nærmere om interviewets formål, og hvilke forventninger vi havde til dem som deltagere og selve strukturen på interviewet. Formålet hermed var at nedsætte en mulig angst for at skulle møde os og deltage. Vi spurgte dem endvidere, om vi måtte optage interviewet og være to studerende til stede, hvilket vi fik lov til. Herefter sendte vi dem et informerende brev påført dato, tid og sted for interviewet (se bilag 1, Informantbrev). 5. Metode I dette afsnit beskrives vores litteratursøgning, dataindsamling samt databearbejdning. 5.1 Litteratursøgningsprocessen Litteratursøgningen har været en løbende proces igennem hele projektperioden fra primo september 2014 til ultimo december 2015. Ligeledes har søgestrategien og søgeord være tilpasset undervejes for at kunne afdække problemstillingen grundigt(28). Vi indledte søgeprocessen med at identificere fokusområder for problemstillingen(29) og foretog herefter en håndsøgning i ergoterapeutiske lærebøger, som indeholder ergoterapeutiske teorier om betydningen af meningsfuld aktivitet og deltagelse, herunder det lønnede arbejde(4). Endvidere håndsøgte vi i ergoterapeutstudiets obligatoriske, tværfaglige litteratur; bl.a. i bøger om kognitiv adfærdsterapi(3) og kognitive vanskeligheder ved angst(24) samt litteratur om psykosociale rehabiliteringsforløb(10,30). Vi foretog endvidere kædesøgning ud fra disse lærebøgers litteraturlister. Idet en del central, teoretisk litteratur går flere år tilbage, valgte vi at lade søgningen gå 15 år tilbage(29). 5.2 Databasesøgning Vi indledte databasesøgeprocessen med at søge svar på vores fokusområder i pålidelige nationale og internationale sundhedsvidenskabelige databaser, herunder: CINAHL PLUS, Pubmed, OT- seeker, Psycinfo og Bibliotek Danmark. Vi har både anvendt fritekst søgning, søgning med Mesh terms og en kombination af disse. Ved fund af relevante artikler af ældre dato har vi efterfølgende søgt i databasen Scopus for at identificere artiklen og finde supplerende artikler af nyere dato. Endvidere foretog vi kædesøgning i de inkluderede dokumenter. Vi tog endvidere kontakt til Forskningsbiblioteket, Psykiatrisk Hospital i Risskov samt vores eksterne, ergoterapeutiske konsulent mhp. kompetent vejledning til at identificere og verificere vigtig litteratur for vores problemstilling. I

Side 26 af 104 søgningen har vi anvendt henholdsvis danske og engelske termer sammensat på forskellige vis (se bilag 2, Søgestrategi og bilag 3, Søgehistorie). Vi har endvidere søgt viden i ergoterapeutforeningens fagdatabase og på hjemmesiderne Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen, Videncenter for Arbejdsmiljø, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA), Psykiatrifonden og Angstforeningen.dk. Dominerende søgeord har været: Anxiety disorder*/angstlidelser, social phobia/socialfobi, disabilities/funktionsnedsættelser, cognitive disability*/kognitive funktionsnedsættelser og executive function*/eksekutive funktioner (se bilag 2, søgestrategi). In- og eksklusionskriterier for udvælgelsen af undersøgelser Vi afgrænsede vores søgning i de ovenstående databaser til kun at omfatte voksne og undersøgelser, der maksimalt var 15 år gamle. Udenlandske undersøgelser blev anvendt, så vidt kulturen kunne sidestilles med de vestlige lande, for at sikre den bedste overførelsesværdi til den danske kultur. Udelukkende dansk- og engelsksprogede undersøgelser blev inkluderet, dette for at sikre sproglig forståelse ved gennemlæsning. 5.3 Litteraturvurderingsprocessen I dette afsnit fremgår, hvordan vi har udvalgt og kritisk vurderet den litteratur, vi har medtaget i projektet. Vi har været kritiske i udvælgelsen af den medtagne litteratur i projektet. Først og fremmest har vi fokuseret på, om artiklen havde en velafgrænset og ergoterapirelevant problemstilling og om at studiets formål fremgik tydeligt og blev besvaret i artiklens resultatdel. Endvidere fokuserede vi på, om studiets design og metoder var beskrevet, og om der blev gjort rede for intern og ekstern validitet. I denne proces inddrog vi sundhedsstyrelsens Evidenshierarki og styrkegraderinger af anbefalinger(31). Matrice over de vurderede forskningsartikler fremgår af bilag 4, Matrice til vurdering af artikler og rapporter. Til støtte for strukturen i den kritiske litteraturlæsning blev et uddrag af ergoterapeutforeningens Analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier (32) samt Checklister til brug ved bedømmelse af artikler fra Center for Kliniske

Side 27 af 104 Retningslinjer(33) anvendt. Begge gruppemedlemmer har læst artiklerne for at sikre en fælles forståelse(25). 6 Dataindsamling Vi vil i dette afsnit beskrive processen for, hvordan vi har indsamlet vores data i projektet. 6.1 Focusgruppeinterview For at danne os en større forståelse af problemstillingen og øge kvaliteten af vores interviewguide havde vi forud for udarbejdelsen af denne et focusgruppeinterview af 45 minutters varighed. 5 borgere i socialpsykiatrien med SF og erfaring som lønnet arbejdstager deltog. Én af dette projekts studerende var gruppemoderator og præsenterede dem for projektets problemstilling. Interviewet blev ikke optaget, men den studerende nedskrev løbende stikord. Endvidere fortalte hun i starten informanterne, målet ikke var enighed, at finde rigtige svar, men derimod at få forskellige synspunkter på sagen frem (26). 6.2 Interviewguide Ud fra vores genererede viden om problemstillingen, udarbejdede vi en semistruktureret interviewguide med forskningsspørgsmål og hertil mulige temaer, interviewspørgsmål og supplerende spørgsmål. Forskningsspørgsmålene var bygget op med baggrund i vores ergoterapeutiske teorier, herunder MOHO begreberne(4). De var udformet i et akademisk sprog og havde til hensigt at finde forklaringer på bestemte fænomener for at sikre, at vores problemstilling blev belyst. De mulige temaer havde til hensigt at strukturere interviewet, og ud fra disse udformede vi forslag til åbne spørgsmål. De var formuleret i et hverdagssprog, og vi tilstræbte, de ikke var farvede af vores forforståelse, men derimod spurgte ind til relevante fænomener i forhold til problemstillingen(26). Vi reformulerede(34) løbende for at sikre, vi havde forstået informanterne korrekt. Nogle af vores spørgsmål var specificerende(26) mhp. at få mere præcise svar, eksempelvis: Hvad gjorde angsten ved dig og det du var i gang med samt Oplever du angsten påvirker, hvordan du kommunikere med andre i situationen? Andre spørgsmål lagde op til svar med narrative træk, idet vi bad informanten tænke tilbage på episoder, hvor et fænomen opstod. Den narrative fortælling kan være en støtte for hukommelsen og medvirke til at frembringe detaljer i et fænomen(26).

Side 28 af 104 De supplerende spørgsmål var henholdsvis opfølgnings og sonderende spørgsmål(26), hvor interviewer spurgte ind til det sagte mhp. deltaljerede og fyldestgørende svar. Fortolkende spørgsmål(26) blev anvendt som en reformulering af det sagte og mhp. at validere, interviewer havde forstået interviewpersonen korrekt og for at give den interviewede mulighed for at korrigere evt. misforståelser(26). Vi indledte interviewguiden med en kort briefing. Dette for at oplyse interviewpersonen om projektets formål samt indhente skriftlig samtykke. Vi afsluttede med en debriefing, hvor informanterne kunne supplere med kommentarer, og interviewer kort opsummerede den forståelse hun havde fået ud fra interviewets temaer. Igen spurgte intervieweren om det var rigtig forstået mhp. at korrigere evt. misforståelser og validere den genererede viden i interviewet(26). Se bilag 5, Interviewguide. 6.3 Pilotinterview Vi udførte et pilotinterview(26) med én borger, som tidligere havde været støttet i sit rehabiliteringsforløb i socialpsykiatrisk regi. Efterfølgende tilrettede vi interviewguiden for at øge interviewkvaliteten(26). 6.4 Interview Selve interviewsituationen var præget af åbenhed, både hvad angik forandringer i rækkefølgen og formuleringerne af spørgsmålene. Dette gjorde det muligt for interviewer at forfølge de fænomener og svar, som informanterne gav ud fra deres selvforståelse. På denne måde blev nuancer i udtalelserne afklaret, og der blev indhentet nøjagtige beskrivelser(27). Et af interviewets indledende spørgsmål lade op til en narrativ fortælling, og interviewer gav informanterne frihed til at fortælle deres egen historie og fulgte dem op med spørgsmål for at forstå deres oplevelser af de præsenterede fænomener(26). Under interviews var tre personer til stede, informanten, primær interviewer og observatør. Den semistrukturerede guide blev fulgt under begge interviews og af samme person for at øge undersøgelsesresultaternes reliabilitet(26). Da forudsigeligheden var en vigtig tryghedsfaktor for de medvirkende informanter, valgte vi, medinterviewer ikke stillede spørgsmål, men var observerende og gjorde noter om det sagte og kropssprog samt holdte øje med tiden og diktafonen.

Side 29 af 104 For at skabe en god og tryg relation til informanterne, anvendte intervieweren aktiv lytning, både verbalt og nonverbalt, ved at nikke og verbalt anerkende informanternes udsagn(34). Informanterne tilkendegav indledningsvist, de havde vanskeligt ved længerevarende øjenkontakt, hvorfor interviewer var opmærksom på periodevist at trække blikket tilbage. 7 Databearbejdning Vi vil i dette afsnit beskrive databearbejdningsprocessen. 7.1 Transskription For at sikre ensartethed i transskriptionerne og muliggøre sammenligning af interviews, udarbejdede vi en række transskriptionsregler (se bilag 6, Transskriptionsregler). Hver af gruppedeltagerne transskriberede ét interview og efterfølgende gennemlyttede og tilrettede den anden gruppedeltager transskriptionen for øge reliabiliteten(26). Vi ønskede at transskribere alle interviews i fuld form og gå så tæt på det talte sprog som muligt for at mindske risikoen for misfortolkninger. Vi medtog dog ikke fyldord eller ord pga. aktiv lytning eksempelvis okay eller ja, da det kunne være forstyrrende for vores forståelse af udsagnene. Endvidere undlod vi bandeord af respekt for informanten, da disse i skriftlig form kunne få informanten til at fremstå på en forkert måde(26). Vi vurderede, at undladelsen af fyldord og bandeord ikke ville påvirke betydningen af det sagte. Endvidere anonymiserede vi alle udsagn(26). Se bilag 7, Interviewtransskription et eksempel med datastyret farvekodning. 7.2 Analysemetode Til at analysere vores empiri har vi anvendt Kvale og Brinkmans analysemetode(26). Dette udspecificeres nedenfor. I første trin af analyseprocessen læste vi hele teksten igennem for at danne os et helhedsindtryk. Herefter tog vi udgangspunkt i informanternes udsagn og foretog en datastyret kodning af meningsbærende enheder, hvorudfra vi dannede meningsbærende kategorier. Ud fra disse kategorier fandt vi naturlige enheder og centrale tema(26). I disse processer tilstræbte vi at have en induktiv tilgang og således også identificere temaer, som rakte ud over vores problemstilling(26). Se bilag 8, Uddrag af skema over meningsbærende kategorier, naturlige enheder og centrale tema.

Side 30 af 104 Efterfølgende kondenserede vi informanternes meninger. Vi indsatte de 2 informanters kategorier og tilhørende citater i en datamatrice og foretog en systematisk tværgående meningskondensering. Denne opstillingsmetode er inspireret af Malterud(35). Se bilag 9, Matrice til tværgående meningskondensering. Vi stillede herefter spørgsmål til meningsenhederne ud fra undersøgelsens specifikke formål og knyttede væsentlige temaer i de to interviews sammen til en helhed. Disse præsenteres under overskriften Resultater på fortolkningsniveauet selvforståelse i form af deskriptive udsagn understøttet af informanternes citater(26). Vi tilstræbte fortsat at have en induktiv tilgang i processen(26). For at validere vores fund anvendte vi herefter rekontekstualisering, idet vi holdt resultaterne op mod transskriptionerne(35). Derefter anlagde vi i afsnittet Teoretisk fortolkning af resultater en deduktiv tilgang, og fortolkede fundene ud fra teoretiske referencerammer(26). 8 Etik Vi vil i dette afsnit beskrive de etiske grundprincipper og overvejelser, der har dannet grundlag for vores fremgangsmåde i projektet. Formålet med dette projekt udspringer af grundprincipper i ergoterapi om, at et godt liv må indeholde meningsfuld aktivitet og deltagelse, og at aktivitetsproblemer aldrig blot er personens eget problem, men også er et samfundsansvar(21). Endvidere at hensynet til mennesket må vægtes højere, set i forhold til videnskaben og samfundet(36,37). Vi var i hele projektprocessen opmærksomme på at tage hensyn til mulige etiske problemer, der kunne opstå, når vi udforskede menneskers private erfaringer og offentliggjorde disse. Undersøgelsen fulgte principperne fra Helsinki-deklarationen(36) samt Datatilsynets retningslinjer(37). Alle deltagere blev lovet anonymitet og gav alle skriftligt tilsagn i samtykkeerklæring om, at deres besvarelser måtte indgå i undersøgelsen. Erklæringen blev skrevet tydeligt og i hverdagssprog. Vi gjorde endvidere i interviewets briefing opmærksom på, at deltagerne til hver en tid havde mulighed for, og retten til, at afstå fra at deltage, samt at denne ret også gjaldt efter interviewet(36,37).

Side 31 af 104 For at sikre informanternes anonymitet var vi opmærksomme på ikke at nævne personog stednavne i vores projekt. Derudover opbevarede vi data aflåst og brugte kode på vores computere, så uvedkommende ikke kunne få adgang til data. Endvidere blev de indsamlede lydfiler kun behandlet af projektets to medlemmer, og disse blev slettet efter projektet var afsluttet(37). Vi var desuden bevidste om vores forpligtelse til at bevare en nøjagtig fremstilling af resultaterne, som de fremstod i interviews(36). Det er særligt vigtigt i mødet med særligt følsomme emner eller personer, at man udviser agtpågivenhed, så man ikke mister personens tillid. Tilliden er meget vigtig for, at interviewsituationen bliver en positiv erfaring for informanten. Ligeledes kan denne tillid være kilden til, at informanten åbner op for sine erfaringer og bringer righoldige detaljer frem i interviewet. I mødet med informanten, var vi derfor meget opmærksomme på, at intervieweren startede med at etablere en god relation, så informanten ikke følte sig utryg eller presset(35). Vi var ligeledes opmærksomme på, at den åbenhed og intimitet, der kom i relationen mellem interviewer og informant kunne resultere i, at informanten delte meget følsomme oplysninger, som vedkommende måske senere vil fortryde at have sagt. Vi var derfor under interviewet opmærksomme på at blive i rollen som interviewer og ikke gå ind i en terapeutisk relation(26). 9 Resultater Vi vil i dette afsnit præsentere, hvordan vores informanter besvarede problemstillingen: Hvordan oplever borgere med socialfobi, kognitive vanskeligheder kan påvirke deres arbejdsevne, herunder deres evne til social deltagelse i arbejdet? Først beskriver vi undersøgelsens hovedfund. Herefter danner de af informanternes tema, der besvarer problemstillingen, overskrifter. Hvert tema præsenteres som en helhed i et deskriptivt udsagn understøttet af informanternes citater på fortolkningsniveauet selvforståelse(26). Dernæst følger for hvert tema et afsnit med vores teoretiske fortolkning af disse undersøgelsesfund, hvor vi anlægger en deduktiv tilgang og belyser resultaterne ud teori (26).

Side 32 af 104 9.1 Hovedfund Informanterne oplever, de kognitive vanskeligheder i høj grad har domineret hele deres arbejdsliv og styret deres valg af job. I de angstfyldte situationer, er deres opmærksomhed rettet mod dem selv og tankerne om, hvorvidt de lever op til egne og andres forventninger. Endvidere mod de signaler personerne i deres omgivelser sender. Automatiske glider deres opmærksomhed væk fra de arbejdsopgaver, de er i gang med at udføre, og de oplever, de mister overblikket over deres arbejde. De udfører ikke længere opgaverne i den rækkefølge, som de vanligt ville have gjort og kan ikke koncentrere sig om de enkelte opgaver og har nedsat hukommelse. Samtidig fortæller informanterne, de mister færdigheder så som at danne mening ud af en læst tekst og at kunne få ord frem og formulere sætninger. I takt med at angsten tager til, fortæller informanterne, de oplever, de mister kontakten til deres egen krop og kontrollen over, hvordan de udfører arbejdsopgaverne. De oplever udførelsen af arbejdet bliver kaotisk for dem, da de får vanskeligt ved at sætte de enkelte arbejdsopgaver sammen og løse de problemer, der kommer undervejs. Endvidere at de udfører arbejdet langsomt og ikke er produktive. Det er når informanterne udfører deres arbejde i samarbejde med, eller i nærheden af, kollegerne, de kognitive vanskeligheder opstår. De oplever da, de konstant er på overarbejde og udtrættes i arbejdet. Begge informanter fortæller, de i stressede perioder af deres liv oplever, deres SF tager til og da periodisk har mere konstante, kognitive vanskeligheder også når de arbejder alene. Motivationen for arbejdsudførelsen falder, fordi de føler, de ikke kan fungere som normalt, hvilket forstærker deres SF, fortæller de samstemmende. Arbejdssituationen bliver angstfuld, og de har kun et ønske om at slippe væk derfra så hurtigt som muligt. Endvidere fortæller informant B (B), motivationen for at deltage i arbejdssituationen yderligere falder ved, at de kognitive vanskeligheder gør, han føler sig underlegen sine kolleger. Han fravælger derfor bevidst krævende arbejdsopgaver og opgaver, hvor han selv er i fokus. Informanterne fortæller samstemmende, omgivelserne har stor betydning for deres arbejdsevne og mulighed for deltagelse, både de fysiske rammer arbejdet udføres i og de

Side 33 af 104 sociale omgivelser i form af kolleger. Er arbejdspladsen indrettet så kolleger kan følge med i, hvordan de arbejder, eller blander kolleger sig i deres arbejdsrutiner, nedsætter det deres arbejdsevne i betydelig grad. Forskelligheden i informanternes fortællinger opstår i forhold til, hvorvidt informanten, ved ønsket om at slippe væk, under angst, færdiggør sit arbejde eller overlader arbejdet til andre. Informant A (A) fortæller, hun altid gennemfører det stykke arbejde, der forventes af hende, fordi angsten for, hvad de andre kolleger vil tænke om hende, hvis hun ikke gjorde, er større end den angst hun i situationen oplever. B fortæller derimod, han er blevet en mester til at flygte og til at overgive de arbejdsopgaver, han ikke føler han magter til andre kolleger. Informant A forklarer, blot det at skulle være til stede på en arbejdsplads med andre mennesker er meget ressourcekrævende for hende. Hun kan derfor kun magte at deltage i arbejdet 3-4 timer pr. dag og med en hviledag imellem. Disse fund uddybes nedenfor efterfulgt af teoretisk forståelse. 9.3 De kognitive vanskeligheders betydning for arbejdsevnen B forklarer, angsten resulterede i, han mistede koncentrationen, og ikke udførte arbejdet i den rækkefølge, han plejede at gøre og ikke kunne huske. så kan jeg ikke koncentrere mig. Så kunne jeg for eksempel ikke koncentrere mig om at lave en rapport på arbejdet. Så blev det noget sjuskeri. Man fungerer ikke ordentligt i sådan en situation. Man er jo ikke ordentlig produktiv (B L 146-148). A beskriver det samme og forklarer, det er egne kropslige angstsymptomer og de personer der er omkring hende, hun fokuserer på i situationen. Den nedsatte koncentration i udførelsen af det arbejde, hun er i gang med, resulterer i, hun mister overblikket og strukturen samt udfører arbejdet langsommere, end hun plejer. Jeg har virkelig brug for at have styr på tingene, og have kontrol over tingene, og det har jeg ikke i sådan en situation med angst, så flyder det hele bare ud, så er det jo ét stort kaos (A L 241-243). ja jeg føler, at det går i slowmotion (A L 174).

Side 34 af 104 Begge informanter fortæller, de kognitive vanskeligheder resulterer i, de mister færdigheder i situationen. B forklarer, han mistede evnen til at omdanne det han læste til forståelse, og at han måtte læse det samme igen og igen. Men det bliver svært for mig, for pludselig sidder jeg og læser noget, jeg faktisk ikke læser (B L 168). Jeg prøver på at læse det! Og så kan jeg læse den samme sætning 3 gange, men jeg kan ikke huske det, jeg læser. Jeg kan ikke få det ind! (B L 170-171). A fortæller, hun mistede evnen til at formulere sig i tale. 9.3.1 Teoretisk forståelse af nedsat arbejdsevne Informanterne fortalte, de i udførelsen af deres arbejde havde svært ved at koncentrere sig om opgaven, da de i stedet havde fokus på dem selv, og de mennesker der var omkring dem. Som et resultat heraf udførte de opgaverne i en anden rækkefølge, mistede overblikket og kunne ikke huske i arbejdsprocessen. Endvidere mistede de færdigheder så som at læse og samtale. Neurobiologisk forskning beskriver, fobisk angst grundet autonome angstreaktioner i kroppen nedsætter forbindelsen til personens eksekutive funktioner i hjernen. Som følge heraf opstår de periodiske, kognitive vanskeligheder. Personen får da vanskeligt ved at fokusere opmærksomheden og huske, da de ikke kan frasortere irrelevante stimuli. Evnen til at tænke abstrakt nedsættes endvidere, hvorfor det samlet set bliver vanskeligt for dem at problemløse, strukturere og tænke rationelt(24). 9.4 De kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen I dette afsnit beskrives informanternes oplevelser af de kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen. Dette gøres ud fra de temaer, informanterne præsenterede for os i interviewet, der gav svar på dette. 9.4.1 Samarbejde B erfarede, de kognitive vanskeligheder opstod, når han var i nærheden af kolleger, hvorved det blev vanskeligt for ham at udføre sit arbejde. Han følte sig i situationen underlegen sine kolleger. Dette påvirkede samarbejdet ved, han trak sig væk fra de udfordrende arbejdsopgaver og lod kolleger tage over. Endvidere forsøgte han at komme væk fra situationen så hurtigt som muligt.

Side 35 af 104 Så prøver jeg bare at trække mig væk fra situationen. Jeg prøver at finde en undskyldning for at komme ud af det. Og det er på en eller anden måde næsten altid lykkedes for mig. Man bliver en mester i at flygte. Det gør man jo automatisk, det er lige som et dyr (B L 222-224). for så kan jeg slet ikke koncentrere mig! Så kan jeg bare mærke, jeg har en følelse af, at jeg glider helt væk. Jeg vil bare væk (B L 218-219). A forklarer, hun oplevede tilsvarende kognitive vanskeligheder i det sociale samvær, men at hun fortsatte med at deltage. hvis der er nogen der står og forventer noget af mig, så bliver jeg nød til at blive der. Altså sådan er jeg, så bliver jeg, jeg skal bare, især over for andre, ellers bliver det meget værre med dét der, med tankerne om, at de ikke synes, jeg gør det godt nok. (A L 190-192). 9.4.2 Perceptionsforstyrrelser Når B skulle tale foran flere mennesker, oplevede han, det blev vanskeligt at håndtere situationen, fordi der var for mange sanseindtryk på én gang. Som han siger: Jeg vil gerne prøve at kigge alle i øjnene, men det kan jeg jo heller ikke håndtere. Det er for mange ting, på én gang, jeg skal have med at gøre (B L 126-127). Han forklarer, ovennævnte situation påvirkede ham på den måde, at det var som om, han ikke kunne mærke sig selv, og han hørte sin egen stemme, som var den en andens: Det er som om, jeg er inde i et rør, og alle mine indtryk sidder oppe i mit hoved. Jeg mærker slet ikke min krop (B L 133-134). A beskriver samme vanskeligheder og forklarer, hun derfor hurtigere blev udtrættet i sit arbejde, når det blev udført i samvær med kolleger: virkelig jeg bruger næsten alle mine kræfter på at holde sammen på mig selv, men samtidig skal jeg bruge uanede kræfter på at holde øje med hvad alle andre gør. (A L 71-73). Også B forklarer, at de mange sanseindtryk gjorde ham træt.

Side 36 af 104 Så er det som om, jeg laver en beskyttelses bobbel omkring mig selv, og det er meget hårdt. Så punkterer jeg fuldstændig bagefter (B L 141-142). Ja så er jeg så træt, så træt. Jeg kan næsten ikke køre i bil hjem. Jeg er så træt (B L 144). 9.4.3 Kommunikation A forklarer, de kognitive vanskeligheder gjorde det svært for hende at samle tankerne om at formulere ord og føre en samtale. Hun følte, det hun sagde, var uden mening og indhold. jeg har svært ved at få ordene frem og få det til at køre og få formuleret mine sætninger og finde ud af hvad jeg skal sige. (A L 164-165). 9.4.4 Subjektiv erfaring af egen deltagelsesevne Erfaringerne af nedsat arbejdsevne i de sociale situationer påvirker, hvad informanterne forventer, de arbejdsmæssigt fremover kan deltage i. B forklarer således, han vælger jobs, hvor han ikke personligt er i fokus, og A forklarer, hun forsøger at undgå arbejdssituationer, hvor hun er sammen med andre. Endvidere at hun bedst kan udføre selvstændige opgaver i samarbejde med 1-2, velkendte kolleger. Som hun siger: Altså hvis jeg kan komme ind i et rum og arbejde alene, så vil det nok gå bedre.. (A L 53). 9.4.5 Teoretisk forståelse af de kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen B forklarer de kognitive vanskeligheder betød, han følte sig underlegen sine kolleger og at han derfor i samarbejdet med kollegerne trak sig tilbage fra at deltage i de udfordrende arbejdsopgaver og overgav dem til andre. Endvidere at han i disse situationer forsøgte at komme væk fra situationen og så vidt muligt undgik dem fremover. Dette stemmer overens med, hvordan Kielhofner beskriver, de subjektive erfaringer af egen kapacitet og virkekraft opbygges igennem vores aktivitet og deltagelse og påvirker viljen til at deltage i aktiviteten fremover. Endvidere bekskriver han, hvordan denne erfaring danner selve grundlaget for, hvordan vi udøver og deltager fremover(4). Idet B ikke fortsatte med at deltage og overgav arbejdsopgaverne til kolleger, blev det ikke muligt for ham at opbygge arbejdskompetence. Denne beskrives af Kielhofner at være et resultat af fastholdelsen af et fast mønster for deltagelse og at kunne opfylde de

Side 37 af 104 forventninger der er til ens rolle i konteksten. Endvidere nedsatte det hans arbejdsidentitet(4). A beskriver hvis der er nogen der står og forventer noget af mig, så bliver jeg nød til at blive der. Altså sådan er jeg, så bliver jeg, jeg skal bare (A L 190-191). Kielhofner beskriver, en stærk vilje kan få mennesker til at overvinde selv svære vanskeligheder for at kunne deltage i meningsfulde aktiviteter(4). A beskriver hendes evne til at producere tale og formulere sine sætninger og indholdet i dem bliver nedsat. Kielhofner beskriver denne evne som en kommunikations- og interaktionsfærdighed og beskriver, denne er en funktion af interaktionen mellem personlige karakteristika og omgivelserne(4). Når informanterne oplever, de har vanskeligt ved at håndtere de mange indtryk på én gang, kan dette teoretisk forklares ved nedsat mental evne til at udvælge, hvilke indtryk der er væsentlige i situationen og udelukke irrelevante stimuli. Denne evne kaldes filterfunktionen og er en del af opmærksomheden i tænkningens opbygning(1). 9.2 Omgivelsernes rolle I arbejdssituationen har omgivelserne stor betydning for, om angsten opstår. Således fortæller B om sin sidste ansættelse, at det var placeringen i aulaen, hvor alle kunne se ham, der gjorde arbejdssituationen angstprovokerende og uoverskuelig for ham. A fortæller, det blev svært for hende at bevare opmærksomheden på arbejdet, når hun skulle arbejde i caféen eller i buffeten, hvor der stod mange mennesker omkring hende. De forklarer begge, det er vigtigt for dem, der fysisk er et frirum omkring dem, så de ikke fysisk arbejder tæt på en kollega. B forklarer, det var kollegernes blik, han reagerede på. Når han følte de kiggede, kunne han ikke koncentrere sig. Han tænkte, de kunne se, han var usikker og nervøs. Det var ubehageligt, og han fokuserede meget på sin egen krop. Han kunne da ikke koncentrere sig og mistede overblikket over sit arbejde. hvis hun så sad og kiggede på mig samtidig med jeg syntes det var ubehageligt og svært ikke? (B L 176).

Side 38 af 104 A fortæller, hun i arbejdssituationen overtolker kollegernes signaler: Jeg overfortolker jo ved det mindste, ja hvis de lige kommer til at blinke en ekstra gang eller kommer til at gøre store øjne, ja så tænker jeg også straks alle mulige tanker, at det er på grund af mig, at det er fordi jeg har gjort sådan og sådan. (A Ln 65-67) B forklarer han har den nødvendige viden for at kunne udføre arbejdet, men grundet de kognitive vanskeligheder ikke kan anvende den. Jeg føler ikke helt, jeg er god nok. Selv om jeg faktisk godt kan de paragraffer i Bekendtgørelsen, jeg skal kan men nogle af tingene føler jeg ikke, jeg kan (B L 201-203). Altså jeg er god til at formulere mig, men at få det sat det sammen på den rigtige måde ja dér har jeg følelsen af, de er bedre end mig og så kan jeg ikke have, i sådan et øjeblik hvor man sidder i sine egne tanker, og så er der én, der sidder og kigger på en! (B L 204-207). A oplever, hun bedre kan koncentrere sig om at udføre sit arbejde og deltage i arbejdet, hvis der kun er få kolleger, hun skal forholde sig til, og hvis hun kontinuerligt er sammen med dem. 9.2.1 Teoretisk forståelse af omgivelsernes rolle Informanterne forklarer, omgivelserne har stor betydning for arbejdsevnen og deltagelsen. Dette understøttes af Kielhofner, der beskriver, de menneskelige handlinger er en funktion af vores oplevelse af os selv i de fysiske og sociale omgivelser. Som ansatte medarbejdere indgår A og B i en formel gruppe på deres arbejdsplads. De udfylder en arbejdsrolle, og der er i gruppen bestemte forventninger til, hvordan de udfører deres opgaver og fungerer socialt. Informanternes arbejdsudførelse sker derfor under indflydelse af arbejdspladsens kultur(4). B fortæller, lederen ikke var lydhør, da han bad hende om at få flyttet sin arbejdsplads fra aulaen, da hun mente, han godt kunne klare denne placering. Dette er netop et eksempel på, hvordan de fysiske og sociale omgivelser, herunder lederens holdning til socialt ansvar, påvirker at funktionsnedsættelser opstår og hvilken betydning de får for den enkelte. Informanternes mulighed for arbejdsdeltagelse er også under indflydelse af de politiske og socioøkonomiske forhold(4), herunder samfundets beslutninger om at skabe større rummelighed på arbejdsmarkedet vha. sociale kapitler i overenskomsterne. Informant A er i fleksjob. Dette er et eksempel på, hvordan sociale kapitler i lovgivningen giver

Side 39 af 104 virksomhederne mulighed for at påtage sig et socialt ansvar og støtte arbejdstagere med funktionsnedsættelser (13).

Side 40 af 104 9.5 Sammenfatning af resultater Vi vil i dette afsnit præsentere de temaer informanterne præsenterede for os i interviews, der gav svar på problemstillingen, ud fra vores teoretiske begreber i en visuel figur. Figur 2, sammenfatning af resultater Lav tro på egen handleevne, nedsat vilje til deltagelse, fravalg af komplekse opgaver Nedsat opmærksomhed og koncentration Nedsat hukommelse Nedsat evne til at kommunikere og samarbejde med kolleger Nedsat evne til abstrakt tænkning, nedsat fleksibilitet i udførelsen De kognitive vanskeligheders betydning for arbejdsevnen og deltagelsen i de sociale omgivelser på arbejdet Nedsat overblik Nedsat evne til at strukturere og organisere Nedsat evne til følelses- og impulskontrol Nedsat evne til problemløsning Øget trætbarhed og nedsat udholdenhed

Side 41 af 104 10 Diskussion 10.1 Diskussion af resultater Vi vil i dette afsnit diskutere vores undersøgelsesfund set i lyset af teoretiske betragtninger og videnskabelige undersøgelser inden for feltet. Det er vores hensigt herigennem at danne os et indtryk af mere generelle betragtninger på problemstillingen(26). 10.1.1 De kognitive vanskeligheders betydning for arbejdsevnen Informanternes beskriver, de i angstfulde situationer mister overblikket, koncentrationen og hukommelsen i arbejdsudførelsen. Endvidere at det bliver vanskeligt for dem at sætte de enkelte arbejdsopgaver sammen og løse de problemer, der kommer undervejs. Herudover får de vanskeligt ved at danne mening af en læst tekst samt formulere tale. Forklaringen på, at disse kognitive vanskeligheder opstår i de angstfulde situationer, findes i de neurobiologiske kredsløb i hjernen. Som forklaret under teoripunktet: Neurobiologien bag de kognitive vanskeligheder ved angst, begrænser de autonome kropslige reaktioner nerveforbindelserne til de eksekutive funktioner i hjernen(24). Informanternes forudsætninger for at udføre komplekse arbejdsopgaver samt at samtale og samarbejde er derfor i situationen begrænsede. At den fokuserende opmærksomhed i udførelsen af arbejdet nedsættes, skyldes endvidere en opmærksomhedsbias, som er relateret til angstlidelsen. Denne består i, at personen har en overdreven fokus på, om de personer der er omkring dem viser tegn på at vurdere dem negativt. Samtidig har personen et stort selvfokus grundet angsten for at gøre sig pinligt bemærket(3). Dernæst optager de mange tanker om ikke at gøre det godt nok, de begrænsede opmærksomhedsressourcer, der er tilbage i arbejdshukommelsen. Det bliver derfor vanskeligt at koncentrere sig i den angstfulde situation, og som et resultat heraf, får man vanskeligt ved at huske(1). Informant B beskriver, at når han taler foran en forsamling, virker tilhørernes mange blikke overvældende. Han ved ikke, hvor han skal kigge hen, da han føler, han skal kigge på dem alle. Denne reaktion beskrives i den videnskabelige artikel: High Visual Working Memory Capacity in Trait Social Anxiety(38) på lignende vis:

Side 42 af 104 Even though their goal is not to direct attention to audience members but to give a fluent talk, socially anxious people might not filter out the reactions of the audience ((38), s.4) Undersøgelsen viser, den visuelle arbejdshukommelse i de angstfyldte situationer stiger, hvorved farer i omgivelserne hurtigere opdages af mennesker med SF. Når angsten bliver så stærk at de eksekutive funktioner bryder sammen, formår hjernen imidlertid ikke længere at inhibere de irrelevante informationer, hvorved arbejdshukommelsen bliver lav, og præstationen i udførelsen falder(38). Andre undersøgelser viser det samme og forklarer ligeledes, at de nedsatte eksekutive funktioner medvirker til, personen vurderer de sociale signaler forkert, da det ikke længere er muligt for personen at tænke rationelt(39). Dette svarer til A s beskrivelse af, hvordan hun i angstsituationer oplever, hun er opmærksom på alle de personer, der er omkring hende og overfortolker selv de mindste tegn som en negativ vurdering af hende. Neuropsykologisk litteratur beskriver endvidere dette fænomen og forklarer, de nedsatte eksekutive funktioner gør det vanskeligt for personen med fornuften at realitetskorrigere overfortolkningerne, idet tanker kræver opmærksomhed, overblik og evne til at holde flere mulige tolkninger op over for hinanden, og man reagerer med følelserne. Også B reagerer med følelserne, når han siger, han i de svære sociale situationer nærmest flygter derfra(1). Forklaringerne på informanternes oplevelse af kognitive vanskeligheder er altså opmærksomhedsbias og at den følelsesmæssige del af hjernen igangsætter kropslige reaktioner, der nedsætter højere, kortikale funktioner i hjernen, herunder den eksplicitte hukommelse, den rationelle tænkning, og den frontale del af hjernen hvor de eksekutive funktioner er placeret(23,24). 10.1.2 De kognitive vanskeligheders betydning for deltagelsen Informanternes subjektive erfaring af nedsat produktivitet, kvalitet og udholdenhed i arbejdsudførelsen har for både A og B s vedkommende haft indflydelse på, hvilke arbejdsopgaver og job, de har valgt at deltage i. B forklarer, han bevidst fravælger komplekse arbejdsopgaver og job, hvor han personligt er i fokus. Han nævner endvidere, han godt kunne tænke sig en ledende stilling, men at han grundet de kognitive vanskeligheder i samværet med kolleger, ikke oplever det er muligt. I dag er han i

Side 43 af 104 arbejdsprøvning i et cykelværksted med primært forudsigelige, rutineprægede arbejdsopgaver, og han håber at kunne blive beskæftiget her fremover. A forklarer, at hun på arbejdspladsen udtrættes i en sådan grad, at hendes arbejdstid er begrænset til 3-4 timer pr dag og med en hviledag imellem. Endvidere at hun bedst kan udføre selvstændige opgaver i et samarbejde med 1-2, velkendte kolleger. Svarende til informanternes erfaringer viser et større, kontrolleret studie fra Tyskland: Disability and quality of life in pure and comorbid social phobia(40), at SF ofte resulterer i nedsat arbejdsproduktivitet, både i form af sygefravær, men også i form af andre funktionsnedsættelser i udøvelsen. Endvidere viser undersøgelsen, et flertal af borgere med SF vælger job, der er tilpasset deres vanskeligheder, og som klart ligger under deres faglige evner. Undersøgelsen forklarer, flere lignende studier viser det samme. Endvidere tager den højde for akkumulerende effekt i form af komorbide lidelser. De nævnte fund i undersøgelsen er derfor specifikt knyttet til borgere med en ren SF diagnose(40). Kielhofner beskriver, at det er gennem deltagelsen, et menneske danner sin identitet, og at denne både inkluderer en opfattelse af hvem man var, er og hvor man er på vej hen. Endvidere forklarer han, arbejdsrollen er en identitetsskabende rolle, idet den har grundlæggende værdi for personen selv og er en anerkendt rolle af omgivelserne. Idet informanterne ikke har kunnet bevare et fast mønster af deltagelse og ikke har kunnet leve op til andres og egne forventninger, er deres aktivitetskompetence faldet og som følge heraf også deres aktivitetsidentitet og oplevelse af egen virkekraft(4). Der tegner sig således et billede af, at de kognitive vanskeligheder ved SF nedsætter arbejdsevnen, og at erfaringen af ikke at kunne klare arbejdssituationerne, og leve op til det forventede, resulterer i, at borgeren trækker sig tilbage fra at deltage i komplekse arbejdsopgaver og i stedet vælger forudsigelige og rutineprægede opgaver. Endvidere at de vælger job, som er tilpasset deres særlige behov, herunder job, hvor de ikke personligt er i fokus, og hvor de samarbejder med få, velkendte kolleger.

Side 44 af 104 Som vores resultater viser, reagerer A og B forskelligt på impuls om at slippe væk fra en angstprovokerende arbejdssituation. A bliver og færdiggør, det der forventes af hende, mens B siger, han overgiver det til kolleger og nærmest flygter derfra. Det kan diskuteres hvorvidt forskellen er et udtryk for forskelligheder i A og B s vilje, som en del af de personlige karakteristika(4), eller i virkeligheden handler om, at B s kognitive vanskeligheder er større end A s, og han derfor har vanskeligt ved at hæmme sine impulser. Professor Gary Kielhofner beskriver, en stærk vilje til deltagelse ved funktionsnedsættelser kan betyde, et menneske trodser vanskelighederne og gennemfører(4). Dette stemmer overens med A s beskrivelse af sig selv, og set ud fra referencerammen KAT, hendes udviklede leveregel(3) om, at hvis nogen forventer, hun udfører et stykke arbejde, så bliver hun nødt til at blive der og gøre det færdigt. KAT bygger på den forståelse, at mennesker på baggrund af opvæksterfaringer udvikler basale antagelser om, hvordan mennesker interagerer med hinanden og bør handle. Ud fra disse antagelser bygger personen leveregler, anvisninger på, hvordan eksempelvis tryghed eller andres accept opnås. Til levereglen hører strategier, anvisninger for handlinger. Disse bliver automatiserede og styrer ubevidst adfærden(41). Det kan også skyldes A s subjektive erfaring af egen handleevne er, at hun trods ubehaget godt kan klare det. Hun siger: jeg ved jeg kommer igennem dagen, og jeg ved jeg kommer ud af det (A L 211) Af den grund har hun en mere positiv forventning og tro på egen arbejdsevne, hvorimod B har lave forventninger om succes, på baggrund af den subjektive erfaring af ikke at kunne mestre. Over tid har disse forventninger nedsat viljen til deltagelse og skabt dysfunktionelle vaner, idet han har undgået at deltage i disse situationer. Som Kielhofner beskriver, dannes vaner ved gentagelse af tanker, følelser og subjektive erfaringer i omgivelser. De dysfunktionelle vaner har således vedligeholdt angsten, den subjektive erfaring af, at han ikke mestrer situationen(4).

Side 45 af 104 Psykologen Banduro begrebsliggør med udtrykket self-efficacy, hvordan selvtillid og tro på at kunne gennemføre en aktivitet, påvirker den motivation, sikkerhed og udholdenhed, hvormed man deltager i aktiviteten og derfor får direkte indflydelse på resultatet. Ifølge Banduro kan self-efficacy være en større prediktor for et godt resultat end arbejdsfærdighederne(13). Ud fra denne forståelse har informant A en større oplevelse af self-efficacy end B. Gary Kielhofner beskriver dette fænomen ved, at den subjektive erfaring af egen handleevne påvirker viljen til at deltage i aktiviteten og derved selve udførelsen(4). Flere andre forhold i kan tænkes at være medvirkende faktor til nuanceforskellene mellem, hvilken rolle de kognitive vanskeligheder får for A og B, eksempelvis andre personlige karakteristika(4) som komorbide lidelser og vaner, forskelligheder i arbejdsopgavernes kompleksitet samt kvaliteten af den modtagne behandling for deres SF. Herudover kan forskelle i A og B s arbejdsomgivelser nævnes. Også informanternes øvrige livsomstændigheder kan spille en rolle bl.a. netværk og andre roller og forpligtelser i livet, der enten kan udtrætte eller opbygge den enkeltes ressourcer(13). Der tegner sig således et billede af, at der er behov for at se på den dynamiske interaktion mellem person, aktivitet og omgivelser og at self-efficacy motivation og udholdenhed i arbejdet, opstår på baggrund af den subjektive erfaring af at mestre arbejdssituationen og derved troen på egen arbejdsevne og motivationen for at deltage. 10.1.3 Omgivelsernes rolle Begge informanter beskriver, omgivelserne har stor betydning for deres evne til social deltagelse. Herunder forklarer informant B, det var placeringen i aulaen hvor kollegerne kunne følge med i det arbejde han udførte, der gjorde han ikke kunne koncentrere sig om sit arbejde og følte sig underlegen sine kolleger. Da han henvendte sig til chefen og bad om at blive flyttet, mente denne, at B burde kunne udføre sit arbejde i aulaen og afslog at flytte ham. Han oplevede, det var placeringen her, og den manglende forståelse, der gjorde udfaldet til, at han måtte opsige sit arbejde. A siger, at når hun arbejder sammen med 1-2 faste kolleger går det bedst med at udføre arbejdet, men helst arbejdede hun alene.

Side 46 af 104 Informanternes oplevelser stemmer overens med undersøgelsesfund i en større evalueringsrapport foretaget af NFA i 2012 af kommunernes implementering af TTAindsatsen. Heri beskrives det, at der ved psykiske lidelser kan opstå deltagelsesbegrænsningerne på arbejdspladsen på grund af usikre, uformelle sociale omgivelser på arbejdspladsen og følsomhed for stress. Endvidere nævnes det, de fysiske omgivelser har betydning for oplevelsen af stress(12). Det samme beskrives i centrets Hvidbog om Mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde. Endvidere beskrives det her, en god kultur på arbejdspladsen, hvor man kan tale åbent om mentale helbredsproblemer og arbejdspladstilpasninger, direkte påvirker borgerens deltagelsesmuligheder på arbejdspladsen(16). Dette er netop hvad B oplevede. Den manglende forståelse fra B s leder fik den konsekvent, at B erfarede ansvaret var hans eget, og han nedvurderede sine egne evner og undlod derfor at deltage i komplekse opgaver. Dette er et eksempel på, hvordan en funktionsnedsættelse opstår, ikke kun som følge af sygdommen selv, men også i relationen mellem mennesket og det omgivende samfund(4). Manglende forståelse fra omgivelserne, den fordom lederen gav udtryk for, at det mente hun godt, at jeg kunne klare (B L 29), er et udtryk for stigmatisering, og denne førte til, at B internaliserede fordommen og handlede ud fra den. Han opfattede, han ikke kunne arbejde på en almindelig arbejdsplads, fordi han var psykisk syg, og han opgav arbejdet(20). Der tegner sig således et billede af, at de sociale og fysiske omgivelser har stor betydning for, hvad de kognitive vanskeligheder kommer til at betyde for deltagelsen i arbejdet. Ergoterapeutforeningen dokumenterer i sit notat: Erhvervsrettet rehabilitering, ergoterapeuten med udgangspunkt i borgerens ressourcer og under hensyn til psykiske sårbarheder, ud fra en analyse af person, aktivitet og omgivelser kan facilitere borgerens kompetenceudvikling i selve arbejdet samt tilrettelægge arbejdsforholdene, så det er muligt for borgeren at have et arbejde trods sine funktionsnedsættelser(17).

Side 47 af 104 Som Evalueringsrapporten om Det Store TTA-Projekt(12) netop viser, opnås der de bedste og mest langvarige resultater, som følge af en indsats direkte på arbejdspladsen, igennem borgerens tilpassede arbejdsdeltagelse(12). Disse erfaringer stemmer overens med grundlæggende neurobiologisk viden om angst, som viser, at succesfuld angstbehandling opbygger nye neurale netværk i hjernen, ved at personen i sin deltagelse erfarer kropsligt, at situationen ikke er angstfuld. Men angsten er ikke kureret, det er en sårbarhed der under stressende forhold vækkes til live igen(24). Den psykosociale rehabiliteringsindsats der ydes i Danmark bygger netop på den forståelse, at psykisk sårbarhed, som eksempelvis SF, er et vedvarende træk hos personen, der ved kun et minimum af stress kan udløse periodevise symptomer og funktionsnedsættelser. Denne forståelsesmodel kaldes stress-sårbarhedsmodellen(10). Også denne forståelsesmodel underbygger behovet for at øge borgerens kompetencer, herunder forståelsen for vigtigheden af aktivitetsbalance, samt tilrettelæggelse af arbejdsforholdene, så de tager hensyn til den enkelte borgers sårbarhed(13). Der tegner sig således et billede af, at det i den erhvervsrettede rehabiliteringsindsats er vigtigt at facilitere borgerens kompetencer samt at tilpasse arbejdsforholdene, så de tager hensyn til personens livslange stress-sårbarhed. Dette vil øge borgerens mulighed for en varig tilknytning til arbejdet.

Side 48 af 104 Figur 3, Den dynamiske proces mellem følelsesmæssig angstreaktion, kognitive vanskeligheder og den subjektive erfaring af nedsat arbejdsevne og evne til social deltagelse. Nedsat vilje til deltagelse Socialfobi, en psykisk sårbarhed, der bryder ud ved stress. Igangsætter følelsesmæssig reaktion Subjektiv erfaring af nedsat arbejdsevne og utilstrækkelighed Angsten nedsætter automatisk de mentale og kognitive funktioner Kognitive vanskeligheder. 10.2 Diskussion af metode Vi vil her beskrive projektets reliabilitet, interne og eksterne validitet i arbejdsprocessen. 10.2.1 Reliabilitet Vi har i alle projektets faser været opmærksomme på vores håndværksmæssige fremgangsmåde med henblik på at skabe så pålidelige resultater som muligt. En oversigt over disse ses i bilag 10, Projektets reliabilitet. Vi har beskrevet vores metode samt vedlagt eksempler på de enkelte trin i processen i alle dens faser i vores bilag. Dette har vi gjort for at øge gennemsigtigheden af projektet, hvilket øger reliabiliteten(42). Da et interview afhænger af et specifikt møde mellem interviewer og informant, vil det ikke kunne gentages i samme form med andre mennesker. Dette nedsætter reliabiliteten(27). Vi vurderer, projektets reliabilitet er moderat til høj.